Depuis près de 40 ans, l’Organisation mondiale de la santé
(OMS) a défini l’athérome comme « une association
variable de remaniements de l’intima des artères de gros
et moyen calibre consistant en une accumulation focale de
lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins,
de tissu fibreux et de dépôts calcaires ; le tout s’accompagnant
de modification de la média ».
L’athérome est une des affections les plus fréquentes de
l’homme adulte.
Il s’agit plutôt d’athérosclérose qui associe
à l’athérome la sclérose des artères.
Pour être complet,
il est préférable de parler d’athéro-scléro-thrombose, car
ce sont ces 3 processus (athérome + sclérose + thrombose)
qui sont responsables de la sténose artérielle et de l’ischémie
de l’organe puis finalement de l’obstruction artérielle
et de l’infarcissement de l’organe irrigué.
Anatomie pathologique
:
L’athérome concerne l’intima et la média de la paroi artérielle.
1- Stade fonctionnel :
Le premier stade de l’athérome est un stade fonctionnel,
caractérisé par une perturbation endothéliale.
L’endothélium
est un lieu métaboliquement actif qui est l’interface
des relations complexes entre le sous-endothélium (la paroi
de l’artère) et le sang circulant (plasma et cellules circulantes).
Il subit des contraintes physiques et des agressions
physico-chimiques mais il présente des capacités d’adaptation
et de cicatrisation importante qui lui permettent une
restitution ad integrum dans la plupart des cas.
Néanmoins
au fil du temps, les contraintes hémodynamiques (turbulence
au niveau des courbes et des embranchements artériels
en particulier) associées avec des éléments facilitateurs
(les facteurs de risque cardiovasculaire) finissent par
entamer l’intégrité du revêtement endothélial.
C’est cette
première anomalie microscopique qui peut être à l’origine
d’une cascade de processus qui, à terme, peuvent déboucher
sur la formation d’une plaque d’athérome voire l’obstruction
complète de l’artère.
La « lésion » endothéliale initiale
peut être bien plus subtile, et consister en une
perturbation de la fonction endothéliale normale plutôt
qu’en une agression physique.
C’est-à-dire que les facultés
d’adaptation locale de l’artère (vasodilatation et vasoconstriction)
peuvent être modifiées.
Il s’agit avant tout de
l’inhibition de la vasodilatation NO-dépendante d’origine
endothéliale et l’augmentation de la vasoconstriction
induite.
C’est au niveau de l’intima sous les cellules endothéliales
que se déroulent les processus initiaux de l’athérome.
Chez les animaux hypercholestérolémiques, les premières
étapes de la formation de la plaque font intervenir plusieurs
processus cellulaires qui peuvent s’associer ou se succéder
:
– les macrophages (dérivés des monocytes circulants) s’infiltrent
dans la paroi artérielle intacte via les espaces intercellulaires
;
– les plaquettes s’agrègent et adhèrent au niveau de l’endothélium
;
– les cellules musculaires lisses commencent à proliférer,
entraînant un épaississement localisé de la paroi artérielle.
C’est cet ensemble de phénomènes qui aboutit alors à un
épaississement de l’artère.
Ce sont les facteurs de risque
qui perturbent l’équilibre entre les mécanismes d’agression
et de régénération de l’endothélium car ils accélèrent
les phénomènes lésionnels physiologiques et diminuent les
capacités de régénération de l’endothélium.
2- Stades lésionnels :
Plusieurs stades lésionnels sont individualisés. La lésion
initiale est constituée par la strie lipidique, puis se constitue
la plaque fibreuse qui peut se compliquer.
• Formation des stries lipidiques : cette lésion initiale est
fréquente et précoce. Macroscopiquement, il s’agit d’une surélévation jaunâtre située au niveau de l’endothélium qui
saille légèrement dans la lumière artérielle.
Microscopiquement,
il s’agit de cellules « gorgées » de gouttelettes
lipidiques qui dérivent des macrophages (cellules spumeuses)
et des cellules musculaires lisses.
À l’occasion
d’autopsies pratiquées chez des hommes jeunes, sans maladie
particulière, décédés de mort violente (soldats américains
décédés en Corée) des stries lipidiques peuvent être
observées sur les artères.
Il est probable que cette lésion
artérielle initiale puisse régresser ou évoluer vers l’étape
suivante qui est la plaque fibreuse.
• Formation des plaques fibreuses : une des modifications
des cellules musculaires lisses consiste en un accroissement
de leur capacité de synthèse de protéines.
Elles produisent
en grandes quantités une matrice de tissu conjonctif,
constituée de collagène, de fibres élastiques et de protéoglycanes.
L’accumulation continue de tissu conjonctif,
de lipides extracellulaires associés aux cellules musculaires
lisses et aux macrophages gorgés de cholestérol
ainsi qu’aux débris cellulaires correspond à la plaque
fibreuse.
• Formation de lésions compliquées : ce processus peut se
poursuivre et s’étendre longitudinalement ou circonférentiellement.
Mais le plus important est l’épaississement progressif
de la plaque qui entraîne une diminution progressive
de la lumière artérielle.
Mais cet épaississement peut
être émaillé d’accidents pouvant entraîner un accroissement
brutal des dimensions de la plaque. Ces phénomènes
peuvent se dérouler soit dans la plaque elle-même soit à sa
surface.
Il s’agit surtout de thrombose ou de saignement
dans la plaque elle-même.
À cela viennent se rajouter des
phénomènes de calcifications qui durcissent la plaque dont
la plus grande partie est constituée de tissus mous et friables
(d’où la possibilité d’angioplastie).
L’ensemble de ce processus
évolue à bas bruit et reste asymptomatique.
La survenue
d’un événement clinique et son type dépendent de
l’évolutivité de la plaque.
Par exemple, l’oblitération très
progressive à 75 % d’une artère coronaire peut être asymptomatique
ou donner un angor stable.
Mais le premier
symptôme peut être un infarctus du myocarde, plus particulièrement
quand un caillot obstrue brutalement la lumière
résiduelle de l’artère au niveau de la plaque.
En général,
les phénomènes de thrombose surviennent quand le
contenu de la plaque qui comprend des substances procoagulantes
est au contact du sang circulant.
Il faut donc
différencier les plaques fibreuses stables qui évoluent très
progressivement, des plaques instables, « molles » comportant
un core (noyau) lipidique important et qui présentent
un risque évolutif aigu.
Il s’agit alors d’une rupture de
la chape fibreuse qui la recouvre, entraînant une simple fissure
ou une ulcération avec soit un hématome local intraplaque
(avec une augmentation très rapide de la taille de la
plaque) soit la formation d’un néothrombus qui va obstruer
la lumière artérielle résiduelle.
3- Répartition des lésions d’athérome
sur l’arbre artériel :
Macroscopiquement, la distribution des lésions athéromateuses
sur les artères est variable.
L’athérome se situe au niveau des bifurcations artérielles et des sinuosités, et sa
localisation est donc déterminée par des causes hémodynamiques
avec une modification du shear stress (les forces
de frottement) et l’apparition de turbulences responsables
de modifications locales de la perméabilité de l’endothélium.
Tous les segments artériels n’ont pas la même « susceptibilité
» à l’athérome, par exemple, il n’existe que très
peu d’athérome au niveau des artères des membres supérieurs,
mais la gravité n’explique pas cette différence par
rapport aux artères des membres inférieurs car les bifurcations
carotides sont aussi un lieu de prédilection de
lésions athéromateuses.
Le développement de la maladie
clinique est fonction de la localisation préférentielle des
lésions athéromateuses, mais il existe une association entre
les différents territoires touchés qui sont, le plus fréquemment
: les artères coronaires, les bifurcations carotides et
les artères iliaques et fémorales.
L’aorte est aussi précocement
touchée, mais vu le calibre important de cette artère,
l’atteinte athéromateuse entraîne soit des migrations vers
des territoires plus distaux (embole athéromateux vers les
vaisseaux cérébraux en provenance de « végétations » athéromateuses
de la crosse de l’aorte) soit une destruction du
parallélisme de parois de l’artère responsable de la survenue
d’un anévrisme de l’aorte abdominale.
Physiopathologie :
La genèse de l’athérome reste encore discutée.
Néanmoins,
il existe probablement une altération de l’homéostasie de
l’endothélium avec modification de la perméabilité qui permet
aux divers éléments constitutifs du sang d’interagir et
de s’infiltrer dans le sous-endothélium : les lipoprotéines,
les neutrophiles et les monocytes-macrophages qui s’infiltrent
dans la paroi artérielle et, simultanément, adhérence
des plaquettes avec libération des cytokines.
Les cellules
endothéliales elles-mêmes, les macrophages et les cellules
musculaires lisses de la média libèrent aussi des cytokines
chimiotactiques et prolifératives.
Ces cytokines amplifient
et prolongent cette réponse initiale.
Un des résultats les
plus importants de cette libération de cytokines est la prolifération
locale des cellules musculaires lisses de la média,
et leur dédifférenciation.
C’est cette accumulation localisée
de gouttelettes lipidiques libres ou intracellulaires qui
est responsable de cette « strie lipidique », puis, à un stade
plus évolué, de la plaque fibreuse suite à la synthèse de collagène
et de glycoprotéines par ces cellules musculaires
lisses dédifférenciées.
Ce sont les facteurs de risque qui modifient le fonctionnement
des cellules circulantes tout comme celui des cellules
de la paroi artérielle.
L’excès de LDL-cholestérol circulant peut être capté au
niveau de la paroi artérielle, phagocyté par les macrophages
qui vont se transformer en cellules spumeuses et s’accumuler
dans le sous-endothélium.
À ce niveau, l’accumulation
de LDL-cholestérol est non seulement responsable
d’un épaississement mais aussi d’une inhibition locale de
l’action vasodilatatrice du NO d’origine endothéliale.
L’hypertension accroît la force de cisaillement qui s’applique
sur l’endothélium artériel.
Ce processus peut modifier l’orientation des cellules endothéliales et entraîner une
augmentation du captage de LDL dans la paroi artérielle.
L’augmentation de la pression transversale est responsable
d’un épaississement des artères et d’une augmentation de
leur rigidité.
Le tabagisme entraîne une modification de la viscosité plasmatique
et de l’agrégation plaquettaire.
Il modifie la réactivité
artérielle et diminue la vasodilatation.
L’augmentation chronique de la glycémie constatée dans
le diabète associée à l’insulinorésistance est accompagnée
d’une modification quantitative et qualitative des lipoprotéines
(hypertriglycéridémie, baisse du HDL-cholestérol),
une augmentation de la pression artérielle.
Parallèlement,
il existe une modification délétère de certains paramètres
de l’hémostase (augmentation du fibrinogène et du PAI).
Épidémiologie
des manifestations cliniques :
Il s’agit en effet de l’épidémiologie des manifestations cliniques
de l’athérome, et non pas de l’épidémiologie de
l’athérome, car certains patients peuvent présenter des
lésions artérielles athéromateuses qui ne peuvent être diagnostiquées
en l’absence de symptomatologie évocatrice.
Ce qui signifie qu’un athérome artériel silencieux cliniquement
n’est pas comptabilisé. Cette approche est en train
d’être modifiée par la recherche de l’athérome infraclinique
par des moyens non invasifs.
1- Généralités :
Il s’agit avant tout des cardiopathies ischémiques dues à
l’athérosclérose des artères coronaires, des accidents vasculaires
cérébraux dus à l’athérosclérose des artères à visée
encéphalique et de l’artérite due à l’athérosclérose des
artères des membres inférieurs.
Mais en fait, l’athérosclérose
peut toucher toutes les artères et entraîner des manifestations
ischémiques chroniques (artérite mésentérique
par exemple) ou aiguës (infarctus mésentérique).
En France, 500 000 personnes meurent chaque année et
170 000 à cause d’une affection cardiovasculaire dont
50 000 d’origine coronaire et 60 000 d’origine vasculaire
cérébrale.
Néanmoins, dans la plupart des résultats concernant
la mortalité, on individualise les décès prématurés
(avant 65 ans) et lorsque l’on tient compte de cette limite,
il existe une surmortalité masculine coronaire très importante,
alors que les accidents vasculaires cérébraux surviennent
plus tardivement chez les femmes.
Chez les
hommes entre 45 et 65 ans, la mortalité masculine est
double par rapport aux femmes de la même classe d’âge.
Cette différence importante est attribuée à 3 origines, par
ordre décroissant : cardiovasculaire (pincipalement coronaire),
tumorale, traumatisme et empoisonnement (accident
de la route et suicide).
Ces décès d’origine vasculaire
chez ces hommes « jeunes » sont évitables et reposent sur
la prévention basée sur la mise en évidence et la prise en
charge des facteurs de risque cardiovasculaire.
Bien des
publications, lorsqu’elles font état de différences entre les
pays, comparent avant tout la mortalité chez les hommes et souvent de moins de 65 ans.
C’est en effet dans cette partie
de la population que les différences de morbi-mortalité
coronaire sont les plus importantes entre les sites géographiques.
Ces différences sont toujours moindres lorsqu’on
compare toutes les pathologies cardiovasculaires dans les
2 sexes qui représentent une importante cause de décès dans
la plupart des pays industrialisés, mais il existe une grande
disparité entre les pays (le taux de mortalité est 2 à 3 fois
plus élevé en Écosse, Finlande, Hongrie qu’en France qui
est le double du Japon) et entre les régions, et ce suivant
un gradient nord-sud (la mortalité cardiovasculaire est plus
importante dans le nord par rapport au sud).
2- Épidémiologie des coronaropathies :
Le terme « morbidité » est synonyme de maladie ou d’affection
et fait généralement référence à l’incidence ou à la
prévalence d’une maladie au sein d’une communauté ; la
mortalité est un dénombrement des décès, tandis que la
morbidité est un dénombrement des symptômes.
Depuis 1970, la mortalité coronaire évolue de façon divergente,
avec une baisse importante dans certains pays (États-
Unis, Finlande) contrastant avec une hausse importante
dans certains pays de l’Europe de l’Est.
La situation de la
France est intermédiaire, avec une mortalité sensiblement
proche de celle des pays européens voisins du sud, tout en
sachant qu’il existe un gradient nord-sud avec une mortalité
dans le nord de la France près du double de celle constatée
dans le Sud-Ouest où elle est proche de celle constatée
en Espagne.
Malgré ce paradoxe, les coronaropathies restent
en France un problème majeur avec plus de
100 000 infarctus par an, dont 40 % avant 65 ans.
La pathologie
coronaire aiguë (angor et infarctus) est responsable
de 125 000 hospitalisations par an (soit 340/j), mais en fait
on estime à 175 000 le nombre total d’événements coronaires
aigus par an dont un tiers suivi de décès.
3- Épidémiologie
des accidents vasculaires cérébraux
liés à l’athérome :
Sous cette dénomination accidents vasculaires cérébraux
(AVC), sont regroupés les accidents ischémiques cérébraux
liés à l’athérome.
Les accidents vasculaires cérébraux sont responsables de
50 à 60 000 décès par an en France dont la moitié sont la
conséquence de l’athérome.
Le nombre d’accidents vasculaires
cérébraux a baissé de façon considérable depuis
une quarantaine d’années dans l’ensemble des pays industrialisés
et ce probablement grâce à la prise en charge des
hypertensions qui représente le facteur de risque majeur
des accidents vasculaires cérébraux, puisque la prévalence
d’une hypertension en multiplie le risque par 4 à 7 que ce
soit pour les hommes ou pour les femmes.
La prévalence
de ces accidents peut être estimée à 4 à 6 pour 1 000, soit
250 à 300 000 en France.
Il existe une relation linéaire entre
l’incidence des accidents vasculaires cérébraux et l’âge
avec un doublement de fréquence tous les 10 ans entre 45
et 85 ans.
Chez l’homme, alors qu’après 65 ans l’incidence
des cardiopathies ischémiques tend à diminuer, celle des
accidents vasculaires cérébraux continue d’augmenter.
Chez la femme, l’incidence des accidents vasculaires cérébraux
suit de plus près celle des cardiopathies ischémiques
en raison d’un retard du pic de fréquence des cardiopathies
ischémiques d’à peu près 10 ans par rapport aux hommes.
Comme pour les atteintes coronaires, il existe une grande
disparité de la mortalité par accidents vasculaires cérébraux
entre les pays ; mais la répartition des fréquences est différente
: les taux les plus élevés sont observés au Japon et,
pour l’Europe, au Portugal.
Le facteur de risque principal
des accidents vasculaires cérébraux est l’hypertension artérielle.
Les autres facteurs de risque vasculaire se retrouvent
aussi pour les accidents vasculaires cérébraux : tabagisme,
diabète et dyslipidémie.
4- Épidémiologie de l’artérite :
La prévalence de l’artériopathie des membres inférieurs est
beaucoup plus faible que l’atteinte coronaire et cérébrale.
Elle affecte 1 à 2 % de la population générale avant 50 ans
et touche essentiellement les hommes.
Elle reste inférieure
à 5 % avant 60 ans, mais sa fréquence augmente beaucoup
après 70 ans et les femmes sont alors presque autant
atteintes que les hommes.
Deux facteurs de risque sont
essentiellement retrouvés : il s’agit du tabagisme et du diabète
qui représentent plus de 80 % des causes d’artérite.
Il
existe un risque de surmortalité vasculaire (multiplié par 2
à 3) chez les patients artéritiques ; 65 à 80 % des décès sont
d’origine coronaire.
Facteurs de risque :
La recherche étiologique de l’athérome a permis de montrer
que la survenue des manifestations cliniques était associée
à plusieurs variables, permettant de suggérer une étiologie
multifactorielle de la maladie.
1- Définition du risque cardiovasculaire :
C’est la probabilité de survenue d’une maladie cardiovasculaire
à un moment donné ou pendant un intervalle de
temps.
Ce risque peut être exprimé sous plusieurs formes :
• risque absolu : probabilité de survenue d’une maladie
cardiovasculaire à un moment donné ou sur un intervalle
de temps (5, 10 ans) exprimé sans référence à la probabilité
de survenue du même événement sur la même période
de temps d’un sujet de même âge et du même sexe sans
facteur de risque associé ;
• risque relatif : c’est le rapport entre la survenue d’une
maladie cardiovasculaire à un moment donné sur un intervalle
de temps donné et la probabilité de la même maladie
dans le même intervalle de temps chez un sujet de même
âge et du même sexe sans facteur de risque associé.
Le
risque relatif mesure l’intensité du lien entre le facteur de
risque et la maladie.
Ce risque est déduit de l’étude des
études de suivi de cohorte ;
• risque attribuable : le risque attribuable à un facteur de
risque donné est la différence entre les taux d’incidence d’une
maladie cardiovasculaire dans 2 populations dont l’une est
exposée au facteur de risque et l’autre pas.
Il reflète l’excès
de risque qu’entraîne l’exposition au facteur de risque.
2- Définition d’un facteur de risque :
Il s’agit d’une variable qui est associée avec un risque de
survenue d’un événement.
Il s’agit donc ici d’une variable
clinique ou paraclinique (biologique par exemple) qui est
associée à la survenue d’une maladie cardiovasculaire.
Dès
maintenant il faut différencier facteur et marqueur.
Un marqueur
de risque peut « passivement » être associé à une maladie
sans qu’il permette de prédire vraiment son déroulement ;
pour parler de facteur, il doit exister une relation entre la
maladie et le facteur, et la modification de ce dernier doit
influencer le risque de survenue de la maladie.
Cette notion
débouche sur la notion de facteur de risque modifiable et
facteur de risque non modifiable (dit constitutionnel).
D’autres critères (parfois évidents) sont nécessaires pour
préciser l’association : la temporalité (le facteur doit précéder
l’événement !), la cohérence de la relation dans les
études, qu’elles soient cliniques ou expérimentales (l’hypercholestérolémie
induite chez l’animal entraîne l’apparition
d’athérome).
Enfin, il n’est possible de mettre en évidence
que des facteurs de risque que l’on recherche
spécifiquement (on ne peut mettre en évidence le rôle du
cholestérol que s’il est dosé chez les sujets étudiés !), et au
fil des années en fonction du perfectionnement des dosages
et des techniques, la liste des facteurs de risque s’est allongée
et modifiée en fonction des résultats des différentes
études : par exemple, les triglycérides étaient considérés
comme un facteur de risque, mais lorsque l’on étudie
conjointement le HDL-cholestérol, la responsabilité des
triglycérides en tant que facteur de risque n’est plus évidente
sauf dans certains sous-groupes de sujets étudiés.
La
liste de facteurs de risque proposée peut donc évoluer les
résultats des études.
Néanmoins, dans la plupart des études,
même les plus récentes, les 4 facteurs de risque classiques :
hypercholestérolémie, hypertension artérielle, tabagisme,
diabète restent toujours impliqués dans la survenue des
maladies cardiovasculaires.
Plusieurs études importantes ont permis de démonter l’existence
d’une corrélation nette, positive et continue entre le
taux de cholestérol sérique, le niveau de pression artérielle
et la morbidité cardiovasculaire.
Elles ont aussi démontré
que les sujets diabétiques et fumeurs présentaient aussi un
risque accru de pathologies cardiovasculaires.
Une des premières
études à rapporter ces associations a été l’étude de Framingham, débuté en 1949, d’une durée de 24 ans, portant
sur 6 000 habitants de Framingham dans l’État du Massachusetts
(États-Unis).
L’étude de Framingham a constitué
un jalon essentiel dans le domaine de la recherche
épidémiologique et c’est en grande partie suite à celle-ci
que la notion de facteurs de risque associée à un accroissement
de la fréquence de manifestations cliniques d’origine
vasculaire a été proposée. Une des études les plus
importantes par le nombre de sujets étudiés a été la Multiple
Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), qui portait
sur 361 000 hommes lors de la sélection initiale, a aussi
montré que l’incidence de la morbi-mortalité cardiovasculaire
était liée aux taux de cholestérol et à la pression artérielle.
En fait, l’ensemble des études épidémiologiques réalisées
dans plusieurs pays concordent entre elles et
confirment que l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, le tabagisme et le diabète sont associées avec une
augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire d’origine
athéromateuse.
3- Facteurs de risque non modifiables :
L’âge est le facteur de risque majeur non modifiable, les
manifestations cliniques de l’athérosclérose débutent en
général après la 4e décennie chez l’homme et après la 5e
décennie chez la femme.
Il existe donc une différence de
10 ans entre l’homme et la femme qui est protégée jusqu’à
la ménopause, le sexe masculin étant donc un autre facteur
de risque non modifiable.
La notion d’antécédents familiaux est importante et le bilan
de la maladie athéromateuse de tout patient doit comporter
l’élaboration d’un arbre généalogique où sont indiqués
les maladies cardiovasculaires et l’âge de survenue pour
l’ensemble des membres de la famille.
Il s’agit de la première
étape qui permet de faire des études génétiques.
4- Facteurs de risque modifiables :
Il faut intégrer la prise en charge des patients et adapter son
intervention en fonction du risque global.
On ne traite pas
une hypertension artérielle ou une hypercholestérolémie
pour faire baisser les chiffres, mais pour abaisser le risque
de maladie cardiovasculaire du patient.
Aussi faut-il raisonner
en terme de risque cardiovasculaire global et donc
agir sur certains paramètres (taux de LDL-cholestérol,
niveau de pression artérielle, glycémie, consommation
tabagique) qui sont les déterminants de la maladie athéromateuse.
Il faut donc quantifier le risque vasculaire d’un
patient, et en fonction de ce risque, le niveau d’intervention et les objectifs sont différents car les facteurs de risque
semblent agir de manière synergique.
On ne traite pas un
chiffre parce qu’il est au-dessus des normes de dépistage.
Les bornes qui sont utilisées dans le cadre du dépistage
pour une population ne sont certainement pas les mêmes
pour traiter un individu en particulier.
En pratique, il existe
une approche scientifique avec l’utilisation d’équation établissant
le risque d’un individu.
Ces équations sont élaborées
suite à des études prospectives de morbi-mortalité surveillant
pendant une assez longue période de temps une
population de sujets indemnes.
L’équation la plus utilisée
est celle de Framingham, mais une équation établie à partie
de l’enquête allemande réalisée dans la région de Munster
(PROCAM) donne des résultats équivalents.
Ces équations
ont une grande valeur puisque, quand on compare les
20 % de sujets qui ont les résultats les meilleurs aux 20 %
qui ont les résultats les plus élevés, il apparaît que le nombre
d’accidents coronaires passe de 1 à 70.
Une étude pratiquée
en France (l’Étude prospective parisienne) a montré
que les risques relatifs calculés dans cette étude étaient très
proches de ceux trouvés dans les autres études prospectives.
Ces équations sont donc un remarquable instrument
pour sélectionner le sujet à risque.
En pratique, le risque
est donc multiplié par chaque facteur de risque et pour deux
patients à taux de chlestérol identiques, élevés, pourrait être
associé un risque de coronaropathie cinq fois moindre chez
le non-fumeur normotendu que chez le fumeur hypertendu.
• Hypercholestérolémie : c’est probablement le facteur de
risque le plus important pour les maladies coronaires.
Il
s’agit en fait de l’augmentation du LDL-cholestérol. Celleci
est détectée par une augmentation du taux du cholestérol
total qui doit aboutir à la demande d’un bilan lipidique
comportant l’estimation du LDL-cholestérol (calcul par la
formule de Friedwald).
De façon indépendante, l’abaissement
du HDL-cholestérol est un facteur de risque cardiovasculaire.
Les sociétés savantes ont fixé des niveaux souhaitables
de cholestérol qui sont fonction du niveau de
risque.
Il existe une relation continue entre cholestérolémie
et morbidité coronaire, et entre un taux inférieur à
2 g/L (5,2 mmol/L) et un taux supérieur à 2,8 g/L
(7,2 mmol/L), la morbidité cardiovasculaire est multipliée
par 4 à 5.
Le taux idéal de cholestérol est donc celui qui
correspond à un risque acceptable, et ce taux est actuellement
fixé à 2 g/L.
Les patients présentant un taux supérieur
doivent avoir une appréciation de leur risque cardiovasculaire
qui permettra de fixer les objectifs et les mesures correctives.
Les patients présentant un taux supérieur à 2,5 g/L
(6,5 mmol/L) doivent avoir des mesures plus
énergiques qui peuvent déboucher sur un traitement médicamenteux
en l’absence de réponse aux mesures hygiénodiététiques.
Actuellement, l’ensemble des recommandations
internationales font intervenir le taux de LDL-cholestérol qui est un meilleur indice du risque lipidique
(norme idéal = LDL-C < 1,30 g/L (3,5 mmol/L) que
le cholestérol total.
• Hypertension artérielle : il existe une relation linéaire
entre pression artérielle et morbi-mortalité cardiovasculaire.
L’hypertension artérielle se définit comme une pression
artérielle systolique supérieure à 140 mmHg ou une pression artérielle diastolique supérieure à 90 mmHg.
Il
s’agit dans plus de 90 % des cas d’hypertension artérielle
essentielle.
Le niveau de pression artérielle est le facteur
prédictif majeur du risque d’accident vasculaire cérébral
et d’insuffisance cardiaque. Les patients avec une hypertension
artérielle (PA ³ 160/95) ont un risque d’accident
vasculaire cérébral multiplié par 9 par rapport aux normotendus
(PA < 140/90), un risque d’insuffisance cardiaque
multiplié par 5 et un risque de coronaropathie ou d’artérite
multiplié par 2,5.
• Le tabac : il est le facteur de risque majeur de l’artérite
et 90 % des sujets atteints sont des fumeurs. Pour les autres
atteintes artérielles, le tabagisme intervient aussi et il multiplie
par 2 le risque dû aux autres facteurs de risque. Pour
la localisation coronaire, le tabagisme par son action thrombogène
et vasoconstrictive intervient surtout pour les accidents
aigus et la fréquence des infarctus et des morts subites
est très significativement augmentée chez les fumeurs.
Le
tabagisme intervient aussi dans les accidents vasculaires
cérébraux principalement d’origine ischémique et leur
risque relatif est multiplié par 2 à 5 chez les fumeurs.
Le
risque croît avec la quantité et la durée du tabagisme.
Deux
cas particuliers où la nocivité cardiovasculaire du tabagisme
est importante : l’association tabagisme et contraception oestroprogestative chez la femme jeune qui peut être responsable
d’accidents vasculaires aigus gravissime (hémiplégie
et infarctus dont la fréquence est faible avant la
ménopause qui peut être multiplié par 20 en cas d’association
tabagisme + oestro-progestatif).
Le second cas est
représenté par les hommes de la quarantaine fumeurs qui
reprennent le sport, dont la poursuite du tabagisme est dangereuse.
De plus, le tabagisme favorise l’hypertension artérielle par
l’action vasoconstrictrice de la nicotine mais aussi par
l’athérome aortique qui peut être responsable d’une sténose
de l’artère rénale et d’une HTA secondaire.
Enfin, mis à part les effets spécifiques de la nicotine sur les
artères, le tabac peut être responable d’une induction enzymatique
qui peut modifier les taux sériques de certains
médicaments.
Il semble que les fumeurs soient moins
observants que les non fumeurs en ce qui concerne les
règles hygiénodiététiques et le suivi thérapeutique !
• Diabète : il s’agit avant tout du diabète non insulinodépendant
(DNID) associé à un surpoids.
Souvent, le diagnostic
est méconnu, car la glycémie à jeun n’est pas toujours
pathologique et c’est l’hyperglycémie provoquée par
voie orale qui permet de faire le diagnostic.
Dans plus de
la moitié des cas, il existe des anomalies du bilan lipidique
avec hypertriglycéridémie et baisse du HDL-cholestérol.
Parallèlement au risque athéromateux qui est multiplié par
2 chez les diabétiques et qui correspond à la macroangiopathie
diabétique, les diabétiques présentent une microangiopathie
qui est une atteinte des artères de petites calibres.
La macroangiopathie représente la première cause de mortalité
des diabétiques, et 50 à 70 % des décès des patients
avec un DNID sont imputables aux complications de la
macroangiopathie.
L’évolutivité de la macroangiopathie est
rapide avec des particularités pour chaque territoire : pour
les atteintes coronaires, l’ischémie est souvent silencieuse et la mortalité au cours de l’infarctus est le double par rapport
aux non-diabétiques.
Les accidents vasculaires cérébraux,
qui sont les plus fréquents, sont associés à une surmortalité
à la phase aiguë ; l’artérite des membres inférieurs
est précoce et distale.
• Syndrome X métabolique : il existe des associations de
facteurs de risque qui nécessitent une prise en charge globale.
L’association tabagisme-hypertension artérielle a déjà
été mentionnée.
Mais c’est surtout le syndrome X métabolique
qu’il importe de détecter et de prendre en charge :
il associe une obésité, une intolérance au glucose, une
hypertension artérielle et une hypertriglycéridémie.
Il correspond
probablement à une insulino-résistance et le risque
de complications cliniques athéromateuses est majeur.
Prévention :
On différencie la prévention primaire qui vise à prévenir
l’apparition de la maladie, c’est-à-dire à prévenir la survenue
d’un infarctus, d’une angine de poitrine, d’un accident
vasculaire cérébral ou d’une artérite, de la prévention
secondaire dont le but est d’empêcher l’aggravation et (ou)
la récidive clinique de la maladie athéromateuse.
1- Stratégies de prévention :
La prévention de l’athérome repose sur deux grandes
approches complémentaires :
– la stratégie, axée sur la population, de santé publique ;
– la stratégie axée sur l’individu, le patient à haut risque.
La stratégie de santé publique vise à modifier les habitudes
de vie de l’ensemble des individus de façon à améliorer le
niveau de santé de la population et à diminuer l’incidence
globale des maladies cardiovasculaires.
Elle repose sur
l’éducation sanitaire de la population (intervention au
niveau scolaire, réglementation de l’étiquetage des denrées
alimentaires), et une amélioration globale de l’hygiène de
vie associée à des mesures ponctuelles comme des campagnes
de sensibilisation et de prévention (campagne antitabac,
faites du sport, surveillez votre poids) ainsi que sur
une politique de mise en place de mesures afin d’améliorer
le dépistage des sujets à risque (remboursement du
dosage du cholestérol, bilan de santé systématique, mise
en place de centres de prévention) et la recherche pour améliorer
la prévention.
La stratégie individuelle vise à identifier les sujets à haut
risque de maladies cardiovasculaires et à réduire ce risque,
en modifiant leurs facteurs de risque significatifs.
Pour
l’athérome, la stratégie individuelle vise à identifier les personnes
ayant une hypertension artérielle et (ou) une cholestérolémie
élevée et (ou) un diabète et (ou) qui fument
ainsi que les familles comportant une incidence importante
de maladies cardiovasculaires à un âge précoce.
Il s’agit
d’une démarche médicale qui, compte tenu du grand
nombre de personnes impliquées, relève des soins de santé
primaires. Pour le tabagisme, le dépistage est évident.
L’hypertension
artérielle nécessite une prise de la pression artérielle
tout comme le dépistage de l’hypercholestérolémie
et du diabète nécessite un prélèvement sanguin dont les limites et la fréquence dans le cadre du dépistage font l’objet
de recommandations par les sociétés savantes et les autorités
sanitaires (RMO).
2- Règles hygiénodiététiques générales
pour lutter contre les facteurs de risque
des maladies cardiovasculaires
:
Ces principes sont applicables sans modification radicale
des habitudes alimentaires.
Ils sont recommandables pour
les populations en général dans les pays où les manifestations
cliniques de l’athérome sont répandues.
La réduction de l’excès de poids constitue un aspect important
quantitatif.
Elle permet d’abaisser effectivement les
taux élevés de triglycérides et de cholestérol, la pression
artérielle et la glycémie.
Qualitativement, il est nécessaire
de réduire l’apport total de graisses à 30 % au maximum
de l’énergie alimentaire totale (actuellement, en France,
l’apport quotidien de graisses se situe autour de 38-40 %
de la ration calorique quotidienne totale).
Par ailleurs, il
faut diminuer l’apport des acides gras saturés (surtout présents
dans les aliments d’origine animale) à moins de 10%
de l’énergie alimentaire totale et donc privilégier l’utilisation
des acides gras mono-insaturés (acide oléique) et polyinsaturés
(acide linoléique) présents dans les huiles végétales
(olive, tournesol, colza).
Enfin, il faut augmenter la
consommation d’hydrates de carbone complexes et de
fibres solubles, provenant des céréales et des légumes.
Pour
les patients hypercholestérolémiques, réduction du cholestérol
alimentaire à moins de 300 mg/j.
Il est préférable
de modérer l’apport de sel en général, mais les régimes
hyposodés stricts ne sont plus nécessaires comme par le
passé en cas d’hypertension artérielle.
Les activités physiques régulières appropriées à l’âge et à
l’aptitude cardiorespiratoire sont recommandées.
L’exercice
retarde le vieillissement artériel physiologique et
représente un facteur important de prévention de l’athérome.
De façon constante dans les études épidémiologiques,
les sédentaires ont une fréquence d’accidents coronaires
augmentée par rapport aux sportifs.
3- Prise en charge des facteurs de risque :
• Prise en charge de l’hypercholestérolémie : depuis une
quinzaine d’années, plusieurs études d’intervention comportant
l’administration d’un médicament hypocholestérolémiant versus lacebo, ont clairement montré le bénéfice
d’une baisse du cholestérol sur la morbi-mortalité coronaire,
que ce soit en prévention primaire ou secondaire.
Actuellement, il n’est plus concevable dans le cadre de la
prévention secondaire de ne pas traiter activement par un
régime adapté et par des médicaments hypocholestérolémiants,
les patients présentant une dyslipidémie.
Dans le
cadre de la prévention primaire, les objectifs thérapeutiques
d’un traitement hypocholestérolémiant sont basés sur le
taux de LDL-cholestérol avec des niveaux différents en
fonction du nombre de facteurs de risque : plus le niveau
de risque est important, plus le niveau de LDL-cholestérol
souhaitable est abaissé.
Le traitement des hypercholestérolémies
repose sur le régime qui est particulièrement efficace
en cas d’hypertriglycéridémie associée.
Les médicaments
ne sont introduits qu’après échec partiel ou complet
du régime.
• Prise en charge de l’hypertension artérielle : l’HTA est
le premier facteur de risque vasculaire pour lequel l’intérêt
d’un traitement préventif a été clairement démontré.
En
effet, le traitement antihypertenseur augmente la durée de
vie des patients hypertendus et diminue la fréquence des
événements cardiovasculaires.
Cette diminution se fait surtout
aux dépens des accidents vasculaires cérébraux
(– 30 %) et le bénéfice est d’autant plus important que le
niveau tensionnel de base est élevé.
Elle est moindre pour
les coronaropathies.
Le traitement de l’hypertension artérielle
repose tout d’abord sur des mesures hygiénodiététiques,
puis sur des traitements médicamenteux.
• La cessation du tabac : le risque lié au tabagisme s’estompe
chez les anciens fumeurs et il semble (du moins pour
le risque d’infarctus) qu’il rejoigne celui des non-fumeurs
3 à 5 ans après avoir cessé de fumer.
• Prise en charge du diabète : il n’existe pas d’étude spécifique
prospective de prévention cardiovasculaire chez le
diabétique (des études sont encours).
Néanmoins, certaines
études de prévention chez les patients dyslipidémiques ont
montré que chez les patients diabétiques dyslipidémiques,
la baisse du LDL-cholestérol était associée à une diminution
de l’incidence des cardiopathies ischémiques.
La
réduction de la glycémie ne semble pas prévenir la surmortalité
cardiovasculaire ; il faut donc agir sur les facteurs
de risques associés : hypercholestérolémie, hypertension
artérielle et tabagisme.
4- Antiagrégants plaquettaires
:
La coagulation joue un rôle important dans l’athérome, de
nombreuses études suggèrent que plusieurs facteurs de
l’hémostase seraient impliqués dont le fibrinogène, le facteur VII.
Vu l’importance de la coagulation dans la survenue
des thromboses, les anticoagulants (antivitamine K)
ont été utilisés dans des études de prévention secondaire
avec des résultats positifs, mais avec des effets secondaires
limitant leur utilisation spécifiquement dans les complications
cliniques de l’athérome.
Par ailleurs, l’aspirine présente
des propriétés antiagrégante plaquettaires et plusieurs
études de prévention secondaire (accident vasculaire cérébral
et coronaire) ont montré que l’acide acétylsalicylique
à doses variables (160 à 1 500 mg/j) diminuait le risque de
récidive de 30 %.
Une grande étude de prévention primaire
(réalisée chez 15 000 médecins américains) a montré que
la prise quotidienne d’aspirine est associée à une diminution
de la morbi-mortalité coronaire.
Conclusion :
L’athérome, qui est la maladie la plus fréquente (de l’organe
« artère ») dans les pays industrialisés, pose un problème
de santé publique en raison des complications cliniques
et de la mortalité qu’il provoque.
La prise en charge
des facteurs de risque dans le cadre de la prévention est
certainement une des mesures médicales des plus rentables
en terme de vies sauvées.
