La coarctation aortique est une atrésie congénitale de la crosse
aortique.
Un examen complet en IRM comporte des séquences
morphologiques en écho de spin synchronisées à l’ECG, des
séquences en écho de gradient multiphases, des séquences de
vélocimétrie par contraste de phase et une acquisition en ARM-3DGd.
Cet examen permet d’éviter une artériographie et de confirmer
la coarctation (diamètre de la zone rétrécie par rapport aux
diamètres de l’aorte thoracique d’amont et d’aval), d’en donner une
cartographie tridimensionnelle et de préciser la localisation de la
coarctation et son extension.
Les séquences de vélocité par contraste
de phase donnent accès aux vitesses, notamment au pic de vitesse
maximale en regard de la zone de rétrécissement ; on peut en
déduire le gradient de pression transsténotique de part et d’autre de
la coarctation.
La sévérité de la coarctation peut également être
appréciée par l’importance du vide de signal (flow void) sur les
séquences en écho de gradient multiphases réalisées dans le plan de
la crosse aortique.
La zone de coarctation est bien visualisée par la
séquence d’ARM-3D-Gd ; cette séquence permet également de
visualiser la circulation collatérale, avec notamment la dilatation des
artères mammaires internes.
Enfin, le retentissement de la
coarctation sur le coeur peut être évalué par l’étude de la masse
cardiaque à la recherche d’une hypertrophie ventriculaire gauche et
l’étude de la contractilité ventriculaire.
L’IRM permet de surveiller les enfants opérés dans la petite enfance.
Des complications peuvent en effet survenir, notamment pendant la
croissance.
Il peut exister une resténose sur les zones anastomotiques
postchirurgicales.
De façon plus rare, il peut exister une dilatation
du patch ou un lâchage de suture à l’origine d’une dilatation
anévrismale de la région isthmique.
L’IRM est l’examen
morphologique de choix dans le suivi pour la détection des resténoses après angioplastie par ballonnet (sauf en cas de stent
métallique associé).
D - AORTITES INFLAMMATOIRES ET INFECTIEUSES
:
L’IRM avec ARM-3D-Gd est utile lors du diagnostic et dans la phase
de surveillance.
Les acquisitions d’ARM-3D-Gd peuvent couvrir
l’ensemble de l’aorte, de façon à visualiser également les troncs supra-aortiques à leur origine, notamment les artères sous-clavières, ainsi que les branches viscérales abdominales (artères rénales et
digestives).
À la phase active d’inflammation, on met en évidence
sur les coupes en écho de spin T1 un épaississement pariétal
aortique aspécifique, se rehaussant après injection de gadolinium
par rapport à la même série acquise avant injection.
Les coupes en
pondération T2 peuvent mettre en évidence un aspect en hypersignal T2 de la paroi aortique, en rapport avec les phénomènes
inflammatoires.
E - ANÉVRISME DE L’AORTE THORACIQUE
:
L’IRM n’a pas de place en urgence lors de la suspicion de rupture
d’un anévrisme de l’aorte thoracique.
En dehors de ce contexte d’urgence, la pathologie peut être
suspectée sur une radiographie de thorax ; le diagnostic peut être
posé sur une échographie cardiaque, transthoracique ou
transoesophagienne ; l’IRM avec ARM-3D-Gd est alors demandée
pour bilan morphologique précis.
Un anévrisme de l’aorte
thoracique peut également être découvert lors du premier bilan
morphologique d’un anévrisme de l’aorte abdominale.
L’athérosclérose est la première cause des anévrismes aortiques ; ils
sont alors le plus souvent fusiformes, intéressant essentiellement
l’aorte descendante et horizontale.
Les anévrismes de l’aorte
ascendante sont souvent en rapport avec une maladie du tissu
élastique, mais peuvent être également la conséquence d’une valvulopathie aortique.
Dans cette situation, l’examen concerne
l’aorte thoracique, mais également le coeur.
Les coupes en écho de
gradient multiphase dans un plan sagittal oblique passant par la
racine de l’aorte (plan parasternal gauche) permettent notamment
l’étude de la valve aortique.
D’une manière générale, les mesures
des diamètres aortiques sont réalisées sur les coupes
morphologiques en écho de spin T1, sur les coupes natives de
l’ARM-3D-Gd lorsqu’elles sont réalisées dans le plan de la crosse
aortique ou sur des reconstructions en MPR.
L’examen permet ainsi
de préciser la portion de l’aorte dilatée : les mesures sont réalisées à
hauteur de la valve aortique, du sinus de Valsalva, à la jonction sinotubulaire et en amont du tronc artériel brachiocéphalique, au
pied de l’artère sous-clavière gauche.
La présence d’un collet
supérieur et inférieur est également à préciser.
F - ANÉVRISME DE L’AORTE ABDOMINALE
:
Dans le contexte d’urgence, devant une suspicion de fissuration ou
de rupture anévrismale, le scanner est l’examen d’imagerie à réaliser.
Il n’y a pas actuellement de place pour l’IRM dans cette situation.
L’échographie est un moyen simple et sensible pour le dépistage et
le suivi du petit anévrisme, inférieur à 40 mm de diamètre
antéropostérieur.
Le scanner et l’IRM avec ARM-3D-Gd présentent à
peu près les mêmes avantages, en permettant à la fois une étude de
la lumière vasculaire mais également de la paroi et de
l’environnement.
L’artériographie avec sonde radiomarquée est
encore réalisée lorsqu’un traitement endovasculaire est envisagé.
L’IRM prend sa place dans la surveillance des anévrismes de plus
de 40 mm, lors du bilan préthérapeutique ou pour la surveillance
après traitement par chirurgie ouverte ou traitement
endovasculaire ; les stent grafts en acier ne peuvent toutefois pas
être contrôlés par IRM.
L’indication d’un traitement endovasculaire
d’un anévrisme de l’aorte abdominale sous-rénal est posée sur des
critères cliniques (état général du patient, contre-indications à une
intervention chirurgicale classique), mais aussi sur des critères
morphologiques précis ; l’ARM-3D-Gd fournit ces renseignements
morphologiques nécessaires pour retenir ou non l’indication.
Les reconstructions (MPR et MIP) permettent une
analyse précise des artères rénales et du collet anévrismal supérieur.
Les coupes transverses en écho de gradient T1 avec suppression de
graisse après injection permettent d’analyser la paroi anévrismale,
ainsi que les tissus périaortiques et leur éventuel rehaussement en
cas de réaction inflammatoire.
Les coupes en pondération T2 dans
le plan axial transverse permettent d’analyser la paroi et le
thrombus.
L’association d’un anévrisme thoracique à un
anévrisme de l’aorte abdominale est suffisamment fréquente pour
rechercher une localisation thoracique lors d’un premier bilan
morphologique d’un anévrisme abdominal.
G - ÉTUDE DES ARTÈRES RÉNALES
:
1- Dépistage de sténose artérielle rénale
:
Il n’y a pas de consensus sur la démarche diagnostique à adopter en
cas de suspicion clinique ou biologique d’hypertension artérielle rénovasculaire.
La mise en évidence morphologique d’une sténose
sur une artère rénale apparaît à elle seule un élément insuffisant
pour rapporter l’hypertension artérielle à cette lésion.
Ceci fait tout l’intérêt des recherches visant à coupler l’ARM-3D-Gd à
d’autres séquences donnant des informations de nature
fonctionnelle.
De nombreuses études ont déjà rapporté l’intérêt des séquences
d’ARM-3D-Gd dans la détection morphologique des sténoses des
artères rénales.
La sensibilité de cet examen est retrouvée
entre 90 et 100 % pour une spécificité identique.
La notion de
sévérité de la sténose est encore à définir.
La résolution spatiale de
l’ARM-3D-Gd apparaît encore limitée pour une évaluation
uniquement morphologique du caractère significatif des sténoses des
artères rénales.
Différents auteurs ont cherché à quantifier
différemment les rétrécissements vasculaires en étudiant les
conséquences de ces lésions sur le flux et le rein.
Une possibilité est d’étudier le flux dans les artères rénales par
l’analyse des vitesses sanguines à l’intérieur des artères rénales avec
des séquences de vélocimétrie par contraste de phase.
La courbe
obtenue est relativement superposable à une courbe doppler.
Pour
pouvoir obtenir une bonne résolution temporelle entre chaque point
de la courbe (16 à 32 millisecondes) avec ce type de séquence, la
durée d’acquisition doit être relativement longue, au-delà des
possibilités d’une apnée, d’où des artefacts respiratoires avec un flou
dans les artères rénales.
Ces limites empêchent toute étude distale
de débit dans les artères rénales et cantonne la technique en
proximal.
En pratique, le plan de coupe est positionné
perpendiculairement à l’artère rénale, à 1 ou 2 cmdumur aortique ;
en cas de sténose, la coupe est positionnée 1 à 2 cm en aval de la
sténose.
Dans une étude récente, Schoenberg et al comparaient
l’ARM-3D-Gd des artères rénales couplée à des séquences de
vélocimétrie par contraste de phase, à l’artériographie comme
méthode de référence ; l’analyse de séquences morphologique et
fonctionnelle en IRM réduisait la variabilité interobservateurs et
permettait une gradation fiable et reproductible de la sévérité des
sténoses des artères rénales.
L’athérome est à l’origine de la grande majorité des sténoses des
artères rénales et l’ARM-3D-Gd plus ou moins associée à des
séquences fonctionnelles se prête au dépistage des ces lésions ostiales ou proximales sur les artères rénales.
La surveillance
après angioplastie rénale (sans stent) peut être réalisée par ARM.
Quelques cas ont été rapportés d’exploration en ARM-3D-Gd dans
le cadre de la dysplasie des artères rénales, mais jusqu’à ce jour
aucune étude sur cette pathologie n’a été publiée.
Les lésions
classiques sont des lésions en chapelet, des anévrismes et des
sténoses concentriques chez des sujets jeunes.
L’interprétation de
l’ARM-3D-Gd repose dans notre expérience (12 cas) sur l’association
des reconstructions MIP, VRT et MPR dans le plan axial transverse ;
une attention particulière doit être portée sur les hiles rénaux, sites
fréquents d’anévrismes.
La quantification des sténoses est là aussi
difficile ; la détection de ces lésions doit faire réaliser une
artériographie avec angioplastie.
2- Bilan prétransplantation des donneurs
et analyse de rein transplanté
:
Par son côté non irradiant et ne nécessitant pas d’injection de
produit de contraste iodé, l’ARM-3D-Gd des artères rénales est
proposée dans l’exploration des patients donneurs de reins pour une
transplantation rénale.
Cet examen doit rechercher les variantes
anatomiques de la vascularisation rénale (présence d’artère polaire,
situation des artères rénales), l’absence de sténose artérielle rénale,
vérifier la morphologie rénale et l’absence de tumeur ou de maladie
rénale.
Le taux de détection des artères accessoires est de l’ordre de
90 %, voire 100 % selon les études.
De même, après transplantation, en cas d’échec ou de résultat
douteux de l’échodoppler, l’ARM-3D-GD du rein transplanté, le plus
souvent en position iliaque, peut être réalisée avec la même
technique que celle décrite précédemment.
La boîte d’acquisition est
adaptée au volume d’exploration souhaité afin d’obtenir la meilleure
résolution spatiale possible.
L’analyse est réalisée le plus souvent
sur les reconstructions en mode MIP.
H - EXPLORATION VASCULAIRE DIGESTIVE
:
Shirkhoda et al démontraient, dès 1997, la capacité de l’ARM-3D-Gd à visualiser les branches viscérales digestives de l’aorte
abdominale.
Selon l’expérience de Meaney, les
branches de division principales du tronc coeliaque (artère splénique
et hépatique) sont visualisées sur toute leur longueur, l’artère
mésentérique supérieure est visualisée dans ces 5 à 8 premiers
centimètres pour la plupart des patients.
Les branches jéjunales sont
habituellement mal ou non visualisées et, si l’origine de l’artère
mésentérique inférieure est généralement visualisée, ses branches de
divisions ne sont pas individualisables.
Les principales indications actuelles de l’ARM-3D-Gd des artères et
de la vascularisation digestive sont :
– le bilan de l’ischémie mésentérique ;
– le bilan prégreffe hépatique ;
– la recherche de complications vasculaires après la greffe
hépatique.
1- Ischémie mésentérique
:
L’ischémie aiguë mésentérique est une urgence chirurgicale ; son
origine est embolique dans la plupart des cas ; l’ARM n’a pas sa
place actuellement dans cette situation clinique.
Les sténoses sur l’un des troncs artériels digestifs (tronc coeliaque,
artères mésentériques supérieure et inférieure) sont fréquentes chez
les patients athéromateux.
Le système artériel digestif possède un
riche réseau collatéral avec des arcades vasculaires qui compensent
facilement une sténose ou une occlusion d’une seule artère digestive.
Il faut que deux troncs digestifs sur trois soient sténosés ou
thrombosés pour qu’un patient soit symptomatique.
Meaney et al
en 1997 ont montré chez des patients présentant une
symptomatologie d’angor digestif une sensibilité et une spécificité
de 100 et 95 % respectivement dans la détection de sténose
supérieure à 75 % par ARM-3D-Gd.
De la même manière que pour l’évaluation de la sévérité d’une
sténose de l’artère rénale, des séquences de vélocimétrie par
contraste de phase peuvent être réalisées pour l’évaluation des
débits dans les vaisseaux mésentériques.
Ces débits peuvent être
évalués à l’état base et après un repas standardisé.
Dans une étude
réalisée sur volontaires sains et sur patients porteurs d’une sténose
mésentérique supérieure mise en évidence par angiographie, Li et
al mettaient en évidence, en postprandial, une augmentation
moindre des débits veineux et artériel mésentériques supérieurs
chez les sujets présentant une sténose par rapport aux sujets sains.
L’évaluation simultanée des débits, à la fois veineux et artériel, ainsi
que leur rapport apportaient plus d’information sur la circulation
mésentérique (en prenant en compte notamment le réseau collatéral
artériel) que l’évaluation isolée artérielle ou veineuse.
En cas d’angor digestif, l’ARM-3D-Gd fournit des informations
morphologiques sur la vascularisation digestive proximale,
permettant de confirmer le diagnostic de sténose athéromateuse.
Les
séquences de vélocimétrie peuvent compléter l’exploration et
apporter des informations hémodynamiques.
2- Greffe hépatique
:
L’ARM-3D-Gd est utilisée dans le cadre du bilan pré-greffe
hépatique.
Le bilan morphologique est particulièrement important
pour le chirurgien car les variations de vascularisation artérielle
hépatique sont nombreuses et sont présentes chez environ 30 % des
patients.
L’analyse de la série effectuée au temps de retour
veineux est également très utile pour explorer les atteintes de l’axe mésentéricoporte et les complications éventuelles d’une
hypertension portale.
Les possibilités de réaliser un bilan vasculaire
complet artériel et veineux, ainsi qu’un bilan morphologique
hépatique, font de l’IRM avec ARM-3D-Gd l’examen le plus
informatif pour le bilan prégreffe hépatique.
Après la transplantation hépatique, Stafford-Johnson et al ont
montré qu’il était possible de diagnostiquer les complications
vasculaires grâce à l’ARM-3D-Gd.
I - ARTÈRES DE MEMBRES INFÉRIEURS
:
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une maladie
fréquente multifactorielle concernant 1 % de la population.
Les
possibilités thérapeutiques vont du traitement médical simple à un
geste de revascularisation (chirurgical ou par technique endovasculaire).
Actuellement, le bilan initial repose principalement
sur l’échodoppler artériel ; cet examen apporte des informations à la
fois morphologiques et hémodynamiques.
Il existe cependant des
limites : les axes aorto-iliaques sont d’étude difficile, notamment
chez les patients obèses ; la présence de sténoses ou de thromboses
multiples rend difficile la réalisation d’un examen complet.
L’échodoppler doit donc souvent être couplé à un autre examen
morphologique non invasif lorsqu’une revascularisation est
envisagée.
L’angioscanner et l’ARM-3D-Gd peuvent jouer ce rôle ;
les deux techniques présentent des avantages et des limites
respectifs rendant ces deux modalités plus
complémentaires que concurrentes.
L’artériographie diagnostique des artères des membres inférieurs
n’est ainsi plus à réaliser ; les gestes de revascularisation percutanée
peuvent être planifiés avec une plus grande précision qu’avec un
bilan par échodoppler seul.
L’ARM-3D-Gd des artères des membres inférieurs offre de bonnes
sensibilité et spécificité dans l’étude des gros troncs et des
thromboses. Les valeurs rapportées dans la littérature sont
dépendantes des techniques d’ARM-3D-Gd utilisées.
La présence de troubles trophiques aux pieds provoque des
phénomènes inflammatoires à l’origine fréquemment d’un retour
veineux précoce ; ceci peut gêner l’analyse du réseau jambier lors de
l’acquisition en suivi de bolus.
La réalisation d’une ARM-3D-Gd des artères des membres inférieurs
doit se faire en prévision d’un acte de revascularisation.
La
possibilité d’une prise en charge endovasculaire doit être signalée et
proposée dans le compte-rendu d’examen. Une collaboration avec
le radiologue interventionnel est indispensable.
Perspectives et conclusion
:
L’ARM est le plus souvent un temps de l’examen par IRM ; parmi
les différentes méthodes, l’ARM-3D-Gd a pris une place
prépondérante dans la plupart des applications.
Les possibilités de
coupler l’analyse morphologique vasculaire à des séquences
fonctionnelles (vélocimétrie par contraste de phase…) au cours du
même examen font de l’IRM un outil diagnostique complet, en
pleine évolution.
L’une des limites importantes des techniques d’ARM est la
résolution spatiale, inférieure à celle de l’angiographie numérisée
par rayons X, mais également inférieure à celle du scanner.
Une
évolution nécessaire des techniques d’ARM sera l’amélioration de
cette résolution spatiale, afin notamment de permettre la
quantification des sténose vasculaires.
La pathologie athéromateuse est prépondérante dans la pathologie
vasculaire ; l’IRM en haute résolution pour l’étude et la
caractérisation de la plaque athéromateuse est une voie de recherche.
Dans un travail prospectif portant sur 22 malades adressés pour endarteriectomie carotidienne, Hatsukami et al ont montré la
possibilité de visualiser et de caractériser, en IRM de haute
résolution, la chape fibreuse de la plaque carotidienne, avec une
bonne corrélation par rapport l’examen macroscopique et
microscopique des pièces opératoires.
Une des difficultés de la technique d’ARM-3D-Gd est de « saisir »
lors de l’acquisition le rehaussement vasculaire maximal dans le
territoire à étudier.
Des produits de contraste dits « à rémanence
vasculaire » sont en développement.
Il s’agit d’agents de contraste
constitués de macromolécules ou de molécules ayant la propriété de
se lier à des molécules sériques ; ces molécules sont alors
suffisamment volumineuses pour retarder le passage de la
circulation sanguine vers les espaces extracellulaires et leur
élimination.
La demi-vie intravasculaire de l’agent de contraste est
ainsi prolongée.
Parallèlement au développement des techniques d’ARM, les autres
modalités d’exploration vasculaire (angioscanner et échodoppler)
bénéficient également de progrès technologiques constants.
Des
schémas diagnostiques commencent à se dégager pour certaines
pathologies et dans certains territoires vasculaires ; le couple échodoppler/ARM-3D-Gd en pratique clinique s’est par exemple
substitué à l’artériographie numérisée des troncs supra-aortiques
dans le bilan des sténoses carotidiennes.
Dans d’autres situations, la
place des différentes modalités et des séquences diagnostiques reste
à définir. Une évolution possible serait la réalisation d’une ARM
couvrant l’ensemble des axes vasculaires artériels, des artères
carotides jusqu’aux artères de jambes, comme outil de dépistage de
lésions athéromateuses.
Secondairement, un bilan morphologique
précis (par échodoppler, par ARM centrée…) permettrait de préciser
l’aspect morphologique de la lésion et de quantifier les sténoses.
Quelles que soient les modalités d’exploration, l’imagerie vasculaire
doit être réalisée avec un objectif diagnostique mais également préthérapeutique.
Au terme d’un bilan vasculaire par imagerie, une
prise en charge doit pouvoir être proposée, adaptée bien sûr aux
éléments cliniques : soit un traitement médical avec surveillance, soit
un traitement chirurgical, soit, de plus en plus fréquemment, un
traitement endovasculaire.
L’angiographie numérisée par rayons X,
lorsqu’elle est encore réalisée, est effectuée en milieu spécialisé
(service d’imagerie vasculaire) ; la décision thérapeutique est alors
le plus souvent déterminée par l’équipe radiomédicochirurgicale
rapidement dans les suites du bilan.
La substitution bénéfique de
l’angiographie numérisée par rayons X vers des techniques
d’imagerie volumique comme l’ARM ne doit pas faire perdre de
vue l’objectif thérapeutique qui doit en découler.