L’évaluation morphologique et fonctionnelle du système porte est
nécessaire dans de nombreuses pathologies hépatiques ou
pancréatiques pouvant avoir un retentissement portal.
L’étude du
système porte est également indiquée dans le bilan préthérapeutique
et la surveillance des malades ayant une transplantation hépatique
ainsi qu’au cours de la mise en place d’un shunt portosystémique
intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS).
Nous illustrons ici les différentes méthodes d’imagerie permettant
d’étudier le système porte et présentons leurs avantages et
inconvénients respectifs.
Échographie Doppler
:
A - INDICATIONS
:
L’échographie couplée au Doppler est l’examen de première
intention dans le diagnostic et la surveillance du traitement des
thromboses portales.
B - TECHNIQUE
:
L’échographie couplée au Doppler est effectuée en décubitus dorsal,
le patient étant de préférence à jeun.
L’examen Doppler du système
porte nécessite certaines contraintes techniques comme l’inclinaison
du faisceau ultrasonore incident d’un angle inférieur à 60° ou
supérieur à 120° par rapport au vaisseau, et certains réglages
(filtres adaptés aux flux lents, fréquence de répétition des pulses
adaptée aux vitesses lentes, réglage du gain, et utilisation d’un
logiciel adapté aux flux lents).
C - RÉSULTATS
:
1- Résultats normaux
:
La veine porte est visualisée sous la forme d’une structure anéchogène, rectiligne à parois hyperéchogènes, d’un calibre
compris entre 8 et 13 mm. Son calibre varie modérément en fonction
du cycle respiratoire ; il augmente en particulier au cours de
l’inspiration.
En Doppler couleur, le flux portal est hépatopète.
Cependant, on peut observer beaucoup plus rarement un flux de
type hélicoïdal caractérisé par une alternance de bandes rouges et
bleues, traduisant des variations rapides du sens du flux à l’intérieur
d’un tronc porte sinueux.
L’analyse spectrale en doppler pulsé montre de faibles vélocités
comprises entre 10 et 20 cm/s pour le système porte.
Ces vélocités
peuvent s’accroître modérément en période postprandiale.
En
doppler pulsé, le flux portal est hépatopète, continu, avec une
modulation en fonction du cycle respiratoire et parfois une discrète
variation, inconstante, en fonction du rythme cardiaque.
2- Aspects échographiques pathologiques
:
La détection du thrombus intraluminal en échographie mode B a
une sensibilité variant de 70 à 90 % selon les études.
Le seul signe
direct de thrombose portale est la présence endoluminale du
thrombus, qui, d’abord hypoéchogène dans les thromboses récentes (caillot frais) et donc pouvant ne pas être visualisé, tend à devenir
hyperéchogène par la suite.
En cas d’hypertension
portale majeure, le flux portal stagnant peut être pris à tort pour
une thrombose portale (faux positif).
En cas de thrombose portale
occlusive, une dérivation collatérale peut être prise à tort pour le
tronc porte circulant (faux négatif).
Le principal signe indirect est la découverte d’un cavernome porte
(dérivation portoporte).
Le cavernome qui témoigne de l’évolution
chronique de la thrombose portale, est d’apparition retardée et n’est
pas constant.
Il est formé de multiples structures vasculaires
serpigineuses anormalement développées, de taille variable, situées
dans le hile hépatique autour du tronc porte ou dans la paroi de la
vésicule biliaire.
Les affluents du tronc porte servent de
dérivation, se dilatent et s’anastomosent avec des branches portales intrahépatiques afin de maintenir un flux portal compensateur.
L’un des affluents du tronc porte étant la veine cystique, le cavernome peut se traduire par des varices vésiculaires.
Au stade de thrombose portale chronique, l’échographie montre une
association variable de signes d’hypertension portale.
Ceux-ci
comprennent une dilatation de la veine porte dont le diamètre
devient supérieur à 15 mm, une perte de la cinétique respiratoire
des parois de la veine porte ainsi que de celles de la veine
mésentérique supérieure et de la veine splénique.
L’échographie
peut montrer des dérivations portosystémiques, notamment les
dérivations splénorénales directes et indirectes, une dilatation de la
veine gastrique gauche, une splénomégalie et une ascite.
Une reperméabilisation de la veine paraombilicale, lorsqu’elle est
présente, est le plus souvent d’installation préalable plutôt que due
à la thrombose portale elle-même.
Enfin, l’échographie peut
contribuer au diagnostic étiologique en visualisant une tumeur
hépatique ou pancréatique.
3- Aspects pathologiques en doppler couleur
et en Doppler pulsé
:
En Doppler couleur, la thrombose complète se traduit par l’absence
de remplissage couleur du tronc porte et l’absence de flux enregistré
malgré le bon positionnement du faisceau ultrasonore.
Le Doppler
couleur est utile en cas de thrombose récente lorsque le thrombus
est encore hypoéchogène et donc indétectable en raison du faible
contraste entre le thrombus et la lumière du vaisseau.
Le Doppler
pulsé montre, en amont de la thrombose, une accélération
importante des vitesses, associée à des phénomènes de turbulence
et une absence de flux enregistré au niveau du segment thrombosé.
En cas de thrombose partielle, le Doppler couleur permet de détecter
le flux circulant autour du thrombus.
En Doppler pulsé,
l’analyse des flux dans la zone circulante montre un flux accéléré,
démodulé et turbulent. Le doppler est l’examen de première
intention à réaliser en cas de suspicion de thrombose portale.
Cependant, son bon déroulement peut parfois être gêné par la
présence d’ascite abondante ou de gaz digestifs nombreux
responsables d’un barrage ultrasonore.
De plus, certaines
hypertensions portales à flux extrêmement lents, voire statiques,
peuvent simuler une thrombose portale à thrombus anéchogène.
Le cavernome est mis en évidence en Doppler couleur sous la forme
de petites images serpigineuses dans le hile hépatique.
On y
enregistre un flux hépatopète, à basse vélocité de type portal et
démodulé en Doppler pulsé.
Dans 76 % des cas, l’échographie
permet de bien visualiser l’extension intrahépatique du
cavernome.
De rares cavernomes se développent dans la paroi de
la voie biliaire principale.
Les parois de la voie biliaire principale
sont alors épaissies.
Le doppler couleur met en évidence des flux au
sein de la paroi biliaire.
D’autres cavernomes sont développés
dans la paroi vésiculaire.
Une artérialisation du parenchyme hépatique est un signe indirect
important se traduisant par des vélocités artérielles augmentées et
un indice de résistance artériel très bas.
En cas de cirrhose, le diagnostic de nature de la thrombose portale
se pose entre un thrombus cruorique et un thrombus tumoral sur
carcinome hépatocellulaire.
La présence d’un flux visible en Doppler
pulsé à l’intérieur du thrombus est un signe qui a une sensibilité de
62 % et une spécificité de 95 % pour le diagnostic de thrombose
portale tumorale.
Dans l’évaluation de l’extension des carcinomes
hépatocellulaires, certains auteurs utilisent la biopsie percutanée du
thrombus portal sous contrôle échographique afin de différencier
thrombus cruorique et tumoral, car la prise en charge
thérapeutique est différente ; le premier pouvant bénéficier d’un
traitement anticoagulant dans certains cas.
On peut retenir que l’échographie en mode B associée au Doppler a
une sensibilité comprise entre 83 % et 88 % et une spécificité de 93 %
pour le diagnostic de thrombose de la veine porte.
Les valeurs
prédictives varient selon les études, mais pour Bach et al., la valeur
prédictive positive est de 95 % et la valeur prédictive négative de
97 %.
La détection du thrombus dans les branches portales droite
et gauche est également excellente avec respectivement, des
sensibilités comprises entre 86 % et 100 % et des spécificités proches
de 100 %.
En revanche, il n’existe pas à ce jour d’étude sur la
sensibilité ou la spécificité concernant le diagnostic des thromboses
portales segmentaires en écho-Doppler.
L’échographie en mode B associée au Doppler est la technique la
moins chère, la moins invasive, la plus rapidement disponible, ne
nécessitant pas d’injection de produit de contraste.
En revanche, elle
donne des images d’interprétation difficile pour les non-radiologues,
et elle est de réalisation difficile lorsqu’il existe une ascite importante
ou de nombreux gaz digestifs.
L’échographie en mode B couplée au Doppler peut être source de
faux négatifs.
Elle est moins performante pour la détection de
thrombus au sein des veines mésentériques et spléniques que pour
la détection d’un thrombus intraportal.
La distorsion du système
porte par une masse compressive rend difficile la recherche de
thrombus.
De même, certaines variations anatomiques sont parfois
source d’erreur.
La présence d’un flux statique rencontré dans
certaines hypertensions portales peut être une source de faux positifs
car confondue avec un thrombus anéchogène.
Tomodensitométrie hélicoïdale multidétecteur
:
A -
INDICATIONS :
La technique d’acquisition tomodensitométrique hélicoïdale associée
à celle des multidétecteurs et des logiciels de post-traitement est une
avancée technique en place depuis environ une décennie et est à
l’origine d’une meilleure approche morphologique et même
fonctionnelle des vaisseaux portes.
Nous réalisons ce jour de
véritables angioscanners capables de concurrencer l’angiographie
numérisée.
La tomodensitométrie hélicoïdale est donc indiquée en
cas de suspicion de thrombose portale afin d’en déterminer
l’étendue, l’extension aux vaisseaux splanchniques (veine splénique,
veine mésentérique supérieure), les conséquences (infarcissement du
tube digestif) et les causes (maladie hématologique, hépatopathie,
tumeur, infection intra-abdominale).
B - TECHNIQUE
:
Il n’y a pas de protocole d’examen standard, chaque protocole
dépend du type de scanner utilisé et de son nombre de détecteurs.
L’étude du système porte s’intègre dans le cadre d’une pathologie
hépatique ou pancréatique et nécessite de ce fait une étude
multiphasique comprenant une première acquisition sans injection
de produit de contraste et en coupes épaisses centrée sur le foie et le
pancréas, une deuxième acquisition hélicoïdale au temps artériel est
souvent nécessaire pour rechercher des anomalies de perfusion
artérielle, une tumeur intrahépatique ou intrapancréatique
hypervasculaire.
Enfin, une troisième acquisition est réalisée au
temps portal pour l’analyse à proprement parler du système porte.
C - RÉSULTATS
:
1- Aspect tomodensitométrique du thrombus cruorique
:
Avant injection, le thrombus récent se traduit par une hyperdensité
spontanée à l’intérieur de la veine porte, celle-ci apparaissant élargie. Par la suite, le thrombus devient iso- puis hypodense.
Après injection intraveineuse de produit de contraste iodé, le
thrombus se traduit au temps portal par un defect hypodense
endoluminal.
Un des avantages de la
tomodensitométrie en comparaison à l’échographie est d’apprécier
l’extension du thrombus portal à la veine splénique et/ou à la veine
mésentérique supérieure.
Le post-traitement qui
offre la possibilité de vues selon des plans coronal ou
sagittal facilite la visualisation du thrombus.
2- Aspects du thrombus dit tumoral (envahissement
tumoral portal) :
Certains auteurs rapportent des signes tomodensitométriques
permettant de différencier un thrombus d’origine tumorale d’un
thrombus d’origine cruorique.
Dans l’étude de Tublin et al.,
dans la majorité des cas de thrombose portale tumorale, il existait
soit une tumeur contiguë à la veine thrombosée (62 % des cas), soit
une tumeur envahissant directement la veine (32 % des cas).
Dans
6 % des cas seulement, la tumeur était à distance du thrombus
tumoral.
De plus, ces auteurs décrivent une différence nettement
significative dans la prise de contraste du thrombus au temps
artériel.
En effet, 83 % des thrombus tumoraux rehaussent au temps
artériel contre seulement 18 % des thrombus cruoriques.
L’hypervascularisation artérielle d’une tumeur hépatique peut
également être visualisée au sein d’un thrombus tumoral.
Ce signe
appelé le « thread and streak sign » a initialement été décrit en 1975
par Okuda en angiographie.
Par la suite, ce signe a été
redécouvert en tomodensitométrie et se traduit par le
remplacement de la veine porte thrombosée par des vaisseaux striés
d’origine artérielle bien visualisés au temps artériel.
Également, un thrombus d’origine tumorale élargit significativement
plus le diamètre de la veine porte qu’un thrombus cruorique.
La
valeur du diamètre du tronc porte thrombosé, supérieure ou égale à
23 mm, a une sensibilité de 62 % et une spécificité de 100 % pour
affirmer le caractère tumoral.
3- Troubles de perfusion hépatique
:
Avant injection, le segment correspondant à la thrombose peut
apparaître hypodense par rapport au reste du parenchyme
hépatique, cela étant dû à des modifications métaboliques
intracellulaires représentées par la baisse intracellulaire de glycogène
et à l’accumulation de graisses.
À la phase artérielle, le segment
ou lobe hépatique dont la branche portale est thrombosée, paraît
hyperdense par rapport au reste du parenchyme hépatique, cela étant dû à une augmentation relative à ce niveau de la
perfusion artérielle.
À la phase portale, le segment correspondant
à la branche thrombosée apparaît au contraire iso- ou hypodense
par rapport au reste du parenchyme hépatique.
Dans les thromboses d’évolution chronique, il faut rechercher des
signes d’infarctus hépatique, splénique ou d’ischémie du grêle.
4- Aspect du cavernome portal
:
La transformation cavernomateuse n’est visualisée que dans les
thromboses portales d’évolution chronique.
La tomodensitométrie
reste l’examen de choix par rapport à l’échographie et l’IRM, en
raison de sa meilleure résolution spatiale.
Le cavernome se traduit par la disparition de l’architecture normale
du système veineux portal, la visualisation de multiples structures
vasculaires d’origine veineuse et anormalement dilatées, situées
dans le hile hépatique, le ligament hépatoduodénal ou la paroi
vésiculaire.
Une dilatation de la veine cystique se
traduit par des varices de la paroi vésiculaire.
La veine pancréaticoduodénale postérosupérieure et la veine
pyloricoduodénale peuvent également participer à la constitution
d’un cavernome.
Enfin, les signes d’hypertension portale par bloc infra-hépatique sont
correctement visualisés avec une ascite, une splénomégalie, des
voies veineuses de dérivation portocaves telles que des varices
oesophagiennes, une circulation collatérale périgastrique, des
anastomoses splénorénales directes et indirectes.
Lorsqu’une reperméabilisation de la veine paraombilicale est visible, elle est le
plus souvent préalablement présente et non pas due à la thrombose
portale elle-même.
5- Intérêt du post-traitement
:
Le reformatage tridimensionnel (3D) par la technique de rendu
volumique paraît être un mode de visualisation encourageant car il
permet de visualiser en 3D les structures vasculaires et restituant
l’anatomie extravasculaire environnante.
D’autre modes de
reformatages sont plus communément utilisés en routine comme les
reconstructions multiplanaires (MPR) dont on peut faire varier
l’épaisseur de la zone à reconstruire et les reconstructions par
projection d’intensité maximale (MIP) qui permettent de bien
visualiser les vaisseaux splanchniques et les anastomoses complexes.
Les reformatages ont surtout un intérêt de réaliser une véritable
cartographie vasculaire avant un acte chirurgical ou vasculaire interventionnel.
La tomodensitométrie, dont les seules limites sont
l’irradiation et l’injection d’un produit de contraste iodé devient un
examen de référence, remplaçant peu à peu l’artériographie.
6- Avantages de la tomodensitométrie hélicoïdale
:
C’est un examen dont les protocoles sont bien établis, et dont les
résultats objectifs peuvent être communiqués et réinterprétés
rétrospectivement.
L’acquisition rapide des données au cours d’une
seule inspiration de la part du patient, a permis de diminuer
notablement, voire de faire disparaître les artefacts de mouvement.
L’échographie en mode B couplée au Doppler et la
tomodensitométrie hélicoïdale semblent avoir des performances
identiques dans l’évaluation de la perméabilité du système porte.
Cependant, en pratique, ces patients souvent en mauvais état
général et avec de l’ascite sont difficiles à étudier, et au moindre
doute il faudra compléter l’échographie soit par un examen
tomodensitométrique, soit par une IRM.
La tomodensitométrie
hélicoïdale est également utilisée dans l’évaluation vasculaire
artérielle et portale des greffons hépatiques.
La sensibilité et la spécificité de la tomodensitométrie hélicoïdale
sont élevées dans cette indication.
Imagerie par résonance magnétique
:
A - INDICATIONS
:
La place de l’IRM dans le diagnostic de thrombose portale reste à
définir.
La réalisation difficile d’une étude échographique ou un
diagnostic douteux, quant à la présence d’une thrombose portale,
conduisent à la réalisation d’un examen complémentaire.
C’est en
cas de contre-indication à la réalisation d’un examen
tomodensitométrique hélicoïdal (insuffisance rénale, allergie grave)
qu’une IRM peut être réalisée.
L’IRM permet de visualiser, aussi
bien que la tomodensitométrie, l’anatomie du système porte.
Son
intérêt réside, pour certains, dans une meilleure capacité à
caractériser les masses hépatiques et pancréatiques compliquées de
thrombose portale d’où son principal avantage par rapport à la
tomodensitométrie.
Les images anatomiques en trois dimensions du système porte
générées par l’angio-IRM et les logiciels de post-traitement sont
interprétables et appréciés du chirurgien avant une transplantation
hépatique.
Après transplantation hépatique, l’angio-IRM peut être
proposée dans la recherche de complications vasculaires artérielles
et veineuses.
Les résultats obtenus avec des techniques d’angio-IRM sont
identiques à ceux de l’angiographie conventionnelle.
B - TECHNIQUE
:
1- Séquences conventionnelles d’IRM
:
L’étude du foie et du système porte commence le plus souvent par
des séquences pondérées en T1 en écho de gradient en coupes
axiales et des séquences en écho de spin rapide pondérées en T2.
* Séquences rapides en écho de gradient
:
Les séquences effectuées en écho de gradient sont rapides, réalisées
en apnée, permettant ainsi de diminuer les artefacts de
mouvement.
Certains auteurs préconisent de placer les coupes
dans un plan perpendiculaire au tronc porte pour recueillir le
maximum de signal.
Cette séquence est caractérisée par un bon
contraste entre les vaisseaux et le parenchyme hépatique.
Ces séquences sont limitées par leur mauvaise résolution spatiale
rendant difficile la visualisation des contours de la veine porte, et
sont également sensibles aux artefacts de flux.
Ces artefacts de flux
sont à l’origine de faux positifs, donnant une image endoluminale
curviligne ou linéaire pouvant mimer un thrombus.
Cet artefact
est également constaté par Nishibori et al. et Cheng et al. sur
des séquences d’écho de gradient rapide sans et après injection d’un
chélate de gadolinium, plus fréquemment rencontré au niveau des
branches portales droite (8 %) et gauche (9 %) et du tronc porte
(6 %), avec comme hypothèse la présence d’un flux turbulent présent
dans les régions de confluence.
* Séquence en écho de spin
:
Lors de l’étude par IRM d’une pathologie hépatique, les séquences
dites conventionnelles permettent d’apprécier la perméabilité du
système porte.
Les séquences en écho de spin et en écho de gradient
sont complémentaires.
Les images ainsi obtenues sont souvent dégradées par les artefacts
respiratoires et surtout les artefacts de flux.
Ces artefacts de flux
sont responsables d’hypersignaux intraluminaux compliquant
l’analyse de perméabilité du système porte.
Les phénomènes
d’entrée de coupe et de rephasage en écho pair peuvent être
facilement reconnus.
En revanche, les flux lents rencontrés en cas
d’hypertension portale sont trompeurs et difficiles à distinguer d’une
thrombose vraie.
2- Séquences conventionnelles d’angio-IRM
:
Deux séquences classiques d’angio-IRM sont utilisées dans l’étude
du système porte.
Ces deux séquences, différentes dans leur
réalisation, donnent des résultats identiques pour l’étude
anatomique et pathologique du système porte.
* Angio-IRM par temps de vol (TOF)
:
Le temps de vol utilise le signal émis par les spins circulants (flux
sanguin) en opposition au signal nul des spins fixes (plan
musculaire).
Prenons l’exemple d’une tranche d’abdomen avec
comme fond les spins fixes intrahépatiques et comme spins mobiles
ceux contenus dans le flux sanguin du tronc porte.
Des pulses de
radiofréquence, rapprochés dans le temps, sont émis.
Les spins fixes
soumis à cette série de pulses rapprochés dans le temps gardent une
aimantation constante.
Car, en effet, ils n’ont pas le temps de se
relaxer entre deux pulses.
De ce fait, l’absence de relaxation induit
l’absence d’émission de signal par les spins fixes.
Les organes fixes
du plan de coupe apparaissent donc en hyposignal.
Entre deux pulses, les spins mobiles présents sur la tranche de
section la quittent et d’autres arrivent à leur place.
Ces spins arrivant sur la tranche de section sont relaxés et vont pouvoir être excités
par un pulse et se relaxer par la suite sans avoir le temps d’être
soumis à un deuxième pulse puisqu’ils sont mobiles.
Leur
désexcitation va délivrer un signal.
Ce signal se traduit par un hypersignal des vaisseaux circulants sur l’image.
L’acquisition se fait en écho de gradient en pondération T1,
habituellement par une série de coupes bidimensionnelles,
appliquées dans un plan coronal sans injection de produit de
contraste.
Chaque coupe est obtenue après une apnée de quelques
secondes.
L’application d’une bande de présaturation sur le coeur
supprime, plus ou moins efficacement, le signal des artères et les
artefacts de pulsation cardiaque.
L’utilisation d’un logiciel de
post-traitement permet d’obtenir un effet angiographique 2D.
L’avantage du temps de vol par rapport au contraste phase repose
sur un temps d’acquisition un peu plus rapide, une meilleure
adaptation aux flux turbulents et à l’effet de déphasage.
Le
principal inconvénient du temps de vol est l’effet de saturation du
flux dans le plan rencontré pour des vaisseaux tortueux ou des
vaisseaux de flux lent.
Le flux est alors visualisé en hyposignal et un diagnostic de thrombose peut être porté à tort.
Le TOF n’est donc pas adapté à l’étude de vaisseaux tortueux et de
flux lents.
De ce fait, le TOF serait également limité dans la
caractérisation des branches portales distales.
* Angio-IRM par contraste de phase (PC)
:
Le contraste de phase diffère du temps de vol et repose sur la
détection du changement de phase des spins mobiles soumis à deux
gradients opposés.
Le PC utilise deux acquisitions : l’une avec un
gradient bipolaire, l’autre avec un gradient bipolaire inversé.
Lors de l’application du premier gradient bipolaire, le déphasage des
spins fixes induit par le premier lobe est annulé par l’application du
deuxième lobe du gradient.
La phase des spins mobiles n’est pas
annulée et est proportionnelle à leur vitesse (pour une vitesse
constante).
Avec l’application du deuxième gradient bipolaire qui
lui est inversé, de la même manière, la variation de phase des spins
fixes est annulée, tandis que la variation de phase des spins mobiles
ne l’est pas et est proportionnelle à leur vitesse.
Ensuite, on soustrait
les deux acquisitions (soustraction vectorielle).
Lors de la
soustraction des deux images, pour les spins immobiles, il n’y aura
pas de variation de la phase et donc les organes fixes seront en hyposignal alors que pour les spins mobiles, leur déphasage sera
uniquement proportionnel à leur vitesse et apparaîtront en
hypersignal.
Comme le contraste de phase est sensible à la vitesse du flux détecté,
il est nécessaire de fixer à l’avance l’intensité du gradient car en
dépend la gamme de vitesses détectées.
L’acquisition se fait en 2D ou 3D, sans injection de chélate de
gadolinium, chaque coupe étant obtenue après une apnée de
quelques secondes.
La visualisation se fait sous la forme d’un angiogramme, en utilisant des niveaux de gris différents pour
traduire le sens et la vitesse du flux.
Les deux avantages du contraste de phase par rapport au TOF, sont
sa plus grande sensibilité aux flux lents et la possibilité de quantifier
le flux portal avec une bonne corrélation avec les valeurs du
doppler chez le sujet sain.
* Limites des séquences conventionnelles
:
Les inconvénients de ces deux séquences d’angio-IRM par rapport
aux techniques plus récentes sont leur long temps
d’acquisition, les artefacts de mouvement, les artefacts de flux dans
le plan et la perte de signal dans les vaisseaux dont le flux est
turbulent (zones d’anastomose ou de sténose).
3- Techniques d’angio-IRM 3D après injection
de gadolinium
:
L’intérêt de cette séquence est de diminuer les artefacts induits par
les précédentes techniques.
Des séquences d’acquisition
ultrarapide, couplées à l’injection d’un chélate de gadolinium ont
permis de gagner en temps d’acquisition et en réduction d’artefacts
liés aux techniques précédentes.
L’acquisition se fait au cours d’une
apnée.
Les résultats de l’étude de Kreft et al. sont convaincants avec une
sensibilité de 100 %, une spécificité de 92 %, une valeur prédictive
positive de 96 % et une valeur prédictive négative de 100 % dans la
détection du thrombus dans la veine porte.
Les résultats sont
également très bons pour les veines splénique et mésentérique
supérieure.
4- Algorithme de reconstruction
:
La technique MIP est la plus souvent utilisée, permettant d’obtenir
des angiogrammes en 3D.
C - RÉSULTATS
:
1- Séquences en écho de spin rapide
:
Les vaisseaux normalement circulants sont en hyposignal.
En écho
de spin rapide, au stade précoce (inférieur à 5 semaines), le
thrombus apparaît sous la forme d’un hypersignal en T2 et en T1 par rapport au muscle et au foie.
Cette séquence est
limitée dans la détection des thrombus portaux intrahépatiques.
À
un stade plus avancé (2 à 18 mois), la thrombose se traduit
uniquement par un hypersignal en T2.
Comme en
tomodensitométrie, au stade de thrombose portale chronique, le
tronc porte n’est plus visualisé et on observe les nombreuses
branches collatérales de dérivation.
2- Séquences en écho de gradient
:
En écho de gradient, les structures vasculaires, normalement
circulantes, sont en hypersignal spontané.
Un thrombus est donc
responsable d’un vide de signal endoluminal.
3- Angio-IRM
:
Une thrombose complète d’une branche portale se traduit par une
absence complète de signal endoluminal.
En cas de thrombose non occlusive, l’utilisation d’un algorithme de
reconstruction en mode MIP peut masquer la présence du thrombus.
La transformation caverneuse est bien visualisée sur l’angiogramme.
Parfois, une veine collatérale dilatée peut être confondue avec le
tronc porte.
L’angio-IRM permet une excellente visualisation des
voies de dérivation portosystémiques.
Chez les patients ayant une tumeur pancréatobiliaire ou un
carcinome hépatocellulaire, l’angio-IRM participe au bilan de
résécabilité en évaluant l’envahissement tumoral du système
porte.
À notre connaissance, aucune étude de la littérature ne
s’est attachée à comparer les différentes techniques d’imagerie dans
la détection des thrombus segmentaires.
Portographie
:
A -
INDICATIONS :
La portographie a des indications actuellement très limitées en
raison des performances élevées des techniques non invasives
disponibles.
Elle permet une étude morphologique et surtout
fonctionnelle précise du système porte en montrant, lorsqu’elles sont
présentes, des voies de dérivation portosystémiques spontanées.
La
technique la plus fréquemment utilisée est la portographie de retour
veineux réalisée par voie artérielle au cours d’une artériographie
coeliomésentérique.
Cette technique reste, pour certains, l’examen de
référence dans l’étude du système porte mais sa position est
actuellement de plus en plus contestée en raison des performances
de la tomodensitométrie hélicoïdale et de l’angiographie par
résonance magnétique.
B - TECHNIQUES
:
On utilise une technique d’angiographie numérisée.
La méthode la
plus couramment utilisée consiste à réaliser un cathétérisme artériel
sélectif de l’artère mésentérique supérieure ou de l’artère splénique avec une sonde de calibre 5-F multitrous après une
ponction de l’artère fémorale droite selon la méthode de Seldinger.
L’injection de produit de contraste iodé dans l’artère mésentérique
supérieure peut être précédée de l’injection de papavérine ou de tolazoline dont le rôle est de vasodilater les artères splanchniques,
diminuer le temps de transit du produit de contraste dans le lit
capillaire et d’augmenter ainsi le débit de retour veineux.
Ces
vasodilatateurs permettent une opacification portale plus intense et plus précoce.
L’opacification portale est obtenue après un délai de
30 à 45 secondes ; ce délai peut varier, en particulier lorsqu’il existe
une hypertension portale qui ralentit le temps d’apparition du
produit de contraste dans le tronc porte.
D’autres techniques peuvent être utilisées de manière exceptionnelle,
dans des situations très particulières.
La portographie percutanée
transhépatique est effectuée pour opacifier le système porte avant et
après une embolisation portale sélective destinée à hypertrophier le
foie restant avant une hépatectomie partielle élargie.
La portographie par voie transjugulaire en cathétérisme bloqué
d’une veine hépatique est effectuée avant de réaliser une anastomose
portosystémique intrahépatique pour repérer le système porte.
Une portographie directe par voie transjugulaire peut être
réalisée pour contrôler une anastomose portosystémique
intrahépatique par opacification directe du shunt.
La splénoportographie par ponction directe de la rate n’est plus
réalisée.
C - RÉSULTATS
:
Les signes de thrombose portale peuvent être classés en signes
directs, allant de l’image lacunaire du tronc porte (thrombose
incomplète) jusqu’à l’absence totale d’opacification du tronc porte
(thrombose complète).
En cas d’hépatopathie chronique
s’accompagnant d’hypertension portale, le flux portal hépatofuge
peut entraîner une absence d’opacification portale sans qu’il y ait de
thrombose et ainsi être source de faux positifs.
Les signes
indirects de thrombose portale sont la visualisation de voies de
dérivation portoportes correspondant à un cavernome portal.
Le cavernome porte se compose de multiples structures vasculaires
serpigineuses situées autour du tronc porte correspondant à des
veines qui, normalement microscopiques, se sont anormalement
développées.
Ces veines se situent dans la paroi du tronc porte, ou
bien sont des veines péribiliaires.
Dans le cas d’hépatopathie
chronique avec hypertension portale, la portographie par retour
veineux permet d’opacifier également les dérivations
portosystémiques.
La portographie reste à ce jour l’examen de référence pour
l’évaluation du système porte.
Cette technique invasive, irradiante, dans quelques cas longue à
réaliser, nécessitant un opérateur entraîné et utilisant l’iode, est une
méthode de moins en moins utilisée dans l’étude du système porte.
Elle reste utilisée avant les procédures chirurgicales (bilan prétransplantation, mise en place chirurgicale de dérivations
portosystémiques) et radiologiques interventionnelles (mise en place
d’un shunt intrahépatique portosystémique posé par voie
transjugulaire ou TIPS).
Bien que technique de référence, la portographie par cathétérisme
artériel peut néanmoins avoir des faux positifs.
Lorsque le flux
portal est hépatofuge, le tronc porte n’est pas opacifié et jugé alors
comme occlus.
Ceci peut être rectifié en utilisant la portographie par
voie transjugulaire.
Principales étiologies des thromboses
portales :
A - ÉTIOLOGIES DES THROMBOSES TUMORALES
:
Dans ce cadre étiologique, il ne s’agit pas à proprement parler de
« thrombus » tumoral puisque l’obstruction veineuse est constituée
de cellules tumorales.
Mais il s’agit d’un abus de langage
communément admis.
De plus, cette terminologie a le mérite d’être
claire et compréhensible par tous.
La thrombose portale est
fréquemment rencontrée au cours des carcinomes hépatocellulaires.
Selon une étude autopsique menée par Pirisi
et al, sa fréquence serait de 44 %.
Le cholangiocarcinome, le carcinome du pancréas, le carcinome
gastrique, le carcinome vésiculaire peuvent se compliquer de
thrombus tumoraux portaux intra- ou extrahépatiques. Rarement
les métastases hépatiques envahissent le système porte.
B - ÉTIOLOGIES DES THROMBOSES CRUORIQUES
:
La cirrhose, en raison de la stase sanguine liée à l’hypertension
portale est une cause classiquement rapportée de thrombose portale
cruorique.
Cependant elle reste rare, compliquant 0,573 % des
cirrhoses.
Les pancréatites aiguës ou chroniques se compliquent
fréquemment d’une thrombose du système porte.
Les branches le
plus souvent thrombosées sont la veine splénique et la veine
mésentérique supérieure.
Les thromboses d’origine infectieuse (ou pyléphlébites) : la
diverticulite est la cause de pyléphlébite la plus commune. Un
germe fréquemment incriminé dans la pyléphlébite est le Bacteroides
fragilis.
L’appendicite et l’angiocholite font partie des étiologies
de pyléphlébite. De manière générale, tout sepsis intra-abdominal
peut se compliquer de thrombose portale.
L’infection à
cytomégalovirus (CMV) a également été rapportée.
Les anomalies de la coagulation peuvent entraîner une thrombose
portale.
On distingue les anomalies congénitales (déficits en
antithrombine III, en protéine C, en protéine S, en facteur V, et
résistance à la protéine C activée) et les anomalies acquises avec
les syndromes myéloprolifératifs, la prise d’oestroprogestatif, le
syndrome néphrotique, la coagulation intravasculaire disséminée
(CIVD), l’hémoglobinurie paroxystique nocturne et les
collagénoses.
Enfin, il existe d’autres causes comme les traumatismes abdominaux,
la chirurgie abdominale, le syndrome de Budd-Chiari, le
cathétérisme de la veine ombilicale chez le nouveau-né,
l’intoxication au monoxyde de carbone (CO), les maladies
inflammatoires chroniques du côlon et du grêle, la sclérothérapie
des varices gastro-oesophagiennes, la pose d’un TIPS et
les formes idiopathiques.
Conclusion
:
L’examen de première intention pour la recherche d’une thrombose
portale reste l’échographie en mode B couplée au Doppler.
Si l’examen
est peu contributif, il faut effectuer un examen tomodensitométrique en
exploitant les techniques modernes d’angioscanner ou bien réaliser une
angio-IRM.
L’angioscanner et l’angio-IRM sont devenues des
techniques compétitives en comparaison de l’angiographie numérisée.
Dans certaines indications, comme l’évaluation avant transplantation
hépatique, l’angioscanner comme l’angio-IRM, ont montré leur
efficacité pour l’évaluation du système porte, du diagnostic de
thrombose portale et de son retentissement avec une représentation
tridimensionnelle des éventuelles voies de dérivations.