Chirurgie plastique de l’abdomen
(Suite) Cours de Chirurgie
Complications
:
La chirurgie plastique de l’abdomen, malgré son développement, sa
banalisation et de notables progrès, reste une chirurgie difficile.
La rançon de cette difficulté se caractérise par un certain nombre de
complications, de gravité fort variable, mais dont l’incidence globale
est loin d’être négligeable.
En effet, même si la rigueur dans les indications, et la prudence
apportée à la réalisation technique rendent cette chirurgie de plus
en plus sûre, elle reste néanmoins, au sein des interventions de
chirurgie plastique à visée esthétique, celle qui génère le plus de
complications et les plus sévères.
Nous insistons sur les moyens de prévenir ces complications avant
d’en étudier leur traitement.
Point n’est besoin de rappeler le devoir et l’obligation qui sont les
nôtres, d’avertir la patiente de ces possibles complications, et de préconstituer la preuve de cette information loyale et complète.
Outre les aspects cliniques, préventif et thérapeutique, nous
apprécions l’incidence de chacune de ces complications dans les
quatre plus importantes séries à ce jour publiées.
Nous envisageons :
– les complications des abdominoplasties sans lipoaspiration ;
– les complications des lipoaspirations abdominales isolées ;
– les complications des abdominoplasties associées à une
lipoaspiration.
Complications des plasties
abdominales sans liposuccion :
A - COMPLICATIONS THROMBOEMBOLIQUES
:
Bien que globalement assez rares, elles sont parmi les plus
redoutables puisque susceptibles de mettre en jeu la vie du patient.
Des mesures préventives rigoureuses doivent en minimiser
l’incidence.
Elles peuvent survenir après toute intervention de chirurgie
abdominale, mais leur risque est accru par l’obésité et
l’immobilisation postopératoire. En revanche, l’âge et l’association à
d’autres gestes de chirurgie esthétique ne semblent pas en
augmenter l’incidence.
– Grazer, dans sa série de 10 490 interventions colligées auprès de
945 chirurgiens de l’American Society of Plastic Reconstructive
Surgeons, a retrouvé 1,1 % de phlébites et 0, 8 % d’embolies
pulmonaires dont six cas mortels.
– Pitanguy, dans sa série de 650 abdominoplasties rapporte deux
cas de phlébites des membres inférieurs compliquées d’embolie
pulmonaire (0,3 %), ayant évolué favorablement après traitement.
– Hester a colligé 563 plasties abdominales parmi lesquelles six cas
d’embolie pulmonaire sans aucun décès.
– Teimourian rapporte une série de 26 562 plasties abdominales
réalisées par 935 chirurgiens nord-américains.
Dans cette série, il a
retrouvé 78 cas de phlébites, soit 0,3 % et 66 embolies pulmonaires
(0,2 %) dont six suivies de décès.
Le traitement est basé sur une héparinothérapie à dose efficace,
traitement devant être maintenu jusqu’à déambulation active et
complète du malade.
La surveillance est assurée par une numération plaquettaire en
début de traitement, puis deux fois par semaine.
La prévention repose sur l’héparine de bas poids moléculaire en périopératoire, associée à des mesures adjuvantes : bas
antithrombose, voire massage pendant l’opération, jambes
surélevées après l’intervention, lever précoce.
Les indications de ce traitement préventif ont été bien codifiées par
la Conférence de Consensus rédigée par le service Évaluation et
Qualité de l’Assistance publique des hôpitaux de Paris (1998).
Une conduite à tenir dans la prophylaxie de la maladie
thromboembolique postopératoire y est développée en fonction du
risque lié à la chirurgie et du risque lié au patient, qui permettent de
définir trois niveaux de risque thromboembolique :
– dans tous les cas, les patients opérés doivent être mobilisés aussi
précocement que possible ;
– en cas de risque thromboembolique faible, aucun traitement
médicamenteux n’est nécessaire ;
– en cas de risque thromboembolique modéré, l’alternative suivante est
proposée : port de bas antithrombose, ou prescription d’héparine de
bas poids moléculaire, ou héparine non fractionnée à dose
isocoagulante ;
– en cas de risque thromboembolique élevé, l’alternative suivante est
proposée : héparine de bas poids moléculaire ou héparine non
fractionnée à dose hypocoagulante, associée ou non au port de bas
antithrombose.
B - HÉMATOME
:
Sa survenue peut contribuer à altérer secondairement la qualité
esthétique du résultat, du fait des remaniements fibrocicatriciels et
rétractiles qu’il risque de provoquer.
De plus, il constitue un facteur
de risque indéniable à la constitution d’une nécrose cutanée
secondaire.
La prévention repose sur des règles d’hémostase très strictes, la
ligature systématique des gros vaisseaux, une électrocoagulation
minutieuse et un drainage postopératoire.
De plus, la compression postopératoire assurée par un pansement
compressif ou une ceinture appropriée réduit encore le risque de
survenue d’un hématome, en supprimant l’ « espace mort » entre le
lambeau abdominal et le plan musculoaponévrotique sous-jacent.
Si, malgré ces précautions, un hématome survient, l’attitude à
adopter est fonction de son volume et de sa localisation.
Un petit
hématome peut se résorber spontanément ou être évacué par
ponction, alors qu’un hématome plus important peut nécessiter une
reprise chirurgicale avec hémostase et drainage.
C - INFECTION
:
En fait rare, elle est favorisée par la survenue d’un hématome, d’une
nécrose cutanée ou d’une cytostéatonécrose, d’autant qu’il s’agit
d’un terrain particulier (diabète, obésité, immunodéficience).
Elle
peut constituer le point de départ d’une cellulite, voire d’une
septicémie.
Sa prévention repose sur une asepsie peropératoire rigoureuse, la
réduction du temps d’intervention, voire la prescription d’une
antibiothérapie périopératoire adaptée.
Son traitement fait appel à un drainage chirurgical, une
antibiothérapie orientée par l’identification et la culture du germe
en cause, ainsi qu’un traitement du facteur étiologique.
D - NÉCROSE CUTANÉE
:
Il convient de distinguer les nécroses importantes, intéressant une
large surface du lambeau abdominal, qui sont exceptionnelles, et les
nécroses limitées et localisées, concernant le plus souvent la partie
moyenne de la berge supérieure.
Plusieurs facteurs étiologiques peuvent se trouver isolément ou
associés, à l’origine d’une telle complication :
– une tension excessive en fin d’intervention ;
– la survenue d’un hématome ;
– un décollement trop étendu ou trop superficiel ;
– l’existence de cicatrices préexistantes sur la paroi abdominale
compromettant les suppléances vasculaires ;
– un dégraissage inapproprié et excessif lors de la transposition
ombilicale, laissant trop de graisse autour de l’ombilic, peut
fragiliser la peau située au niveau de la berge supérieure : or, c’est
elle qui supporte le plus de tension.
La prévention repose sur une indication bien posée, et sur la
réalisation d’un geste technique adapté et prudent, assurant un
décollement correct quant à son plan et à ses dimensions, permettant
une fermeture sans tension exagérée après une bonne hémostase, en
ayant tenu compte, dans l’évaluation des tracés préopératoires,
d’éventuels facteurs de risque locaux ou généraux.
En cas de nécrose constituée, le traitement requiert l’excision de
l’ensemble des tissus nécrotiques.
La couverture de la perte de
substance ainsi créée, pourra être réalisée par cicatrisation spontanée
dirigée ou suture, pour les nécroses localisées et marginales.
Le
recours à une greffe cutanée sera indispensable dans les cas de
complications plus étendues.
E - ÉPANCHEMENT SÉROHÉMATIQUE OU LYMPHATIQUE
DIT DE « MOREL-LAVALLÉE »
:
C’est le seroma des Anglo-Saxons décrit par Morel-Lavallée en 1853
dans un remarquable mémoire.
C’est un liquide clair, très riche en
albumine (plus de 30 g/L), en fibrine (plus de 2 g/L), contenant des
lobules graisseux et quelques globules rouges déformés.
Il reste d’une physiopathologie mystérieuse malgré les nombreuses
hypothèses déjà émises.
Sa fréquence, diversement appréciée, de
l’ordre de 10 % dans la littérature, est vraisemblablement sousestimée.
Cet épanchement apparaît vers le septième, huitième jour
et devient cliniquement décelable entre le dixième et le douzième
jour.
Il se traduit par une augmentation de volume de la paroi
abdominale, qui prend une consistance liquidienne.
La ponction
ramène un liquide jaune clair ou hématique, mais l’épanchement se
reproduit, contraignant à des ponctions itératives.
L’abondance de
cet épanchement n’est pas prévisible, mais la sécrétion liquidienne
se tarit en moyenne au bout de 1 mois.
Même lorsque cet épanchement a cessé d’évoluer, il persiste une
infiltration interstitielle des tissus qui, pour un temps, compromet
l’aspect esthétique du résultat.
Pour certains, un drainage prolongé
par une laine ondulée peut éviter la survenue de cet épanchement.
À nos yeux, la meilleure prévention consiste en une contention
postopératoire bien réalisée.
Pour cela, une ceinture de soutien
assurant une compression permanente et plaquant la paroi
abdominale du pubis à l’appendice xiphoïde doit être appliquée,
absolument sans aucune interruption, pendant 2 à 3 semaines.
Lorsque l’épanchement se constitue, malgré ces mesures de
prévention, nous avons adopté l’attitude de ne ponctionner qu’en
cas de nécessité.
En effet, si des ponctions itératives, voire un
drainage, constituent le traitement classique de l’épanchement de Morel-Lavallée, il nous est apparu qu’une telle conduite pouvait
avoir pour conséquence d’entretenir la sécrétion sérohématique,
voire de la favoriser.
À l’inverse, le fait de ne pas ponctionner des épanchements
débutants, de faible ou moyenne importance, et de simplement
prolonger la contention et la compression, nous a permis, depuis
5 années que nous avons adopté cette attitude, de ne pratiquement
plus jamais avoir à ponctionner d’épanchement.
De ce point de vue, nous préférons considérer l’épanchement de Morel-Lavallée ainsi pris en charge et maîtrisé, comme une modalité
évolutive quasi physiologique, plutôt que comme une véritable
complication.
F - ALTÉRATIONS DE LA SENSIBILITÉ PARIÉTALE
:
Une hypoesthésie prédominant dans la région sous-ombilicale est
fréquemment observée après un décollement de cette importance.
Elle est habituellement proportionnelle à l’étendue du décollement.
Dans la mesure où la patiente a été informée en préopératoire d’un
tel désagrément, celui-ci est en règle bien accepté.
La sensibilité
réapparaît dans un délai de 3 à 12 mois au décours de
l’abdominoplastie.
G - ALÉAS ET TROUBLES DE LA CICATRISATION
:
Nous avons vu, dans le cadre de l’étude clinique, qu’il existait un
certain nombre de problèmes assez fréquemment observés au
décours des abdominoplasties qui ne constituent pas, selon nous,
des complications stricto sensu.
À cette étude critique des difficultés et des imperfections de résultats
observés au décours des abdominoplasties, il convient d’ajouter un
certain nombre d’aléas de la cicatrisation.
Les désagréments inhérents à ces troubles de cicatrisation sont
fréquemment observés, et à l’origine de bien des inquiétudes ou des
soucis, heureusement le plus souvent transitoires :
– une tension exagérée peut être à l’origine d’une évolution de la
cicatrice selon un mode hypertrophique.
La cicatrisation est
régulièrement surveillée et les conseils appropriés sont donnés à la
patiente tout au long de l’année qui suit l’intervention
(pressothérapie, corticothérapie locale).
Dans ces conditions, la
cicatrisation à long terme est le plus souvent favorable ; l’évolution
selon un processus chéloïdien est exceptionnelle et dans l’ensemble
les cicatrices de plastie abdominale « vieillissent » bien.
L’important
est d’être patient et de bien suivre les prescriptions médicales
adaptées ;
– dans certains cas, une « oreille » persiste à l’extrémité de la
cicatrice.
Si tel est le cas, la correction en est aisée sous anesthésie
locale, soit par simple lipoaspiration, soit au prix d’une petite
résection cutanée.
– parfois, enfin, la cicatrice apparaît un peu haute et irrégulière :
dans ce cas, une reprise peut être envisagée dès le 12e mois
postopératoire, afin d’en atténuer l’aspect disgracieux.
Complications des lipoaspirations
abdominales isolées
:
Il faut en pratique distinguer les complications à proprement parler
et les résultats indésirables ou insuffisants.
A - COMPLICATIONS
:
Les complications stricto sensu sont en réalité exceptionnelles, ou
tout au moins elles devraient l’être, pour peu que l’indication et la
technique respectent la rigueur chirurgicale.
La lipoaspiration abdominale, correctement indiquée et réalisée dans
un environnement réellement chirurgical, est une intervention
remarquablement sûre et fiable.
Certaines complications peuvent cependant être observées :
– des troubles hydroélectrolytiques sont à craindre au-delà d’un
volume aspiré de 2 L.
C’est pourquoi une compensation des pertes
doit être effectuée avant et après l’intervention, gramme par
gramme ;
– l’hématome, l’infection et l’épanchement lymphatique apparaissent
exceptionnellement au décours d’une lipoaspiration correctement
réalisée ;
– les hémorragies sont rarement sérieuses, sauf trouble de
coagulation associé ;
– la perforation de la cavité abdominale ne devrait pas se rencontrer.
C’est par une technique rigoureuse que ce risque est prévenu, ainsi
qu’en se méfiant des points de faiblesse pariétaux éventuels (hernies,
éventration, cicatrice de laparotomie) ;
– quelques exceptionnels cas d’embolies graisseuses ont été rapportés.
Elles semblent en fait ne pouvoir survenir qu’au décours
d’interventions associant une dermolipectomie et une importante
lipoaspiration.
Le mécanisme n’est pas totalement élucidé
(mécanique par microtraumatisme ou biochimique par stress).
Il existe en fait un grand polymorphisme depuis la possible
migration asymptomatique de microemboles jusqu’au grand
syndrome d’embolie graisseuse (fat embolism syndrome) avec sa
symptomatologie pulmonaire et neurologique, heureusement très
rare, dont l’évolution apparaît fatale dans environ 15 % des cas.
B - RÉSULTATS INDÉSIRABLES OU INSUFFISANTS
:
À l’opposé des complications que nous venons d’étudier, ces
désagréments sont assez fréquemment observés, d’autant que
l’abdomen est une région difficile et délicate pour les lipoaspirations.
– L’hypocorrection harmonieuse est un moindre mal et est aisément
traitée par une lipoaspiration complémentaire.
– L’asymétrie n’est pas rare, d’autant que la patiente qui observe
quotidiennement son abdomen, d’en haut en vision directe et face à
une glace, peut détecter la moindre imperfection.
Une telle disgrâce est à l’origine de bon nombre de mécontentements
et de revendications.
Elle est habituellement accessible à un complément thérapeutique,
dont la nature varie selon l’aspect anatomoclinique.
– L’hypercorrection de gravité variable ne devrait plus s’observer.
Elle peut avoir des conséquences esthétiques très regrettables, mais
son traitement a bien bénéficié des progrès et de la maîtrise des
techniques de réinjection de graisse autologue (lipostructure).
– Un excès cutané résiduel se traduit par ce qu’il est courant
d’appeler une « vague ».
Cet excès exprime l’incapacité de la peau à
se redraper sur le nouveau volume sous-cutané.
Il s’agit alors d’une
mauvaise appréciation préopératoire des capacités de rétraction de
la peau.
– Une irrégularité graisseuse est la conséquence d’une lipoaspiration
inhomogène laissant persister des îlots de graisse.
Elle se différencie
cliniquement de l’excès cutané en faisant allonger la patiente :
l’irrégularité s’estompe, voire disparaît en cas d’excès cutané alors
qu’elle persiste en cas d’inhomogénéité de graisse.
Le traitement
consiste en un complément de lipoaspiration, éventuellement associé
à une réinjection de graisse autologue.
Complications des abdominoplasties
associées à une lipoaspiration :
Cette association ne rajoute aucune complication qui n’ait été
précédemment décrite, et n’augmente pas l’incidence de ces
complications.
Ceci a été confirmé récemment par Matarasso dans une étude
concernant 150 cas de chirurgie plastique de l’abdomen.
Il nous semble en effet que la lipoaspiration permet de diminuer le
nombre des abdominoplasties, mais aussi leur importance.
Le
décollement, notamment, est volontiers réduit par la réalisation
d’une lipoaspiration première, ce qui est bénéfique quant à la qualité
et à la sécurité des suites opératoires, tant au point de vue local que
général.
Cependant, du point de vue de la prophylaxie des accidents
thromboemboliques, l’association d’une lipoaspiration à une plastie
abdominale complique un peu le choix thérapeutique.
En effet, dans le
cas d’une abdominoplastie isolée dite « classique », l’hémostase stricte et
rigoureuse permet, sans trop d’inquiétude, la prescription d’un traitement
anticoagulant, dosé en fonction des risques respectifs liés à la chirurgie
et au patient.
À l’opposé, on sait que les gestes de lipoaspiration éventuellement
associés à une plastie abdominale ne permettent pas une hémostase
des microvaisseaux susceptibles d’être lésés par une canule, même
mousse et réputée atraumatique.
Ce risque potentiel oblige à être
plus circonspect et mesuré dans l’indication et le dosage des
traitements anticoagulants.
L’étude analytique et critique de toutes ces complications
chirurgicales fait apparaître qu’elles surviennent principalement :
– dans les cas majeurs où la résection cutanéograisseuse est
importante et où l’extraction graisseuse par lipoaspiration dépasse
2 L ;
– chez les grands obèses.
Ces complications sont presque toutes dues au désir d’en faire plus
sur des indications « tangentes », chez des sujets à haut risque.
C’est la rançon de toute technique dès que l’on veut en dépasser les
limites.
Conclusion
:
À ce jour, les problèmes posés par la chirurgie plastique de l’abdomen
n’ont pas tous été résolus.
Cependant, des progrès déterminants ont été
accomplis.
Cette chirurgie, passée en un peu moins de 15 ans, de
l’« épopée » à la « conquête », permet aujourd’hui, dans bon nombre de
cas, d’obtenir des résultats véritablement esthétiques.
Les éléments essentiels qui ont permis ces avancées sont :
– le meilleur traitement de l’ombilic, avec l’amélioration des techniques
de transposition-reposition, et l’acquisition des techniques de
« désinsertion-abaissement » et de « néo-ombilicoplastie » ;
– la mise au point de la lipoaspiration, qui a prouvé son efficacité dans
le traitement radical des surcharges graisseuses localisées, et qui
permet, grâce à sa composante superficielle, de mieux exploiter le capital
cutané régional, en générant véritablement la rétraction de la peau,
légitimant l’appellation de lipoaspiration sculpturante.
C’est principalement grâce à la lipoaspiration que l’on a pu :
– soit diminuer le nombre d’abdominoplasties en les remplaçant par
une lipoaspiration abdominale isolée, dénuée de rançon cicatricielle
notable ;
– soit réduire l’importance des abdominoplasties, associées à la
lipoaspiration, avec une réduction de l’étendue du décollement et de la
longueur des cicatrices, améliorant d’autant la sécurité des suites
opératoires et la qualité des résultats.
Enfin, les concepts de haute tension latérale, et de haute tension
supérieure doivent permettre d’améliorer encore les résultats,
notamment dans les cas des grands excès cutanés des pertes de poids
massives postgastroplasties.
Cependant, malgré ces progrès déterminants et les légitimes espoirs
qu’ils suscitent, il convient de ne jamais oublier la difficulté réelle et les
risques inhérents à l’ensemble de la chirurgie plastique de l’abdomen.
Dans le contexte médicojuridique que nous connaissons actuellement,
ceci impose de passer avec chacun de nos patients un contrat de soin
irréprochable, et d’obtenir un consentement éclairé « renforcé » après
avoir délivré une information complète en préconstituant, chaque fois
que possible, la preuve de cette information.