Différentes pathologies peuvent se manifester sous forme d’une douleur testiculaire avec oedème scrotal, regroupées sous le nom de bourse aiguë ou syndrome orchite aiguë.
Cependant, méconnaître ce diagnostic conduit à la perte du testicule avec un fort risque d’incidence médicolégale.
Physiopathologie :
1- Causes de la torsion :
Normalement, le testicule est fixé par 3 points anatomiques solides qui sont suffisamment écartés pour empêcher le testicule d’être trop mobile : en haut, le cordon spermatique ; en bas le ligament scrotal (gubernaculum testis) ; en arrière et en dedans, toute la surface rétro-épididymaire dépourvue de vaginale.
La torsion survient par défaut de ces fixations qui sont soit trop lâches soit trop rapprochées.
Ce défaut anatomique est souvent bilatéral et explique le risque pour le testicule controlatéral.
Il n’existe pas de causes déclenchantes précises.
Ont été invoqués la contraction asymétrique des fibres musculaires crémastériennes créant un couple de torsion, la congestion des veines du cordon qui sont disposées en spirales et certains traumatismes externes comme la marche, le vélo, la masturbation…
2- Types anatomiques de torsion du cordon spermatique :
- La torsion intravaginale est la forme la plus fréquente, en particulier à l’adolescence.
La torsion se produit sur la portion intravaginale, juxtatesticulaire, du cordon spermatique.
On en rapproche la rare torsion inter-épididymo- testiculaire.
- La torsion supravaginale affecte plus particulièrement le nouveau-né et la période anténatale.
Le testicule, né dans la région lombaire, et devant se fixer à la bourse, n’a pas toujours achevé sa migration.
Il se trouve alors suspendu à son pôle supérieur par le cordon et par son pôle inférieur par un long ligament scrotal.
La rotation entre ces deux points fixes entraîne à la fois le testicule et sa vaginale.
3- Conséquences :
La torsion provoque d’abord une occlusion veineuse réalisant un oedème et un infarctus veineux du testicule.
L’obstruction artérielle provoque l’ischémie.
Ces lésions vasculaires sont d’autant plus sévères que la torsion est serrée.
En moyenne, le délai de 6 h est considéré comme la limite de réversibilité des lésions ischémiques.
La lignée germinale est particulièrement sensible à l’ischémie.
Selon certaines études encore controversées, la fertilité du testicule controlatéral pourrait être atteinte par des mécanismes auto-immuns provenant du testicule tordu.
Pour d’autres, le testicule controlatéral comporterait non seulement les mêmes défauts anatomiques de fixation, mais également une dysgénésie congénitale du parenchyme, coexistante avec les anomalies de fixation.
Ces théories permettraient d’expliquer la stérilité de certains patients ayant présenté un antécédent de torsion unilatérale.
Diagnostic :
A – Épidémiologie :
La fréquence est estimée à 1 pour 4 000 garçons de moins de 25 ans.
La torsion peut survenir à tout âge mais avec 2 pics de fréquence : l’adolescence et la période néonatale.
B – Diagnostic clinique :
1- Forme typique de l’adolescent :
- Une douleur violente au niveau d’une bourse avec irradiation vers la région inguinale ou même la fosse iliaque.
- Des nausées et même parfois des vomissements peuvent accompagner la douleur.
- La bourse est inflammatoire, très douloureuse, augmentée de volume, la peau scrotale est rouge et oedématiée avec effacement des plis.
La palpation, gênée par la douleur vive, perçoit une ascension du testicule qui saille en avant (signe de Gouverneur).
Le réflexe crémastérien est aboli du côté atteint.
La palpation du testicule controlatéral est normale.
La température est normale ou légèrement élevée (38 °C).
Il n’existe pas de symptomatologie urinaire.
L’examen clinique général est normal.
2- Formes cliniques de l’adolescent :
Elles conduisent le plus souvent à des erreurs diagnostiques.
- Formes subaiguës : elles sont fréquentes et trompeuses ; le début est plus progressif sur plusieurs heures voire plusieurs jours, les signes locaux sont moins intenses les spires de torsion étant moins serrées, mais le diagnostic de torsion ne doit surtout pas être écarté.
- Torsion sur testicule ectopique : en ectopie abdominale droite, la torsion aiguë du cordon spermatique pourrait simuler une crise d’appendicite aiguë.
En position inguinale, elle pourrait simuler une hernie étranglée ou une adénite aiguë.
Il est donc de règle d’examiner les testicules au cours de tout syndrome abdominal aigu.
- Torsion récidivante : l’enfant consulte pour des douleurs scrotales brutales résolues spontanément et pouvant correspondre à des épisodes de torsions récidivantes spontanément réduites.
3- Formes néonatales :
La torsion survient dans un délai variable avant la naissance ; chez le nouveau-né, elle peut se présenter sous deux aspects :
- un gros testicule indolore : à la naissance, l’examen découvre une tuméfaction scrotale unilatérale, ferme, régulière, non douloureuse.
La peau est rouge foncé ou bleuâtre et lisse sans pli.
Cette forme correspond habituellement à un gros testicule infarci et momifié ; le diagnostic peut faire hésiter avec une tumeur (tératome en particulier) ;
- une anorchidie : le nouveau-né présente une bourse vide. La palpation peut retrouver une discrète formation résiduelle.
Le diagnostic clinique est difficile entre une cryptorchidie intra-abdominale et une anorchidie secondaire à une torsion anténatale avec résorption testiculaire.
Dans ce cas, l’exploration chirurgicale ultérieure, habituellement pratiquée avant l’âge de 2 ans, permettra de retrouver un cordon spermatique se terminant par un minime résidu fibreux ou microcalcifié.
C – Examens complémentaires :
1- Examen des urines :
Avec une bandelette réactive, c’est un geste de routine au cours même de l’examen clinique de l’enfant.
Il confirme l’absence de nitrites ou de pyurie. L’acétone est fréquente si l’enfant est à jeun ou a vomi.
2- Échographie :
Elle peut permettre de visualiser directement les spires du cordon.
L’échographie doppler couleur peut confirmer l’absence de flux sanguin au niveau testiculaire mais elle peut être prise en défaut en raison de l’hyperémie de la peau scrotale.
3- Scintigraphie au technétium 99 M :
Elle pourrait permettre de contrôler la vascularisation testiculaire mais sa disponibilité est aléatoire.
Complications évolutives :
Elles constituent la rançon de tout retard diagnostique ou thérapeutique et peuvent générer des incidences médico-légales.
1- Fonte purulente du testicule :
La bourse inflammatoire s’ulcère et le tissu testiculaire nécrosé s’élimine au sein d’une fongosité septique.
2- Atrophie testiculaire :
Elle peut être complète avec disparition du testicule en quelques mois ou provoquer un testicule hypoplasique et ne se développant pas à la puberté.
3- Stérilité :
Le tissu germinal est très sensible à l’ischémie.
La stérilité constitue le risque majeur en cas de torsion sur testicule unique ou de torsion ultérieure d’un testicule controlatéral qui, à tort , n’a pas été fixé préventivement.
Le risque de stérilité existe aussi dans le cas d’une simple torsion unilatérale (rôle invoqué de phénomènes auto-immuns, ou de lésions dysplasiques congénitales bilatérales).
4- Insuffisance endocrine :
Elle correspond à des situations heureusement rares de perte d’un testicule unique ou des 2 testicules.
Diagnostics différentiels :
La démarche doit être cliniquement logique en procédant par élimination
1- Grosses bourses aiguës :
Devant une bourse aiguë, les diagnostics différentiels sont opératoires.
- La torsion d’une annexe épididymo-testiculaire (hydatide de Morgagni le plus souvent), fréquente, comporte un tableau clinique moins intense qu’une torsion du cordon spermatique (mais celle-ci peut être aussi moins aiguë que dans sa forme typique).
La palpation d’un nodule électivement douloureux au pôle supérieur d’un testicule paraissant normal et non rétracté, une lame d’hydrocèle, la visibilité en transillumination scrotale d’un nodule sombre au pôle supérieur du testicule sont des éléments évocateurs.
Cependant l’absence de certitude absolue conduit habituellement à confirmer le diagnostic par l’exploration chirurgicale d’urgence permettant l’ablation simple de l’hydatide tordue et nécrosée et la disparition rapide de la douleur.
- Orchi-épididymite : fièvre et signes urinaires (dysurie, pollakiurie) s’ajoutent à la symptomatologie d’une bourse inflammatoire douloureuse.
La recherche d’un contexte ourlien est systématique.
Contrairement à la torsion, le soulèvement du testicule diminue la douleur (signe de Prehn).
Mais en dehors de tels contextes cliniquement évidents, c’est là encore le plus souvent la vérification opératoire qui redressera le diagnostic.
- OEdème idiopathique scrotal : d’origine allergique ou infectieuse, il se traduit par un aspect inflammatoire scrotal rapide particulier : rougeur diffuse étendue à tout le scrotum et pouvant déborder en ailes de papillon sur le pubis, la verge, le périnée et la racine des cuisses, non douloureuse et surtout avec palpation testiculaire normale.
Sa résolution est spontanée en 24 ou 48 h sans séquelles.
- Traumatisme testiculaire : le diagnostic différentiel est évoqué soit parce que la notion de traumatisme est dissimulée par l’enfant soit, à l’inverse, qu’un prétendu traumatisme soit invoqué dans la survenue de la bourse aiguë qui est pourtant une authentique torsion.
Des signes cutanés de traumatismes et des signes échographiques d’hématome ou de rupture de l’albuginée permettent d’orienter le diagnostic.
- La hernie inguino-scrotale étranglée ne constitue réellement un diagnostic différentiel que chez le nourrisson : prolongement inguinal d’une masse douloureuse, gargouillements ou rénitence digestive, vomissements sont des indicateurs cliniques précieux.
Mais il faut se rappeler que la hernie étranglée du nourrisson provoque une compression extrinsèque des vaisseaux spermatiques avec une incidence rapide sur la vitalité du testicule.
- Le purpura de Henoch Schönlein peut s’accompagner d’une vascularite testiculaire.
Les signes cutanés associés guident le diagnostic.
Mais une authentique torsion associée est toujours possible.
2- Grosse bourse froide :
Le diagnostic différentiel avec une torsion du cordon spermatique ne se pose en pratique que dans sa forme néonatale avec :
- une tumeur testiculaire (tératome en particulier) ;
- une hydrocèle sous tension (épanchement parfaitement transilluminable).
En pratique et contrairement à la situation d’une bourse aiguë, il n’existe pas d’urgence chirurgicale immédiate et les examens complémentaires (échographie, marqueurs biologiques) permettent de lever un éventuel doute.
- La varicocèle de la prépuberté n’est qu’à citer, tant son aspect clinique est différent d’une torsion testiculaire.
Traitement :
Il est une extrême urgence.
Il a 3 buts :
– rétablir la vascularisation testiculaire ;
– prévenir la récidive en fixant le testicule ;
– prévenir une torsion controlatérale ultérieure en fixant le testicule opposé.
1- Détorsion manuelle :
Elle peut être tentée en salle d’examen.
En principe, elle se fait vers l’extérieur par rapport au raphé médian (sens horaire pour le testicule gauche, anti-horaire pour le droit), et la manoeuvre doit soulager, mais en pratique elle reste difficile en raison de la douleur et de l’ignorance du sens de la torsion et du nombre de tours de spires.
2- Exploration chirurgicale :
Elle est réalisée selon les habitudes par voie scrotale (orchidotomie) ou par voie inguinale.
Elle permet de constater le type anatomique de la torsion, et la vitalité du testicule.
La détorsion est accompagnée de l’application locale de sérum tiède, de l’infiltration du cordon par des vasodilatateurs (Xylocaïne) pour favoriser la revascularisation.
Si le testicule peut être conservé, il est fixé par plusieurs points de fils non résorbables qui doivent être judicieusement placés (risque de lésions vasculaires au pôle inférieur).
Le testicule opposé doit être fixé préventivement.
Dans le cas particulier du nouveau-né, la torsion est habituellement ancienne et ne justifie pas la même urgence opératoire.
Selon les équipes, la fixation préventive controlatérale peut être différée de quelques mois en raison de la grande fragilité du testicule à cet âge.
3- Surveillance ultérieure :
Le risque d’hypotrophie ou d’atrophie secondaire d’un testicule conservé après détorsion est au moins de 60 % et justifie d’en prévenir les parents et de revoir l’enfant 4 à 6 mois plus tard avec une mensuration échographique des testicules, particulièrement dans la période de croissance testiculaire pubertaire.