Introduction :

Les algies pelviennes sont un motif fréquent de consultation.

Elles représentent environ 10 % des consultations en gynécologie, 20 à 40 % des indications de coelioscopies et 10 % de celles des hystérectomies.

Une enquête américaine effectuée sur 17 927 foyers rapporte que 15 % des femmes âgées de 18 à 50 ans présentent des douleurs pelviennes chroniques et que, dans 61 % des cas, l’étiologie est inconnue.

La prise en charge d’une patiente souffrant de douleur pelvienne chronique est difficile car il ne s’agit pas de traiter une lésion anatomique mais un symptôme.

Une lésion peut être indolore chez une patiente et provoquer des douleurs atroces chez une autre.

Des lésions réputées algogènes sont retrouvées fréquemment chez des patientes non symptomatiques.

Une anomalie potentiellement douloureuse est présente chez 77 % des patientes symptomatiques contre 66 % des patientes indolores pour Rudigoz.

Pour Howards, ces résultats sont respectivement de 61 % et 28 %.

Un examen clinique normal n’élimine pas une cause anatomique curable. Cunanan retrouve dans 63 % des cas des anomalies à la coelioscopie lorsque l’examen clinique est normal.

Une souffrance psychologique est souvent présente sans qu’il soit possible de savoir s’il s’agit d’une cause ou d’une conséquence de la douleur.

Le traitement d’une lésion organique n’apporte pas toujours l’amélioration escomptée.

Alors qu’une simple coelioscopie diagnostique permet d’obtenir 20 % de guérison et 40 % d’amélioration, la présence de troubles psychologiques réduit les chances du traitement.

Exploration :

La consultation a trois objectifs : interroger la patiente pour connaître ses antécédents, rechercher des signes physiques orientant vers une cause organique, apprécier l’existence d’une éventuelle souffrance psychologique.

A - INTERROGATOIRE :

L’interrogatoire permet de reconstituer une histoire parfois évocatrice, mais aussi de mieux cerner la personnalité de la patiente.

Il doit être soigneux et systématique, mais aussi libre pour laisser le sujet s’exprimer sur sa douleur.

Il précise le contexte social et économique, le retentissement de la douleur sur le travail, les loisirs.

Il apprécie également le contexte conjugal et familial, le retentissement de la douleur sur la vie du couple, la qualité des rapports sexuels, l’existence d’un désir de grossesse, les antécédents de traumatisme sexuel (retrouvés dans plus de 20 % des cas).

L’interrogatoire permet également de préciser les antécédents obstétricaux, le poids des enfants et les modalités d’accouchement, la notion d’avortements spontanés et/ou d’interruptions de grossesses.

Il faut également apprécier les caractères du cycle menstruel et des règles, les antécédents chirurgicaux (abdominaux, pelviens), médicaux, et psychiatriques (consommation de psychotropes et de toxiques, tentatives de suicide).

L’interrogatoire doit permettre de caractériser la douleur : la date d’apparition (ménarche, avortement, accouchement, chirurgie, conflit conjugal...) ; le siège (unilatéral, bilatéral, médian) ; les irradiations (anus, périnée, épaule, membres inférieurs, dos) ; le type (contraction, torsion, crampe, brûlure, pesanteur, paroxysme) ; l’intensité (évaluée par une échelle verbale simple et/ou par une échelle visuelle analogique) ; la consommation d’antalgiques et/ou la nécessité d’avoir recours à des arrêts de travail ; les circonstances favorisantes (rapports sexuels, changement de position, station assise...) ; le mode de sédation, l’existence de positions antalgiques, l’efficacité des différents traitements entrepris ; l’évolution avec le cycle menstruel, les grossesses.

L’interrogatoire recherche également l’existence de signes extragénitaux, notamment des troubles urinaires (pollakiurie, impériosités, dysurie), des troubles digestifs (constipation, ballonnements, douleurs à la défécation), des troubles de l’humeur, de l’appétit, du sommeil.

B - EXAMEN PHYSIQUE :

Idéalement réalisé en période douloureuse, il doit s’intéresser non seulement à l’appareil génital, mais aussi à l’appareil digestif et urinaire, à la paroi abdominale, au cadre osseux, au périnée ainsi qu’au plancher pelvien.

L’examen clinique comprend :

– une inspection vulvopérinéale et anale ;

– un examen de l’abdomen et des orifices herniaires : le test de Carnett (palpation de la paroi abdominale détendue puis en tension) peut permettre de différencier une douleur pariétale d’une douleur viscérale.

La palpation du pannicule adipeux hypogastrique (cellulalgie hypogastrique provoquée) provoque parfois des réactions douloureuses étonnantes ;

– un examen au spéculum : lors de cet examen, il faut rechercher des signes infectieux, une sténose cervicale, une déviation du col utérin, un prolapsus, des lésions évocatrices d’endométriose, une malformation génitale ;

– un toucher vaginal : le toucher vaginal précise le volume de l’utérus, sa consistance, sa mobilité (éventuellement douloureuse), sa position (antéversion, rétroversion mobile ou fixée), la présence d’une masse latéro-utérine douloureuse ou non.

La recherche d’un nodule ou d’une induration douloureuse du torus utérin, des ligaments utérosacrés ou de la cloison rectovaginale.

L’examen clinique permet également de palper le relief osseux (détroit supérieur, épines sciatiques, branches ischiopubiennes), le muscle releveur de l’anus, la cloison rectovaginale, les glandes génitales annexes (Bartholin, Skene), l’urètre, à la recherche d’une douleur provoquée ;

– un toucher rectal : il doit être systématique dans ce contexte.

Il permet de rechercher l’existence de lésions profondes souspéritonéales d’endométriose, et une éventuelle lésion rectale.

La découverte d’une lésion organique n’a de valeur que si sa palpation reproduit la douleur spontanée.

Si l’examen génital est normal, il faut réexaminer la patiente lors d’une poussée douloureuse et rechercher une douleur pariétale, musculaire ou osseuse.

Pour Dellenbach, une douleur musculaire ou pariétale inexpliquée est un signe névrotique en faveur d’une souffrance psychologique, et doit inciter à prendre un avis psychiatrique avant de proposer une thérapeutique adaptée.

Pour d’autres auteurs, ces douleurs pariétales ou musculaires correspondent à un syndrome organique neurologique ou myofacial.

L’identification de points « gâchette » reproduisant la douleur peut permettre la réalisation d’un test diagnostique et thérapeutique par infiltration aux anesthésiques locaux.

C - EXPLORATIONS COMPLÉMENTAIRES :

L’échographie, qui doit être réalisée par voie endovaginale, est l’examen à demander de première intention (au mieux pendant les douleurs ou en deuxième partie de cycle).

Cette échographie recherche un aspect hétérogène du myomètre évoquant une adénomyose, des signes d’endométriose ovarienne, apprécie la position de l’utérus, l’existence de fibromes, le caractère fixé ou douloureux d’une masse annexielle.

Les autres examens complémentaires n’ont pas démontré leur intérêt s’il n’existe pas de signes d’orientation à l’interrogatoire, à l’examen clinique ou à l’échographie. Ainsi un scanner, une résonance magnétique nucléaire, des explorations neuroélectrophysiologiques ne sont prescrits qu’en fonction du contexte et jamais de façon systématique.

Il n’y a pas de consensus sur l’intérêt de la coelioscopie diagnostique.

Selon les auteurs, elle permet de retrouver une cause possible aux douleurs dans 20 à 100 % des cas.

Dans le travail de Baker, 60 patientes consultant pour douleurs pelviennes chroniques ont bénéficié d’une coelioscopie diagnostique qui était normale.

Six semaines après, 13 (22 %) étaient guéries, 24 (40 %) étaient améliorées, et pour 23 patientes (38 %), la symptomatologie fonctionnelle douloureuse était inchangée ou aggravée.

La prise en charge de la douleur pelvienne chronique doit être multidisciplinaire.

Peters a comparé, dans un travail randomisé, une prise en charge classique avec coelioscopie diagnostique systématique suivie d’une prise en charge psychologique en cas de résultat normal, à une prise en charge multidisciplinaire (avec psychologue, diététicien, kinésithérapeute) d’emblée sans coelioscopie systématique.

Le suivi 1 an après montrait une amélioration supérieure dans le groupe multidisciplinaire (75 % contre 41 %).

Orientation diagnostique :

A - DYSPAREUNIES :

Ces sont les douleurs provoquées par les rapports sexuels.

On distingue deux types : la dyspareunie superficielle ou d’intromission et la dyspareunie profonde.

1- Dyspareunie superficielle ou d’intromission :

L’examen clinique de la vulve et du périnée peut identifier une origine traumatique, infectieuse ou dermatologique aux douleurs.

Un prélèvement bactériologique et mycologique du vagin et de l’urètre est souvent utile.

Néanmoins, dans de nombreux cas, l’étiologie des vulvodynies reste méconnue.

La recherche d’une lésion d’endométriose, notamment sur une cicatrice d’épisiotomie, est systématique. La dyspareunie est fréquente (25 % 3 mois après et 8 % à long terme) en cas de périnée complet lors de l’accouchement.

En revanche, l’épisiotomie médiolatérale n’augmente pas la fréquence des dyspareunies ou des douleurs périnéales.

La vulvite cyclique est définie par un érythème douloureux cyclique.

Il faut éliminer une candidose cyclique (prélèvements mycologiques, traitement antimycosique local d’épreuve).

Les corticoïdes locaux, prescrits pendant quelques jours, sont le plus souvent efficaces.

La vestibulite vulvaire est définie par une douleur vestibulaire chronique à type de brûlure sans prurit.

L’examen clinique retrouve une douleur provoquée à l’examen au Coton-Tiget et une rougeur, en particulier au niveau de l’orifice des glandes de Bartholin.

La recherche de Candida albicans, de Chlamydiae et de papillomavirus doit être systématique pour éliminer une composante infectieuse.

On peut proposer en première intention des dermocorticoïdes de classe I pendant 6 à 8 semaines.

Dans les formes sévères et invalidantes, un traitement chirurgical (vestibulectomie) est proposé par quelques auteurs avec une guérison dans 60 à 85 % des cas.

D’autres utilisent le laser ou des injections d’interféron.

Un travail récent a montré que l’instabilité urétrale était fréquente au bilan urodynamique, mais le traitement de cette instabilité n’a pas été évalué sur les douleurs.

La vulvodynie essentielle est une sensation de brûlure vulvaire sans rougeur ni douleur provoquée.

Il faut rechercher une lésion du nerf honteux par un électromyogramme.

Le traitement n’est pas codifié : les antidépresseurs tricycliques à faible dose (Laroxylt 10 à 70 mg/j) donnent de bons résultats.

2- Dyspareunie profonde :

Elle évoque en premier l’endométriose profonde.

Il peut s’agir également d’une adénomyose, d’un syndrome de Masters et Allen, de fibromes utérins, de séquelles infectieuses, d’ovaires restants.

B - DYSMÉNORRHÉES :

Ce sont des douleurs pelviennes cycliques contemporaines des menstruations (appelées aussi algoménorrhées).

C’est un symptôme fréquent qui touche environ un tiers des femmes.

On distingue, classiquement, les dysménorrhées primaires le plus souvent sans cause organique (fonctionnelles ou essentielles) et les dysménorrhées secondaires le plus souvent rattachées à une étiologie organique.

La dysménorrhée primaire débute quelques mois après la ménarche, tandis que la dysménorrhée secondaire débute plusieurs années après.

Cependant, cette distinction classique peut être prise en défaut.

Ainsi dans l’endométriose, la dysménorrhée est primaire dans 60 % des cas.

1- Dysménorrhée fonctionnelle :

Elle touche environ la moitié des jeunes filles et s’installe quelques mois après la ménarche, avec les premiers cycles ovulatoires.

La douleur débute le premier jour des règles et dure de 1 à 3 jours.

Elle est de siège pelvien avec des irradiations fréquentes vers le dos, le sacrum et le périnée.

Elle est assez semblable d’un cycle à l’autre sans tendance à l’aggravation.

Les cycles sont ovulatoires.

L’examen gynécologique, à la recherche d’une malformation, est normal.

Une échographie et une coelioscopie ne sont indiquées pour rechercher une cause organique que si les douleurs résistent au traitement médical habituel.

Pour des douleurs modérées, on utilise des antispasmodiques ou du paracétamol.

Pour des douleurs intenses, les antiprostaglandines sont efficaces dans 90 % des cas. En cas de contre-indication aux antiprostaglandines, une contraception oestroprogestative peut être utilisée.

2- Dysménorrhée organique :

La survenue des douleurs à distance des premières règles, des douleurs d’apparition récente, progressivement croissantes, sont des signes en faveur d’une étiologie organique. Les signes associés orientent vers certaines étiologies : des ménorragies douloureuses évoquent une adénomyose ; une dysménorrhée tardive (j2 ou j3) et/ou une dyspareunie évoquent une endométriose.

Les autres étiologies possibles sont une sténose cervicale (congénitale ou acquise), une malformation génitale, des séquelles d’infection génitale, une synéchie utérine, un fibrome utérin, un kyste de l’ovaire, une dystrophie ovarienne, des varices pelviennes.

C - AUTRES DOULEURS CYCLIQUES :

À côté des dysménorrhées, d’autres douleurs peuvent être liées au cycle menstruel et être améliorées par un traitement antigonadotrope.

Les dystrophies ovariennes donnent classiquement des douleurs unilatérales, alternant d’un cycle à l’autre, survenant au moment de l’ovulation.

Les douleurs de congestion pelvienne sont majorées en deuxième partie du cycle.

Des ovaires restants après hystérectomie peuvent être responsables de douleurs cycliques, de douleurs chroniques permanentes ou de dyspareunies dans 1 à 3 % des cas.

Le meilleur argument diagnostique repose sur une disparition des douleurs sous traitement antigonadotrope.

Le syndrome des ovaires restants (remanant syndrome) est décrit après des ovariectomies bilatérales difficiles laissant en place du tissu ovarien résiduel qui peut rester fonctionnel.

Il existe le plus souvent une sécrétion hormonale résiduelle avec absence des signes cliniques et biologiques de la ménopause.

Ces restes ovariens peuvent être responsables de douleurs pelviennes et de kystes.

D - ALGIES PELVIENNES CHRONIQUES NON PÉRIODIQUES :

Des séquelles douloureuses surviennent dans un quart des salpingites aiguës.

L’infection génitale n’est pas toujours connue, et il faut rechercher des antécédents de maladies sexuellement transmissibles, de suites fébriles après un avortement ou un accouchement.

Par ailleurs, les poussées inflammatoires de l’endométriose peuvent être confondues avec une infection génitale. Les prolapsus génitaux sont rarement douloureux.

Il s’agit plutôt d’une sensation de pesanteur ou de descente.

Le diagnostic est fait par l’examen clinique.

Les rétroversions utérines sont fréquentes (20 % des consultantes) mais rarement responsables de douleurs.

Le plus souvent, la rétroversion est réductible, indolore et une autre cause d’algie pelvienne doit être recherchée.

Si la rétroversion est fixée et douloureuse, il peut s’agir de séquelles infectieuses, de séquelles chirurgicales, d’une endométriose.

Un syndrome de Masters et Allen est évoqué quand il existe des douleurs pelviennes chroniques accentuées par la station debout, la marche et la fatigue, diminuées en décubitus ventral, associées à une dyspareunie profonde.

L’examen retrouve une rétroversion facilement réductible mais douloureuse avec un corps utérin hypermobile.

Si les patientes font parfois un lien chronologique entre une intervention chirurgicale et l’apparition de douleurs pelviennes, l’interprétation de cette association doit être prudente.

S’il est vrai que de nombreuses interventions, y compris par coelioscopie, sont génératrices d’adhérences, toutes les adhérences ne sont pas douloureuses.

Le traumatisme peut être plus psychologique qu’anatomique.

D’un autre côté, le rôle d’une intervention extrapelvienne peut être méconnu.

On peut également retrouver des douleurs pelviennes chroniques non périodiques dans l’endométriose, les fibromes utérins, les cancers génitaux.

E - DOULEURS NON GÉNITALES :

Les douleurs pelviennes et périnéales peuvent avoir une origine gynécologique, mais aussi urologique, rhumatologique, digestive, dermatologique, neurologique ou psychologique.

L’orientation diagnostique et thérapeutique est guidée par l’examen clinique, et éventuellement les explorations électrophysiologiques ou l’infiltration aux anesthésiques locaux des points douloureux.

Si certains signes peuvent orienter vers une pathologie extragénitale, ils ne sont pas univoques.

On peut retrouver, par exemple, des irradiations douloureuses à type de cystalgie, proctalgie, dorsalgie ou sciatalgie dans l’endométriose profonde.

– Les douleurs neurologiques sont évoquées sur le caractère à type de brûlure résistant aux antalgiques (y compris morphiniques).

Une douleur périnéale unilatérale à type de brûlure, torsion ou pincement, non soulagée par les antalgiques habituels, avec irradiation anale, augmentée en position assise, oriente vers une névralgie du nerf honteux (23 % des douleurs périnéales).

Les examens neuroélectrophysiologiques peuvent retrouver une souffrance du nerf honteux ou orienter vers d’autres causes neurologiques (sclérose en plaques, lésion radiculaire, plexique ou médullaire, etc).

– Les arguments pour une origine rhumatologique sont le caractère positionnel (aggravées par la marche et soulagées par le repos) et les signes associés (dorsalgies, sciatalgies).

Les coccygodynies réalisent un tableau clinique (sans cause connue) avec des douleurs se manifestant uniquement en position assise.

L’examen clinique retrouve une douleur à la pression de la face antérieure du coccyx.

Le traitement utilise des infiltrations et la kinésithérapie.

– Les arguments en faveur d’une origine urinaire sont le lien avec la miction (douleur vésicale prémictionnelle, reflux urétéral permictionnel, douleur urétrale postmictionnelle), l’existence de signes associés (pollakiurie, cystalgies, brûlures, dysurie, impériosités).

Un syndrome urétral est retrouvé chez 15 % des sujets consultant pour des douleurs périnéales chroniques.

Le traitement n’est pas codifié (dilatation urétrale, antibiotiques, alpha-bloquants sont utilisés).

– Les arguments en faveur d’une origine digestive sont les signes associés (nausées, ballonnements, bruits abdominaux, diarrhée, constipation, rectorragies), le caractère rythmé par les repas, la douleur à type de spasmes soulagés par les gaz ou les selles, le déplacement de la douleur suivant le cadre colique.

Les étiologies digestives possibles sont la colique spasmodique, la diverticulose, les maladies inflammatoires du côlon, les cancers du côlon, l’endométriose digestive.

La proctalgie fugace, dont la cause est inconnue, réalise un tableau clinique avec des douleurs paroxystiques nocturnes, durant quelques minutes.

Pathologies algogènes :

A - DYSTROPHIE OVARIENNE :

Les douleurs sont classiquement aiguës, unilatérales, volontiers alternantes d’un cycle à l’autre, et survenant au moment de l’ovulation.

Souvent la douleur est moins caractéristique. Une dysménorrhée ou une dyspareunie peuvent être présentes.

Les arguments cliniques sont la dysovulation (règles rares, cycles irréguliers et longs, courbe de température, infertilité), la disparition des douleurs sous traitement antigonadotrope (contraception orale), la présence de gros ovaires sensibles dont le volume est variable d’un examen à l’autre (non perçus dans la semaine qui suit les règles).

Hirsutisme et obésité sont inconstants.

L’échographie retrouve de gros ovaires porteurs de nombreuses images liquidiennes de taille variable d’un cycle à l’autre.

La luteinizing hormone (LH) est élevée, la follicle stimulating hormone (FSH) normale ou basse.

L’hyperandrogénie ovarienne est fréquente.

Des antécédents infectieux ou chirurgicaux pelviens, le caractère unilatéral, l’aspect macrokystique sont en faveur d’une origine adhérentielle.

Selon l’âge, l’existence d’un désir de grossesse, l’efficacité des traitements antérieurs, on propose un blocage ovarien, une adhésiolyse, une multiperforation ovarienne.

B - ADÉNOMYOSE :

L’adénomyose est une inclusion de tissu endométrial dans le myomètre.

Le terrain est celui de la femme de la quarantaine.

Les douleurs sont peu spécifiques : dysménorrhée tardive, douleurs permanentes avec recrudescence prémenstruelle, dyspareunie profonde, lombalgies.

Les ménorragies douloureuses sont évocatrices.

L’examen clinique retrouve un utérus augmenté de volume, mais régulier et sensible en période prémenstruelle.

Les examens complémentaires sont souvent normaux et peu spécifiques.

L’hystérosalpingographie peut retrouver des signes directs (images d’addition diverticulaires) et des signes indirects (aspect erecta des cornes utérines, aspect en « parasol » ou en « baïonnette » de l’isthme, rigidité des bords utérins).

L’hystéroscopie peut retrouver également des signes directs (orifices glandulaires, kystes bleutés sous l’endomètre) et des signes indirects (hypervascularisation, cavité agrandie aux parois irrégulières et rigides, ectasie des cornes).

La sensibilité de l’hystéroscopie est d’environ 70 %, avec une spécificité de 60 %, une valeur prédictive positive de 45 % et une valeur prédictive négative de 75 %.

L’échographie retrouve souvent un aspect hétérogène du myomètre déterminant comme des flaques vascularisées en doppler couleur, et prédominant sur une des faces utérines avec une déformation de la cavité.

La sensibilité de l’échographie est de 80 %, la spécificité de 70 %, la valeur prédictive positive de 80 % et la valeur prédictive négative de 75 %.

Les biopsies sont peu sensibles.

Les traitements médicaux (anti-inflammatoires non stéroïdiens, progestatifs) ou chirurgicaux conservateurs (endométrectomie sous hystéroscopie) sont peu efficaces.

L’échec de ces traitements oblige souvent à l’hystérectomie.

C - ENDOMÉTRIOSE :

La prévalence de l’endométriose dans la population féminine est estimée entre 2 et 4 %.

La douleur, présente dans 80 % des cas, est majorée en deuxième partie de cycle et pendant les règles.

Une dysménorrhée est retrouvée dans 60 % des cas.

Elle est classiquement secondaire (débutant après 30 ans), tardive (deuxième ou troisième jour du cycle) et d’aggravation progressive.

En réalité, elle est souvent primaire (dans 60 % des cas) et précoce, débutant même parfois en phase prémenstruelle.

La douleur est calmée par le blocage ovarien (contraception, progestatifs, analogues de la luteinizing hormone-releasing hormone [LH-RH], grossesse).

Il peut exister des signes menstruels urinaires (pollakiurie, impériosités, cystalgies), digestifs (ténesme, défécation douloureuse) et des irradiations postérieures ou vers les membres inférieurs. Une dyspareunie profonde existe dans environ 30 à 40 % des cas.

Elle est majorée en deuxième partie du cycle.

C’est le signe le plus évocateur d’endométriose avec une valeur prédictive positive de 95 % et une valeur prédictive négative de 63 %.

Dans 30 % des cas, la douleur est chronique non périodique.

Dans une étude prospective sur 643 patientes, Koninckx a montré que la douleur était liée à la profondeur de pénétration des lésions d’endométriose.

Il retrouvait 24 % de lésions profondes de plus de 6 mm en cas de douleur contre 9 % en l’absence de douleur.

En revanche, la douleur n’est pas corrélée à la classification de l’American Fertility Society.

La qualité de l’examen clinique est déterminante. De nombreuses lésions du cul-de-sac vaginal postérieur passent inaperçues si on ne les recherche pas.

Il faut rechercher des nodules et/ou une infiltration douloureuse du cul-de-sac postérieur, mais aussi au niveau des ligaments utérosacrés, de la cloison rectovaginale ainsi que du cul-de-sac antérieur.

L’absence de nodules bleutés à l’inspection du vagin n’élimine en rien le diagnostic d’endométriose profonde sous-péritonéale.

L’utérus est souvent rétroversé et fixé.

L’examen clinique doit idéalement être effectué le plus près des règles, voire en période menstruelle.

L’examen clinique permenstruel permet en effet de constater cliniquement des lésions qui, sinon, seraient passées inaperçues.

L’échographie pelvienne peut retrouver un endométriome, des ovaires fixés.

L’échoendoscopie rectale est particulièrement intéressante pour apprécier l’existence d’une atteinte digestive associée en cas d’endométriose profonde infiltrant les ligaments utérosacrés et/ou de la cloison rectovaginale.

La résonance magnétique nucléaire semble intéressante pour le diagnostic des lésions d’endométriose profonde de petite taille.

Un des intérêts de la résonance magnétique nucléaire est que, contrairement à l’échographie endovaginale qui explore surtout le compartiment pelvien antérieur, elle permet d’effectuer un bilan pelvien complet.

Le diagnostic positif de l’endométriose repose sur la coelioscopie avec réalisation de biopsies.

L’inspection peut retrouver des implants péritonéaux superficiels caractéristiques.

Les lésions profondes sont parfois peu visibles et difficiles à diagnostiquer lors de la coelioscopie.

Tous les traitements hormonaux reposent sur la réalisation d’une hypoestrogénie, mais leurs effets secondaires limitent leur utilisation dans le temps.

Si l’efficacité des différents produits sur la symptomatologie fonctionnelle douloureuse est proche de 75 %, le traitement médical n’est que palliatif avec un risque de récidives à 1 an de près de 50 %.

Les lésions profondes et viscérales résistent aux traitements hormonaux.

La chirurgie conservatrice donne une amélioration dans environ 80 % des cas.

Dans les lésions d’endométriose profonde infiltrant des ligaments utérosacrés, la résection coeliochirurgicale permet 40 % de guérisons (plus de douleurs), 33 % d’améliorations (effet sur la douleur jugé excellent ou satisfaisant), 27 % d’échecs (effet jugé léger ou nul).

La chirurgie radicale (hystérectomie et ovariectomie bilatérale) est réservée aux échecs des autres traitements. Elle permet d’obtenir une amélioration dans 99 % des cas.

D - SÉQUELLES DES INFECTIONS GÉNITALES :

La pathogénie de la douleur est liée aux adhérences, aux hydrosalpinx ou pyosalpinx, à l’infection chronique et à la dystrophie ovarienne.

Les examens complémentaires biologiques sont utiles pour savoir si l’infection est toujours active (C reactive protein [CRP], vitesse de sédimentation [VS]).

La symptomatologie fonctionnelle est variable selon le mécanisme de la douleur : douleur lancinante, continue, bilatérale et non cyclique en cas d’infection chronique active ; douleur cyclique améliorée sous contraception orale en cas de dystrophie ovarienne ; dyspareunie profonde en cas d’adhérences fixant l’utérus.

L’examen clinique est souvent décevant.

L’échographie peut apporter des arguments en faveur d’un hydrosalpinx (contre-indication à l’hystérosalpingographie), d’une dystrophie ovarienne.

La coelioscopie a un intérêt diagnostique et thérapeutique (adhésiolyse, salpingectomie, prélèvements bactériologiques).

Le traitement médical repose sur les anti-inflammatoires, les antibiotiques, le blocage ovarien.

E - VARICES PELVIENNES ET DÉSINSERTION UTÉRINE :

Ces deux lésions sont souvent associées.

La désinsertion utérine provoque une rétroversion qui favorise la stase veineuse.

La douleur peut être expliquée par la déchirure des ligaments utérins et la congestion veineuse.

La désinsertion utérine du syndrome de Masters et Allen est secondaire à un traumatisme obstétrical entraînant un déficit des moyens de fixation de la zone cervico-isthmique (ligaments utérosacrés, ligament large).

Les douleurs débutent à la suite d’un accouchement dystocique (macrosomie, forceps, expression abdominale).

Il s’agit d’une douleur pelvienne basse, à type de pesanteur, médiane, permanente, accentuée par la station debout et la fatigue, diminuée en décubitus ventral et par la pose d’un pessaire.

Il existe une dyspareunie profonde, diminuée en position ventrale.

L’examen clinique retrouve une rétroversion douloureuse, mais réductible.

Le corps utérin apparaît hypermobile et il existe une douleur provoquée, volontiers asymétrique, aux points d’insertion ligamentaire (à différencier de l’endométriose des ligaments utérosacrés).

La stase veineuse est favorisée par la rétroversion utérine, les accouchements, les thromboses pelviennes (phlébite pelvienne du post-partum).

La douleur est accentuée en période ovulatoire ou prémenstruelle.

1- Diagnostic :

L’échographie-doppler peut retrouver la rétroversion, et surtout montrer des images de dilatation veineuse (> 5 mm) et de stase (flux < 15 cm/s).

Plusieurs tests diagnostiques sont proposés avant de poser une indication opératoire.

La disparition des douleurs après 1 heure de décubitus ventral, l’amélioration par le port d’un pessaire, ou par l’infiltration à la lidocaïne des ligaments utérosacrés, seraient en faveur d’une désinsertion utérine douloureuse.

L’amélioration par un traitement veinotonique à fortes doses est en faveur d’une participation veineuse aux douleurs.

Ces tests sont classiques, mais leur intérêt diagnostique n’est pas documenté.

La coelioscopie recherche des signes de désinsertion utérine (rétroversion utérine, mobilité utérine anormale, déchirure du feuillet postérieur du ligament large, Douglas profond) et de stase veineuse (utérus marbré, congestif, varices pelviennes).

2- Traitement :

Le traitement médical utilise le repos en décubitus ventral, les veinotoniques, les anti-inflammatoires.

Si les techniques chirurgicales sont multiples, elles ne sont pas toujours évaluées.

La rétroversion utérine peut être corrigée par un raccourcissement des ligaments ronds (procédé de Pellanda) qui est réalisable par coelioscopie.

Les résultats sont corrects à court terme (60 % d’amélioration à 6 semaines), mais se dégradent dans le temps (25 % d’amélioration à 6 mois).

La douglassectomie avec plastie des ligaments utérosacrés donnerait des résultats plus durables en traitant non seulement la rétroversion mais aussi la désinsertion utérine.

Certains rapportent 90 % d’amélioration sur une série de patientes opérées par laparotomie. Les varices pelviennes peuvent être coagulées par coelioscopie, mais il n’existe pas de résultats publiés.

Le traitement des varices pelviennes peut être réalisé par embolisation radiologique.

Sur une petite série de 19 patientes, Capasso retrouve 58 % de guérison, 16 % d’amélioration et 26 % d’échec, avec un recul de 15 mois.

Les échecs étaient toujours associés à la présence d’une dyspareunie, laissant penser que la cause des douleurs était ailleurs.

F - ADHÉRENCES :

Leur rôle dans les douleurs est controversé.

Des adhérences sont retrouvées dans environ 25 % des coelioscopies pour douleurs pelviennes chroniques.

Cependant Koninckx et Rapkin retrouvent des adhérences avec la même fréquence et la même sévérité chez les patientes douloureuses chroniques et les patientes infertiles sans douleurs.

Le traitement chirurgical des adhérences donne environ 50 % de guérison avec 1 an de recul.

Les résultats semblent équivalents pour la coeliochirurgie et la microchirurgie. Les échecs sont plus fréquents en cas de laparotomie antérieure (risque relatif = 3).

L’hydroflotation n’a pas démontré son intérêt dans la prévention des adhérences postopératoires.

G - NÉVRALGIES DU NERF HONTEUX :

Il s’agit de patientes le plus souvent ménopausées (50-70 ans).

L’installation de la douleur peut être progressive (cyclisme, station assise prolongée) ou aiguë (chute sur les fesses, intervention urologique, gynécologique ou proctologique).

La douleur s’aggrave progressivement dans le temps et résiste aux antalgiques ou aux interventions chirurgicales.

La douleur périnéale est à type de brûlure (dans 65 % des cas) ou paresthésie (15 %).

Évocatrice si unilatérale, la douleur peut être médiane.

Elle est aggravée en position assise (dans 60 % des cas), calmée par la position debout (30 %), la marche (20 %), le décubitus (85 %).

L’examen clinique peut retrouver une douleur provoquée en regard de l’épine sciatique.

Le reste de l’examen clinique, en particulier neurologique, est normal.

L’amélioration par une infiltration aux anesthésiques locaux, en regard de l’épine sciatique ou dans le canal d’Alcock, est en faveur de la souffrance du nerf honteux.

L’examen neuroélectrophysiologique objective la souffrance périphérique du nerf honteux.

Le traitement proposé repose sur des infiltrations par corticoïdes avec 30 à 70 % d’amélioration.

En cas d’échec, la décompression chirurgicale donne 50 % d’amélioration.

Douleurs rebelles ou sans cause reconnue :

Il s’agit de patientes non améliorées malgré le traitement de la cause organique apparente, de patientes présentant un syndrome clinique sans cause connue, et enfin de patientes pour lesquelles les examens habituels sont normaux (échographie, coelioscopie, électromyogramme, examens cliniques répétés).

De nombreuses thérapeutiques non spécifiques sont proposées, mais leurs résultats ne sont pas toujours bien évalués.

Les antigonadotropes sont utiles quand la douleur est cyclique.

Les antidépresseurs tricycliques à faible dose (amitriptyline 10 à 75 mg/j) ont une action antalgique et peuvent donner des résultats, même en l’absence de signes dépressifs.

Les morphiniques sont déconseillés dans les douleurs chroniques non cancéreuses.

Les électrostimulations transcutanées ont une action théorique, mais leur efficacité a été peu étudiée dans la douleur pelvienne chronique.

La kinésithérapie, l’acupuncture ou l’ostéopathie sont souvent utilisées, mais il n’existe pas de résultats publiés.

L’évaluation et la prise en charge psychologiques de ces patientes sont indispensables, surtout avant d’effectuer un traitement mutilant (hystérectomie).

Les risques d’échecs sont liés aux troubles psychologiques. Une prise en charge multidisciplinaire d’emblée améliore le pronostic.

L’hystérectomie peut guérir 74 % des patientes. Cependant, en l’absence de lésions histologiques, le risque de voir persister les douleurs est de 38 % 1 an après l’hystérectomie (odds ratio : 1,9).

Environ 20 % des patientes consultant pour douleurs pelviennes chroniques ont déjà subi une hystérectomie pour cette indication.

Conclusion :

Dans ce contexte, le clinicien doit faire la part entre une pathologie fonctionnelle et une pathologie organique dont les multiples étiologies sont dominées par l’endométriose. Les arguments en faveur d’une pathologie fonctionnelle (dysménorrhée essentielle, douleurs d’origine psychosomatique...) sont les suivants : durée des troubles souvent longue ; examen clinique et échographie normaux ; pas de tendance à l’aggravation des douleurs ; douleur aisément contrôlée par les antalgiques habituels ; faible retentissement social.

La coelioscopie dans ce contexte est alors inutile. Les arguments en faveur d’une pathologie organique sont les suivants : examen clinique et/ou échographie anormaux ; tendance à l’aggravation des douleurs ; douleur difficilement ou non contrôlée par les antalgiques standards ; retentissement social important.

Une coelioscopie non urgente est alors indiquée.

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