Introduction :

Grâce aux progrès réalisés dans le domaine de la chirurgie et de l’anesthésie, les résultats actuels des traitements chirurgicaux de l’aorte se sont considérablement améliorés.

Cependant, chez les patients à risque, présentant des lésions associées, cardiaques ou respiratoires en particulier, le taux de morbimortalité reste élevé.

Dans ce type d’indication, les nouvelles méthodes endovasculaires devraient apporter des progrès certains :

– réalisées par voie percutanée ou par simple artériotomie fémorale, elles évitent les complications de la chirurgie traditionnelle ;

– elles permettent d’éviter un clampage aortique qui peut provoquer une insuffisance cardiaque, un infarctus du myocarde ou une ischémie d’aval, en particulier médullaire à l’étage thoracique ;

– enfin, les transfusions sanguines, avec les risques que l’on connaît, sont évitées et la durée d’hospitalisation, en particulier en soins intensifs, est limitée, permettant d’alléger le coût global de cette pathologie.

Parmi les méthodes endovasculaires actuellement disponibles, les endoprothèses métalliques constituent l’un des progrès essentiels.

Utilisées initialement pour traiter les échecs de l’angioplastie, ces endoprothèses permettent d’élargir les indications des techniques endovasculaires à d’autres territoires vasculaires, aortiques en particulier, ou à d’autres types de lésions, en particulier les anévrismes, grâce aux endoprothèses couvertes de tissu.

L’objectif de cet article est de préciser la place actuelle des nouvelles techniques endovasculaires pour traiter la pathologie de l’aorte thoracique et abdominale.

Trois applications principales sont possibles : les anévrismes, les dissections et les ruptures traumatiques aortiques.

Les lésions obstructives de l’aorte peuvent être également traitées par voie percutanée mais ne seront pas abordées dans cet article car elles se rapprochent plus des problèmes de l’angioplastie.

Parmi ces techniques endovasculaires aortiques, on doit opposer deux méthodes : la mise en place d’endoprothèses et les techniques de fenestration utilisées pour les dissections aortiques, qui seront détaillées ici.

Matériel :

Deux types d’endoprothèses peuvent être décrits : les prothèses métalliques classiques non couvertes et les endoprothèses couvertes de tissu.

– De très nombreuses prothèses métalliques non couvertes sont actuellement disponibles sur le marché.

Schématiquement, ces endoprothèses peuvent être autoexpansibles ou montées sur ballonnet.

Si elles sont globalement bien adaptées à la pathologie artérielle périphérique ou coronarienne, à l’inverse, le calibre de l’aorte, en particulier thoracique, en limite le choix.

La tendance actuelle va vers les endoprothèses autoexpansibles en Nitinol ou en acier qui présentent un rapport d’expansion plus important.

La taille de l’introducteur, en règle supérieure à 14 French (F) pour des prothèses de plus de 20 mmde diamètre, impose une artériotomie pour leur mise en place.

– Différents types d’endoprothèses couvertes peuvent être utilisés.

Le principe commun de ces prothèses est de jouer à la fois le rôle d’armature à la paroi et d’assurer l’étanchéité de la lumière par le textile.

On peut, schématiquement, en distinguer deux types :

– les stent-graft qui utilisent un substitut vasculaire déjà utilisé pour les pontages vasculaires classiques, en polyester ou en polytétrafluoroéthylène (PTFE), dont les extrémités sont fixées par une endoprothèse métallique.

Ce concept d’exclusion endovasculaire d’un anévrisme, initialement décrit par Parodi en 1990, a bénéficié de nombreuses modifications, en particulier pour le système de fixation ;

– les endoprothèses couvertes.

En raison des complications rencontrées avec les stent-graft (torsions, plicatures, thromboses en particulier), différents modèles d’endoprothèses, composées d’une endoprothèse métallique classique recouverte de tissu, ont été développés.

Ce principe a l’avantage d’être mieux adapté aux techniques endovasculaires (cathéter porteur plus souple et de plus faible diamètre facilitant l’implantation).

Entièrement recouvertes de métal, elles présentent un risque moindre de plicature.

Différentes configurations peuvent être envisagées : droites, de diamètres dégressifs ou bifurquées, pour réaliser un pontage aorto-bi-iliaque.

L’ensemble des alliages actuellement utilisés pour constituer les endoprothèses métalliques sont des métaux hémocompatibles, utilisés chez l’homme depuis plus de 10 ans.

Ils sont peu thrombogènes et leurs caractéristiques biomécaniques sont bien connues.

Pour obtenir l’étanchéité, deux types de tissu sont actuellement utilisés : des polyesters et des tissus en PTFE.

Utilisés depuis plus de 20 ans en chirurgie vasculaire, ces deux tissus ont l’avantage d’être parfaitement connus sur le plan mécanique et biologique. Malheureusement, l’épaisseur du tissu est le facteur limitant principal lors de leur implantation.

Des modifications ont été réalisées depuis pour en diminuer l’épaisseur et ainsi faciliter l’introduction, mais ces modifications augmentent la porosité et rendent ce matériel plus fragile.

D’autres types de tissu ont été également proposés, tel que le polycarbonate-uréthane pour l’endoprothèse Corvita.

Enfin des prothèses « macroporeuses » (Wallstent ou Strecker stent cotricotés avec du Dacron) ont également été étudiées sur l’animal et dans quelques applications cliniques.

Ces principes sont séduisants car ils permettent de diminuer le diamètre des cathéters porteurs, pouvant faire envisager des implantations percutanées mais, en revanche, leur devenir à long terme n’est pas connu.

D’autre part, le degré minimal de porosité qu’il faut atteindre pour stopper la transmission transversale de la pression aortique et arrêter la croissance d’un anévrisme n’est pas connu.

La porosité d’une endoprothèse peut représenter des avantages et des inconvénients.

Une étanchéité partielle n’assure pas l’exclusion immédiate de l’anévrisme, celle-ci ne survenant le plus souvent que plusieurs heures après l’implantation, rendant difficile l’évaluation immédiate du résultat thérapeutique.

En revanche, elle va favoriser la couverture endothéliale et va permettre la préservation des collatérales, en particulier intercostales, éventuellement porteuses de l’axe spinal antérieur.

La perméabilité de ces branches peut être, à l’inverse, un inconvénient en permettant la réinjection à contre-courant de l’anévrisme par les artères intercostales ou lombaires.

Les principaux systèmes d’endoprothèses aortiques sont décrits.

A - Stent-graft :

Le concept du stent-graft, initialement proposé par Parodi, est composé d’une endoprothèse de Palmaz suturée à une prothèse en polyester tricotée, à paroi fine (0,2 mm d’épaisseur).

L’ensemble stent-graft est chargé dans un introducteur et amené à la hauteur du collet supérieur de l’anévrisme à partir d’une artériotomie fémorale.

L’endoprothèse métallique est dilatée jusqu’à 30 mm, par un cathéter de valvuloplastie, au collet supérieur de l’anévrisme, puis une deuxième endoprothèse est placée au collet inférieur.

Pour les lésions situées près de la bifurcation aortique, une technique de double stent en « kissing » dans chaque iliaque peut être utilisée pour mieux ancrer la partie distale de cette prothèse.

– Le système de White-Yu est constitué d’une prothèse en Dacron présentant des endoprothèses métalliques incorporées aux deux extrémités. Deux prothèses coaxiales sont utilisées : la première prothèse proximale est placée à la partie haute de l’anévrisme, la deuxième est emboîtée dans la première en s’adaptant parfaitement à la longueur de la lésion à traiter.

La particularité de ce système est de pouvoir ajuster la longueur de l’endoprothèse à la longueur de l’aorte à traiter, suivant le principe du « trombone ».

– Le système EVT est constitué d’un Dacron avec, aux deux extrémités, un système de fixation métallique autoexpansible muni de crochets.

Cette prothèse existe en tube droit ou bifurqué.

La société Endo-Vascular

Technologies a été la première, dès 1993, à réaliser un protocole clinique de faisabilité, ce protocole ayant dû être momentanément arrêté en janvier 1995 devant la constatation de fractures du métal des systèmes de fixation.

– L’endoprothèse de Chuter associe des stents de Gianturco à une prothèse bifurquée en Dacron à paroi mince.

L’implantation, relativement complexe de la branche controlatérale se fait par une manoeuvre de traction sur un fil mis en place préalablement par voie controlatérale, selon une technique de cross-over.

Une autre alternative aux pontages aorto-bi-iliaques consiste à réaliser une mise en place d’une prothèse aorto-iliaque unilatérale dégressive, suivie d’une embolisation de l’artère iliaque commune controlatérale et la création d’un pontage fémorofémoral croisé.

B - Endoprothèses couvertes :

Pour la plupart, elles utilisent du Nitinol (alliage à mémoire de forme thermique) pour la structure métallique.

Ces endoprothèses supportent, sur toute leur longueur, une couche mince de polyester ou de PTFE.

Elles peuvent être droites, dégressives ou bifurquées.

Parmi les endoprothèses droites, il faut souligner l’intérêt d’une endoprothèse artisanale, développée par Dake, utilisée surtout pour l’aorte thoracique.

Elle est constituée d’un Dacron et de Z stents, elle permet d’atteindre des diamètres adaptés aux diamètres aortiques.

Les prothèses bifurquées permettent de réaliser un pontage aorto-biiliaque.

Elles comprennent deux éléments :

– un premier corps prothétique aorto-iliaque unilatéral qui est mis en place entre l’aorte sous-rénale et une des deux artères iliaques, le moignon de la branche iliaque controlatérale restant libre dans l’anévrisme ;

– la deuxième branche iliaque est introduite par voie controlatérale, après avoir recanalisé le moignon aortique de celle-ci.

L’avantage de ce système est de pouvoir s’adapter parfaitement aux différentes configurations anatomiques, en particulier grâce à l’utilisation d’extensions.

Différents modèles, basés sur le même principe, ont été étudiés : la prothèse Stentor (Mintech), Vanguard (Boston), Talent (World Medical), Aneurix (Medtronic), Stenway (Stenford).

Enfin, une autre endoprothèse (Corvita-Schneider), composée d’un treillis métallique autoexpansible recouvert de polycarbonate-uréthane, a pour avantage de pouvoir être coupée à la longueur désirée par l’opérateur et comprimée à l’intérieur d’un introducteur de plus petit diamètre.

Très flexible, elle peut s’adapter à différents diamètres vasculaires.

Imagerie pré-, per- et postopératoire :

Ces nouvelles techniques endovasculaires nécessitent une imagerie pré et peropératoire plus précise que la chirurgie classique, car le matériel utilisé doit être parfaitement adapté aux diamètres vasculaires des lésions que l’on veut traiter.

L’imagerie préopératoire permet de choisir le type, le calibre et la longueur précise de l’endoprothèse, ou de récuser éventuellement les patients pour ce type de technique.

– L’artériographie est l’examen de référence pour déterminer la faisabilité de la méthode.

Elle permet de préciser l’état de l’aorte sus- et sous-jacente, la topographie des principales collatérales, la hauteur et le calibre des collets anévrismaux dans les différents plans de l’espace, la taille et l’orientation ainsi que les sinuosités éventuelles des artères permettant l’accès à l’aorte (calcifications des artères iliaques, sténoses éventuelles).

À cette fin, l’utilisation de cathéters d’angiographie, marqués tous les centimètres par des repères radio-opaques, permet au mieux de mesurer les différents critères déjà cités.

– La tomodensitométrie, en particulier grâce à la technologie hélicoïdale, procure au mieux les informations concernant les mensurations précises de l’anévrisme, l’état de la paroi anévrismale (athérome, thrombus) et l’état des artères iliaques.

Les reconstructions tridimensionnelles permettent d’analyser à la fois les contours de l’anévrisme et l’intérieur de celui-ci.

L’imagerie par résonance magnétique pourrait également être appliquée à ce type d’exploration.

Ces deux méthodes devraient permettre de réaliser, à terme, des angioscopies virtuelles et de modéliser les endoprothèses et leur mise en place.

– La qualité de l’imagerie peropératoire est également essentielle au succès de ce type de traitement, permettant un positionnement parfait de l’endoprothèse et de contrôler l’absence de fuite ou de plicature de l’endoprothèse.

L’échographie endo-oesophagienne pour l’aorte thoracique et l’échographie endovasculaire peuvent également être très utiles.

Quand ces examens sont possibles, ils permettent de déterminer le calibre et la hauteur des collets anévrismaux.

Cependant, en raison des sinuosités vasculaires, une distorsion dans la mesure du calibre peut être observée.

Après le largage, ils permettent au mieux d’analyser le flux circulant, le calibre de l’endoprothèse mise en place, son accolement à la paroi artérielle au niveau des différents collets, l’existence de plicatures éventuelles le long de son trajet et, surtout, de vérifier l’exclusion de la poche anévrismale.

De plus, le rôle de l’échographie endoluminale est essentiel pour analyser le vrai et le faux chenal et pour réaliser des fenestrations.

– Enfin, ces patients doivent être parfaitement surveillés, après l’implantation, par des radiographies sans préparation pour rechercher d’éventuelles ruptures ou migrations de la prothèse, et par tomodensitométrie pour vérifier la perméabilité de la lumière, l’absence d’expansion, voire la régression de l’anévrisme traité, ainsi que l’exclusion de cet anévrisme et l’absence de fuite.

Applications cliniques :

Ces nouvelles techniques endovasculaires peuvent jouer un rôle essentiel pour traiter différentes lésions de l’aorte : les anévrismes, les dissections, les ruptures traumatiques et les coarctations aortiques.

A - Anévrismes :

L’histoire naturelle des anévrismes est dominée, du fait de la loi de Laplace, par leur évolution vers la rupture.

Comme le stress pariétal augmente quand le diamètre du vaisseau augmente et que la paroi vasculaire diminue, les anévrismes augmentent rapidement de taille jusqu’à se rompre quand un certain seuil de tension est dépassé.

À partir d’un certain diamètre ou quand cet anévrisme devient symptomatique, le traitement habituel est chirurgical par remplacement prothétique de l’aorte.

Le traitement endoluminal des anévrismes vise à prévenir, par exclusion endovasculaire, l’évolution naturelle vers l’expansion et la rupture.

L’intérêt de ce traitement est d’être potentiellement moins coûteux, moins invasif, avec un risque de morbimortalité inférieur.

1- Anévrismes de l’aorte thoracique :

Ils constituent environ 25 %de tous les anévrismes de l’aorte, ils sont le plus souvent sacculaires, situés sur l’aorte descendante et d’origine athéroscléreuse.

D’après la littérature, on peut estimer que le risque de rupture, chez les patients non opérés, se situe entre 46 et 74 %, avec un pourcentage de survie actuarielle à 5 ans estimé entre 9 et 13 %.

Un traitement chirurgical est proposé quand le patient devient symptomatique, quand l’anévrisme est supérieur à 6 cm de diamètre ou quand il augmente de diamètre.

D’autres indications peuvent également être envisagées devant une hypertension artérielle sévère et chez des patients jeunes asymptomatiques présentant un anévrisme de moins de 5 cm et une insuffisance aortique associée.

Malgré les progrès apportés dans le domaine de la chirurgie et de l’anesthésie, le risque de morbimortalité est grand, du fait, en particulier, de la coexistence de lésions cardiovasculaires.

Quand cette chirurgie est réalisée à froid, le taux de mortalité postopératoire est de l’ordre de 12 %, alors qu’il peut atteindre 50 % quand elle est réalisée en urgence, ou chez des patients âgés, ou en présence d’une insuffisance cardiaque.

Le traitement des anévrismes thoraciques par mise en place d’endoprothèses autoexpansibles recouvertes de Dacron a été publié pour la première fois par l’équipe de Standford.

Depuis, le même groupe a publié une série de 44 patients porteurs d’anévrismes de l’aorte thoracique descendante n’englobant pas les artères sous-clavières ou coeliaques.

Les taux de succès primaire et secondaire étaient respectivement de 81 et 88 %.

L’abord artériel était fémoral ou iliaque dans la majorité des cas mais, dans 47 %des cas, un abord aortique était nécessaire.

Un échec technique a été observé dans 11 % des cas et un seul patient a nécessité une conversion chirurgicale.

Respectivement, dans 32 et 6 % des cas, une deuxième ou une troisième endoprothèse ont été nécessaires pour colmater une fuite, soit de façon immédiate, soit de façon différée.

Trois patients sont décédés précocement et deux autres secondairement par rupture de l’anévrisme.

Deux patients ont présenté des paraplégies, dont une transitoire.

Le nombre relativement peu important des patients pouvant être traités par endoprothèse peut s’expliquer par des difficultés d’accès vasculaire en raison de la taille de l’introducteur (26 F), l’absence de collet anévrismal ou un collet trop large.

Ainsi, pendant une même période de temps, les auteurs ont montré que seuls 37 %des patients présentant un anévrisme thoracique étaient redevables de cette technique.

Le risque majeur théorique du traitement de ces lésions est la paraplégie, lié en particulier à l’interruption de l’apport sanguin intercostal à la moelle épinière.

Même si seulement deux paraplégies ont été observées par cette équipe, il est difficile de préciser le risque réel de complications médullaires avec cette nouvelle méthode.

Cependant, en raison de l’absence de clampage aortique et d’une couverture de l’aorte très localisée, le risque d’ischémie semble théoriquement diminué par rapport à la chirurgie.

À l’inverse, il n’est pas possible, avec cette méthode, de réimplanter des artères intercostales comme cela est réalisé par certaines équipes chirurgicales.

Ainsi, pour les anévrismes extensifs touchant la partie basse de l’aorte thoracique, non thrombosés avec de nombreuses intercostales perméables, le risque d’une technique endovasculaire peut être grand et il semble préférable de proposer une technique chirurgicale avec réimplantation des collatérales dans le même temps.

Cependant, l’intérêt d’une réimplantation est discuté dans la littérature, le taux de paraplégie paraissant semblable, que cette artère soit réanastomosée ou non.

Différents types de prothèses pourraient, en théorie, être utilisés, mais les endoprothèses autoexpansives ont un taux d’expansion nettement supérieur aux endoprothèses sur ballonnet permettant d’atteindre des diamètres suffisants pour l’aorte thoracique (3,6 cm en moyenne).

D’autre part, les endoprothèses totalement couvertes sont préférées aux stent-grafts pour éviter les plicatures.

Certains auteurs ont également proposé, pour diminuer le temps opératoire et l’importance de la thoracotomie, de faire, soit en un temps, soit de façon différée, l’association d’une chirurgie classique sur l’aorte ascendante et une implantation d’une prothèse endovasculaire sur l’aorte descendante, chez des patients présentant des anévrismes de l’ensemble de l’arche aortique.

À coté des anévrismes de la portion descendante de l’aorte thoracique, les ulcères pénétrants et les hématomes intramuraux pourraient être aussi considérés comme une bonne indication.

2- Anévrismes de l’aorte abdominale sous-rénale (AAA) :

Ils sont définis comme une augmentation du diamètre normal de l’aorte d’au moins 50 %.

Ils sont observés chez 3 % de la population au-dessus de 50 ans et chez 5 à 8 % des hommes de plus de 65 ans. Ils affectent environ 4 % de la population des pays développés et leur fréquence augmente depuis quelques années.

Les anévrismes de plus de 5 cm de diamètre non traités vont présenter une rupture, entre 25 et 41 % des cas, à 5 ans.

En cas de rupture, 62 %des patients décèdent avant l’arrivée à l’hôpital et 50 %après la chirurgie, ce qui donne une mortalité globale, pour les anévrismes rompus, d’environ 90 %, alors que le taux de mortalité pour des anévrismes opérés de façon élective varie entre 5 et 7 %.

Ce taux de mortalité opératoire est dû à des complications cardiaques, pour 40 à 70 % des cas.

Les insuffisances pulmonaires ou rénales, les défaillances polyviscérales, l’infection et les syndromes hémorragiques constituent les autres causes de décès.

La morbidité de cette chirurgie, estimée à 4 %, est représentée par les infarctus du myocarde, les insuffisances rénales, les complications pulmonaires, les accidents cérébrovasculaires, les ischémies mésentériques ou des membres inférieurs.

Les complications tardives, comme l’infection de la prothèse, les fistules aortoduodénales, la thrombose et le développement de faux anévrismes, surviennent habituellement dans les 5 années suivant l’opération et sont responsables de 2 % de mortalité supplémentaire.

C’est pourquoi les AAA d’un diamètre transversal supérieur à 5 cm ou de moins de 5 cm symptomatiques doivent être opérés par mise à platgreffe avec suture endoanévrismale d’une prothèse en Dacron.

3- Traitement endoluminal :

Différents types d’endoprothèses droites ou bifurquées peuvent être utilisés pour réaliser un pontage aortique ou aorto-bi-iliaque.

Ces dernières, plus difficiles à mettre en place, ont l’avantage de pouvoir élargir les indications.

Pour pouvoir bénéficier d’une endoprothèse, les anévrismes doivent répondre à des critères anatomiques très précis :

– le collet supérieur doit être situé au moins 15 mm en dessous des artères rénales, pour obtenir une fixation et une étanchéité suffisante de l’endoprothèse, l’existence d’une artère rénale polaire inférieure naissant près du collet supérieur de l’anévrisme pouvant être une contre-indication ;

– le collet inférieur doit répondre aux mêmes critères pour les prothèses aortiques droites.

Si la partie basse de l’aorte est trop large ou si l’anévrisme s’étend aux artères iliaques communes, une prothèse aortobi- iliaque doit être mise en place.

Si l’extension de l’anévrisme se fait au-delà d’une des artères iliaques communes, une implantation sur l’iliaque externe, éventuellement avec embolisation de l’artère hypogastrique, peut être proposée.

En cas d’extension de l’anévrisme aux deux artères iliaques internes, une prothèse dégressive aorto-iliaque externe unilatérale, avec pontage fémorofémoral croisé et embolisation de l’artère iliaque commune controlatérale, peut être envisagée, permettant de préserver la vascularisation rétrograde d’une artère hypogastrique.

Dans tous les cas, il faut éviter la couverture des deux artères hypogastriques pour éviter les complications ischémiques digestives ou pelviennes.

Une artère mésentérique inférieure fonctionnellement prédominante, avec une arcade de Riolan très développée, en présence d’une sténose mésentérique supérieure, peut être une contre-indication à cette méthode ;

– enfin, les endoprothèses nécessitant des introducteurs de gros diamètres (entre 18 et 24 F), relativement rigides, les artères iliaques doivent présenter un calibre suffisant (supérieur à 6 mm) et un trajet relativement rectiligne.

Cependant, en présence d’une sténose focale, une angioplastie éventuellement complétée par la mise en place d’une endoprothèse peut être envisagée avant l’implantation de la prothèse aortique.

En tenant compte de ces critères, une étude prospective a démontré que seulement 50 % des patients pouvaient bénéficier d’un traitement endovasculaire (respectivement 8,1 % et 41,9 % pour des prothèses aortiques droites et bifurquées).

4- Résultats :

D’après les principales séries publiées, les conversions chirurgicales en raison d’échecs techniques sont observées dans 3,5 % des cas.

Les fuites précoces sont observées dans 26 % des cas en moyenne (de 7 à 32 %), elles peuvent être liées soit à une fuite dans le tissu ou entre deux éléments de la prothèse, soit à un mauvais choix des tailles des endoprothèses avec des fuites proximales ou distales qui peuvent être résolues par la mise en place d’autres endoprothèses coaxiales.

Cependant, il faut opposer les fuites mineures, qui sont le plus souvent spontanément résolutives, aux fuites majeures qui nécessitent un geste complémentaire, soit endovasculaire, soit de conversion.

Les fuites mineures justifient une surveillance toute particulière et doivent être traitées secondairement si elles persistent.

La morbidité est représentée essentiellement par les complications locales, soit communes à toute artériotomie (lymphocèle, hématome), ou spécifiques à la méthode telles que des lésions artérielles (dissections ou ruptures artérielles) au cours du passage des cathéters ou des embolies de cholestérol rénales, digestives et surtout distales dans les membres inférieurs.

Elles sont, le plus souvent, liées à des difficultés de cathétérisme chez des patients présentant des lésions iliaques sévères ou un thrombus endoanévrismal important.

Ces complications, observées dans 20 % des cas en moyenne (de 0 à 33%), sont liées au matériel utilisé, au choix dans les indications et au manque d’expérience des opérateurs.

Les complications générales sont observées dans 14,7 %des cas (de 0 à 74 %), elles sont dominées par les complications cardiaques, respiratoires et les ischémies digestives ou rénales, observées quand les ostia artériels sont recouverts par les endoprothèses, couvertes ou non de Dacron.

Un syndrome associant fièvre et asthénie sans signe d’infection est observé dans 30 à 100 % des cas après la mise en place d’endoprothèses de type Stentor.

La physiopathologie de ce syndrome n’est pas totalement éclaircie.

La mortalité au trentième jour varie entre 0 et 28 % pour une moyenne de 5,8 %.

Ces variations importantes peuvent s’expliquer par les critères d’inclusion de chaque centre, certains d’entre eux n’incluant que des patients classésASAIII et IV (American Society of Anesthesiologists).

La mortalité tardive est en moyenne observée dans 5,2 % des cas, elle est liée essentiellement au terrain des patients traités, même si des ruptures secondaires ont été rapportées.

Celles-ci sont liées, le plus souvent, à une fuite majeure ou à une extension du collet anévrismal. Ces résultats soulèvent un certain nombre de questions.

Quelle est la signification des fuites « mineures » liées à la réinjection de l’anévrisme par des collatérales ?

Doit-on réaliser préventivement une embolisation des artères lombaires ou hypogastriques qui vont être recouvertes par la mise en place de l’endoprothèse, les emboliser si elles persistent ou se contenter de les surveiller ?

La rétraction progressive du sac anévrismal est le témoin de l’efficacité thérapeutique, mais ces rétractions peuvent se faire dans un plan transversal et longitudinal et entraîner des modifications des rapports des différents éléments de la prothèse et des points de fixation de celle-ci sur la paroi de l’aorte et des axes iliaques.

Ceci pourrait expliquer certaines complications de déformation, rupture ou déplacement de la prothèse dans le sac anévrismal, à l’origine de fuites secondaires.

Ceci souligne l’importance des contrôles systématiques par scanner réalisés sur plusieurs années pour observer d’éventuelles modifications du sac anévrismal et de l’endoprothèse.

B - Dissections aortiques :

Elles représentent la deuxième grande indication potentielle des techniques endovasculaires.

Pathologie la plus grave des lésions aortiques, elle est le plus souvent secondaire à une lésion transversale de l’intima de la portion ascendante de l’aorte.

L’incidence des dissections aortiques est de 10 à 20 cas/1 000 000/an, avec un taux de mortalité qui est approximativement de 50 % à 48 heures et 80 % à 2 semaines chez les patients présentant une dissection de type A non traitée.

Le traitement de la dissection aortique est, dans un premier temps, médical par des antihypertenseurs, pour obtenir une pression sanguine systolique inférieure à 110 mmHg et une fréquence cardiaque de 60 battements par minute.

Le deuxième temps concerne le traitement de fond de la dissection qui dépend du type anatomique.

Si l’attitude thérapeutique chirurgicale est la règle pour les lésions de la portion ascendante de l’aorte (type A), le traitement des dissections de type B touchant la portion descendante de l’aorte thoracique est plus discuté.

En effet, dans ce cas, comme le montre l’étude de Stanford- Duke, la mortalité à 30 jours est équivalente chez les patients ne nécessitant pas une chirurgie en urgence, qu’ils soient traités médicalement ou chirurgicalement (mortalité respective de 10 et 19 %).

De plus, la mortalité postopératoire augmente de façon très significative chez les patients âgés et présentant des lésions associées rénales ou cardiaques (40 %).

En raison du risque opératoire, le traitement chirurgical n’est donc justifié que pour les dissections de type B compliquées (rupture, extension, ischémie d’aval), quand la pression artérielle est incontrôlable ou si les douleurs thoraciques persistent malgré le traitement médical.

Les ischémies distales (artères rénales, digestives ou des membres inférieurs) constituent l’une des indications principales de la chirurgie secondaire.

Celles-ci sont observées dans près de 30 %des dissections. Deux types de chirurgie peuvent être proposés :

– soit une revascularisation de l’aorte pathologique par pontage, comme pour les dissections de typeA ;

– soit une fenestration.

Le pontage, en règle, permet de traiter la dissection de l’aorte et ses complications ischémiques, mais les résultats sont variables en fonction du type d’extension : satisfaisants pour les artères des membres inférieurs avec une résolution dans 92 %des cas en moyenne, alors qu’ils sont nettement plus défavorables en cas d’ischémie mésentérique ou rénale, avec une mortalité opératoire de 43 et 50 % respectivement.

La fenestration chirurgicale au travers de la dissection intimale est peu pratiquée.

Elle permet, par une réentrée, une reperfusion efficace et un affaissement du faux chenal, mais n’empêche pas, en revanche, l’évolution naturelle de la dissection.

Chez ces patients à risque, plusieurs publications récentes ont montré l’intérêt des techniques endovasculaires, représentées par les fenestrations et la mise en place d’endoprothèse, pour traiter les complications ischémiques secondaires à une dissection aortique.

Celles-ci ne se conçoivent qu’après une évaluation morphologique parfaite faisant appel au scanner hélicoïdal, à l’artériographie et à l’échographie endovasculaire.

Cette dernière permet au mieux d’apprécier l’extension de la dissection, de distinguer le vrai et le faux chenal par les calcifications pariétales et d’apprécier le résultat après la mise en place d’une prothèse.

Au cours des fenestrations, la sonde d’échographie endovasculaire placée dans la lumière la plus large (habituellement le faux chenal) permet de contrôler, en temps réel, la ponction réalisée avec des aiguilles de biopsie transjugulaire à partir de la vraie lumière.

La fenestration est obtenue à l’aide d’une sonde à ballonnet de 12 à 14 mm de diamètre, permettant de dilater le trajet transpariétal aortique.

Les endoprothèses métalliques ont un double objectif : fermer la porte d’entrée pour éviter l’extension du faux chenal et rétablir un flux en aval pour traiter les complications ischémiques distales.

En pratique, différents modèles d’endoprothèses non couvertes peuvent être utilisés dans ce type d’application.

Malheureusement, la plupart des prothèses actuellement disponibles font moins de 20 mm de diamètre et ne sont utilisées que pour traiter les complications ischémiques des artères viscérales ou des membres inférieurs.

Les prothèses couvertes peuvent être également utilisées mais nécessitent un introducteur plus large et peuvent entraîner l’exclusion des collatérales principales thoraciques, médullaires en particulier.

L’extrême complexité des dissections aortiques rend très difficile la stratégie thérapeutique de ces complications ischémiques.

La décision thérapeutique doit se baser sur la physiopathologie de ces lésions.

– Dans un premier groupe, l’ischémie est liée à l’extension de la dissection sur l’une des branches de l’aorte, on parle alors de dissection « statique ».

En l’absence de réentrée dans la branche distale, la vraie lumière est habituellement comprimée par le faux chenal. Dans ces cas, la mise en place d’une endoprothèse dans la vraie lumière de l’artère distale peut être envisagée pour comprimer le faux chenal et, ainsi, restaurer un flux correct.

– Dans le second groupe, l’ischémie distale est liée à l’obstruction d’une des deux lumières de l’aorte, le plus souvent le vrai chenal, qui vascularise les artères distales, sans extension de la dissection dans la branche collatérale, on parle alors de dissection « dynamique ».

Le traitement endovasculaire, dans ce cas, a pour but de restaurer une perfusion suffisante au sein de l’une de ces deux lumières qui vascularise le réseau d’aval.

Différentes solutions thérapeutiques peuvent être envisagées en fonction de la topographie de ces lésions.

La fenestration, unique ou multiple, permet d’équilibrer les deux lumières sur le plan hémodynamique et donc de favoriser la vascularisation du réseau d’aval.

En présence d’une thrombose partielle ou totale d’une des deux lumières, la fenestration est contre-indiquée en raison du risque de migration embolique.

La compression de la lumière qui assure la vascularisation d’aval peut être aussi traitée par mise en place d’une endoprothèse non couverte.

Pour cela, il est indispensable de vérifier quel est le rôle du vrai et du faux chenal dans la vascularisation des artères viscérales et des membres inférieurs.

La mise en place d’une prothèse aortique doit se faire au sein de la lumière qui vascularise les artères viscérales, que ce soit le vrai ou le faux chenal.

Dans ce cas, l’endoprothèse déplace la dissection intimale vers l’autre lumière et, mécaniquement, assure une pression d’aval satisfaisante.

Différentes études expérimentales ont été réalisées pour évaluer ces techniques endovasculaires sur l’animal ou après autopsie chez des patients qui présentaient une dissection aortique.

Ces études ont montré que les endoprothèses non couvertes permettent de rétablir le diamètre endoluminal de la vraie lumière, mais le résultat sur le devenir du faux chenal dépend de la technique utilisée.

Si l’endoprothèse ne couvre que la porte d’entrée, le faux chenal n’est pas exclu.

À l’inverse, si l’endoprothèse couvre l’ensemble de la dissection, l’exclusion du faux chenal est obtenue dans tous les cas.

Mais, comme nous l’avons vu, en couvrant la totalité du faux chenal, on prend un risque d’occlusion des artères nourricières médullaires ou viscérales.

À l’inverse, le risque du maintien de la perméabilité du faux chenal après la mise en place d’une endoprothèse peut être accepté en pratiquant une surveillance régulière, comme après une chirurgie d’une dissection de type A où le faux chenal reste perméable dans près de 85 % des cas, avec malheureusement un risque d’évolution vers un faux anévrisme ou une rupture.

Une autre option est de mettre en place une endoprothèse couverte dans la vraie lumière aortique, en regard de la porte d’entrée de la dissection, pour exclure le faux chenal et assurer une meilleure perfusion d’aval dans le vrai chenal.

Enfin, la combinaison fenestration et endoprothèse est possible, le choix entre ces différentes méthodes étant fait en fonction du tableau clinique et des données de l’imagerie.

Les expériences cliniques de ces différentes méthodes endovasculaires sont encore limitées.

Dans la série de Stanford, 22 patients présentant une dissection de typeAouBont été traités par voie endovasculaire pour une ischémie rénale, mésentérique ou des membres inférieurs.

Seize patients ont été traités par mise en place d’endoprothèses vasculaires (11 rénales, deux mésentériques supérieures et six sur les artères des membres inférieurs) et deux patients par endoprothèses aortiques, dont une dans le vrai chenal du départ de l’artère sous-clavière gauche à l’aorte abdominale sous-rénale.

Trois patients ont bénéficié d’une fenestration par ballonnet et les autres de l’association prothèse endovasculaire et fenestration.

Dans tous les cas, la fenestration a été réalisée à la partie distale de l’aorte thoracique descendante.

La revascularisation a pu être obtenue dans tous les cas. Un décès et un hématome périnéphrétique lié à une perforation par le guide représentaient les seules complications de cette série.

Au total, même si de plus larges études avec un recul suffisant sont nécessaires, ces techniques endovasculaires semblent tout à fait encourageantes pour traiter les complications des dissections aortiques qui sont, souvent, des candidats peu favorables pour la chirurgie.

Ces techniques endovasculaires semblent justifiées également en présence d’une ischémie persistante après un traitement chirurgical.

C - Lésions traumatiques de l’aorte :

Les traumatismes de l’aorte thoracique surviennent au cours d’une décélération ou d’une compression thoracique.

L’étiologie le plus fréquemment retrouvée est représentée par les accidents de voiture, dans près de 75 % des cas.

Dans 84 % des cas, les ruptures aortiques surviennent au niveau de l’isthme. D’après une méta-analyse de la littérature anglo-saxonne des 20 dernières années, on sait que 32 %des 1 742 patients arrivés vivants décèdent de cette lésion, un tiers décédant avant la chirurgie. Près de 10 % de ces patients opérés vont présenter des paraplégies.

Les taux de mortalité et de complications neurologiques varient de façon importante en fonction du type de chirurgie proposé.

Ainsi, la durée du clampage aortique et l’absence de perfusion d’aval augmentent singulièrement le risque de paraplégie puisque ce taux passe de 19,2 % sans perfusion à 6,1 % avec une perfusion d’aval.

Mais le type de perfusion joue également un rôle important puisque le taux passe de 11,1 % à 2,3 % quand la perfusion est passive ou active avec de l’héparine.

Mais, à l’inverse, les shunts actifs nécessitant une héparinisation augmentent le risque de complications hémorragiques, du fait des lésions associées, fréquentes chez ces polytraumatisés.

Ceci expliquerait le taux de mortalité qui va jusqu’à 18 %, en raison des complications hémorragiques, cérébrales, thoraciques ou peropératoires associées, quand on utilise des shunts actifs avec héparinisation.

Contrairement aux lésions chroniques de l’aorte, représentées par les coarctations et, à un moindre degré, les anévrismes par athérosclérose, le taux de complications neurologiques postopératoires pour les lésions traumatiques de l’aorte thoracique est très élevé, la lésion survenant sur une aorte saine où les collatérales ne sont pas développées.

Jusqu’à présent, la chirurgie en urgence était toujours pratiquée, si l’état du patient le permettait, mais la mise en place transfémorale d’une endoprothèse couverte pourrait être considérée comme une alternative intéressante à la chirurgie, en particulier chez les polytraumatisés.

En effet, introduite par voie fémorale avec une anticoagulation modérée, elle ne nécessite pas de clampage aortique, diminuant ainsi les risques neurologiques et hémorragiques.

Deux publications récentes semblent confirmer l’intérêt des endoprothèses couvertes pour ce type d’indication pour des patients hémodynamiquement stables, en particulier en présence de lésions associées.

Les lésions traumatiques de l’aorte abdominale peuvent, en revanche, être aussi traitées avec succès par voie endoluminale avec des endoprothèses non couvertes, le mécanisme physiopathologique de ces lésions étant différent de l’aorte thoracique se rapproche plus des dissections obstructives secondaires aux angioplasties que d’une rupture complète de la paroi comme pour les ruptures isthmiques.

Les coarctations de l’aorte thoracique peuvent éventuellement bénéficier d’un geste endovasculaire.

Différentes publications ont montré l’intérêt des dilatations par ballonnet avec un taux moyen de récidive de 31 %, chiffres comparables à ceux de la chirurgie mais avec une mortalité moindre.

Bien qu’il n’y ait, à notre connaissance, que peu de publications dans ce domaine, il semble que la mise en place d’une endoprothèse non couverte pourrait être un complément thérapeutique intéressant en cas d’échec de l’angioplastie.

Au total, malgré l’absence de recul à long terme, la faisabilité et la fiabilité techniques de certains procédés permettent de les proposer en première intention à des patients présentant une indication chirurgicale classique, mais avec des risques opératoires ou anesthésiques importants (patient multiopéré, âgé, présentant des pathologies associées cardiaques, respiratoires ou rénales en particulier).

Mais l’évolution rapide des techniques endovasculaires, dans le domaine des anévrismes abdominaux en particulier, justifie des études prospectives entre chirurgie conventionnelle et traitement endovasculaire, pour pouvoir évaluer de façon fiable les résultats, à long terme en particulier, de ces nouvelles méthodes.

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