ASTHME HORS URGENCE :
Clinique :
CRISE D’ASTHME « HABITUELLE » :
Dyspnée aiguë de survenue progressive, à type de bradypnée expiratoire :
– d’apparition souvent nocturne, vers 4 ou 5 heures du matin ;
– accompagnée de sifflements audibles et de râles sibilants à l’auscultation ;
– d’une durée de 20 à 30 minutes en moyenne ;
– peut cesser spontanément et récidiver quelques heures ou quelques jours plus tard ;
– typiquement améliorée par l’inhalation d’un spray de béta-2 mimétique : Ventoline (salbutamol) ou Bricanyl (terbutaline).
IL EST UTILE…
– de reconnaître les formes mineures : toux spontanée lors du rire, de l’effort, de l’hyperventilation, de la respiration d’air froid ; gêne respiratoire matinale ;
– de rechercher un facteur déclenchant : professionnel, climatique, lieu précis, contact animal, saison, etc. ;
– de rechercher un terrain atopique : personnel (rhinite, conjonctivite, urticaire, eczéma, réaction à un médicament : aspirine, AINS, antibiotique…) ou familial ;
– de penser à un reflux gastro-oesophagien.
Examens complémentaires :
– Cliché pulmonaire et NFS (hyperéosinophilie ?) : systématiques.
– Bilan ORL et dentaire : de principe.
– Inventaire allergologique éventuel (tests cutanés et IGE spécifiques) : d’autant plus que le sujet est
plus jeune.
– Spirométrie (VEMS) avec tests dynamiques.
– Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow ).
La plupart des examens seront effectués en période intercritique.
■ Les quatre stades de la maladie asthmatique :
STADE 1 : ASTHME À CRISES INTERMITTENTES
– < 1 crise par semaine.
– Exacerbations minimes.
– < 2 crises nocturnes par mois.
– Périodes intercritiques sans incidents.
– DEP ou VEMS > 80 % de la valeur théorique.
Les corticoïdes inhalés ne sont pas indiqués.
STADE 2 : ASTHME PERSISTANT LÉGER
– > 1 crise par semaine, mais < 1 par jour.
– > 2 crises nocturnes par mois (activité et sommeil partiellement entravés).
– DEP ou VEMS > 80 % de la valeur théorique, avec variabilité de 20 à 30 %.
Les corticoïdes inhalés sont le plus souvent nécessaires : posologie de 500 à 800 μg/jour.
STADE 3 : ASTHME PERSISTANT MODÉRÉ
– Incidents respiratoires quotidiens.
– > 1 crise nocturne par semaine.
– Activité et sommeil perturbés.
– ß-2-mimétiques quotidiennement indispensables.
– DEP ou VEMS entre 60 et 80 % de la valeur théorique, avec variabilité > 30 %.
Les corticoïdes inhalés sont indiqués : posologie de 800 à 2000 μg/jour.
STADE 4 : ASTHME PERSISTANT SÉVÈRE
– Dyspnée permanente.
– Crises diurnes et nocturnes fréquentes.
– Activité physique très perturbée.
– DEP ou VEMS < 60 % de la valeur théorique, avec variabilité > 30 %.
Les corticoïdes inhalés sont indispensables : posologie 2 000 mg/jour. Une corticothérapie orale est souvent nécessaire.
Traitement :
TRAITEMENT DE LA CRISE :
Le plus souvent, ß-2-mimétique en automédication : Ventoline (2 à 4 bouffées par spray ou par
chambre d’expansion, dès le début de la crise) ou Bricanyl.
Le praticien n’intervient qu’en cas de crise non maîtrisée : injection sous-cutanée de Bricanyl ; éventuellement corticothérapie orale brève voire IV.
Une hospitalisation peut être nécessaire s’il existe un élément de gravité.
TRAITEMENT DE FOND :
Il s’adresse aux stades 2, et surtout 3 et 4.
Les corticoïdes inhalés, en spray, tubuhaler ou diskus, 2 fois par jour. Il faut en expliquer les divers modes d’emploi :
– entre autres : beclometasone, Bécotide, Prolair autohaler 250 μg ; budésonide, Pulmicort turbuhaler ou nébuliseur ; fluticasone, Flixotide aérosol ou Flixotide diskus, etc. ;
– chaque nébulisation doit être suivie d’un rinçage de bouche, afin de prévenir une possible mycose ; il peut exister une certaine raucité de la voix ; l’action systémique est discutée.
Le malade doit savoir qu’il existe une latence d’environ 2 à 3 semaines avant de percevoir l’effet bénéfique recherché.
Aux stades 3 et 4 de la maladie, il est souvent utile d’associer aux corticoïdes inhalés :
– un ß-2-mimétique de longue durée d’action, type salmétérol, Sérévent (aérosol ou diskus) ou formotérol, Foradil (poudre en gélules pour inhalations) ;
– un antileucotriène : montélukast, Singulair ;
– une cromone : Tilade (à inhaler, par exemple avant un effort) ;
– une théophylline : Euphylline L. A. en connaissant ses effets secondaires possibles (troubles digestifs, insomnie, tachycardie) et en contrôlant au besoin la théophyllinémie.
À tous les stades de l’asthme, une corticothérapie orale brève ou plus ou moins longue peut s’avérer indispensable.
Selon les cas, il peut être utile : de modifier les conditions professionnelles ou l’environnement (animaux, literie, moquette…) ou de recourir à une désensibilisation spécifique.
Il faut rappeler que les béta-bloqueurs (y compris en collyres) sont contre-indiqués chez l’asthmatique.
Il faut faire cesser le tabagisme, s’il existe.
ASTHME EN SITUATION D’URGENCE :
Les éléments de gravité d’un asthme :
Signes avant-coureurs d’une crise sévère :
– Augmentation de la fréquence des crises.
– Addition de « crisettes » que le malade ne révèle pas spontanément : dyspnée mineure, toux rebelle sans cause évidente.
– Augmentation de consommation de béta-2 mimétiques.
– Mauvaise observance du traitement, voire son interruption.
– Infection ORL ou bronchique.
– Stress.
État de mal asthmatique :
Il est fait de crises subintrantes, mal maîtrisées par le traitement et aboutissant à une dyspnée continue ; il nécessite une hospitalisation immédiate.
Signes alarmants essentiels :
SIGNES RESPIRATOIRES :
– Fréquence respiratoire > 30/minute.
– Dyspnée sévère avec difficultés d’élocution.
– Orthopnée avec position penchée en avant, balancement thoraco-abdominal.
– Tirage sus-sternal et/ou intercostal.
– Épuisement respiratoire, silence à l’auscultation.
SIGNES HÉMODYNAMIQUES :
– Tachycardie > 120/minute.
– Pincement tensionnel.
– Cyanose.
– Signes d’insuffisance ventriculaire droite.
SIGNES « GÉNÉRAUX » :
– Sueurs.
– Anxiété, agitation.
DÉBIT EXPIRATOIRE DE POINTE :
< 25 % de la valeur théorique.
Ces signes, plus ou moins associés, imposent une hospitalisation en urgence en milieu de soins intensifs pneumologiques.
QUELQUES NOTIONS COMPLÉMENTAIRES :
Il faut savoir distinguer une crise d’asthme :
– de l’inhalation d’un corps étranger, en particulier chez l’enfant ;
– d’un pseudo-asthme cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche) ;
– d’une aspergillose pulmonaire allergique (hyperéosinophilie, infiltrats, tests cutanés, IgE et précipitines aspergillaires) ;
– d’une pneumopathie d’hypersensibilité : poumon du fermier, des éleveurs d’oiseaux, etc.
– d’un syndrome de Löffler, parasitaire : la dyspnée est, généralement, très modérée en ce cas.
Un asthme d’apparence authentique peut révéler :
– un syndrome de Churg et Strauss, vascularite pulmonaire et systémique ;
– une maladie de Carrington, pneumonie chronique à éosinophiles qui touche surtout la femme, caractérisée par des infiltrats labiles et migrateurs périphériques.
L’asthme de l’enfant a généralement les mêmes caractères que celui de l’adulte. Il relève, avec des posologies adaptées, des mêmes traitements : ß-2-mimétiques ou Atrovent « enfants », cromone type
Lomudal, corticoïdes inhalés, voire corticoïdes per os. Il faut savoir que 5 % des enfants peuvent avoir des crises ou des états de mal avec menace vitale.