Asthme

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AsthmeReconnaître un asthme est généralement facile et les traitements actuels peuvent permettre à la plupart des asthmatiques de mener une vie quasi normale. Cependant, il existe encore des crises graves qui nécessitent une hospitalisation d’urgence en milieu de soins intensifs pneumologiques.

ASTHME HORS URGENCE :

Clinique :

CRISE DASTHME « HABITUELLE » :

Dyspnée aiguë de survenue progressive, à type de bradypnée expiratoire :

– d’apparition souvent nocturne, vers 4 ou 5 heures du matin ;

– accompagnée de sifflements audibles et de râles sibilants à l’auscultation ;

– d’une durée de 20 à 30 minutes en moyenne ;

– peut cesser spontanément et récidiver quelques heures ou quelques jours plus tard ;

– typiquement améliorée par l’inhalation d’un spray de béta-2 mimétique : Ventoline  (salbutamol) ou Bricanyl  (terbutaline).

IL EST UTILE

– de reconnaître les formes mineures  : toux spontanée lors du rire, de l’effort, de l’hyperventilation, de la respiration d’air froid ; gêne respiratoire matinale ;

– de rechercher un facteur déclenchant  : professionnel, climatique, lieu précis, contact animal, saison, etc. ;

– de rechercher un terrain atopique  : personnel (rhinite, conjonctivite, urticaire, eczéma, réaction à un médicament : aspirine, AINS, antibiotique…) ou familial ;

– de penser à un reflux gastro-oesophagien.

Examens complémentaires :

– Cliché pulmonaire et NFS (hyperéosinophilie ?) : systématiques.

– Bilan ORL et dentaire : de principe.

– Inventaire allergologique éventuel (tests cutanés et IGE spécifiques) : d’autant plus que le sujet est

plus jeune.

– Spirométrie (VEMS) avec tests dynamiques.

– Mesure du débit expiratoire de pointe (DEP ou peak flow ).

La plupart des examens seront effectués en période intercritique.

Les quatre stades de la maladie asthmatique :

STADE 1 : ASTHME À CRISES INTERMITTENTES

– < 1 crise par semaine.

– Exacerbations minimes.

– < 2 crises nocturnes par mois.

– Périodes intercritiques sans incidents.

– DEP ou VEMS > 80 % de la valeur théorique.

Les corticoïdes inhalés ne sont pas indiqués.

STADE 2 : ASTHME PERSISTANT LÉGER

– > 1 crise par semaine, mais < 1 par jour.

– > 2 crises nocturnes par mois (activité et sommeil partiellement entravés).

– DEP ou VEMS > 80 % de la valeur théorique, avec variabilité de 20 à 30 %.

Les corticoïdes inhalés sont le plus souvent nécessaires : posologie de 500 à 800 μg/jour.

STADE 3 : ASTHME PERSISTANT MODÉRÉ

– Incidents respiratoires quotidiens.

– > 1 crise nocturne par semaine.

– Activité et sommeil perturbés.

– ß-2-mimétiques quotidiennement indispensables.

– DEP ou VEMS entre 60 et 80 % de la valeur théorique, avec variabilité > 30 %.

Les corticoïdes inhalés sont indiqués : posologie de 800 à 2000 μg/jour.

STADE 4 : ASTHME PERSISTANT SÉVÈRE

– Dyspnée permanente.

– Crises diurnes et nocturnes fréquentes.

– Activité physique très perturbée.

– DEP ou VEMS < 60 % de la valeur théorique, avec variabilité > 30 %.

Les corticoïdes inhalés sont indispensables : posologie 2 000 mg/jour. Une corticothérapie orale est souvent nécessaire.

Traitement :

TRAITEMENT DE LA CRISE :

Le plus souvent, ß-2-mimétique en automédication : Ventoline (2 à 4 bouffées par spray ou par

chambre d’expansion, dès le début de la crise) ou Bricanyl.

Le praticien n’intervient qu’en cas de crise non maîtrisée : injection sous-cutanée de Bricanyl ; éventuellement corticothérapie orale brève voire IV.

Une hospitalisation peut être nécessaire s’il existe un élément de gravité.

TRAITEMENT DE FOND :

Il s’adresse aux stades 2, et surtout 3 et 4.

Les corticoïdes inhalés, en spray, tubuhaler ou diskus, 2 fois par jour. Il faut en expliquer les divers modes d’emploi :

– entre autres : beclometasone,  Bécotide, Prolair autohaler 250 μg ; budésonide,  Pulmicort turbuhaler ou  nébuliseur ; fluticasone,  Flixotide aérosol ou  Flixotide diskus, etc. ;

– chaque nébulisation doit être suivie d’un rinçage de bouche, afin de prévenir une possible mycose ; il peut exister une certaine raucité de la voix ; l’action systémique est discutée.

Le malade doit savoir qu’il existe une latence d’environ 2 à 3 semaines avant de percevoir l’effet bénéfique recherché.

Aux stades 3 et 4 de la maladie, il est souvent utile d’associer aux corticoïdes inhalés :

– un ß-2-mimétique de longue durée d’action, type salmétérol,  Sérévent (aérosol ou diskus) ou formotérol,  Foradil (poudre en gélules pour inhalations) ;

– un antileucotriène : montélukast,  Singulair ;

– une cromone :  Tilade (à inhaler, par exemple avant un effort) ;

– une théophylline :  Euphylline L. A. en connaissant ses effets secondaires possibles (troubles digestifs, insomnie, tachycardie) et en contrôlant au besoin la théophyllinémie.

À tous les stades de l’asthme, une corticothérapie orale brève ou plus ou moins longue peut s’avérer indispensable.

Selon les cas, il peut être utile : de modifier les conditions professionnelles ou l’environnement (animaux, literie, moquette…) ou de recourir à une désensibilisation spécifique.

Il faut rappeler que les béta-bloqueurs (y compris en collyres) sont contre-indiqués chez l’asthmatique.

Il faut faire cesser le tabagisme, s’il existe.

ASTHME EN SITUATION DURGENCE :

Les éléments de gravité d’un asthme :

Signes avant-coureurs d’une crise sévère :

– Augmentation de la fréquence des crises.

– Addition de « crisettes » que le malade ne révèle pas spontanément : dyspnée mineure, toux rebelle sans cause évidente.

– Augmentation de consommation de béta-2 mimétiques.

– Mauvaise observance du traitement, voire son interruption.

– Infection ORL ou bronchique.

– Stress.

État de mal asthmatique :

Il est fait de  crises subintrantes, mal maîtrisées par le traitement et aboutissant à une dyspnée continue ; il nécessite une hospitalisation immédiate.

Signes alarmants essentiels :

SIGNES RESPIRATOIRES :

– Fréquence respiratoire > 30/minute.

– Dyspnée sévère avec difficultés d’élocution.

– Orthopnée avec position penchée en avant, balancement thoraco-abdominal.

– Tirage sus-sternal et/ou intercostal.

– Épuisement respiratoire, silence à l’auscultation.

SIGNES HÉMODYNAMIQUES :

– Tachycardie > 120/minute.

– Pincement tensionnel.

– Cyanose.

– Signes d’insuffisance ventriculaire droite.

SIGNES « GÉNÉRAUX » :

– Sueurs.

– Anxiété, agitation.

DÉBIT EXPIRATOIRE DE POINTE :

< 25 % de la valeur théorique.

Ces signes, plus ou moins associés, imposent une hospitalisation en urgence en milieu de soins intensifs pneumologiques.

QUELQUES NOTIONS COMPLÉMENTAIRES :

Il faut savoir distinguer une crise d’asthme :

– de l’inhalation d’un corps étranger, en particulier chez l’enfant ;

– d’un pseudo-asthme cardiaque (insuffisance ventriculaire gauche) ;

– d’une aspergillose pulmonaire allergique (hyperéosinophilie, infiltrats, tests cutanés, IgE et précipitines aspergillaires) ;

– d’une pneumopathie d’hypersensibilité : poumon du fermier, des éleveurs d’oiseaux, etc.

– d’un syndrome de Löffler, parasitaire : la dyspnée est, généralement, très modérée en ce cas.

Un asthme d’apparence authentique peut révéler :

– un syndrome de Churg et Strauss, vascularite pulmonaire et systémique ;

– une maladie de Carrington, pneumonie chronique à éosinophiles qui touche surtout la femme, caractérisée par des infiltrats labiles et migrateurs périphériques.

L’asthme de l’enfant a généralement les mêmes caractères que celui de l’adulte. Il relève, avec des posologies adaptées, des mêmes traitements : ß-2-mimétiques ou Atrovent « enfants », cromone type

Lomudal, corticoïdes inhalés, voire corticoïdes per os. Il faut savoir que 5 % des enfants peuvent avoir des crises ou des états de mal avec menace vitale.

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