Traitement endoscopique et chirurgical des tumeurs de la trachée cervicale Cours de Chirurgie
Prise en charge des tumeurs malignes
:
A - TUMEURS PRIMITIVES :
Il s’agit le plus fréquemment de carcinomes épidermoïdes, de
carcinomes adénoïdes kystiques, d’adénocarcinomes, et plus
rarement de lymphomes, de chondrosarcomes ou de
plasmocytomes....
Le traitement doit être chirurgical.
En cas de contre-indication, la
prise en charge de ces malades est effectuée par endoscopie à l’aide
du laser (YAG...) et des prothèses largables endotrachéales.
1- Chirurgie
:
* Moyens :
Le traitement chirurgical des tumeurs malignes de la trachée
cervicale repose sur l’ablation de la tumeur.
La technique la plus
utilisée est la résection-anastomose trachéale.
La technique est
décrite dans l’article « Sténose laryngée », tout comme les différents
procédés de libération du larynx utilisés dans les résections
étendues.
Certains auteurs préconisent des reconstructions prothétiques
de la trachée.
Il s’agit de prothèse en
Dacron.
La technique de mise en place de
cette prothèse est la suivante : après avoir libéré la trachée et
pratiqué la résection de la tumeur suivant la technique classique, la
prothèse est mise en place, celle-ci étant cathétérisée par la sonde de
ventilation afin d’assurer la suture dans de bonnes conditions
ventilatoires.
La suture est réalisée au Prolène 3/0, par points séparés, en
utilisant la même technique que celle employée pour les valves
cardiaques.
La prothèse se retrouve invaginée dans la trachée.
Il faut
prévenir l’érosion du tronc innominé : une pièce de Dacron,
doublée par du péricarde ou du muscle, est interposée entre la
prothèse et le tronc.
Lorsque seule la partie antérieure de la trachée est touchée par la tumeur et ne permet pas une résectionanastomose
en un temps, la partie postérieure membraneuse de la
trachée est laissée en place.
La reconstruction est effectuée alors par
mise en place de la prothèse entre le bout distal et le bout proximal,
fixée par des points séparés ne prenant la prothèse qu’en superficie.
Celle-ci est ensuite recouverte par les tissus avoisinants.
Sur une série de 40 patients, le résultat paraît satisfaisant : deux
sont décédés par érosion vasculaire au contact de la prothèse au 14e
jour et à 2 ans ; sept sont décédés entre le cinquième mois et la
deuxième année de causes intercurrentes, mais 31 sont vivants à
plus de 2 ans.
Il faut noter la fréquence des granulomes au niveau de la suture
traités par endoscopie rigide.
Cependant, des techniques plus conservatrices peuvent être utilisées
lorsque la taille de la tumeur le permet : quand la résection n’a été
que latérale en « fenêtre », la réparation est réalisable, soit par suture
directe, soit par une plastie armée réalisée avec des autogreffes
(bronches, fascia lata, péricarde, peau, muscle intercostal,
diaphragme).
La technique de Gebauer avec de la peau armée d’un fil d’acier
inoxydable est d’un maniement simple et efficace.
Cependant, au-delà de deux fois 4 cm, la solidité du montage
plastique est précaire.
Enfin, lorsqu’il existe un envahissement du larynx, l’ablation de la
tumeur trachéale s’associe à une laryngectomie totale et la
ventilation est assurée par le trachéostome.
* Indications
:
Elles dépendent de l’état général du patient, du type
anatomopathologique de la tumeur, de ses extensions, endoluminale
en hauteur et locorégionale.
La panendoscopie sous anesthésie générale avec biopsie pour
préciser le type anatomopathologique de la tumeur est l’examen
fondamental pour poser au mieux les indications ; celle-ci
s’accompagne d’un bilan d’ordre général avec examen fonctionnel
respiratoire (EFR) et scanner cervico-médiastino-thoracique pour
préciser l’extension exacte de la tumeur.
« La chirurgie trachéale est facile et sûre, à chaque fois que la perte
de substance ne dépasse pas 4 à 6 cm en hauteur. »
Cependant, il
faut toujours avoir à l’esprit que la tranche de section doit passer au
minimum à un anneau de la tumeur, ce qui signifie une extension
en hauteur d’environ 3 cm pour la tumeur.
Les contre-indications chirurgicales d’ordre général (fonctions
cardiaque, rénale et hépatique) sont rares.
– En ce qui concerne les cylindromes, ils envahissent très loin la
sous-muqueuse, refoulant plutôt qu’ils n’envahissent les éléments
du médiastin. Leur découverte est souvent tardive.
Malgré ces
éléments défavorables, le traitement doit lui aussi être chirurgical,
même si l’exérèse n’apparaît que palliative étant donné la faible
évolutivité de ce type de tumeur.
De même, l’existence de métastases pulmonaires ne contre-indique
pas forcément l’ablation chirurgicale de ces cylindromes.
Pour la
plupart des auteurs, la radiothérapie doit être associée, avec parfois
curiethérapie endotrachéale.
– Pour les carcinomes, les indications sont plus limitées par le
terrain souvent mauvais, l’évolution plus rapide : le médiastin est
souvent envahi, ainsi que l’oesophage, par l’évolution postérieure
de la tumeur.
Tous ces éléments font que l’exérèse est en règle incomplète.
L’envahissement tumoral du médiastin, et surtout de l’oesophage,
représente une contre-indication largement admise par tous les
auteurs.
2- Traitement endoscopique
:
Celui-ci est réalisé chaque fois que la chirurgie est contre-indiquée
ou en attente de celle-ci.
Les différentes techniques utilisées sont
détaillées dans le chapitre suivant.
B - TUMEURS MÉTASTATIQUES ET INFILTRANTES
:
Il s’agit, le plus fréquemment, d’une métastase de mélanome, de
cancer du sein ou du côlon. Pour les tumeurs infiltrantes, viennent
au premier rang la thyroïde, le poumon et l’oesophage.
1- Traitement chirurgical
:
Il est identique à celui précédemment décrit et est utilisé chaque fois
que cela est possible, ce qui est rare.
2- Traitement endoscopique
:
Il est largement utilisé dans ce type de tumeur.
Il repose sur le laser
essentiellement YAG et les prothèses endotrachéales largables.
* Matériel :
Il s’agit du matériel classique d’endoscopie trachéobronchique
comprenant :
– les trachéobronchoscopes, de diamètre variable, associés à des
optiques (0°, 30° et 90°) avec une source de lumière froide
suffisamment puissante pour permettre un éclairage correct ;
– l’instrumentation nécessite différents types de pinces (curettes,
crocodile, emporte-pièce...), droites ou latéralisées, avec un ou deux
mors mobiles ;
– le porte-optique à canal opérateur est essentiel dans ce type de
traitement puisqu’il permet le passage des fibres laser YAG.
* Laser
:
Le laser CO2 est utilisable au niveau trachéal, par le biais du broncholaser CO2.
Cependant, n’étant pas conductible par fibre, son
utilisation est en pratique peu commode.
Le laser YAG a l’avantage d’être transmissible à travers des fibres
flexibles à quartz, avec une gaine de plastique entourée d’un tube
Téflon par lequel passe un fluide d’air continu servant au
refroidissement.
Le laser KTP, lui aussi, peut être tout à fait utile.
Il est utilisé en fibre
nue.
Il faut des lunettes protectrices du fait de la lumière verte
irradiée par ce type de laser.
Celui-ci permet un travail au contact
de la tumeur par la fibre.
Il permet d’obtenir des sections du pied
des tumeurs pédiculées avec hémostase, en règle de qualité.
Sur le plan de la pénétration, celui-ci est intermédiaire entre le laser YAG et le laser CO2.
La fibre souple peut être introduite, soit à l’intérieur du canal
opérateur, soit dans le canal d’un fibroscope.
Le laser YAG est
utilisable de façon continue ou discontinue avec une énergie
réglable.
Son action est surtout coagulante pour des puissances
modérées à long terme et au contraire destructrice à puissance forte
et durée courte.
Sa pénétration en profondeur est nettement plus
grande que celle du laser CO2.
Sa transmission par fibre souple lui permet d’atteindre tout l’arbre trachéobronchique.
Lors du tir laser, la fibre doit être à une
distance de 3 à 6mmde la lésion, en restant dans l’axe de la lumière
pour éviter tout risque de perforation.
Son efficacité est faible sur les tissus blanchâtres, ce qui peut être contourné par une coloration
préalable du tissu.
Du fait du flux d’air nécessaire au
refroidissement, le tir laser peut être gêné par des projections de
tissus carbonisés, de sécrétion, de gouttelettes.
Chaque tir ne doit pas dépasser quelques secondes, pour éviter les
risques d’échauffement du bout de la fibre, risquant d’altérer cette
dernière et la lentille située au bout de l’optique.
L’apparition des lasers à colorant est plus récente. Ceci nécessite
l’utilisation d’un sensibilisant type Photofrin.
L’usage de ce produit
est encore lourd (patient hospitalisé 48 heures avant le geste, absence
d’exposition à la lumière, contrôle 48 heures après l’utilisation du
laser).
Celui-ci est utilisé uniquement sur les petites lésions
(carcinome in situ et/ou petites lésions T1).
* Prothèses endotrachéales largables
:
Il s’agit, dans le cadre de la pathologie tumorale maligne, des
prothèses de Cometh et d’Aboulker modifiées. Plus rarement, sont
utilisées les prothèses métalliques recouvertes d’un film de Silastic.
Les prothèses de Cometh sont des prothèses comportant des
ventouses sur leur face externe, de calibre différent, parfaitement
tolérées, pouvant être larguées au sein de la tumeur après résection
laser pour permettre un calibrage.
Leur inconvénient principal est
leur souplesse qui n’assure pas un calibrage correct à moyen terme.
Leur mauvaise application contre la muqueuse, du fait des
ventouses, augmente le risque de rétention des sécrétions.
Le deuxième type de prothèse est représenté par les prothèses
d’Aboulker modifiées.
Il s’agit d’une prothèse d’Aboulker sur
laquelle a été réalisée une striation sur ses faces externes.
Cette
striation permet d’« amarrer » la prothèse à la tumeur.
Elle présente
l’avantage d’être rigide, donc d’offrir un calibrage à moyen terme
efficace.
Dans le cadre des compressions extrinsèques, dans certains cas
particuliers et de manière beaucoup plus rare, sont utilisées des
prothèses métalliques expansives de type Ultraflex.
Le coût de ce
type de prothèses rend l’utilisation de celles-ci beaucoup plus rare.
Leur mise en place est réalisable, soit à l’aide du bronchoscope, soit
plus aisément en laryngoscopie en suspension à l’aide d’une
optique.
Dans les deux types de prothèses, la survenue de bouchon muqueux
est prévenue par la mise en place d’aérosols.
Le risque
hémorragique lors de la pose est minime.
Elles peuvent être retirées
après traitement efficace (radiothérapie) et remplacées à la demande.
Les prothèses largables à paroi non pleine n’ont pas leur place dans
cette pathologie.
* Cadre de réalisation de la trachéobronchoscopie
:
Après avoir préparé le malade par un traitement antibiotique et
corticoïde du fait de la dyspnée et de l’encombrement bronchique
sous-jacent fréquents, le geste est réalisé sous anesthésie générale,
sans intubation, en ventilation spontanée.
La mise en place du bronchoscope ou de la laryngoscopie en
suspension permet une ventilation à travers la tumeur lorsque
celle-ci est franchissable.
La prémédication est systématique.
La prénarcose comporte 0,1 mg/kg de midazolam et 0,001 de
Sintamylt.
La narcose est induite par de l’étomidate (0,3 à
0,4 mg/kg).
Une anesthésie locale soigneuse est pratiquée par l’opérateur.
L’utilisation de sondes respiratoires (premier geste à pratiquer en
urgence devant toute pathologie sténosante de la trachée) permet
une dilatation et assure une ventilation tout à fait correcte du
patient.
Lorsque la tumeur est très sténosante, des dilatations successives
sous contrôle à l’optique, entre chaque bougie, permettent d’obtenir
une filière suffisante pour ventiler le malade.
Ce n’est que depuis l’utilisation du laser que l’endoscopie trachéobronchique dispose d’un matériel thérapeutique adapté. En
effet, auparavant, seuls les morcellements à la pince ou les
électrocoagulations par pointes protégées étaient possibles, avec de
nombreux risques (hémorragie, perforation, fistule secondaire...)
pour un résultat médiocre.
Les deux lasers le plus couramment utilisés sont le laser CO2, mais
surtout le laser YAG.
Le tir est effectué à différentes puissances, avec des temps plus ou
moins longs, essentiellement selon l’appréciation du chirurgien et
du but qu’il s’est fixé.
Les séances peuvent être réitérées à la demande.
Le laser YAG
permet une meilleure efficacité de coagulation et une résection
rapide, la fibre étant placée environ à 5 mm de la surface à détruire.
Que l’on utilise l’un ou l’autre laser, la résection se fait
progressivement, plan par plan, en restant parfaitement parallèle à
l’axe de la lumière trachéobronchique, avec tir immédiat lorsque
apparaît une petite hémorragie.
Il ne faut surtout pas hésiter à
reprendre ces malades à distance, l’aspect étant souvent amélioré
par rapport à la première séance.
Il faut surestimer le résultat de la
première séance.
En postopératoire, les patients doivent être placés sous aérosols et
surveillés pendant 24 à 48 heures.
Les risques principaux restent une hémorragie peu fréquente et un
risque de fistule en cas d’application trop importante.
Une fois le tir
laser effectué, ce geste thérapeutique peut être utilement complété
par la mise en place de prothèse endotrachéale largable.
Le choix de
la prothèse est dicté par la hauteur de la sténose et le calibre de
celle-ci. La mise en place s’effectue sous contrôle à l’optique, le plus
souvent par laryngoscopie en suspension.
La prothèse est mise en
place « en force » à travers la tumeur à l’aide d’une pince crocodile
qui maintient le bout supérieur de la prothèse.
Le franchissement
du plan cordal ne pose en règle pas de problème. Pour la prothèse
type Cometh, il est préférable de cathétériser cette dernière sur une
sonde de dilatation, puis d’utiliser un poussoir afin de larguer celleci.
En effet, la prothèse de type Cometh est souple et sa mise en
place peut poser des problèmes s’il n’existe pas un guide.
Dans le cadre des tumeurs malignes, le laser a pris une grande place
et s’intègre comme un traitement complémentaire, ou en alternative
aux thérapeutiques conventionnelles.
Il permet d’atteindre trois objectifs :
– la désobstruction de la trachée en première intention permet, dès
le diagnostic, de réaliser une réduction tumorale efficace avant
l’utilisation d’autres thérapeutiques.
Ceci permet d’améliorer l’état
respiratoire en reperméabilisant l’axe trachéobronchique et en
supprimant les sécrétions purulentes toujours présentes en dessous
de la lésion, cette amélioration contribuant à une meilleure tolérance
des traitements curateurs ;
– le deuxième objectif est surtout d’ordre palliatif et correspond en
fait au maximum d’indications.
Il permet d’assurer un meilleur
confort de vie aux patients ayant épuisé toutes les ressources
thérapeutiques.
Les résultats immédiats sont satisfaisants,
permettant d’éviter l’asphyxie en creusant littéralement la partie endoluminale de la tumeur.
Les résultats secondaires dépendent de
l’évolutivité propre du cancer et des thérapeutiques associées qui
ont pu être effectuées, la survie obtenue pouvant dépasser 1 an.
Il semble donc tout à fait licite de proposer ce type de traitement à
ces patients tant que l’évolution rend celui-ci raisonnable, en sachant
que les séances doivent éventuellement être renouvelées.
La désobstruction est utilement complétée par les prothèses de
calibrage largables.
Si l’anesthésie générale est impossible, la
vaporisation peut être réalisée au fibroscope, sous anesthésie locale,
avec cependant des résultats moins bons du fait des conditions, en
règle difficiles, de ce geste ;
– le troisième objectif est lui d’ordre curatif.
Il s’agit de l’utilisation
du laser à colorant (Photofrin) permettant de traiter les petites
lésions de type carcinome in situ et T1.
Il s’agit d’une excellente
alternative à la curiethérapie à haut débit de dose endotrachéobronchique,
ainsi qu’à l’utilisation de la cautérisation par bistouri
électrique et de la cryothérapie.
C - CONCLUSION
:
La prise en charge des tumeurs malignes de la trachée cervicale doit
être chirurgicale chaque fois que cela est possible, soit par résectionanastomose,
soit par résection limitée de la trachée avec
reconstruction en un temps, soit par mise en place de prothèses, ce
qui reste du domaine expérimental.
En cas de contre-indication à la chirurgie ou en attente de celle-ci, le
traitement endoscopique associant laser et prothèse endotrachéale
largable représente un élément nouveau et important de la prise en
charge thérapeutique de ce type de tumeur.
Les indications de la chirurgie dépendent essentiellement de l’état
du patient, du type anatomopathologique de la tumeur, de son
extension en hauteur et locorégionale.
Tumeurs bénignes
:
Assez rares, elles correspondent à des types anatomopathologiques
extrêmement variés : adénome pléomorphe, neurinome, léiomyome,
fibrome, granulome, lipome, angiome, papillome....
Le laser trouve ici une place de choix.
Ces tumeurs se présentent
souvent sous une forme pédiculée, ce qui rend la résection complète
presque toujours possible en un temps.
Le tir laser doit surtout être
concentré sur la zone d’implantation, permettant la destruction et
l’ablation de la tumeur dans son entier pour examen
anatomopathologique.
Pour ce type de tumeur, les résultats sont toujours très satisfaisants,
liés à la nature de la lésion pour le risque de récidive locale.
Des séances même très espacées peuvent être réalisées à la demande
en cas de récidive, notamment dans les papillomatoses.
La chirurgie devient ainsi moins nécessaire pour ce type de lésion.
Celle-ci reste disponible pour les récidives.
Les formes non pédiculées doivent bénéficier du traitement laser,
soit en première intention, soit lorsqu’une intervention n’apparaît
pas souhaitable en fonction du contexte général.
Là aussi, des
séances itératives permettent d’obtenir des résultats très
satisfaisants.
Le scanner apporte des arguments de choix dans
l’indication.
L’angiome trachéal est une entité particulière, souvent non
pédiculée, mais rarement à extension extraluminale.
Le laser en est
le traitement de choix.
Le tir ne doit pas détruire la lésion, mais
d’abord l’affaisser par échauffement laser, sans léser la muqueuse.
Ce n’est qu’après quelques jours que le véritable « rabotage » de la
lésion devenue fibreuse est réalisé.
Les différentes techniques chirurgicales sont représentées par :
– la résection-anastomose trachéale ;
– la trachéofissure, qui permet une fois la trachée ouverte une
résection à la vue de la tumeur, soit en laissant intègre le squelette
cartilagineux, soit en réalisant une résection partielle avec, en
général, fermeture simple de la trachée.
En fait, comme cela a été dit précédemment, la majorité des tumeurs
bénignes peuvent bénéficier d’un traitement par laser, selon la
technique décrite au chapitre précédent.
Traumatismes trachéaux à traduction
non sténosante :
Il s’agit, dans la majorité des cas, de plaies trachéales réalisant un
emphysème sous-cutané ou un pneumomédiastin.
Les principales étiologies sont représentées par les accidents de la
voie publique (AVP), les causes iatrogènes (surtout intubation), les
plaies par arme blanche.
La prise en charge thérapeutique de ces
patients ne peut s’effectuer qu’après avoir éliminé un problème au
niveau du rachis cervical dans le cadre des AVP.
Le premier temps consiste en une exploration endoscopique qui doit
être réalisée d’abord par fibroscopie. De toutes les manières, seule
une endoscopie sous anesthésie générale (obligatoire) permet de
faire le bilan des lésions.
L’intubation doit rester très prudente en
cas de traumatisme sur la trachée cervicale : en effet, la disjonction cricotrachéale reste toujours possible et une intubation intempestive
peut aggraver ou créer un pneumomédiastin.
Le traitement dépend de la gravité de la lésion et de son
retentissement :
– si la lésion est punctiforme ou linéaire, sans grand retentissement,
une surveillance simple peut être instaurée en milieu hospitalier en
proscrivant les efforts à glotte fermée.
Elle est réalisée par des
contrôles fibroscopiques réguliers et par des radiographies
pulmonaires et/ou un scanner thoracique permettant de juger de
l’évolutivité médiastinale.
Il est possible, lors du bilan sous
anesthésie générale au tube rigide, d’aider à la fermeture de la
brèche par application locale de colle biologique ;
– dans les formes intermédiaires où la plaie apparaît plus large et
où l’emphysème s’aggrave progressivement, la mise en place d’une
trachéotomie avec une canule large permet, en général, d’aboutir à
une cicatrisation sans être amené à pratiquer un abord chirurgical
de la trachée ;
– enfin, dans les formes graves où la plaie est importante et/ou le
retentissement est plus sévère, un abord chirurgical s’impose avec
suture trachéale.
Conclusion
:
Les tumeurs de la trachée cervicale bénéficient des progrès des
traitements chirurgicaux.
Les techniques chirurgicales sont issues de
celles utilisées pour les autres pathologies trachéales avec
développement récent de l’endoscopie interventionnelle.
Les tumeurs malignes sont du ressort, chaque fois que cela est possible,
d’une chirurgie par voie externe. Si l’endoscopie interventionnelle n’a
dans ce cas le plus souvent qu’un rôle adjuvant, elle représente
maintenant l’essentiel du traitement des tumeurs bénignes, surtout
endoluminales.
Le laser à colorant représente une technique certainement d’avenir des
petites lésions malignes.
Les traumatismes de la trachée à traduction non sténosante sont
relativement rares.
Leur prise en charge thérapeutique dépend des
dégâts locaux et du retentissement général.