Depuis la fin des années 1970, le but des traitements endovasculaires en
pathologie artérielle est de lever une sténose ou de reperméabiliser une
occlusion par voie percutanée chez des patients symptomatiques.
L’angioplastie par ballonnet reste la méthode de référence, mais depuis
10 ans, le développement des endoprothèses (stent) a permis non
seulement de traiter les échecs de l’angioplastie par ballonnet, mais
également d’en élargir les indications.
Généralités
:
A - Buts de la revascularisation des troncs supra-aortiques
:
La chirurgie des sténoses athéromateuses de l’artère carotide interne a
pour but de prévenir lesAVC ischémiques, qui restent la troisième cause de mortalité dans notre pays, et qui représentent une cause majeure de
morbidité touchant l’adulte et les sujets du troisième âge.
Le bénéfice
potentiel d’une revascularisation a longtemps été débattu, conduisant
à la mise en oeuvre d’études multicentriques prospectives et randomisées
nord-américaines (NASCET, ACAS) et européennes (ECST),
comparant le bénéfice de la chirurgie associée au traitement médical par
rapport au traitement médical seul.
Les résultats de ces études ont permis
de dégager des indications claires, basées sur des données scientifiques
prouvées.
Outre le traitement de cette sténose, la prise en charge globale du patient
comporte la réduction des facteurs de risque cardiovasculaires, la
prescription d’antithrombotiques (essentiellement les antiplaquettaires),
et le traitement éventuel des autres localisations de l’athérosclérose.
En
effet, un sujet ayant une sténose carotidienne risque davantage de mourir
d’un infarctus du myocarde que d’un infarctus cérébral, ce qui pose
un problème majeur de santé publique, tant au plan des investigations
que du traitement.
Au niveau carotidien, quel que soit le type de revascularisation envisagé,
les études doivent concerner le rapport bénéfice/risque de l’intervention
en complément du traitement médical optimal par rapport au traitement
médical optimal seul.
B - Physiopathologie
:
Il a été montré que le principal mécanisme des AVC liés à une sténose
athéromateuse de la carotide interne était la formation, sur une plaque
d’athérome, d’un thrombus qui pouvait soit se fragmenter et être le point
de départ d’embolie, soit s’accroître et aboutir à l’occlusion de
l’artère.
La prépondérance des phénomènes thromboemboliques
sur les phénomènes hémodynamiques suggère l’intérêt potentiel des
traitements antithrombotiques dans cette pathologie, toutefois le recours
à une revascularisation paraît logique devant certaines sténoses serrées,
en particulier lorsque la suppléance par la carotide externe ou le polygone de Willis est insuffisante.
Les sténoses athéromateuses de
l’artère carotide sont responsables de 5 à 10 % des infarctus
cérébraux, avec une prévalence (pour les sténoses supérieures à
50%) de 5 à 10% chez les sujets de plus de 65 ans et de 20 à 30 %chez
les malades ayant une autre localisation de la maladie athéromateuse
(coronaropathie ou artériopathie des membres inférieurs
symptomatiques).
Les lésions obstructives des artères vertébrales peuvent être
responsables d’une ischémie fonctionnelle dans le territoire cérébral
postérieur d’origine hémodynamique dont la survenue est favorisée par
l’existence de lésions vertébrales bilatérales, de lésions carotidiennes
associées, ou d’une anomalie du polygone deWillis.
C - Description des lésions
:
La majorité des lésions obstructives sont d’origine athéromateuse, chez
des patients souvent polyartériels.
Ces lésions siègent préférentiellement
à l’origine des TSA (tronc artériel brachiocéphalique [TABC], artère
carotide primitive gauche et artère sous-clavière gauche) et au niveau de
la bifurcation carotidienne.
L’incidence et l’histoire naturelle des lésions
athéromateuses de l’origine desTSAne sont pas clairement établies.
Les
lésions siégeant à l’origine du TABC peuvent être responsables
d’embolies cérébrales dans le territoire carotidien ou vertébral.
L’incidence des lésions obstructives des artères sous-clavières est à peu
près trois fois plus importante que celle du TABC.
Ces sténoses ou
occlusions sont souvent bien tolérées sur le plan clinique compte tenu
du développement d’une riche collatéralité.
Le plus souvent, la sténose
siège en amont de l’origine de l’artère vertébrale, pouvant être
responsable d’un hémodétournement vertébro-sous-clavier au profit du
membre supérieur avec survenue de symptômes vertébrobasilaires.
Plus
souvent, il s’agit d’une ischémie du membre supérieur.
Le potentiel
embolique de ces lésions existe, avec un risque majeur d’embolie au
niveau des artères du bras ou des artères digitales, et exceptionnellement
d’occlusion du tronc basilaire.
Les lésions non athéromateuses représentent environ 10 % des lésions
artérielles extracrâniennes responsables d’ischémie cérébrale.
En dehors
des boucles et plicatures pouvant entraîner un effet hémodynamique
avec retentissement cérébral, les lésions les plus courantes sont les
dysplasies fibromusculaires, les artérites radiques, les anévrismes
disséquants spontanés, et la maladie deTakayasu.
Leur histoire naturelle
est encore incomplète, et des indications chirurgicales doivent donc être
prudentes.
La plupart des auteurs s’accordent pour n’opérer que des
lésions symptomatiques après échec du traitement médical bien conduit.
D - Besoin d’une alternative à la chirurgie ?
Autant les lésions obstructives de l’origine des TSA sont assez
facilement traitées par techniques endoluminales, autant le gold
standard de la revascularisation des sténoses athéromateuses de la
bifurcation carotidienne est la chirurgie dans les indications validées par
les grands essais randomisés.
Les techniques endoluminales
d’angioplastie de l’artère carotide n’ont pas fait l’objet à ce jour d’une
évaluation scientifique, ce qui a conduit le législateur, lors du décret paru
au Journal officiel du 9 février 1997, à décider que « l’angioplastie de
l’artère carotide ne peut donner lieu à cotation ».
Toutefois, l’utilisation de ces techniques peut être motivée par la
volonté :
– de réduire la durée d’hospitalisation ;
– de tenter de diminuer les coûts ;
– d ’élargir le domaine des indications ;
– de réduire le taux de morbimortalité, en particulier chez des patients à
haut risque chirurgical exclus des grands essais ECST et NASCET.
E - Techniques endoluminales
:
Depuis les premières angioplasties par ballonnet réalisées par
Gruntzig, le traitement des sténoses artérielles hémodynamiques
par technique endoluminale a démontré son efficacité mais également
ses limites.
L’introduction des endoprothèses par voie percutanée au milieu des
années 1980 a permis de traiter les échecs de l’angioplastie par ballonnet
et d’en élargir les indications.
L’implantation d’une endoprothèse au site traité permet d’obtenir un
résultat angiographique optimal, mais sa mise en place n’est pas
systématique.
Les indications sont fonction du type de lésions
vasculaires (sténose athéromateuse ou occlusion, dissection
pariétale, lésion emboligène), du territoire et de la qualité du lit
d’aval.
1- Indications des endoprothèses
:
Habituellement, l’implantation est décidée dans les suites d’une
angioplastie par ballonnet, permettant d’améliorer le taux de succès
angiographique immédiat :
– soit devant un échec d’angioplastie avec une sténose résiduelle
supérieure à 30 % en diamètre en rapport avec une sténose à forte
composante élastique, ou en présence d’un dégât pariétal obstructif par
dissection localisée ;
– soit en cas de complication d ’angioplastie (dissection extensive,
exceptionnellement rupture).
Parfois, l’endoprothèse peut être mise en place de première intention en
cas de :
– dissection occlusive artérielle spontanée ou iatrogène ne répondant
pas à l’angioplastie par ballonnet simple ;
– procédure à risque d ’embolie distale telle que la recanalisation d’une
occlusion chronique à l’étage iliaque, diminuant le taux de
complication ;
– lésion à fort taux de resténose ou d ’occlusion : sténose artérielle
longue et complexe, carrefour aortique.
L’intérêt de la mise en place d’une endoprothèse systématique pour
diminuer le taux de resténose reste à évaluer au niveau artériel
périphérique.
La resténose (de quelques semaines à 6 mois) est
multifactorielle, en relation avec d’une part le retour élastique de la
paroi, et d’autre part la réponse proliférative fibrocellulaire et le
remodelage au site dilaté. Les études au niveau coronaire ont montré
l’intérêt des endoprothèses pour contrôler le retour élastique.
2- Complications des endoprothèses
:
Si le stent apparaît donc comme un instrument incontournable dans
certaines situations, sa mise en place est une source potentielle de
complications.
Le risque majeur est celui d’occlusion aiguë, à prendre particulièrement
en compte au niveau carotidien.
La perméabilité dépend de plusieurs
facteurs qui peuvent s’associer :
– anatomiques : diamètre du vaisseau, flux et qualité du lit d’aval ;
– liés au patient : contexte d’hypercoagulabilité (néoplasie sousjacente
ou présence d’un anticoagulant circulant) ;
– du traitement médicamenteux après la procédure adapté en fonction
des deux éléments précédents.
Habituellement, antiagrégants
plaquettaires pendant 1 mois (si possible aspirine + ticlopidine à la dose
de 2 comprimés/j) associés parfois à un traitement anticoagulant pendant
quelques jours.
Les autres complications peuvent survenir lors de la mise en place du stent ou à distance :
– au cours de la procédure : les complications sont contrôlables avec
un peu d’expérience et une bonne connaissance du matériel.
Elles
sont essentiellement rencontrées lors de la pose, dues aux conditions
anatomiques (vaisseaux tortueux), à l’habileté de l’opérateur (courbe
d’apprentissage) et au type de stent (le plus souvent stent sur ballon) :
migration du stent, fuite du ballon sur lequel est serti le stent ;
– à distance, certains auteurs ont rapporté :
– des cas d’infections, en particulier pour les stents non protégés lors
de la pose ;
– des déformations de stents tubulaires non autoexpansibles
(compression vasculaire sous-claviculaire par exemple) ;
– rarement, des ruptures de stents tubulaires rigides, en particulier
lors d ’implantations dans des zones à forte contrainte.
Caractéristiques du stent « idéal » au niveau des troncs
supra-aortiques
En dehors de l’introduction par voie percutanée nécessitant une finesse
des composants métalliques, une endoprothèse vasculaire doit répondre
à un certain nombre de critères indispensables à l’application clinique,
en particulier à l’étage carotidien :
– biocompatibilité et faible thrombogénicité, sans qu’à l’heure actuelle
aucun stent ait démontré sa supériorité sur un autre ;
– instrument de longueur suffisante pour un cathétérisme par voie
fémorale ;
– souplesse pour une bonne adaptation à la morphologie vasculaire, en
particulier pour les vaisseaux tortueux (angulation fréquente du TABC)
ou lorsque le stent doit s ’adapter aux mouvements (niveau poplité, rénal
ou carotidien par exemple) ;
– risque de migration du stent réduit au maximum aussi bien lors de la
progression du matériel qu’au site d’implantation au moment du
largage ;
– profil le meilleur possible du cathéter porteur, permettant si besoin de
franchir la sténose pour une implantation de première intention ;
– longueur du stent implanté adaptée à la longueur de la lésion ;
– bonne tolérance dans le temps ;
– rapport d ’expansion élevé, en particulier pour les gros vaisseaux,
avec la possibilité de discongruence du diamètre du stent aux deux
extrémités (cas d’un stent en « pont » entre la carotide interne et la
carotide externe dont le rapport de diamètre est d’environ 0,70) ;
– contrôle de la force radiale exercée sur la paroi après déploiement de
l’endoprothèse ;
– mise en place facile et précise, sous contrôle radiologique, avec une
bonne radio-opacité, avec si possible la possibilité de son
repositionnement en cours de largage ;
– absence de déformation en cas de compression extrinsèque devant
faire choisir une endoprothèse autoexpansible (type Wallstent, Cragg,
Memotherm, Symphony...) plutôt qu’une endoprothèse sur ballonnet
(type Palmaz,AVE, NIR, Perflex...).
Maladie athéromateuse
:
A - Origine des troncs supra-aortiques
:
1-
Résultats de la chirurgie
:
Les revascularisations chirurgicales doivent distinguer les pontages à
partir de l’aorte ascendante par sternotomie et la chirurgie de l’artère
sous-clavière.
La sternotomie s’adresse essentiellement aux sténoses de l’origine du
TABC et de la carotide primitive gauche.
La morbidité de ce geste est
non négligeable, avec une mortalité périopératoire entre 2 et 6 %.
La chirurgie des lésions obstructives de l’artère sous-clavière consiste
principalement en une transposition de l’artère sous-clavière dans la
carotide primitive.
Cette intervention a une mortalité quasi nulle et une
très faible morbidité associée à une bonne perméabilité tardive.
2- Traitement endoluminal
:
Plusieurs auteurs publient les bons résultats de l’angioplastie du TABC
et de l’origine des artères carotides primitives, avec 100 % de
succès techniques en présence d’une sténose.
Le traitement endoluminal
a un intérêt certain puisqu’il évite la thoracotomie, en particulier chez
des patients polyartériels.
Pour la plupart des équipes, la morbidité
neurologique est faible, avec une mortalité inférieure à celle de la
chirurgie.
Néanmoins, il existe lors de ces procédures un risque
d’embolie cérébrale qui devrait être en partie contrôlé par la mise en
place systématique d’une endoprothèse.
Au niveau des artères sous-clavières, de nombreuses
études montrent un excellent résultat angiographique immédiat
avec 100 %de succès techniques en cas de sténose et environ 10 à 30 %
d’échecs en présence d’une occlusion.
La mise en place
d’endoprothèse est de plus en plus fréquente, et systématique en cas
d’occlusion dans le but d’obtenir un résultat angiographique optimal et
de réduire le risque d’embolie.
L’implantation d’une endoprothèse
de première intention est conditionnée par la possibilité d’adapter
l’endoprothèse à la longueur de la lésion et de la positionner sans couvrir
l’ostium de l’artère vertébrale.
Les indications les plus fréquentes
d’angioplastie au niveau sous-clavier concernent les claudications
sévères du membre supérieur et les sténoses serrées en amont d’un
pontage mammaire ou d’un abord d’hémodialyse.
Les indications
pour insuffisance vertébrobasilaire sont beaucoup plus discutées.
3- Gestes combinés
:
Ils ont pour but la prévention du risque embolique. Criado propose la
réalisation d’un clampage chirurgical temporaire de l’artère en aval de
la lésion, en particulier de l’artère vertébrale.
Ces indications sont à
développer dans les contextes d’occlusions aiguës de l’origine de
l’artère sous-clavière gauche, permettant d’envisager le geste de
désobstruction par technique endoluminale, associé au contrôle
chirurgical de l’artère vertébrale.
B - Carotides
:
1- Résultats des grands essais
:
Les indications actuelles de la chirurgie carotidienne (concernant les
lésions athéromateuses de l’origine de la carotide interne) ont été
clarifiées depuis la publication des résultats d’études multicentriques
américaines (NASCET,ACAS) et européennes (ECST).
Ces études ont
évalué le bénéfice de la chirurgie en complément du traitement médical
par rapport au traitement médical seul chez des patients symptomatiques
porteurs d’une sténose de la carotide interne supérieure ou égale à 70 %
pour NASCET et ECST, et chez les patients asymptomatiques
porteurs d’une sténose de la carotide interne supérieure ou égale à 60 %
pour ACAS.
Dans ces études, le caractère symptomatique était défini par un
antécédent d’accident ischémique hémisphérique ou rétinien, soit
transitoire, soit constitué avec déficit modéré stable, homolatéral à une
sténose de la carotide interne comprise entre 70 %et 99 %, survenu dans
les 120 jours (NASCET) ou les 180 jours (ECST) précédents.
Le degré de sténose était un rapport de diamètre calculé sur
l’angiographie artérielle réalisée selon deux incidences orthogonales,
étant retenue l’incidence où la sténose était la plus serrée.
Le diamètre
de référence différait : dans les études américaines, il s’agissait
du diamètre de la carotide saine d’aval, et dans l’étude européenne,
du diamètre du bulbe virtuellement reconstruit.
Dans NASCET, le taux cumulé d’AVC ipsilatéral à 2 ans était de 26 %
dans le groupe médical (soit 13 % par an) contre 9 % dans le groupe
chirurgical, soit une diminution à 2 ans du risque d’AVC en valeur
relative de 65 % après chirurgie.
Le risque opératoire était de 5,8 % en
comptabilisant décès + AVC, et de 2,1 % en prenant en compte décès
+ AVC majeur.
Dans ECST, le taux cumulé d’AVC ipsilatéral à 3 ans était de 16,8 %
dans le groupe médical (soit 5,6 % par an) contre 2,8 % dans le groupe
chirurgical, soit une diminution du risque en valeur relative de 85 %
après chirurgie.
En prenant en compte le risque opératoire publié de
7,5 % (décès + AVC), cette diminution du risque d’AVC en valeur
relative était de 39 % après chirurgie.
Dans ACAS, alors que le suivi moyen effectif était de 2,7 ans, les chiffres
publiés résultent de calculs d’une estimation à 5 ans.
Le taux estimé à
5 ans d’AVC ipsilatéral, cumulé aux AVC et décès postopératoires, était
de 5,1 %dans le groupe opéré contre 11 %dans le groupe non opéré.
La
diminution du risque estimé d’AVC ipsilatéral à la sténose opérée à 5 ans
était en valeur relative de 53 %après chirurgie. Le risque opératoire était
de 2,3 % en comptabilisant décès + AVC.
Dans cette étude, le risque
neurologique incluait celui de l’angiographie de 1,2 %.
Dans ces conditions, le traitement chirurgical est indiqué dans les
sténoses symptomatiques supérieures ou égales à 70 %, sous réserve
d’un taux cumulé de morbimortalité (TCMM) inférieur à 5 %dans cette
indication.
Ce traitement peut être proposé chez l’homme en cas de
sténose asymptomatique supérieure à 60 % au sein d’une équipe
chirurgicale ayant un TCMM inférieur à 3 %.
En pratique clinique, la sélection très rigoureuse des patients inclus dans
ces études ne correspond pas nécessairement à la réalité quotidienne,
comme en témoigne l’association fréquente des lésions carotidiennes et
coronariennes.
Récemment, Hertzer a analysé les résultats d’un
registre prospectif concernant 2 228 endartériectomies consécutives
réalisées entre 1989 et 1995.
Les taux de mortalité et d’AVC sont
respectivement de 1,8 et 0,5 %pour les endartériectomies carotidiennes
isolées, et de 5,3 et 4,3 % pour les gestes combinés d’endartériectomie
carotidienne avec une chirurgie de revascularisation coronaire.
2- Traitement endoluminal
:
*
Avantages et complications théoriques
:
On peut attendre de la technique d’angioplastie carotidienne les
avantages théoriques suivants :
– anesthésie locale au point de ponction sans anesthésie locorégionale
ou générale ;
– pas d ’incision cutanée latérocervicale ;
– pas de dissection de la région carotidienne, ce qui évite les
complications neurologiques locales et les hématomes ;
– durée d ’occlusion de la carotide interne courte, en particulier en
l’absence de protection cérébrale par ballonnet occlusif, et par
conséquent absence de shunt ;
– accessibilité aux lésions de la carotide interne extracrânienne haute,
aux sténoses du siphon et aux lésions en tandem longues (sténose
radique par exemple) ;
– hospitalisation courte.
En dehors des complications communes aux techniques
d’angioplastie (complications au point de ponction [dissection, faux
anévrisme, hématome...], allergie à l’iode, insuffisance rénale, réaction
vagale), les complications théoriques spécifiques sont :
– la survenue d’une embolie lors du franchissement de la sténose par le
guide ;
– le risque de dissection et d ’occlusion aiguë lors du franchissement de
la sténose ;
– la bradycardie inhérente à la mise en tension de la bifurcation
carotidienne, prévenue par l ’injection d’atropine ;
– l’occlusion précoce prévenue par le traitement antiagrégant et
anticoagulant ;
– la resténose ou l’occlusion tardive.
* Technique
:
La technique d’angioplastie carotidienne n’est pas encore bien codifiée
et varie selon la courbe d’apprentissage des équipes d’une part, et la
spécialisation des opérateurs d’autre part.
La procédure est réalisée sous anesthésie locale, avec si besoin une
prémédication légère.
Une surveillance continue de la fréquence
cardiaque et de la saturation d’oxygène est indispensable.
La voie d’abord la plus utilisée est la voie artérielle fémorale, comme
dans le cas de l’angioplastie coronaire, l’alternative étant la ponction de
carotidienne directe, avec dans ce cas un risque majoré d’hématome au
point de ponction.
De façon anecdotique, une approche par voie transseptale ou humérale a été rapportée.
La voie fémorale est toujours
à envisager de première intention et demeure praticable dans la très
grande majorité des cas.
Le franchissement de la sténose par le guide ne pose le plus souvent
aucun problème technique.
Le taux de succès angiographique immédiat avec l’apport des
endoprothèses est supérieur à 95 %, en rapport avec l’expérience des
opérateurs, l’amélioration du matériel (guides, introducteurs longs...) et
les progrès au niveau des ballons et stents utilisés.
3- Protection cérébrale
:
L’embolie cérébrale constitue le risque majeur de la procédure.
Sa prévention repose sur deux types de techniques pouvant
éventuellement s’associer.
– L’angioplastie avec protection cérébrale, décrite par
Théron.
Cette technique nécessite un matériel d’introduction de
taille légèrement supérieure (8 ou 9 F).
Elle consiste à mettre en place
un triple cathéter coaxial avec un petit ballonnet permettant d’occlure la
carotide interne en aval de la sténose grâce à un ballon en latex fixé à un microcathéter.
Après angioplastie, et avant l’éventuelle mise en place
d’endoprothèse, une aspiration-lavage de la carotide interne vers la
carotide externe est réalisée à l’aide de sérum.
Une autre technique
décrite par Kachel consiste à occlure la partie haute de la carotide
primitive à l’aide d’un ballon afin que le flux sanguin s’inverse de la
carotide interne vers la carotide externe, limitant ainsi le risque
d’embolie cérébrale.
– L ’autre technique consiste en la mise en place de première intention
d’une endoprothèse à bas profil de type autoexpansible, permettant de
réaliser une angioplastie protégée par le fin treillis des mailles de
l’endoprothèse.
Devant des sténoses très serrées excentrées, une prédilatation éventuelle est réalisée à l’aide d’un ballon de 3 ou 4 mmde
diamètre durant 10 à 15 secondes.
Le matériel, à l’heure actuelle,
s’améliore et devrait rapidement pouvoir être utilisé en 5 ou 6 F.
Cette
attitude doit éviter la mise en place d’un système de protection cérébrale
longue et non dénuée de risque. Cette technique réduit au maximum le
temps d’occlusion de la carotide interne (moins de 1 minute en
moyenne).
Dans tous les cas, ces procédures doivent être pratiquées par des équipes
ayant une parfaite connaissance de la navigation endovasculaire,
associée à la maîtrise de la mise en place d’une endoprothèse.
Toutefois,
quelle que soit la technique, le risque d’embolie demeure lors du
franchissement de la sténose par le guide, ou lors de l’angioplastie.
En
cas d’embolie documentée avec déficit neurologique, un traitement
fibrinolytique in situ immédiat est proposé par certains auteurs afin
d’obtenir la reperméation tissulaire, en l’absence de contre-indication
absolue.
Intérêt de l’endoprothèse systématique
À l’heure actuelle, la plupart des équipes décident d’associer, de façon
quasiment systématique, l’angioplastie à la mise en place
d’endoprothèse.
L’implantation d’un stent permet d’obtenir un résultat angiographique
optimal (contrôle des dissections localisées et du recoil), avec
possiblement une réduction du taux de resténose.
En dehors de la possibilité d’implantation de première intention dans le
but de protection cérébrale, le choix du stent « idéal » doit être guidé par
certaines caractéristiques :
– simplicité de pose ;
– congruence parfaite en cas de disparité de calibre ;
– absence de déformation ;
– souplesse.
4- Traitement médicamenteux
:
Les patients sont traités de façon empirique par antiagrégants
plaquettaires, aspirine (250 mg/j) et ticlopidine (2 comprimés/j),
48 heures avant la procédure.
Durant l’angioplastie, un bolus de 5 000 à 10 000 U d’héparine par voie
intraveineuse est effectué, de même que 1 mg d’atropine pour les
angioplasties des sténoses de la bifurcation afin de contrôler les réactions
vagales.
En l’absence de sténose résiduelle, seules la ticlopidine et l’aspirine sont
poursuivies durant 30 jours.
5- Surveillance des patients
:
Un examen neurologique clinique fait par un spécialiste est réalisé à la
24e heure, associé à un échodoppler de la carotide traitée.
Un bilan neurologique et anatomique est systématiquement réalisé à
6 mois.
En cas de resténose avec indication à une revascularisation, une
angiographie artérielle est réalisée.
Une imagerie du parenchyme
cérébral (IRM, tomodensitométrie [TDM]) est nécessaire devant la
survenue d’un événement clinique neurologique.
* Résultats
:
Selon une revue de la littérature effectuée dans le travail d’Eckert,
colligeant 322 angioplasties par ballonnet simple entre 1983 et 1995, le taux global d’accidents neurologiques s’élevait à 10,2 %, soit 6,5 %
d’accident ischémique transitoire (AIT), 1,2 % d’AVC avec séquelles
mineures et 2,5 % d’AVC avec séquelles majeures.
En 1996, deux publications d’angioplasties carotidiennes par ballonnet
seul retrouvent une sténose résiduelle supérieure à 30 %dans plus
de 25 %des cas, en rapport le plus souvent avec une dissection localisée.
Certaines de ces dissections sont d’évolution favorable mais
exposent à un risque embolique, conduisant la plupart des équipes, dans
les publications récentes, à implanter une endoprothèse dans le
même temps.
Les résultats publiés d’angioplasties par ballonnet seul ou
d’angioplasties associées à la mise en place d’une endoprothèse
décrivent un taux d’AIT variant de 1,6 à 13,1 % et un TCMM entre
3,3 et 7,3 %, dont 1,3 à 1,7 % d’AVC majeurs.
La mise en place
systématique d’une endoprothèse dans les suites de l’angioplastie par
ballonnet ne diminue pas le TCMM de façon évidente.
Dans l’étude de Diethrich, 110 patients non consécutifs porteurs
d’une sténose symptomatique supérieure à 70 % ou asymptomatique
supérieure à 75 % étaient traités par angioplastie avec implantation
d’endoprothèse de Palmaz.
L’auteur rapportait un échec d’implantation
d’endoprothèse avec conversion chirurgicale (0,9 %), sept AVC (deux
majeurs, cinq réversibles) (6,4 %), cinq AIT (4,5 %) et deux décès (un
de cause neurologique et un d’origine cardiaque) (1,8 %).
Le taux de
succès clinique à 30 jours (pas d’échec technique, décès, endartériectomie,AVC ou occlusion) était de 89,1 % (98/110).
Au cours
du suivi (7,6 mois en moyenne, 2 à 31) aucun événement neurologique
n’était noté.
Une endoprothèse était occluse à 2 mois (asymptomatique)
et une sténose par hyperplasie était notée à 7 mois.
Plus récemment,Yadav a publié les résultats d’une étude prospective
incluant 107 patients.
Cette série comportait des patients à risque élevé
pour la chirurgie, beaucoup d’entre eux ayant eu antérieurement une endartériectomie du même côté que le stenting et/ou associée à des
pathologies médicales diverses.
Durant le premier mois, sept AVC
mineurs, deux AVC majeurs et un décès ont été observés.
À 6 mois,
l’incidence des AVC et décès était de 7,9 % et le taux de resténose
asymptomatique de quatre sur 81 patients (4,9 %).
Il est à noter que dans
cette série, trois types de stents ont été utilisés : stent de Palmaz (69 %) ;
stent de Cook type Flex stents (20 %) ; stent de Schneider typeWallstent
(11 %).
La mise en place d’une endoprothèse de première intention, utilisée
depuis de nombreuses années par Matthias et dont les derniers résultats
ont été présentés oralement, retrouve un TCMM de 2,8 % associé à
un taux très bas d’AVC majeur ipsilatéral de 0,1 %.
Théron, à l’heure actuelle, réalise systématiquement ses
angioplasties carotidiennes avec protection cérébrale, ce
qui permet de diminuer de façon importante le taux d’AVC de 8 à 1,5 %.
Pour l’auteur, l’association systématique protection cérébraleendoprothèse
doit pouvoir améliorer ces résultats sans pour autant éviter
tout AVC homolatéral.
À distance, les résultats, avec un recul de plus de 6 mois,
montrent pour la plupart des auteurs, et cela quelle que soit la technique
d’angioplastie utilisée, un taux de resténose angiographique faible, entre
1,7 et 7,4 %.
Théron, avant la mise à disposition des endoprothèses,
retrouve à plus de 1 an un taux de resténose de 16 %, alors qu’une fois le
stent disponible, ce taux baisse à 4 %.
Sur le plan clinique, après mise en
place systématique d’une endoprothèse, le taux d’AVC homolatéral à la
lésion, avec un recul de plus de 1 an, paraît rare.
6- Critique des publications
:
Les résultats publiés sont encore peu nombreux, avec un délai de suivi
des malades relativement court, comparativement aux résultats des
études chirurgicales.
– Les critères d’inclusion sont très variables : degré de sténose
(supérieur ou inférieur à 70 %en diamètre) et caractère symptomatique
ou non de cette sténose.
Il en est de même pour la nature de
la sténose : athéromateuse ou non (postradique, dysplasie ou resténose),
la première ayant fait l’objet des grands essais comparant la chirurgie au
traitement médical seul, alors que le traitement de la sténose non
athéromateuse est moins bien codifié.
Enfin, il existe une grande
disparité des sites traités dans une même série.
– L’évaluation clinique par un neurologue indépendant n’est pas la
règle au moment du geste et au cours du suivi.
– Les techniques d ’angioplasties sont diversifiées (stent systématique
ou non, type de stent variable...), associées ou non à une protection
cérébrale.
– La formulation des résultats est hétérogène et le TCMM n ’est pas
réellement défini.
7- Nécessité d’un essai
:
Une seule étude compare les résultats de l’angioplastie transluminale
avec stent (étudiée de façon prospective) à ceux obtenus chez des
malades traités par endartériectomie carotidienne (étudiée de façon
rétrospective).
La population n’est pas homogène dans les deux groupes,
avec en particulier un taux d’angine de poitrine, d’hypertension
artérielle et surtout d’AVC nettement plus important dans le groupe
endoluminal (p < 0,05) que dans le groupe endartériectomie.
De la même
façon, le groupe angioplastie traite quatre fois plus de resténoses.
Les
résultats précoces et après 30 jours sont superposables dans les deux
groupes en termes d’AVC majeurs et de décès.
En revanche, le taux
d’AVC mineurs est nettement plus important dans le groupe
endoluminal, avec dans plus de 50 % des cas une régression complète
du déficit à moins de 7 jours.
Au niveau européen, l’étude CAVATAS, dont les résultats ont été
partiellement publiés, ne permettra probablement pas d’avancer, car les
critères d’inclusion sont non standardisés (sténose éligible de plus de
30 %, patient symptomatique ou non avec siège et nature de la lésion
variables).
D’autre part, la technique est laissée au choix des équipes, et
enfin la randomisation de l’angioplastie s’effectue en fonction des
possibilités de traitement versus chirurgie ou traitement médical.
Les
résultats préliminaires montrent un taux d’AVC superposable aux séries
précédentes.
Au stade actuel des connaissances, on doit considérer que les risques en
termes de décès et de complications n’ont pas encore été évalués et
qu’il importe aujourd’hui de mettre en place des études scientifiques
solides.
Naylor lance un appel à une étude randomisée prospective
comparant la technique d’angioplastie carotidienne à la technique de
référence d’athérectomie chirurgicale chez des patients présentant des
sténoses serrées symptomatiques de plus de 70 %.
Quel que soit le type d’essai, de tolérance afin d’évaluer le risque de la
procédure ou randomisé prospectif comparant le traitement endoluminal
à la chirurgie, il ne faut pas méconnaître les difficultés et les limites de
telles études.
En dehors de la lourdeur et de l’inertie de mise en route de
ces essais du fait de leur coût, il nous paraît indispensable de respecter
certains impératifs :
– nécessité d’une sélection rigoureuse des patients, posant le problème
du choix du traitement de référence en fonction des populations traitées ;
– choix de la technique qui doit être standardisée, simple et efficace, tout
en sachant qu ’elle est amenée à évoluer dans le temps en fonction des
avancées technologiques ;
– enfin, la réalisation du geste doit être pratiquée par une équipe
entraînée, sur des critères cliniques et anatomiques précis, avec un audit
neurologique indépendant.
* Propositions actuelles de traitement endoluminal
:
L’angioplastie des sténoses athéromateuses de l’artère carotide interne
est une méthode en cours d’évaluation du domaine de la recherche
biomédicale (loi Huriet en France).
Les critères retenus par les équipes intégrant ces protocoles concernent
les sténoses symptomatiques, athéromateuses, de l’origine de la carotide
interne, supérieures ou égales à 70 % selon les critères NASCET ou
ECST, c’est-à-dire avec un bénéfice démontré de la chirurgie.
Dans les
sténoses asymptomatiques de plus de 70 %, le bénéfice de la
chirurgie étant faible (diminution du risque en valeur absolue de 2 à 1%
par an), il faudrait plusieurs dizaines de milliers de patients pour
démontrer la supériorité de l’angioplastie, même si cette dernière
comportait un risque très faible.
L’objectif principal de ce type d’essai est clinique (TCMM entre j0 et
j30, et taux de survie et d’AVC à 1 an); l’objectif secondaire est
anatomique, incluant le résultat angiographique immédiat et le taux de
resténose à 1 an.
Enfin, pour chaque patient, un audit neurologique indépendant sera
réalisé, aussi bien avant la procédure au moment de l’inclusion que pour
le suivi.
En dehors de ces essais, toutes les équipes qui auraient la compétence
pour réaliser des angioplasties carotidiennes ne pourront être intégrées
dans des protocoles, et de plus un grand nombre de patients avec
indication formelle de revascularisation carotidienne ne seront pas
éligibles.
Certains de ces patients (après consentement éclairé) sont
probablement de bonnes indications de traitement endoluminal, en
particulier en cas de :
– sténose serrée non athéromateuse symptomatique en rapport avec une
lésion radique, une resténose ou une sténose dysplasique,
d’autant qu’il n’existe pas d’essais disponibles pour évaluer le bénéfice
de la revascularisation chirurgicale.
Le traitement endoluminal pratiqué
depuis de nombreuses années est « entré dans les moeurs » ;
– lésion athéromateuse serrée de la carotide lorsque le risque de la
chirurgie est élevé pour des raisons anatomiques ou cliniques :
– sténoses ne siégeant pas à l’origine de la carotide interne : sténose
serrée de l’origine de la carotide primitive, lésion longue ou en
tandem de la carotide interne s’étendant sur sa portion
intracrânienne ;
– contre-indications opératoires, souvent multiples, comme certains
des patients exclus de NASCET.
C - Vertébrales
:
1- Résultats de la chirurgie
:
La chirurgie des artères vertébrales est techniquement fiable et donne de
bons résultats, sous réserve d’une sélection étroite des indications
(analyse critique des signes cliniques d’insuffisance vertébrobasilaire,
imputabilité de la (des) sténose(s) vertébrale(s)).
La morbimortalité est
inférieure à 2 % pour la chirurgie de l’artère vertébrale isolée et
inférieure à 5 %lorsque l’on réalise une chirurgie carotidienne associée.
La guérison et l’amélioration des symptômes d’insuffisance vertébrobasilaire sont de l’ordre de 80 % entre 5 à 10 ans.
Il est
impossible, au vu de la littérature, de savoir si cette chirurgie a un rôle
préventif pour lesAVC.
2- Traitement endoluminal
:
L’angioplastie des artères vertébrales expose à un risque d’embolie dans
la circulation vertébrobasilaire.
Higashida et Motarjeme retrouvent, dans leurs séries respectives,
des taux d’AVC de 7,2 et 5,5 %.
Aucune de ces séries n’a de suivi tardif
suffisant pour évaluer le taux de resténose après angioplastie.
Bien que
cette artère soit tortueuse et de petit calibre, l’implantation d’une endoprothèse est techniquement réalisable, comme le montre Storey
avec 100 %de succès technique et l’absence de resténose à 9 mois dans
trois cas de sténose athéromateuse.
Autres lésions sténosantes
:
A -
Resténose :
Ces lésions après endartériectomie chirurgicale, le plus souvent
asymptomatiques, surviennent dans 5 à 10% des cas.
Le risque
opératoire de morbimortalité est d’environ 10 %, associé à un risque
d’atteinte des nerfs crâniens dans 10 à 20 % des cas.
Les indications de
revascularisation sont les resténoses entraînant un retentissement
hémodynamique d’aval, avec une progression rapide du degré de
sténose. Plusieurs auteurs rapportent de courtes séries de
traitement endoluminal avec de bons résultats angiographiques et
l’absence de complications neurologiques lors d’implantations
systématiques d’endoprothèses.
B - Anévrismes disséquants
:
Ils correspondent à la formation d’un hématome intramural responsable
d’une compression de la lumière.
En règle générale, l’évolution sous
anticoagulants se fait par la restitutio ad integrum de la lumière
vasculaire.
Les indications de revascularisation sont
exceptionnelles, mais en cas de forme occlusive symptomatique, le
traitement par mise en place d’endoprothèse a été décrit.
L’expérience à long terme de traitements de dissections iatrogènes sur
artères saines à l’étage iliaque ou d’anévrisme disséquant spontané
des artères rénales donne d’excellents résultats angiographiques avec
plus de 5 ans de recul.
C - Autres lésions
:
L’angioplastie carotidienne avec mise en place d’endoprothèse pour
traiter des sténoses symptomatiques, par artérite radique ou par
dysplasie, a été effectuée avec succès.
Les indications restent cliniques, et l’anatomie de ces lésions conduit
souvent au choix du traitement endoluminal devant des lésions longues
en tandem dans le cadre d’artérite radique ou de lésion haut située sur la
carotide interne avec geste chirurgical rendu difficile pour les dysplasies.
L’angioplastie carotidienne est une technique qui potentiellement
apparaît séduisante pour la revascularisation des lésions
carotidiennes.
Toutefois, si théoriquement on peut espérer un
taux de complications plus faible que celui de la chirurgie, rien à
ce jour n’a encore été démontré ni validé.
Plusieurs équipes en Europe et aux États-Unis ont montré la
« faisabilité » du traitement des sténoses de la carotide interne
par angioplastie par ballonnet associée ou non à la mise en place
d’endoprothèse.
Toutefois, l’analyse des résultats publiés dans la
littérature se heurte à une inhomogénéité au sein des séries
d’ordre anatomique, clinique, technique et statistique, devant
conduire à l’élaboration d’une étude multicentrique randomisée
prospective comparant le traitement endoluminal à
l’endartériectomie, en complément d’un traitement médical bien
conduit.
Ces études (loi Huriet en France), avec audit neurologique
indépendant, doivent concerner des patients présentant une
sténose symptomatique serrée athéromateuse (supérieure à
70 % en diamètre) de la carotide interne.
Le traitement endoluminal doit associer simplicité du geste et
maîtrise des complications.
La mise en place systématique d’un stent s’impose dans la plupart des équipes afin d’obtenir un
résultat angiographique immédiat optimal sans sténose
résiduelle.
Le stent autoexpansible semble le plus adapté à
l’heure actuelle.
Afin de prévenir les embolies, la protection cérébrale s’impose
pour certains, et le choix de la mise en place d’une endoprothèse
autoexpansible de première intention doit démontrer son
efficacité dans cette indication.
L’évaluation est principalement clinique (TCMM à 30 jours et taux
de survie à 1 an), associée à 1 an à la quantification du taux de resténose.