Syndrome polyuro-polydipsique Cours
d'endocrinologie
Diagnostic positif
:
A - Définition
:
Le syndrome polyuro-polydipsique hypotonique du
diabète insipide est défini par l’excrétion anormalement
importante d’urines diluées, atteignant ou dépassant
50 mL/kg de poids en régime de boissons libres chez
l’adulte,
soit une diurèse égale ou supérieure à 3,5 L/24 h
de densité urinaire (DU) inférieure à 1 005, d’osmolalité
(OsmU) inférieure à 200 mOsm/kg d’eau et avec une
clairance de l’eau libre calculée nettement positive.
Les
normes du nourrisson et du jeune enfant sont moins bien
définies, probablement plus élevées que chez l’adulte,
de l’ordre de 75 à 100 mL/kg de poids. La diurèse peut
être relativement modérée (4 à 5 L/24 h) ou parfois
énorme (15 à 30 L/24 h) chez l’adulte et dépassant
le poids corporel chez le nourrisson.
Parallèlement à
l’intensité de la diurèse, les urines sont à peine ou pas
du tout colorées.
B - Clinique :
Le diabète insipide peut en effet survenir à tous les âges,
en proportion sensiblement égale entre sexes féminin ou
masculin.
L’apparition du syndrome polyuro-polydipsique est
volontiers rapide, si ce n’est brutale, notamment en
fonction de l’étiologie.
Néanmoins, le début peut être,
plus rarement, progressif voire insidieux.
De même, en fonction de l’intensité de la polyurie, la
soif est impérieuse, éprouvante, entraînant anxiété et
fatigue, car maintenue durant la nuit et perturbant le
sommeil.
La persistance nocturne du syndrome polyuropolydipsique
est un signe en faveur d’une organicité.
Dans la plupart des cas de diabète insipide modéré, le
syndrome polyuro-polydipsique est toutefois assez bien
toléré si les boissons arrivent à compenser la diurèse.
Il
n’existe pas, dans ces conditions, de signes de déshydratation
et notamment le poids reste stable.
Quand existe une perturbation de la vigilance ou de la
soif associée, le diabète insipide peut entraîner une
déshydratation intracellulaire, puis globale, voire un
collapsus cardiovasculaire.
Lorsque le syndrome polyuro-
polydipsique est ancien, intense, prolongé et mal
contrôlé, il peut être à l’origine d’une dilatation globale
des voies urinaires, particulièrement chez l’enfant,
l’urétéro-hydronéphrose étant éventuellement responsable
d’un diabète insipide néphrogénique surajouté.
Par ailleurs, un diabète insipide central peut ne pas être
apparent dans 2 circonstances : lors d’une carence en
cortisol primitivement surrénale ou secondaire à un
hypopituitarisme corticotrope, le diabète insipide est
alors révélé par le traitement hormonal surrénal
substitutif ; lors d’une atteinte conjointe du centre de la
soif (adipsie ou oligodipsie responsable d’une hypernatrémie
neurogène).
C - Biologie
:
Les examens doivent démontrer 2 choses.
1- Le syndrome polyuro-polydipsique
est hypotonique
:
La densité urinaire est inférieure à 1 005, l’osmolalité
urinaire est inférieure à 200 mOsm/kg d’eau et la
clairance de l’eau libre (CH2O) nettement positive.
2- Le syndrome polyuro-polydipsique est dû
à une carence en hormone antidiurétique
:
• Dosage de la vasopressine dans le sang ou les urines :
l’intérêt est plus théorique que pratique.
Si ce dosage est
inutile en routine, il est parfois indispensable lors
d’épreuves dynamiques, nécessaires dans certaines
circonstances cliniques et en milieu spécialisé.
• Épreuve de restriction hydrique (RH) : c’est le
meilleur examen pour mettre en évidence un diabète
insipide, avec injection de desmopressine (1-déamino-8-
D-AVP) en fin d’épreuve pour apprécier la sensibilité du
tubule rénal à la vasopressine ; la restriction hydrique est
toutefois une épreuve non dénuée de risques et doit être
obligatoirement réalisée sous stricte surveillance, en
milieu endocrinologique spécialisé, en raison de risques
de déshydratation rapide.
D’autres épreuves dynamiques, anciennes ou plus
récentes, comme la mesure de l’excrétion urinaire de
l’aquaporine 2, sont beaucoup moins utilisées car
parfois dangereuses ou, en réalité, peu informatives.
Reste parfois l’essai de traitement à la desmopressine
(Minirin) par voie nasale ou orale, utile pour le
diagnostic des formes partielles de diabète insipide
central ou diabète insipide néphrogénique et de polydipsie
primaire psychogène.
Il consiste à administrer
10 à 20 mg de desmopressine par 24 h en régime de
boisson libre.
Cependant, comme tous les tests dynamiques,
il nécessite une surveillance clinique particulièrement
attentive car, au cours d’une potomanie, il y
a un risque réel d’hyponatrémie sévère et d’intoxication
par l’eau.
D - Explorations morphologiques :
1- Examen du fond d’oeil (FO)
et du champ visuel (CV) :
Il est nécessaire, notamment lors d’un hypopituitarisme
antérieur ou d’une atteinte du centre de la soif associée.
2- Radiographie du crâne
:
De face et de profil, centrée sur la selle turcique, elle
peut donner de précieux renseignements, notamment
lors de la présence de calcifications, pour l’orientation
du diagnostic étiologique.
3- Imagerie par résonance magnétique :
L’exploration morphologique hypothalamo-hypophysaire
est réalisée au mieux par l’imagerie par résonance
magnétique (IRM), nettement plus performante que
l’examen tomodensitométrique (scanner).
Elle est
nécessaire dès que le diagnostic de syndrome polyuropolydipsique
hypotonique est fait de façon à orienter la
recherche d’une étiologie.
La présence ou l’absence de
l’hypersignal spontané de la post-hypophyse en séquence
pondérée T1 lors de l’imagerie est en effet précieuse.
Dans ces conditions, l’hypersignal est présent chez 90 à
100 % des sujets normaux avec toutefois un déclin progressif
en fonction de l’âge.
Réserve faite des données précédentes, la disparition de
l’hypersignal T1 de la post-hypophyse est un argument
de poids en faveur du diagnostic de diabète insipide
central, très vraisemblablement en rapport avec une
déplétion de la vasopressine stockée par les granules
neurosécrétoires, sauf dans certaines formes familiales
par anomalies des osmorécepteurs sans déficit de vasopressine
et au tout début d’un diabète insipide central
idiopathique.
L’absence d’hypersignal post-hypophysaire
ne permet toutefois pas d’exclure un diabète insipide
néphrogénique responsable d’une déshydratation chronique
prolongée.
4- Apport de l’imagerie par résonance
magnétique :
Il est surtout remarquable pour la mise en évidence
d’une éventuelle tumeur de la région neuro-hypothalamo-hypophysaire, d’un épaississement isolé de la tige
pituitaire, évoquant un processus infiltratif tumoral ou
inflammatoire, ou d’une section de tige post-traumatique, parfois suivie d’une reconstitution d’un
lobe postérieur ectopique.
L’enregistrement électroencéphalographique (EEG) est
utile lors d’un syndrome polyuro-polydipsique secondaire
à un trouble de la soif, potomanie ou surtout dipsomanie
qui peut être un équivalent d’une comitialité
méconnue.
E - Physiopathologie du syndrome polyuro-polydipsique hypotonique
:
1- Diabète insipide central complet :
Il ne se produit qu’après destruction de plus de 85 %
des neurones sécrétant de la vasopressine au niveau des
noyaux supra-optiques et paraventriculaires.
La lésion
doit en plus être haut située, au niveau hypothalamique
ou du tractus supra-optico-post-hypophysaire, pour
provoquer un diabète insipide permanent.
Beaucoup
plus exceptionnellement, le diabète insipide central
relève d’une anomalie de l’osmorégulation ou d’une
anomalie congénitale du gène de la propressophysine.
2- Syndrome polyuro-polydipsique secondaire à une potomanie
:
Il est plus fréquent que le diabète insipide central.
L’excès d’eau ingérée entraîne une polyurie par un
mécanisme direct, lié à l’augmentation du flux tubulaire
rénal, associée à une diminution du gradient corticopapillaire
et indirect, par inflation des liquides extracellulaires
(LEC) qui inhibe la vasopressine et provoque un
diabète insipide induit.
Diagnostic différentiel
:
A - Polyuries primaires hypertoniques :
La densité urinaire supérieure à 1 015 et la mesure de
l’osmolalité urinaire permettent de les reconnaître facilement.
L’osmolalité urinaire est en effet très nettement
supérieure à 300 mOsm/kg d’eau ainsi qu’à
l’osmolalité plasmatique (OsmP) mesurée conjointement
ou calculée.
La CH2O est en conséquence négative.
Ces syndromes polyuro-polydipsiques hypertoniques
sont essentiellement dus à la glycosurie d’un diabète
sucré déséquilibré, à une polyurie uréique et (ou) sodée
après une insuffisance rénale aiguë ou subaiguë, ou
une uropathie obstructive et (ou) une levée d’obstacle
sur les voies urinaires.
B - Polyuries primaires hypotoniques :
Dans un contexte neurochirurgical ou traumatique, une
polyurie hypotonique peut être due à l’élimination physiologique
d’une surcharge préalable en solutés hypotoniques
ou isotoniques glucosés.
La natrémie est alors
volontiers basse ou normale.
Si l’apport hydrique est
maintenu, la polyurie est entretenue et évoque un diabète
insipide.
L’utilisation de desmopressine à titre diagnostique
est toutefois déconseillée en raison du risque
d’hyponatrémie.
Si la réduction des apports ne modifie
pas la polyurie hypotonique, inférieure à 200 mOsm/kg
d’eau, et si la natrémie est supérieure à 145 mmol/L, le
diagnostic de diabète insipide est assuré.
En dehors d’un tel contexte et d’un diagnostic formel de
diabète insipide central pitressino-sensible, les syndromes
polyuro-polydipsiques par polyuries primaires hypotoniques
peuvent être classés en 2 grandes catégories :
syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques pitressino-sensibles ; syndromes polyuro-polydipsiques
hypotoniques pitressino-résistants.
Ils ont 2 origines différentes, lésionnelles ou fonctionnelles.
• Polydipsies primaires lésionnelles : elles sont rares et
secondaires à une atteinte du centre de la soif par une lésion
hypothalamique organique dont les étiologies sont identiques à
celles du diabète insipide central.
• Polydipsies primaires fonctionnelles : elles correspondent
soit à une dipsomanie, soit beaucoup plus fréquemment
à une potomanie dont le diagnostic est difficile
car la polydipsie induit un diabète insipide qui a
toutes les caractéristiques d’un authentique diabète insipide
central (v. supra).
Le syndrome polyuro-polydipsique hypotonique s’installe
progressivement sur un terrain psychologique perturbé,
parfois de façon intermittente, rythmé par l’évolution
de la psychopathie.
Dans de telles conditions
particulièrement difficiles, une restriction hydrique prolongée
avec injection de desmopressine la plus tardive
possible peut faire le diagnostic qui reste toutefois aléatoire
et nécessite alors le recours éventuel à un déconditionnement
progressif sous surveillance spécialisée.
Ils correspondent aux diabètes insipides néphrogéniques,
caractérisés par l’absence d’augmentation de
l’osmolalité urinaire au cours de la restriction hydrique,
l’inefficacité de la desmopressine injectée en fin de restriction
et des taux de vasopressine plasmatique normaux
ou élevés à ce moment-là.
Ce dernier dosage est
souvent utile dans les diabètes insipides néphrogéniques
partiels.
Ces diabètes insipides néphrogéniques sont soit congénitaux
et familiaux, soit acquis.
Étiologie des diabètes
insipides néphrogéniques :
1 / Formes congénitales et familiales
2 / Formes acquises
* Atteintes rénales :
néphropathies tubulaires aiguës ou chroniques
après uropathies malformatives ou obstructives,
polykystoses, maladies kystiques médullaires,
ou après transplantation rénale
* Maladies systémiques variées :
myélome multiple, amylose, sarcoïdose, drépanocytose,
syndrome de Sjögren et syndrome de Fanconi
* Origine iatrogénique :
lithium, amphotéricine B, vinblastine, anesthésie
au méthoxyflurane
• Formes congénitales et familiales : les diabètes insipides néphrogéniques de ce type sont rares, d’apparition
néonatale contrairement aux diabètes insipides centraux
familiaux plus tardivement révélés.
Ils comportent
actuellement 2 types d’anomalie génétique :
– le diabète insipide néphrogénique par mutation du
gène du récepteur V2 de la vasopressine, à transmission
récessive liée à l’X.
Le gène est situé dans la branche
q28 du bras long du chromosome X comme le gène du
récepteur V2 de la vasopressine ;
– le diabète insipide néphrogénique par mutation du
gène de l’aquaporine 2, beaucoup plus rare, à transmission
autosomique récessive.
• Formes acquises : elles sont, pour la plupart, liées à
une pathologie rénale, en l’occurrence une néphropathie tubulo-interstitielle
chronique, primitive ou secondaire à des maladies systémiques,
ainsi qu’à des perturbations métaboliques ou à une origine
iatrogénique.
Diagnostic étiologique :
En matière de syndromes polyuro-polydipsiques hypotoniques
pitressino-sensibles d’origine centrale ou de
diabète insipide central, comme pour les diabètes insipides
néphrogéniques, ces diabètes insipides centraux
sont soit congénitaux et familiaux, soit acquis et alors
secondaires à diverses étiologies.
Étiologie des diabètes
insipides centraux :
1 / Formes congénitales et familiales
2 / Formes acquises
* Traumatismes cranio-cérébraux et chirurgie hypophysaire
* Lésions neuro-hypothalamiques :
– primitives : craniopharyngiome, germinome, diverses ;
– secondaires : métastases hypophysaires
* Maladies systémiques : sarcoïdose, histiocytose X
Les diabètes insipides centraux de ce type sont encore
très rares.
Le diabète insipide central par mutation du
gène de la vasopressine est autosomique dominant et
apparaît entre 6 mois et 6 ans, puis s’aggrave progressivement.
Ces diabètes insipides centraux sont pitressosensibles
et la vasopressine circulante est très généralement
indétectable. En imagerie par résonance
magnétique, l’hypersignal post-hypophysaire est souvent
conservé.
Le diabète insipide est isolé, sans déficit
antéhypophysaire associé.
Le diabète insipide central
familial est donc une affection autosomique dominante
secondaire à une mutation hétérozygote du gène de la
vasopressine atteignant la partie codant le peptide signal
ou celle qui code la neurophysine II.
Il existe aussi
un seul cas connu de forme récessive liée à l’X.
Le second type de diabète insipide central familial
appartient au syndrome de Wolfram ou DIDMOAD
(Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus, Optic Atrophia,
Deafness).
Ce syndrome est à transmission autosomique
récessive et pourrait être dû à une mutation de l’ADN
mitochondrial, mais il apparaît hétérogène sur le plan
génotypique.
B - Formes acquises :
1- Post-traumatiques et postopératoires :
Le diabète insipide central peut y être transitoire, notamment
après intervention intrasellaire par voie basse, ou
permanent par atteintes hautes hypothalamiques ou de la
tige pituitaire et éventuellement d’évolution triphasique.
Dans ce cas, le diabète insipide central survient rapidement
et se poursuit durant 4 à 5 jours puis est suivi d’une
rémission entre le 5e et le 7e jour, et parfois même d’un hyper-vasopressinisme, puis d’une réapparition du
même diabète, cette fois assez souvent définitif.
Ce
mode évolutif est plus fréquent lors d’une intervention
par voie haute, sous-frontale.
Le caractère définitif ou
transitoire du diabète insipide central dépend essentiellement
du niveau de l’atteinte de la tige hypophysaire :
plus elle est haute, proche des noyaux supra-optiques et
paraventriculaires, plus le diabète risque d’être définitif.
Il est complet ou partiel en fonction de l’étendue de la
lésion et par conséquent du nombre de neurones fonctionnels
persistant.
2- Lésions neuro-hypothalamiques :
Le diabète insipide est beaucoup plus rare quand la
tumeur responsable n’a pas d’extension suprasellaire et
peut être aussi masqué lors d’un hypopituitarisme corticotrope
associé.
• Primitives : les craniopharyngiomes sont la cause la
plus fréquente, notamment chez l’enfant où il occupe le
2e rang, après le germinome.
C’est une tumeur bénigne,
à croissance lente, à l’origine d’un syndrome tumoral
éventuel et d’un hypopituitarisme antérieur associé,
responsable d’un diabète insipide central dans environ
15 % des cas en raison de son développement suprasellaire
souvent important.
La présence de calcifications
visibles à la radiographie standard est un bon argument
diagnostique.
Le germinome est aussi une tumeur prédominant chez
l’enfant et l’adolescent, responsable d’un diabète insipide
central à début souvent brutal, assez souvent associé à
des signes de compression chiasmatique et à un hypopituitarisme
antérieur.
La cytologie du liquide céphalorachidien
(LCR) ainsi que le dosage de la bhCG (human
chorionic gonadiotrophin) dans le liquide céphalorachidien
sont très utiles au diagnostic et permettent d’éviter
la biopsie dans la mesure du possible.
C’est en effet une
tumeur maligne, mais très radio-sensible.
Le diabète
insipide central est d’une fréquence remarquable, dans
près de 90 % des cas.
L’exploration morphologique par
imagerie par résonance magnétique est indispensable.
L’élargissement de la tige pituitaire et la disparition de
l’hypersignal post-hypophysaire normal sont des signes
précoces.
Des tumeurs diverses peuvent causer un diabète insipide
central. Il survient lors d’adénomes invasifs à développement suprasellaire et peut être masqué par une insuffisance
corticotrope.
Les tumeurs à cellules granuleuses ou choristomes sont
des tumeurs bénignes exceptionnelles de la post-hypophyse,
à croissance très lente, apparaissant volontiers
après 40 ans et révélées par un diabète insipide associé
à un syndrome tumoral suprasellaire.
Ces tumeurs,
très vascularisées, apparaissent homogènes et très
contrastées en imagerie par résonance magnétique.
Un lymphome hypophysaire peut très exceptionnellement
être révélé par diabète insipide central.
• Secondaires : le diabète insipide central existe dans
85 % des cas de métastases de la région sellaire et il est
révélateur dans 70 % des cas.
Les lésions initiales les
plus fréquentes sont le cancer du sein, puis de l’endomètre
chez la femme et le cancer de la prostate, du poumon
ou du côlon chez l’homme.
Les métastases hypophysaires
des mélanomes sont d’une fréquence
identique dans les 2 sexes.
Ces métastases sont souvent
constatées au cours de cancers comportant déjà une diffusion
métastatique.
La plupart sont toutefois de petite
taille, mais parfois multiples et envahissant les sinus
caverneux.
Une métastase hypophysaire peut être en
apparence inaugurale dans 30 % des cas.
3- Maladies systémiques variées :
L’histiocytose X chez l’enfant et la sarcoïdose chez
l’adulte, quoique rares, sont les plus fréquentes et un
hypopituitarisme antérieur leur est souvent associé.
• Histiocytose X : le diabète insipide est fréquent et
inaugural dans plus de 30 % des cas ou complique
les formes comportant déjà de multiples atteintes,
en particulier lytiques osseuses et (ou) exophtalmie.
Les lésions lytiques de l’os temporal sont évocatrices.
L’imagerie par résonance magnétique de la région hypothalamo-hypophysaire montre parfois, en plus de la
disparition de l’hypersignal spontané post-hypophysaire
et d’un épaississement de la tige pituitaire, un aspect
tumoral.
• Sarcoïdose : un diabète insipide central en complique
fréquemment les formes neurologiques.
Il faut rechercher
les autres atteintes cutanées, osseuses et (ou) pulmonaires,
en rappelant que la sarcoïdose peut aussi être la
cause d’un diabète insipide néphrogénique ou d’une
polydipsie primaire.
4- Maladies infectieuses :
Un diabète insipide central peut être en relation avec une
tuberculose, une toxoplasmose cérébrale disséminée ou
une méningo-encéphalite virale, compliquant éventuellement
un sida.
5- Hypophysite lymphocytaire
:
Rare, elle atteint électivement la femme dans 70 % des
cas pendant la grossesse ou dans le post-partum.
Son
origine auto-immune est fortement suggérée par son
association à d’autres atteintes auto-immunes et par
l’aspect anatomo-pathologique d’infiltration lymphocytaire,
avec fibrose du tissu hypophysaire ainsi que
mise en évidence d’auto-anticorps dirigés contre l’hypophyse
dans quelques observations.
Le diabète insipide
central existe dans 15 % des cas seulement, associé à un
syndrome tumoral et à un hypopituitarisme antérieur
partiel ou global. Une atteinte directe de la neurohypophyse
a aussi été signalée dans l’infundibulohypophysite
nécrosante associée à un diabète insipide
central.
L’imagerie par résonance magnétique met en
évidence un aspect pseudo-tumoral de l’hypophyse avec
extension suprasellaire.
6- Diabète insipide de la grossesse :
La coexistence d’un diabète insipide et d’une grossesse
est rare.
Si le diabète insipide central préexiste à la grossesse,
seuls les besoins en desmopressine sont accrus au
3e trimestre et il n’y a pas de conséquences péjoratives
sur la gestation.
Le diabète insipide central survenant durant la grossesse
peut correspondre à la forme infraclinique d’un diabète
insipide central ou néphrogénique démasquée par l’augmentation
de la clairance de la vasopressine durant le 2e
trimestre, qu’il faut différencier toutefois du diabète
insipide gestationnel transitoire et parfois récurrent lors
d’une nouvelle grossesse, en rapport avec une augmentation
de la vasopressinase associée ou non à une anomalie
du fonctionnement hépatique.
7- Diabète insipide central idiopathique :
Les progrès réalisés dans l’exploration morphologique
hypophysaire au cours du diabète insipide central ont
permis sans nul doute de diminuer sa prévalence dans la
forme idiopathique.
On doit y ajouter les données obtenues
grâce aux progrès de la génétique moléculaire dont
on peut espérer de nouvelles avancées, diminuant d’autant
ce cadre d’attente.
Traitement :
A - Desmopressine :
La 1-déamino-8-D-AVP ou desmopressine, quelquefois
écrite DDAVP, est un analogue structural de synthèse de
l’hormone antidiurétique ou vasopressine.
Ce médicament
de choix, commercialisé sous le nom de Minirin (desmopressine)
a une stabilité et un pouvoir antidiurétique
accrus par rapport à l’hormone native, alors que son
activité pressive est pratiquement négligeable.
L’activité
antidiurétique est variable en fonction de la posologie et
de la forme pharmacologique utilisée.
Sur ce plan, la desmopressine existe actuellement sous 4 formes :
• injectable : ampoule de 1 mL dosée à 4 μg ; 2 μg/12 h
suffisent en général pour traiter un diabète insipide
pitresso-sensible chez un adulte ;
• nasale, en spray : 10 μg par pulvérisation ;
• nasale par « Rhinyl » gradué : 10 à 20 μg/24 h chez
l’adulte ;
• comprimés par voie orale : 0,1 à 0,2 mg par comprimé.
B - Traitement du diabète insipide
central complet :
• En contexte post-neurochirurgical ou post-traumatique
: outre la réhydratation, on prescrit la desmopressine
injectable : (1 à 4 μg/24 h) sous surveillance biologique
attentive de la natrémie.
• En dehors du contexte d’urgence, la prescription est
la suivante :
– des comprimés à 0,1 mg 2 fois par 24 h, à adapter en
fonction de la diurèse fractionnée ;
– la posologie, chez l’adulte, est comprise entre 0,1 et
0,2 mg, 3 fois par 24 h.
• La forme nasale est utilisée si l’équilibre n’est pas
obtenu par voie orale.
C - Traitement du diabète insipide
central partiel :
Il touche 60 à 80 % des patients.
La desmopressine peut
être utilisée, mais à posologie plus faible et adaptée.
D’autres traitements ont été proposés :
• chlorpropamide : 100 mg/j à adapter, mais l’effet
hypoglycémiant est redoutable, en particulier chez
l’enfant et en cas d’hypopituitarisme antérieur associé ;
• diurétiques thiazidiques et clofibrate : les posologies
sont très variables et difficiles à manier, ces produits
pouvant provoquer des incidents ;
• carbamazépine : la posologie est comprise entre 200 et
600 mg/24 h, en général la carbamazépine est très
bien tolérée et c’est certainement le meilleur traitement
oral en cas de diabète insipide central partiel.
