Chirurgie restauratrice aorto-iliaque : revascularisations endovasculaires Cours de Chirurgie
Complications
:
Complications immédiates
:
1- Rupture artérielle :
Elle est rare, mais peut avoir des conséquences dramatiques, surtout si
elle n’est pas diagnostiquée immédiatement.
Il s’agit plus souvent de
lésions de dilacération intéressant toutes les tuniques de la paroi
artérielle que d’une rupture ponctuelle.
Elle est favorisée par la
surdilatation, les pressions d’inflations élevées, et pour certains, par le
caractère calcifié des lésions traitées. Le diagnostic est plus facile en
cas d’anesthésie locale, sur un patient conscient, bien que l’angioplastie
non compliquée puisse s’accompagner de sensations douloureuses.
La surveillance de la tension artérielle au cours et au décours de la
procédure, a fortiori si le patient est anesthésié, est fondamentale.
Des
contrôles angiographiques répétés en cours de procédure doivent
également s’attacher à dépister toute extravasation de produit de
contraste.
Il s’agit en règle d’une rupture sous-péritonéale, dont il faut
considérer qu’elle n’aura aucune tendance à l’hémostase spontanée. Le premier traitement consiste à regonfler le ballonnet au site
d’angioplastie : ce geste réalise l’hémostase et permet dès lors de
discuter le traitement le plus adapté.
Plutôt qu’une angioplastie
prolongée itérative, qui présente un risque de thrombose et qui peut être
inefficace, on a dès lors le choix entre :
– la mise en place d’une endoprothèse, couverte ou non ;
– la conversion chirurgicale : elle peut être réalisée par voie rétro- ou transpéritonéale, mais, devant des lésions athéromateuses plus diffuses
que la lésion « significative » que l’on comptait traiter, il peut être
judicieux de réaliser dans le même temps une revascularisation par
pontage aortofémoral plutôt qu’une chirurgie iliaque isolée.
2- Hématome au point de ponction
:
La survenue d’un hématome au point de ponction percutanée est
considérée dans la littérature radiologique comme une complication
bénigne. Ne sont considérés comme graves que les hématomes
nécessitant une transfusion ou un geste chirurgical d’hémostase.
La
fréquence des hématomes au point de ponction est corrélée à la durée de
la procédure, à la taille de l’introducteur utilisé et aux médicaments antithrombotiques administrés pendant la procédure.
Dans notre
expérience de chirurgie d’hémostase après ponction percutanée, l’état
de l’artère ponctionnée intervient également, ce qui nous incite à
recommander la pratique d’un doppler-échographie avant de décider du
site de ponction ; la constatation d’une ectasie, d’une plaque calcifiée ou
d’une endartérite irrégulière au niveau du trépied fémoral représente
pour nous une indication à chercher un point de ponction plus sain, ou à
réaliser un abord chirurgical du site de ponction.
Nous déconseillons
également les ponctions percutanées de pontages : si on a parfois la
chance d’obtenir après retrait du cathéter une hémostase rapide, il existe
un risque de saignement prolongé (et la compression prolongée du trajet
d’un pontage peut entraîner la thrombose de celui-ci) et un risque de faux
anévrisme, parfois septique.
La compression du point de ponction est réalisée sous la responsabilité
de l’opérateur.
Lorsqu’on prévoit une compression prolongée, on peut
s’aider d’un dispositif de compression pneumatique (type Fémostop).
La compression ne doit être arrêtée qu’en cas d’absence de saignement
ou d’hématome, et on procède alors à la mise en place d’un pansement compressif.
La surveillance locale ne dispense pas d’une surveillance tensionnelle, en raison du risque de constitution d’un hématome
rétropéritonéal, en cas de ponction haute.
En effet, la survenue d’un
hématome rétropéritonéal ne s’accompagne pas toujours d’un
hématome du Scarpa, et risque de passer inaperçue si on ne surveille pas
la tension artérielle dans les minutes et les heures qui suivent l’ablation
de l’introducteur.
En dehors des signes de déperdition globulaire, une
douleur du flanc, un psoïtis doivent attirer l’attention.
Au moindre doute,
le diagnostic peut être confirmé par échographie-doppler.
3- Thrombose au point de ponction
:
Elle est rare, liée à la formation de thrombus le long du cathéter ou de
l’introducteur, le thrombus devenant occlusif lors du retrait du cathéter.
Elle justifie la prise des pouls périphériques, la réalisation d’un contrôle doppler-échographique précoce, et surtout d’une artériographie du lit
d’aval en fin de procédure (en particulier en cas de recanalisation
d’occlusion ou de procédure longue).
4- Thrombose du site dilaté
:
Elle justifie une prévention par un traitement antithrombotique dont les
modalités varient selon les auteurs.
La plupart des équipes s’accordent
sur la nécessité d’un traitement antiagrégant débuté le plus souvent 24 à
48 heures avant la procédure, et une héparinothérapie pendant la
procédure.
Certains administrent l’héparine par voie intra-artérielle, en
bolus, alors que d’autres préfèrent une héparinisation systémique.
La
prévention des thromboses sur stents avait justifié il y a quelques années
des protocoles antithrombotiques lourds et la discussion d’un traitement
par antivitamines K au long cours.
Les études du stenting coronaire ont
montré, en particulier grâce à l’échographie endovasculaire, que le
résultat était surtout lié à la bonne expansion des stents, et ont permis de
réduire les protocoles antithrombotiques à la prescription
d’antiagrégants plaquettaires, voire d’associations d’antiagrégants de
mode d’action complémentaire.
5- Resténose précoce
:
La persistance d’une sténose significative - par resténose élastique, par
fracture de plaque ou par création d’un chenal de dissection thrombosé
ou circulant justifie une angioplastie itérative. En cas d’échec, la
plupart des auteurs recommandent la mise en place d’une endoprothèse,
au moins à l’étage iliaque.
Certains préconisent, en cas de lésion
courte, une athérectomie directionnelle.
Enfin, devant une lésion
réclamant un traitement complémentaire risqué ou aléatoire, il est
souvent plus prudent de suspendre la procédure ou de se tourner vers
une revascularisation chirurgicale « classique » plutôt que de risquer une
aggravation ou une extension des lésions.
6- Lésions pariétales
:
Il peut s’agir de lacérations, de décollement de plaque, de dissections,
ou des thromboses induites par l’introducteur ou par les guides et
cathéters utilisés, à distance du site traité.
Elles peuvent compromettre
le résultat immédiat de la procédure ou être découvertes au cours du
suivi évolutif et être considérées à tort comme une « progression de
l’athérome », ou une hyperplasie intimale.
Il importe donc de les
prévenir en suivant en scopie la progression de la procédure et en
contrôlant au moindre doute (sensation de ressaut, difficulté de
progression) par une injection de produit de contraste la perméabilité
artérielle et la position du guide ou du cathéter par rapport à la lumière
artérielle. Une fois dépistées, la correction de ces complications se fait
selon les mêmes modalités que les complications au niveau du site traité.
7- Embolies distales
:
Elles peuvent compromettre le résultat immédiat et entraîner une
thrombose extensive.
Elles peuvent être traitées par thromboaspiration
ou par administration in situ de thrombolytiques, dont le succès dépend
de la nature de l’embole (la thrombolyse sera inefficace en cas
d’athéroembolisme), qu’une angioscopie peut préciser.
Elles doivent
être identifiées par une artériographie en fin de procédure.
Elles peuvent
être traitées par ponction fémorale antérograde, mais peuvent nécessiter,
en cas d’échec une thrombectomie chirurgicale, d’où l’importance de la
réalisation de telles procédures en ambiance chirurgicale.
Complications précoces
:
A - Faux anévrisme
:
L’apparition secondaire d’un hématome au point de ponction justifie la
recherche par échographie-doppler d’un faux anévrisme circulant
alimenté par le point de ponction.
Le traitement initial consiste en une
compression prolongée sous surveillance par doppler-échographie.
Sa
persistance justifie une évacuation chirurgicale avec hémostase du point
de ponction, plus en raison du risque d’augmentation de volume et de
rupture que du risque de sepsis, heureusement rare.
B - Sténose au point de ponction
:
Le passage de l’introducteur, surtout s’il est de calibre important, dans
une artère pathologique peut se compliquer d’une dissection localisée
qui peut se réaccoler en quelques jours ou évoluer pour son propre
compte.
C - Thrombose et embolie
:
Le processus de « cicatrisation » du site traité n’étant pas immédiat, il
n’est pas rare qu’une thrombose au site traité ou des embolies distales
surviennent de façon retardée.
Même s’il est difficile de définir de façon
formelle un profil lésionnel « à risque » sur des critères purement angiographiques (l’angiographie méconnaît souvent dissections et
anomalies pariétales), il semble préférable de poursuivre une
anticoagulation de quelques jours et de contrôler par échographiedoppler
certaines lésions, comme les occlusions recanalisées, les lésions
diffuses et les angioplasties sur un mauvais lit d’aval.
D - Sepsis
:
Des cas de sepsis, en particulier après implantation de stents,
commencent à être décrits, et posent les mêmes problèmes de traitement
que les sepsis sur pontages, obligeant à la mise à plat du site infecté, et à
une revascularisation extra-anatomique.
Leur survenue pose le
problème d’une antibioprophylaxie en cas de mise en place
d’endoprothèse, mais souligne surtout la nécessité du respect scrupuleux
des règles d’asepsie chirurgicale lors de la procédure.
Complications tardives
:
A - Resténose
:
C’est la complication qui a fait couler le plus d’encre.
En effet, quelles
que soient les améliorations apportées à l’angioplastie transluminale, les
traitements adjuvants étudiés, il semble qu’on ne peut descendre à moins
de 20 à 45 % de resténoses à distance en fonction de la nature de la
lésion, du site traité, et de l’état du lit d’aval.
La majorité de ces resténoses sont accessibles à un geste endoluminal itératif.
Un
mécanisme d’hyperplasie myo-intimale, réaction de la paroi artérielle à
l’agression, a été mis en évidence par les études histologiques.
Il reste
néanmoins curieux que le taux de resténose après angioplastie soit très
supérieur à celui observé après thromboendartériectomie chirurgicale.
L’amélioration des techniques d’imagerie a permis de minimiser la part
réelle de l’hyperplasie myo-intimale, qui survient en règle dans un délai
de 3 à 6 mois après le geste initial, par rapport à cinq autres mécanismes,
que nous allons détailler.
1- Resténose précoce
:
Elle est certainement liée à des lésions pariétales significatives laissées
en place et évoluant pour leur propre compte, que l’angiographie de
contrôle ou les mesures d’index de pression ont initialement méconnues.
Il peut s’agir d’une dissection circulante, parfois secondairement thrombosée, d’un flap occasionnant un ralentissement circulatoire
intermittent, de fracture de plaque responsable de turbulences,
d’irrégularités pariétales constituant le point d’appel à l’accrétion
secondaire de thrombus.
2- Resténose tardive
:
Elle est liée à la récidive in situ de lésions d’athérome floride, parfois
mélangées à des lésions d’hyperplasie myo-intimale.
3- Remodelage
:
La sclérose de l’ensemble des tuniques de la paroi artérielle est un
phénomène de découverte plus récente, et justifierait pour certains des
indications « larges » de mise en place d’endoprothèses, en attendant la
mise au point de traitements préventifs, médicamenteux ou
physiques (radiothérapie locale).
4- Réocclusion
:
La littérature radiologique confond souvent resténose et réocclusion. En
dehors des occlusions liées aux mécanismes que nous venons de citer,
des facteurs thrombotiques interviennent probablement souvent : ils
peuvent être secondaires aux anomalies pariétales, mais également à des
variations de débit circulatoire (cardiopathie ischémique), ou à une
pathologie surajoutée (cardiopathie emboligène, syndrome
inflammatoire, troubles de l’hémostase).
La réocclusion du site traité
peut s’accompagner d’embolies distales ou d’une thrombose extensive :
cette dernière éventualité paraît rare du fait de l’existence de collatérales
en amont et en aval de la lésion, susceptibles de maintenir un flux
circulant.
5- Progression de l’athérome
:
Le développement de lésions à distance du site traité peut être parfois
rapporté à des complications de la procédure (traumatisme pariétal par
le guide, embolies), mais il est le plus souvent lié à l’évolutivité de la
maladie athéromateuse. Celle-ci peut être favorisée par la persistance
des facteurs de risque, en particulier le tabac.
On peut reprocher à
l’angioplastie transluminale que l’amélioration clinique rapide qu’elle
entraîne au prix d’un geste peu invasif encourage l’insouciance du
patient.
B - Faux anévrismes
:
Des cas isolés de faux anévrismes après angioplastie ont été décrits
et justifient un suivi régulier par doppler-échographie des sites traités.
C - Indications
:
Les techniques endovasculaires doivent être mises en balance avec les
indications d’une chirurgie vasculaire plus traditionnelle.
Chacune des
technologies nouvelles développées n’ayant trouvé d’indication que
dans un profil lésionnel particulier, l’angiographie seule ne représente
pas un facteur décisionnel suffisant.
Le recours à des examens
préopératoires, comme l’échographie couplée au doppler couleur, ou peropératoires, comme l’échographie endovasculaire, semble licite dans
bien des cas afin de proposer le traitement endovasculaire le mieux
adapté à la lésion.
Enfin, le rôle des endoprothèses dans l’amélioration
des résultats est de moins en moins discuté.
Sténoses et occlusions à l’étage iliaque
:
L’angioplastie iliaque a bonne réputation, mais donne ses meilleurs
résultats dans les lésions segmentaires.
Des études rétrospectives ont
souligné l’influence du caractère (occlusion ou sténose), de la
localisation (iliaque primitive ou externe), de la longueur de la lésion,
du stade clinique et du lit d’aval sur les résultats à long terme : on
passe d’une perméabilité de 63 % à 5 ans en cas de « bonnes lésions »
(sténose courte iliaque primitive à bon lit d’aval) à une perméabilité de
moins de 10 % en cas de lésions complexes ou étendues.
Ces études
rétrospectives, qui ont le mérite de permettre un suivi à long terme, ont
plusieurs inconvénients : matériel d’angioplastie de première
génération, faible taux de recanalisation des occlusions, faible taux
d’utilisation d’endoprothèses.
Des études ultérieures ont montré que les endoprothèses, comme complément de l’angioplastie iliaque, diminuent
le risque de resténose, et que l’existence d’une occlusion n’est pas, en
soi, facteur de mauvais pronostic à l’échelon iliaque.
Pour les recanalisations d’occlusions de plus de 5 cm, les indications doivent être
pesées en fonction de l’état du reste de l’axe iliaque, de la nature de
l’occlusion (thrombotique ou calcifiée), et de la possibilité d’une
chirurgie conventionnelle, au cas où le résultat ne serait pas parfaitement
satisfaisant.
Ces recanalisations doivent être confiées à des opérateurs
entraînés, en raison du risque de complication thromboembolique.
Le
traitement d’occlusions segmentaires peut être simple et obtenir un
résultat durable, mais on ne doit pas perdre de vue qu’il peut exposer à
des complications et à des échecs.
La recanalisation d’une occlusion
impose donc l’analyse rigoureuse de ses caractéristiques en fonction du
contexte clinique (durée de la symptomatologie, état prothrombotique),
de l’artériographie (lésions controlatérales symétriques à un stade plus
précoce, aspect des artères à distance du site lésionnel plus que les
caractères de la lésion elle-même) et des données de l’échographiedoppler
(qui permet une analyse plus fine de la structure pariétale, de la
répartition des calcifications éventuelles, et de l’existence de matériel
endoluminal).
On peut ainsi distinguer plusieurs situations.
A - Occlusions thrombotiques
:
Le traitement du thrombus permet souvent de simplifier le profil
lésionnel, la lésion causale étant bien souvent une lésion segmentaire.
Une thrombolyse, médicamenteuse ou mécanique, ou une thromboaspiration peuvent être complétées par une angioplastie
transluminale simple.
En revanche, la constatation d’irrégularités
pariétales résiduelles est une indication à la mise en place
d’endoprothèse.
B - Occlusions calcifiées
:
On peut tenter une angioplastie, en sachant que le risque de fracture de
plaque obligera souvent à la mise en place d’une endoprothèse, dont le
risque évolutif est minime à l’étage iliaque.
C - Occlusions fibreuses et plaques complexes
:
La recanalisation par athérectomie a souvent un effet Dotter, dont
témoigne le faible calibre du chenal créé, et peut exposer à des
lacérations pariétales du fait du caractère inhomogène de la plaque.
Le
recours aux endoprothèses est indispensable au moindre doute de
résultat incomplet.
D - Place des endoprothèses
:
La persistance de matériel endoluminal (thrombus ancien) ou de lésions
pariétales complexes est constante, même si elle ne s’accompagne pas
de sténose significative sur l’artériographie ou de gradient de pression
résiduel.
Ceci justifie pour certains le recours systématique aux endoprothèses lors des recanalisations d’occlusions.
Le concept de stenting primaire, sans préjuger du caractère de l’occlusion, permettrait
de limiter le taux de complications thromboemboliques.
Il comporte
néanmoins un risque de ne pouvoir assurer l’expansion complète du stent.
Une angioplastie première reste indiquée lorsqu’on prévoit des
difficultés d’expansion, en particulier devant des lésions calcifiées.
Le
risque de rupture du ballon peut être limité par le recours à des ballons
non compliants, ou dont le matériel est plus résistant (ballons « Blue
Max » ou cathéters d’Olbert, Meditech).
– Dans les lésions ostiales, le pôle supérieur du stent doit « déborder »
dans la lumière aortique, ce qui est une « violation » du principe
d’impaction dans la paroi.
Cette attitude est justifiée pour deux raisons :
– le stent doit couvrir la totalité de la lésion ostiale, y compris au
niveau du mur aortique ;
– même si une partie du stent ne sera jamais incorporée et peut servir
de piège à la formation de thrombus, les complications sont
exceptionnelles en raison du débit des vaisseaux concernés.
Les
lésions du carrefour aortique nécessitent, bien sûr, des kissing stents
selon le même principe.
– L’« emprisonnement » par le stent décrit la couverture par celui-ci
d’une collatérale majeure comme l’hypogastrique.
Même si cet
« emprisonnement » n’est pas souhaitable, l’expérience a montré un
maintien de la perméabilité dans la majorité des cas, puisque le stent ne
couvre que 15 % de la surface et autorise donc un flux quasi normal à
travers ses mailles.
E - Lésions iliaques associées à des lésions
du trépied fémoral
:
Plusieurs possibilités thérapeutiques se discutent, en cas de lésions
significatives du trépied fémoral :
– en cas de lésions longues iliaques et de lésions diffuses du trépied
fémoral, le résultat prévisible des techniques endoluminales a de fortes
chances d’être mauvais, et une chirurgie par pontage doit être envisagée
de première intention ;
– en cas de lésion iliaque « favorable » à un traitement endoluminal,
l’association de celui-ci à une chirurgie du trépied fémoral
(endartériectomie, angioplastie par patch ou pontage court) mérite d’être
discutée.
Il vaut mieux réaliser dans un premier temps la chirurgie du
trépied de façon à limiter le temps de clampage du site d’angioplastie
sus-jacent ;
– en cas de lésion iliaque « favorable » et de lésion segmentaire au
niveau du trépied fémoral, un traitement endoluminal des deux lésions
peut être discuté, par voie controlatérale.
F - Lésions diffuses
:
Quelle que soit la technique utilisée, les résultats sont décevants à court
terme (risque de thrombose extensive) ou moyen terme (resténose).
L’athérectomie ou l’utilisation de stents étagés peut être envisagée dans
un contexte de sauvetage de membre, dans les cas peu favorables à la
chirurgie conventionnelle.
Pathologie aortique
:
Les séries de la littérature sont encore trop anecdotiques pour juger
de l’innocuité (absence de migrations emboliques) et des résultats à long
terme de l’angioplastie aortique. Néanmoins, ce retard devrait être
rapidement comblé, comme en témoigne la multiplication des
publications au cours des mois passés.
A - Sténoses aortiques
:
Devant une sténose localisée de l’aorte sous-rénale chez un sujet jeune,
l’angioplastie, avec souvent mise en place d’une endoprothèse, est une
bonne alternative à l’endartériectomie chirurgicale, en
particulier chez l’homme où elle évite la dissection des plexus nerveux
périaortiques, facteur d’éjaculation rétrograde.
B - Occlusions aortiques
:
Certains auteurs ont rapporté des résultats intéressants de la recanalisation d’occlusions aortiques par combinaison d’un traitement
thrombolytique locorégional et d’une angioplastie transluminale.
Même si l’expérience actuelle est limitée, et même si on ne dispose
pas de chiffres de perméabilité à long terme, il est très probable que la
pathologie occlusive de l’aorte abdominale représente une bonne
indication de stent.
L’existence de stents « extralarges » est un apport
récent à notre arsenal thérapeutique.
C - Lésions du carrefour
:
Les sténoses de la terminaison aortique sont en fait étendues aux ostia
des iliaques et doivent être traitées par kissing balloon (angioplastie
simultanée des deux iliaques), avec mise en place d’endoprothèses au
moindre doute sur l’existence d’une sténose résiduelle.
Le traitement de
ces lésions donne d’excellents résultats.
La « reconstruction aortoiliaque
endoluminale » peut être réalisée par une combinaison de stents
aortique et iliaques.
D - Pathologie emboligène, ulcères athéromateux,
dissections :
Un certain nombre de cas de stenting de ces lésions ont été rapportés,
avec un suivi à court ou moyen terme, sans que des accidents
thromboemboliques ou une évolutivité des lésions vers l’ectasie
aortique ou la rupture aient été signalés.
E - Sténoses de pontages
:
Le stenting peut être appliqué à d’autres lésions comme l’anastomose
proximale et les branches des prothèses aortiques bifurquées.
Le
problème de l’adéquation de l’endoprothèse à la disparité de calibre
entre l’aorte, ou le corps de prothèse, et la branche iliaque peut être
résolu soit par l’utilisation de prothèses autoexpansibles de calibre
adapté au plus gros diamètre, soit par le « modelage » du stent par des
ballons de taille différente.
Chirurgie combinée
:
A - Angioplastie iliaque et pontage fémorofémoral
:
Des séries récentes indiquent des taux de perméabilité
satisfaisants, si on les compare avec ceux de la chirurgie traditionnelle.
Ainsi, en cas de lésion segmentaire d’un axe iliaque et de lésion
controlatérale longue ou étendue au trépied fémoral, un geste endovasculaire sur la première peut être associé à un pontage croisé
traitant la seconde.
Par ailleurs, le maintien de la perméabilité à long terme des pontages
croisés fémorofémoraux par angioplastie de l’axe donneur en cas
d’évolutivité de celui-ci justifie une surveillance régulière de ces
revascularisations par doppler-échographie.
B - Angioplastie iliaque et revascularisation fémoropoplitée
:
Des séries de la littérature ont maintenant validé une approche combinée
des lésions à double étage, en particulier chez les patients en
ischémie critique.
Le traitement des lésions peut être réalisé en un temps.
– Si l’anastomose proximale porte sur la fémorale superficielle, on peut
mettre en place l’introducteur par l’artériotomie proximale et réaliser
l’angioplastie iliaque dans un premier temps, puisque le clampage de la
fémorale superficielle pour le pontage n’empêchera pas le flux iliaque
de se drainer vers la fémorale profonde ; cette solution permet, en cas de
mauvais résultat de l’angioplastie de se tourner à temps vers une
revascularisation conventionnelle du trépied fémoral (pontage aorto-,
ilio-, axillo- ou fémorofémoral).
– Si l’anastomose porte sur la fémorale commune, on a intérêt à réaliser
l’anastomose fémorale dans un premier temps.
Il en est de même pour la
chirurgie du trépied fémoral (pontage court ou endartériectomie).Avant
la fermeture, l’introducteur est mis en place par l’artériotomie laissée
entrouverte et on réalise l’angioplastie.
On retire alors l’introducteur et
on ne clampe la fémorale commune que le temps de nouer le fil de
l’anastomose, avant de remettre en charge l’axe iliaque et de terminer le
pontage fémoropoplité.
Cette dernière technique a le mérite d’éviter une thrombose du site
d’angioplastie clampé trop longtemps, mais elle comporte le risque d’un
mauvais résultat de l’angioplastie alors que le pontage a déjà été réalisé.
C’est pourquoi, lorsqu’on prévoit des difficultés dans la réalisation de
l’angioplastie, et lorsque le contexte clinique autorise un geste en deux
temps, il est raisonnable de réaliser une angioplastie première, et de
réaliser le pontage quelques semaines après, une fois les lésions
cicatrisées et le contrôle doppler-échographique rassurant.
La chirurgie endovasculaire a révolutionné en quelques années
les indications de revascularisation à l’étage aorto-iliaque :
diminution du nombre de pontages aortofémoraux, aide au
maintien de la perméabilité des revascularisations extraanatomiques,
et surtout élargissement des indications grâce aux
endoprothèses.
Elle permet de réduire les coûts
d’hospitalisation. Les indications et la technique commencent
à être bien codifiées, même si des progrès restent à faire, en
particulier dans le domaine des endoprothèses et des
endopontages.