Chirurgie carotidienne - Lésions spécifiques Cours de Chirurgie
Introduction
:
Une chirurgie carotidienne peut être indiquée pour des lésions
autres qu’une sténose athéroscléreuse de l’origine de l’artère carotide
interne (ACI).
Les indications du traitement chirurgical ainsi que les
techniques utilisées ici diffèrent le plus souvent de celles qui
s’appliquent aux sténoses athéromateuses habituelles.
Tortuosités
:
On regroupe sous ce terme tous les types d’excès de longueur, qu’il
s’agisse de plicature, boucle ou association des deux, avec ou sans
lésions pariétales, athéroscléreuses ou dysplasiques associées.
On
peut schématiquement distinguer trois types de lésions : les
plicatures de l’ACI, les boucles de l’ACI, les boucles multiples des
troncs supra-aortiques.
A - PLICATURES
:
Elles sont souvent associées à une surcharge ou une sténose
athéroscléreuse de l’origine de l’ACI.
Ce type de lésion se voit
fréquemment chez les sujets hypertendus.
La plicature apparaît
généralement sur l’ACI à la limite distale du séquestre
athéroscléreux ; la différence d’élasticité entre les deux segments
artériels aggrave l’effet de plicature dû à l’excès de longueur.
En cas de traitement chirurgical, l’endartériectomie carotidienne par
artériotomie longitudinale est à éviter.
Sa fermeture, avec ou sans
patch, ne peut donner qu’un résultat médiocre.
La solution la plus
simple est de réaliser une endartériectomie carotidienne par éversion
avec transposition de l’ACI.
Lorsque l’excès de longueur est
d’importance moyenne, rendant la transposition impossible, et/ou
que le bulbe carotidien désobstrué est de fort diamètre, on peut
réaliser une angioplastie avec raccourcissement et réimplantation de
l’ACI.
Cette technique ne peut fournir dans tous les cas un
résultat satisfaisant.
Parfois, le plan d’endartériectomie est trop
externe ou fragilisé, la paroi s’avère poreuse lors du déclampage et
ne peut être conservée.
Dans d’autres cas, il existe à la limite distale
du cône athéroscléreux, au niveau de la plicature, une sténose
fibreuse d’origine inflammatoire.
Lors de la désobstruction, le
séquestre s’arrête et se rompt au niveau de cet anneau fibreux qui
reste en place avec la sténose.
La seule solution serait de réaliser
une dilatation instrumentale, ce qui a toutes chances de déterminer
une déchirure ou d’évoluer vers une resténose à très court terme.
Dans ces deux types de situation, il faut réaliser un pontage
carotidien portant sur l’ACI en aval de la plicature.
B - BOUCLES DE L’ARTÈRE CAROTIDE INTERNE
:
Ces lésions sont surtout développées au niveau ou un peu en dessus
du croisement de l’ACI avec le XII.
Elles peuvent s’associer à une
sténose athéroscléreuse de l’origine de l’ACI.
La paroi artérielle y
est souvent dysplasique, en particulier au niveau des zones de
maximum de convexité de ces boucles.
Cela explique que ces
boucles peuvent se compliquer anatomiquement de dissection et de
dilatation anévrismale ; ces deux complications sont susceptibles de
déterminer l’apparition de thrombus in situ avec le risque embolique
qui en découle.
Le traitement de ces lésions nécessite
toujours une dissection et une libération complète de la boucle.
Cela
nécessite une exposition de l’ACI dans l’espace sous-parotidien et
donc une voie d’abord étendue vers le haut.
Le XII est toujours mobilisé en utilisant comme tracteur, lors de sa dissection, le
moignon de la branche descendante sectionné à 1 cm de son origine.
L’ACI est souvent fragile au niveau de ces boucles et il faut éviter
de la saisir avec une pince à disséquer lors de son exposition.
Nous
mettons en place un lacs en Silastict souple immédiatement en aval
du XII ; ce lacs sert à mobiliser et tracter l’ACI sans la traumatiser.
Il faut libérer l’ACI jusqu’en zone saine au-delà de la boucle.
Lorsque cette exposition est terminée et après héparinisation
générale, l’ACI est généralement sectionnée à son origine, puis
décroisée pour la passer en dehors du XII.
Cette manoeuvre est
nécessaire quel que soit le procédé de reconstruction de l’ACI que
l’on aura choisi.
La paroi artérielle au niveau de la boucle garde une mémoire de
forme, de telle sorte que même une fois l’ACI libérée, sectionnée à
son origine, et décroisée par rapport au XII, l’aspect de boucle
persiste.
De plus, l’artère est le plus souvent spasmée et de calibre
irrégulier, enfin il est fréquent que soient associés à la boucle un ou
plusieurs diaphragmes dysplasiques, sténosant la lumière.
La méthode la plus simple consiste à reconstituer l’ACI par
dilatation et à la transposer dans l’artère carotide commune (ACC).
Le premier temps est une dilatation mécanique de l’ACI
préalablement sectionnée.
En fait, il s’agit plus d’une détorsioncalibration
que d’une dilatation à proprement parler.
On utilise pour
cela des dilatateurs métalliques en commençant par une olive de 2 à
3,5 mm, en fait pas trop petite pour ne pas prendre le risque de
perforer la paroi dans la convexité des boucles, et pas trop grosse
pour éviter une dilatation excessive, source de fibrose et de resténose
postopératoires.
C’est le passage de la première bougie qui est
toujours le plus délicat.
Il est recommandé d’incliner l’olive à 45 °
environ par rapport à l’axe de la bougie et donner à l’ensemble de
l’instrument une courbure modérée.
La bougie est
délicatement manipulée par une main, tandis que de l’autre main
l’opérateur tient l’artère entre le pouce et l’index.
La difficulté
consiste à faire franchir par la bougie les courbes des différentes
boucles, sans forcer et sans traumatiser la paroi artérielle.
Lorsqu’une première bougie a franchi la totalité de la boucle, les
bougies suivantes sont beaucoup plus faciles à passer.
Le but de la
manoeuvre est de détordre l’artère et non de la dilater.
À la fin de la
manoeuvre, l’artère ne reprend jamais une morphologie strictement
rectiligne, mais les boucles sont remplacées par une forme généralement en S italique avec un calibre régulier.
Cette manoeuvre
terminée, l’ACI est transposée dans l’ACC d’amont selon la
technique décrite au chapitre précédent.
Si cette méthode s’avère impossible ou hasardeuse, ou si la paroi
apparaît d’emblée trop pathologique pour être conservée, il faut
réaliser un pontage carotidien selon la technique décrite au chapitre
précédent.
Dans cette éventualité, l’anastomose distale porte
toujours sur l’ACI dans l’espace sous-parotidien, et sur une paroi
souvent mince et fragile.
Nous préférons dans ces circonstances
utiliser un greffon saphène plutôt qu’en polytétrafluoroéthylène
(PTFE) et réaliser l’anastomose distale avec un fil monobrin 8/0.
Lorsque cette anastomose s’annonce difficile, il peut être préférable de la réaliser dans un premier temps, contrairement à ce qui est
décrit dans la technique standard.
Dans cette éventualité,
l’anastomose distale est conduite selon le mode termino-latéralterminalisé
(TLT).
Une fois celle-ci terminée, le greffon est
rempli de sérum et l’ACI en aval de l’anastomose est déclampée, ce
qui met le greffon sous pression (sous réserve que ce dernier soit
exempt de valvules).
L’extrémité proximale du greffon est fermée
par un clip ce qui lui permet de prendre sa place et de choisir au
mieux le site de l’anastomose proximale.
Une fois celle-ci
terminée, on réalise une bourse et une artériotomie destinées aux
purges au niveau de l’anastomose distale comme dans la technique
habituelle.
C - BOUCLES MULTIPLES DES TRONCS
SUPRA-AORTIQUES :
Il s’agit d’une disposition qui apparaît surtout chez des femmes
hypertendues au-delà de 70 ans.
Le mécanisme est un tassement de
la colonne cervicale avec augmentation de la cyphose dorsale et
ascension de la crosse de l’aorte.
Ces patientes sont souvent alarmées
par des battements artériels perceptibles au niveau de la base du
cou.
Il n’y a jamais d’indication chirurgicale justifiée par ces seules
lésions.
D - INDICATIONS
:
Les indications chirurgicales pour tortuosités carotidiennes sont
rares et difficiles à établir.
En l’absence de sténose serrée associée
et avérée, une tortuosité isolée ne justifie jamais une correction
chirurgicale chez un patient asymptomatique.
Les explorations
ultrasonores décrivent parfois des « effets de sténose » qui seraient
susceptibles de justifier une chirurgie préventive.
Ces notions de
sténose hémodynamique attribuée à des tortuosités ne reposent pas
sur des bases scientifiques solides et leur interprétation requiert
beaucoup de prudence.
En cas de lésion symptomatique, il faut
éliminer toute autre cause possible avant d’attribuer à la tortuosité
la responsabilité d’un accident neurologique focalisé.
Une fois ce
diagnostic différentiel établi, l’indication chirurgicale est ici
parfaitement justifiée.
Plus difficile est le cas des patients qui
présentent une symptomatologie non hémisphérique.
Il est en effet
tentant et logique d’attribuer à des tortuosités multiples sévères des
conséquences hémodynamiques, en particulier lors des mouvements
de la tête et du cou.
La relation de causalité est cependant difficile à
établir.
Avant de porter une indication chirurgicale, il faut être
certain du caractère durable et répétitif des troubles, et éliminer
toute autre cause à leur origine.
Dysplasies
:
Les lésions dysplasiques de l’ACI peuvent se présenter sous deux
aspects : soit un aspect de sténoses multiples (images de perles
enfilées, pile d’assiette…) caractéristique des dysplasies
fibromusculaires (DFM), soit une déhiscence localisée de la
média au niveau d’une boucle pouvant déterminer une
dilatation ou une dissection.
Nous n’envisageons ici que le
traitement du premier type de lésion, le traitement des boucles avec
dysplasie ayant été envisagé au paragraphe précédent.
Le traitement
d’une DFM avec aspect en « collier de perles » repose sur la
dilatation instrumentale ou le pontage.
La dilatation est faite
avec des bougies métalliques de calibre croissant à partir d’une
artériotomie au niveau de la terminaison de l’ACC.
Si
l’artère est exempte d’athérome, on peut effectuer une courte
artériotomie transversale sur la terminaison de l’ACC qui sera
refermée par des points séparés à la fin de la dilatation.
Dans le cas
contraire, il est préférable de réaliser une artériotomie longitudinale,
ou une section, et une endartériectomie carotidienne selon une des
techniques habituelles.
La dilatation a pour but de rompre les
diaphragmes, de détordre l’artère, et de dilater les zones de sténose
liées à une hyperplasie médiale.
Elle doit se faire progressivement
sans chercher à trop dilater, en pratique rarement au-delà de la
bougie de diamètre 4 mm.
Au cours de la dilatation, l’ACC et l’artère
carotide externe (ACE) sont clampées tandis que l’ACI est laissée
déclampée, afin que d’éventuels débris soient éliminés par
l’artériotomie.
Une fois le passage des bougies terminé, il faut
réaliser une purge abondante au sérum hépariné.
La méthode est
simple et rapide, mais en l’absence de série importante publiée, on
en ignore les résultats à long terme.
L’autre solution est le pontage
qui peut être envisagé si les lésions de DFM n’atteignent pas la base
du crâne.
Enfin, ces lésions sont tout à fait accessibles à l’angioplastie endoluminale percutanée.
Plus encore que pour les sténoses athéroscléreuses, on en ignore les résultats à court et moyen termes.
Dissection
:
Les indications chirurgicales pour dissection sont exceptionnelles à
la phase aiguë et rares secondairement.
À la phase aiguë, une
indication peut se justifier en cas de déficit modéré instable lorsque
l’ACI cervicale en aval de la zone disséquée est perméable.
Cette
situation est exceptionnelle.
Le traitement repose sur la
greffe veineuse.
Secondairement, c’est l’évolution anévrismale d’une paroi disséquée
qui peut être à l’origine d’une indication chirurgicale.
Ce type
d’évolution est rare et son incidence exacte en fait inconnue.
Cette
éventualité justifie la surveillance des dissections de l’ACI au-delà
de la phase aiguë.
Ces anévrismes se développent le plus souvent
au niveau et au-dessous de la base du crâne dans une zone qui
correspond en général à la limite distale du faux chenal, et/ou à la
zone de réentrée.
Ces anévrismes sont susceptibles de voir se
développer un thrombus qui peut être à l’origine d’embolies, ce qui
justifie leur traitement chirurgical.
Les aspects techniques sont
envisagés au paragraphe suivant.
Anévrismes
:
Une des caractéristiques des anévrismes carotidiens est la variété de
leurs étiologies.
Les anévrismes athéroscléreux sont rares, les
anévrismes infectieux autrefois classiques sont exceptionnels.
Les
causes les plus fréquentes sont les anévrismes post-traumatiques,
dysplasiques, et postdissection.
Il faut ajouter à cela les faux
anévrismes postopératoires, rares, siégeant au niveau de la
bifurcation et pouvant apparaître plusieurs années après une
restauration carotidienne surtout en cas d’endartériectomie
carotidienne avec patch.
Le risque des anévrismes carotidiens n’est
pas la rupture, mais la formation de thrombus susceptibles de
déterminer un accident vasculaire cérébral (AVC) par migration
embolique.
On peut considérer qu’il existe une indication
chirurgicale lorsqu’un anévrisme détermine un accident neurologique focalisé, ou entraîne des signes en rapport avec une
compression de voisinage, ou contient du thrombus visible à
l’angiographie ou à la tomodensitométrie (TDM), ou présente un
diamètre ou une augmentation de diamètre importants.
Il n’existe
aucune étude permettant de définir le diamètre à partir duquel un
anévrisme carotidien doit être opéré.
Il paraît logique de considérer
que les chiffres de 15 mm pour l’ACI et de 30 mm pour l’ACC
peuvent être retenus.
Le traitement chirurgical repose essentiellement sur la résectiongreffe
veineuse.
Le problème technique essentiel est celui de la
voie d’abord.
Pour les anévrismes siégeant entre la base du
cou et la ligne virtuelle réunissant l’angle de la mâchoire à
l’apophyse mastoïde, une voie d’abord pré-sterno-cléidomastoïdienne
(SCM) classique, centrée sur la lésion, est suffisante.
Pour les anévrismes plus haut situés, si le pôle supérieur n’atteint
pas la fosse infratemporale, une voie pré-SCM agrandie à l’espace sous-parotidien avec
subluxation de la mandibule est indiquée.
Si le pôle supérieur de la
lésion est situé dans la fosse infratemporale, c’est-à-dire à proximité
de la base du crâne, il faut
faire, en collaboration avec un chirurgien ORL, une voie permettant
de contrôler le VII et d’aller jusqu’à la base du crâne, voire jusqu’au
premier segment vertical du canal carotidien.
A - ANASTOMOSE DISTALE
:
Elle se fait fréquemment dans un espace exigu, parfois sur des tissus
remaniés, ce qui peut augmenter les difficultés.
Il est recommandé
de la réaliser en premier et de s’aider par un éclairage au moyen
d’une lampe frontale à lumière froide.
Il est courant que le segment
d’ACI exposé en aval de l’anévrisme ne mesure que quelques
millimètres, de telle sorte que la mise en place d’un clamp bulldog à
ce niveau ne laisse presque pas d’étoffe pour la suture.
La solution
consiste à occlure l’artère par un ballonnet gonflable (sonde no 2 ou
no 3) introduit dans la lumière de l’ACI. La sonde à ballonnet est
introduite dans le greffon veineux préalablement préparé.
Le ballon est temporairement dégonflé avant le dernier point pour
vérifier le reflux, puis la suture est terminée.
Une fois l’étanchéité de
cette dernière vérifiée, la sonde à ballonnet est retirée, on laisse le
greffon se remplir de sang a retro, puis on remplit le greffon de
sérum hépariné avant de refermer par un clip son extrémité
proximale.
Le greffon est ainsi laissé sous pression, ce qui permet de
le positionner et de choisir au mieux le site de l’anastomose
proximale.
Dans certains cas d’anévrisme très volumineux, le contrôle de l’ACI
en aval de la lésion pose des problèmes techniques délicats avec un
risque non négligeable de traumatisme des nerfs crâniens.
Une
solution possible consiste à contrôler l’ACC et l’ACE en amont de
l’anévrisme.
Après héparinisation générale et clampage de ces
artères, le sac anévrismal est ouvert, un aide aspire le sang qui reflue
depuis l’orifice distal de l’ACI dans l’anévrisme, tandis que
l’opérateur introduit une sonde à ballonnet afin de réaliser une
occlusion endovasculaire.
Il faut veiller à avoir placé au préalable le
greffon (veineux ou en PTFE) autour de la sonde à ballonnet.
La
suture est faite au pourtour de l’orifice de l’ACI pendant que l’aide
exerce une légère traction sur la sonde, ce qui aide à présenter la
berge de l’orifice artériel à la suture.
Cette technique fait
courir un risque de réaliser une suture sténosante. Une solution
possible est de faire la suture à points séparés ; cela est long et
fastidieux, les derniers points étant toujours très difficiles à mettre
en place.
L’autre solution consiste à faire deux hémisurjets, le premier à distance en parachute, le second n’étant serré qu’à la fin
du surjet une fois les purges effectuées, à l’aide d’un crochet.
Il est recommandé, au cours de cette technique, de ne pas
trop serrer les surjets quitte à rajouter un ou deux points de renfort
ou à sécuriser l’étanchéité de l’anastomose avec de la colle
biologique.
B - SHUNT TEMPORAIRE
:
L’usage d’un shunt au cours de ce type de restauration ajoute un
élément de complexité considérable à une intervention déjà assez
difficile.
De plus, il s’agit le plus souvent de lésions non athéroscléreuses, chez des sujets jeunes, dont les autres pédicules
encéphaliques sont indemnes.
Même si les temps de clampage sont
ici très supérieurs à la moyenne (ils peuvent atteindre 45 à
50 minutes) le risque d’ischémie cérébrale est faible et nous paraît
nettement inférieur au risque de laisser une imperfection technique,
source de thrombose postopératoire.
Au total, même si l’usage du
shunt est en théorie possible, il nous paraît inutile et déconseillé
dans le cadre d’une restauration pour anévrisme de l’ACI.
Dans une
expérience qui porte actuellement sur 27 cas de restauration de l’ACI
pour anévrisme, nous ne l’avons jamais utilisé et n’avons jamais
observé d’accident neurologique constitué.
Traumatismes
:
Nous ne parlerons pas des traumatismes ouverts qui posent des
problèmes spécifiques sortant du cadre de ce chapitre.
Les
indications de restauration chirurgicale de l’ACI pour traumatisme
fermé dans le cadre de l’urgence sont rares.
En effet, le diagnostic
est rarement fait en urgence et, s’il est fait, il est fréquent que la
gravité de l’état neurologique et/ou les lésions associées contreindiquent
et rendent illusoire une restauration carotidienne.
La
lésion la plus souvent rencontrée dans le cadre de l’urgence est une
rupture sous-adventitielle.
Si elle est localisée à l’ACI, il est prudent
de prévoir une intubation nasale et une subluxation de la mandibule
pour réaliser si nécessaire un abord étendu vers le haut.
La
restauration chirurgicale est réalisée le plus souvent à l’aide d’une
greffe veineuse.
L’usage du shunt, là encore, est rare et le plus
souvent superflu pour les mêmes raisons que précédemment.
La plupart des lésions post-traumatiques sont en fait opérées
secondairement à froid devant des lésions d’anévrisme ou de faux
anévrisme.
La lésion peut se situer au niveau de l’ACC le plus
souvent comme séquelle, parfois très tardive, d’un traumatisme
cervical direct fermé ancien.
L’autre localisation la plus
fréquente des anévrismes post-traumatiques est la partie la plus
haute de l’ACI dans la fosse infratemporale.
Le mécanisme
de ces lésions est indirect.
Il s’agit soit d’un étirement de l’ACI sur
l’apophyse transverse de C1 lors d’un mouvement forcé avec
rotation et hyperextension du cou, soit d’un mécanisme de
cisaillement de l’ACI à son entrée dans le canal osseux carotidien
lors d’un traumatisme craniofacial violent le plus souvent
antéropostérieur.
Le traitement de ces anévrismes a été décrit au
paragraphe précédent.
Resténoses
:
La chirurgie pour resténose pose le problème de l’abord itératif et
celui de la technique de restauration, étant donné la nature différente
de la lésion.
Avant d’opérer une telle lésion, il est recommandé de prendre connaissance du protocole antérieur et de vérifier, si cela
est possible, si les nerfs X et XII principalement ont été isolés, voire
décroisés pour le second, lors de la précédente intervention.
On peut, à partir de la même incision, reprendre la dissection
précédente et aborder successivement la veine jugulaire interne
(VJI), puis l’axe carotidien.
Une fois les trois carotides exposées, il
est possible de réaliser une endartériectomie carotidienne itérative.
Cela est évident s’il s’agit d’une resténose tardive de nature
athéroscléreuse.
C’est également possible en cas de resténose précoce
par hyperplasie myo-intimale.
Il existe en effet un plan de clivage,
généralement facile à trouver et à suivre, en présence de telles
lésions.
Dans cette hypothèse, on utilisera en principe
l’endartériectomie par artériotomie longitudinale avec fermeture par
patch.
Du fait de l’abord itératif, cette manière de faire est longue et
laborieuse, les risques de blessure artérielle lors de la dissection, et
de traumatisme des nerfs crâniens, sont réels.
De plus, on a peu de
données sur les résultats à long terme de ces désobstructions
itératives et on peut logiquement se demander si les mêmes causes
qui ont déterminé l’apparition de la resténose ne sont pas à même
d’avoir les mêmes conséquences.
Une autre solution, à laquelle
va notre préférence, consiste, après avoir agrandi l’incision cutanée,
à exposer l’ACC et l’ACI en amont et en aval des zones précédemment exposées et à traiter la lésion par un pontage.
Vers le
bas, la découverte de l’ACC, au niveau ou en dessous du tendon du
muscle omohyoïdien, ne pose pas de problème particulier. Vers
l’aval, l’exposition de l’ACI est plus délicate.
La solution la plus
courante consiste à agrandir l’incision vers le haut et à chercher en
avant et en profondeur par rapport au muscle SCM, le ventre
postérieur du muscle digastrique.
Ce dernier est suivi et isolé
jusqu’à son tendon intermédiaire.
On peut à ce moment-là repérer
le XII en dessous du bord inférieur de ce muscle.
Le tendon
intermédiaire du muscle digastrique est sectionné et son ventre
postérieur est luxé ou réséqué.
Cette manoeuvre ouvre l’espace sousparotidien
sous-jacent où on peut découvrir l’ACI dans une zone
généralement indemne de sclérose.
L’autre solution,
particulièrement intéressante si on a la notion que la première
opération a comporté un abord relativement étendu, est de faire un
abord rétrojugulaire.
Une fois les deux abords effectués, la restauration est toujours
réalisée au moyen d’un pontage. Du fait du petit calibre de l’ACI et
de sa fragilité dans cette situation, nous privilégions la greffe
veineuse.
Là encore, une longue anastomose TLT nous paraît
intéressante.
Elle est de réalisation relativement aisée.
Elle permet
de réaliser une ligne anastomotique très oblique par rapport à l’axe
du vaisseaux, et une chambre anastomotique assez large, qui sont
peut-être des facteurs préventifs d’une resténose, et certainement des
paramètres susceptibles de minorer les conséquences
hémodynamiques d’une resténose qui apparaîtrait ultérieurement.
La chirurgie des resténoses carotidiennes a un taux cumulé de
mortalité-morbidité (TCMM) équivalent à celui de la chirurgie per
primam.
Le taux de complications au niveau des nerfs crâniens
(des plus bénignes aux plus ennuyeuses) y est incontestablement
plus élevé.
L’angioplastie transluminale percutanée, si elle
démontre son efficacité à long terme, trouvera certainement pour
ces lésions une excellente indication.
Artérites radiques
:
Ce sont des lésions rares, mais qui posent des problèmes
thérapeutiques difficiles du fait de leur sévérité habituelle et du
terrain sur lequel elles surviennent.
Les lésions sont généralement
diffuses, atteignant plusieurs pédicules artériels sans se limiter aux
sites habituels de l’athérosclérose.
Le traitement est rendu
d’autant plus complexe que les plans superficiels sont le plus
souvent indurés du fait de la radiothérapie, rendant l’abord
chirurgical à travers de tels tissus difficile, parfois impossible.
L’existence d’un trachéostome définitif complique souvent le
problème.
De courtes séries ont été rapportées, au cours desquelles
une intervention classique, avec abord longitudinal et endartériectomie carotidienne plus ou moins patch, a pu être réalisée
dans la plupart des cas au prix d’une dissection plus laborieuse.
Cette technique est limitée par l’état de la peau mais aussi et surtout
par la diffusion des lésions artérielles en particulier au niveau de
l’ACC vers l’amont.
Dans les cas les plus complexes, il faut restaurer
l’ACI par un pontage, ce qui a été notre attitude dans tous les cas de
notre expérience.
En effet, il existe le plus souvent une zone souple située sous l’angle
de la mâchoire et en arrière de la glande parotide ; vers le bas il est
rare que la dermite radique atteigne la base du cou.
Ainsi, il est
souvent possible de réaliser des abords de l’ACC et de l’ACI à ces
deux niveaux et de réaliser un pontage.
L’ACC est abordée
par une incision horizontale allant de la ligne médiane à l’échancrure
séparant les deux chefs du muscle SCM.
L’ACI est abordée par une
incision transversale qui passe sous l’angle de la mâchoire et
remonte vers le bord postérieur de l’apophyse mastoïde.
L’exposition de l’ACI se fait selon les mêmes techniques qui ont été
décrites pour l’abord des resténoses.
Là encore, la dissection passe
dans des tissus plus ou moins scléreux et le risque de traumatisme
des nerfs crâniens y est plus important que lors de la chirurgie
conventionnelle.
Plus encore que pour les resténoses,
l’angioplastie transluminale percutanée trouvera peut-être ici ses
meilleures indications.