L’éosinophile est une cellule aux multiples facettes qui entretient
avec la peau des rapports privilégiés.
L’association d’une
éosinophilie tissulaire, et/ou sanguine, à de nombreuses affections
dermatologiques est connue de très longue date, sans que le rôle de
l’éosinophile y soit réellement défini.
Ainsi en 1957, pour De
Graciansky et Leclercq qui consacrent une revue générale aux
« Éosinophilies en dermatologie », l’éosinophile se rencontre dans
des circonstances si diverses qu’un classement logique et cohérent
de la totalité des faits publiés semble illusoire.
Pour ces auteurs,
l’éosinophilie apparaît comme un caractère contingent, « intéressant
mais sans signification absolue ».
Le taux faible d’éosinophiles circulants en situation non
pathologique, leur bref transit sanguin, leur courte durée de vie
tissulaire dans les situations pathologiques, l’impossibilité de les
cultiver, ainsi que l’absence de lignée, expliquent que ces cellules
aient été et restent toujours difficiles à étudier.
La mise au point en
1979 d’une technique de purification des éosinophiles circulants,
isolés par gradient de densité, a permis l’étude de cellules de
malades hyperéosinophiliques.
Plus récemment, les travaux chez le sujet sain ont été rendus possibles par les méthodes de sélection immunomagnétique.
Par ailleurs, l’utilisation de cytokines
recombinantes permet d’obtenir des cellules très proches des
éosinophiles matures à partir de précurseurs présents dans le sang
de cordon ombilical.
Enfin, l’existence de lignées possédant
certaines caractéristiques de l’éosinophile facilite ponctuellement
l’analyse biologique et moléculaire de cette cellule.
Parallèlement, le
développement des techniques d’analyse comme la cytométrie en
flux, l’immunohistochimie et la biologie moléculaire explique
que nos connaissances sur l’éosinophile se soient considérablement
accrues au cours de ces dix dernières années.
Ces travaux ont ainsi
permis de mettre en évidence sa fonction de cellule effectrice de la
réponse immunitaire.
Il est maintenant bien établi que les
éosinophiles, cellules cytotoxiques attirées au niveau de la peau par
divers facteurs chimiotactiques, participent à la réaction
inflammatoire par la sécrétion de médiateurs pro-inflammatoires et
de cytokines.
Ils contribuent à la pérennisation de l’inflammation et
aux dégâts tissulaires.
Leur rôle pathogène a été notamment établi
dans des dermatoses allergiques (dermatite atopique et urticaire) ou
auto-immunes (pemphigoïde) et le syndrome hyperéosinophilique.
Éosinophile : données fondamentales
A - ONTOGENÈSE :
La moelle osseuse héberge des précurseurs hématopoïétiques,
exprimant le CD34, et capables d’autorenouvellement.
Par les
contacts membranaires avec le stroma médullaire, mais également
en présence de différents facteurs solubles comme le LIF (leukemia inhibitory factor), le SCF (stem cell factor), l’interleukine (IL)6, et le
G-CSF (granulocyte colony stimulating factor), ce précurseur se
différencie en cellule pluripotente, c’est-à-dire capable de s’engager
vers les lignées myéloïdes ou lymphoïdes.
Sous l’influence
d’autres médiateurs comme l’IL3, le GM-CSF (granulocytemacrophage
colony stimulating factor), l’IL4, et certainement l’éotaxine,
cette cellule évolue vers un précurseur des éosinophiles qui n’est
pas encore totalement caractérisé.
Ce dernier poursuit enfin sa
différenciation vers la lignée éosinophile sous l’action de l’IL3, du GM-CSF, mais surtout de l’IL5, avec acquisition, dès le stade
de myélocyte, de certaines caractéristiques des éosinophiles matures,
notamment les granules secondaires aux capacités tinctoriales
particulières.
La moelle osseuse constitue ainsi le réservoir des
éosinophiles (environ 1 X 109 éosinophiles/kg de moelle
hématopoïétique).
Un peu plus de 3 jours sont nécessaires à leur
production et à leur passage dans la circulation sanguine (diabase).
Une fois encore, l’IL5, mais aussi des molécules de la famille des b2 intégrines comme le LFA-1 (leukocyte function adhesion antigen-1),
semblent indispensables à cette étape de diabase.
L’éosinophile, à la sortie de la moelle osseuse, est une cellule au
stade terminal de différenciation.
Il s’agit d’une cellule d’un
diamètre moyen de 12 µm, caractérisée par un noyau bilobé, en
bissac, et la présence de granulations colorées en rose orangé par
l’éosine.
Elles contiennent différentes protéines très basiques
(ou cationiques) : la protéine basique majeure (MBP) est localisée
dans le « core » ou cristalloïde central, opaque aux électrons en
microscopie électronique, alors que la protéine cationique de
l’éosinophile (ECP), la neurotoxine dérivée de l’éosinophile (EDN)
et la peroxydase de l’éosinophile (EPO) sont localisées dans la
matrice du granule.
Contrairement aux polynucléaires
neutrophiles, qui constituent un tiers des cellules sanguines
circulantes, les éosinophiles ne constituent que 2 à 10% des
leucocytes circulants.
Leur séjour sanguin est estimé à 26 heures.
En
revanche, leurs capacités de migration tissulaire sont très
importantes, et on les observe essentiellement dans les muqueuses,
en dehors de toute inflammation.
Dans ces tissus, ils restent capables
de nuancer leur programme fonctionnel par l’intermédiaire de
nombreux récepteurs de membrane.
B - RÉCEPTEURS POUR LES SUBSTANCES
CHIMIOATTRACTANTES ET LES RÉCEPTEURS
D’ADHÉRENCE :
L’affinité des éosinophiles pour les tissus est liée à l’expression de
différents récepteurs pour les facteurs chimioattractants.
Ces cellules sont capables de se localiser dans les foyers
d’inflammation aiguë, car elles expriment des récepteurs pour les
facteurs d’attraction non spécifiques comme le PAF (platelet
activating factor), les anaphylatoxines (C3a, C5a), mais aussi pour
l’IL8, encore appelée chimiokine a ou CxC chimiokine.
Par ailleurs,
les éosinophiles expriment des récepteurs pour les chimiokines b
(CC chimiokines), comme les monocytes-macrophages, les cellules
NK et les lymphocytes T (LcT) mémoires.
Ces récepteurs de
types CCR1, CCR2, CCR4 leur confèrent la capacité de se domicilier
spécifiquement et précocement dans les tissus où sont produites les chimiokines de type RANTES (regulated on activation normal T-cell
expressed and secreted), MIP (macrophage inflammatory protein)-1a,
MCP (macrophage chemoattractant protein)-1 ou MCP-3.
On a
également montré que les deux membres de la famille éotaxine
(éotaxines 1 et 2) agissent de façon spécifique sur la lignée
éosinophile par l’intermédiaire du CCR3.
Ces chimiokines,
produites dans des conditions d’inflammation spécifique ou
chronique, expliquent l’infiltration tissulaire sélective par les
éosinophiles, dans certaines pathologies comme la dermatite
atopique ou certaines infections parasitaires.
Attirés vers les tissus par les chimiokines qui y sont produites, les
éosinophiles adhèrent à l’endothélium vasculaire avant de le
traverser.
Différents récepteurs leur permettent d’adhérer à
l’endothélium inflammatoire, tout d’abord dans des conditions
d’interactions faibles qui conduisent au rolling et font intervenir des
molécules comme les sélectines (CD62-L, CD62-E, CD62-P) et leurs
ligands, de la famille des sialomucines.
Puis une étape d’activation
cellulaire conduit à :
– l’adhérence ferme des éosinophiles à l’endothélium vasculaire ;
– la diapédèse ;
– enfin, la migration intratissulaire par l’intermédiaire des intégrines
(par exemple le LFA-1) couplées à certains ligands de la superfamille
des immunoglobulines (SFIg) comme l’ICAM-1 (intercellular adhesion
molecule).
À la différence des polynucléaires neutrophiles, les éosinophiles
expriment l’adhésine VLA (very late antigen)-4 qui leur permet d’être
sélectivement recrutés dans les conditions d’inflammation
spécifiques.
On a montré que l’interaction de VLA-4 avec son
ligand endothélial VCAM (vascular cell adhesion molecule)-1 était sous
influence essentielle de deux facteurs solubles : l’éotaxine induit
l’expression de VLA-4 à la surface des éosinophiles, alors que l’IL4
induit l’expression de VCAM-1 sur les cellules endothéliales.
L’interaction des différents récepteurs avec leurs ligands respectifs
conduit donc les éosinophiles à quitter rapidement la circulation
sanguine pour se domicilier dans les principaux organes à l’interface
« hôte-environnement » comme la peau, le tube digestif et l’arbre
respiratoire.
Le nombre d’éosinophiles dans les tissus est ainsi 300
fois plus important que dans le sang.
Il est toutefois intéressant de
noter qu’un animal élevé dans des conditions d’hygiène contrôlée
(germ free) n’a pas d’éosinophiles circulants et que les éosinophiles
tissulaires sont quasiment indétectables.
C - RÉCEPTEURS POUR LES CYTOKINES
ET LES MÉDIATEURS IMMUNITAIRES :
Les éosinophiles sont particulièrement réceptifs aux signaux de
l’environnement tissulaire.
Ces signaux leur permettent de survivre
et d’exercer leurs multiples fonctions, par le biais notamment, de
nombreux récepteurs pour les cytokines.
Les éosinophiles
sont ainsi les seules cellules à exprimer les trois récepteurs hétérodimériques pour l’IL3, le GM-CSF et l’IL5. Ils expriment
également des récepteurs pour les cytokines de polarité Th2 comme
l’IL4, l’IL13 et l’IL10.
Par ailleurs, ils sont sensibles aux cytokines de
polarité Th1, puisqu’ils expriment les récepteurs pour l’IL2 et
l’interféron (IFN) c.
Enfin, ils expriment des récepteurs pour l’IFNa,
le TNF (tumor necrosis factor)a, et le TGF (transforming growth
factor)b.
Ces différents récepteurs contribuent à la mobilisation, à
l’attraction et à l’activation des éosinophiles dans les tissus.
Ils
rendent aussi les éosinophiles sensibles aux signaux promoteurs de
survie, ou au contraire, aux signaux induisant la mort cellulaire
(donc la résolution de la réponse inflammatoire).
Les éosinophiles tissulaires sont également capables de percevoir des
signaux générés par différents médiateurs immunitaires et
inflammatoires.
Ils expriment ainsi des récepteurs pour les facteurs
activés du complément (C3b, C4b et C1q), ou pour les dérivés du
métabolisme phospholipidique (PAF, leucotriènes).
Ces récepteurs
permettent d’amplifier les signaux d’activation délivrés par les
effecteurs spécifiques de la réponse immunitaire, notamment les
anticorps complexés à leurs cibles.
Les éosinophiles expriment en
effet des récepteurs pour les principaux isotypes des Ig, avec
certaines caractéristiques qui les distinguent encore des autres cellules inflammatoires.
Ainsi, les éosinophiles non activés
expriment essentiellement le FccRII (ou CD32).
Ils expriment
toutefois des récepteurs pour les IgA et pour le composant sécrétoire
, ce qui en fait des effecteurs cellulaires particulièrement
efficaces dans les muqueuses.
Enfin, ils expriment différents
récepteurs pour les IgE : le récepteur de faible affinité, FceRII
(CD23), la molécule Mac-2 (eBP ou galectine-3), mais aussi le
récepteur de forte affinité, FceRI.
Les fonctions des différents
récepteurs d’Ig exprimés à la surface des éosinophiles ne sont pas
toutes clairement établies.
Il semble que certains récepteurs sont
promoteurs d’activation et de survie, alors que d’autres, au
contraire, sont inhibiteurs et inducteurs d’apoptose.
D - ÉOSINOPHILES ACTIVÉS :
1- Modifications morphologiques et phénotypiques
:
Après activation, les éosinophiles subissent des modifications
métaboliques et structurales, avec apparition de vacuoles liées à la
libération des granules dans le milieu extracellulaire et à
l’augmentation du nombre des corps lipidiques (granules
uniformément denses aux électrons en microscopie électronique).
Ces deux phénomènes modifient la densité des éosinophiles activés
et leur donnent ce phénotype d’éosinophiles « hypodenses »
décrit dans le début des années 1980.
D’autre part, l’expression
de la majorité des récepteurs déjà présents sur les éosinophiles au
repos, est augmentée.
Il existe toutefois des modifications
phénotypiques liées à l’acquisition de nouveaux récepteurs de
surface comme les molécules ICAM-1 et HLA (human leukocyte
antigen)-DR, le CD25 et le CD69, mais également le CD64 (FccRI) et
le CD16 (FccRIII).
À l’inverse, l’expression d’autres récepteurs
comme la chaîne b des b2 intégrines (CD18) est diminuée.
2- Cytotoxicité des éosinophiles activés
:
La dégranulation et la libération des protéines cationiques dans
l’environnement tissulaire sont les premières conséquences qui ont
été identifiées après activation des éosinophiles.
Les protéines
cationiques sont fortement cytotoxiques et peuvent altérer
ou détruire de nombreuses cibles (par exemple larves de parasites,
mais également cellules épithéliales de l’hôte).
Les protéines
basiques de l’éosinophile possèdent en effet des propriétés
physicochimiques semblables aux composants de la phase terminale
du complément, aux perforines de cellules tueuses, voire à certaines
toxines bactériennes.
L’interaction de ces protéines toxiques avec
les cellules aboutit à des perturbations osmotiques et à des influx
calciques conduisant finalement à la mort cellulaire, par nécrose ou
par apoptose.
La MBP, par exemple, endommage directement les
épithéliums, conduisant à la formation de bulles, à la desquamation
et à la destruction des cellules ciliées.
L’ECP et l’EDN ont des
propriétés neurotoxiques et expriment une activité enzymatique de
ribonucléase.
Les processus de libération des protéines cationiques sont
maintenant bien caractérisés et font appel à trois types de
mécanismes :
– la fusion directe de la membrane des granules avec le plasmalemme, libérant les protéines de la matrice (ECP, EPO, EDN)
et du core granulaire (MBP) ;
– la « piecemeal degranulation » qui conduit à la libération sélective
de protéines basiques de l’éosinophile, par bourgeonnement de
petites vésicules à partir des granules secondaires ;
– la cytolyse non apoptotique, avec extrusion dans le milieu
extracellulaire de l’ensemble des granules et secondairement de leur
contenu et libération de la lysophopholipase, conduisant à la
formation des cristaux de Charcot-Leyden.
En revanche, les circonstances qui conduisent à la libération sélective
des protéines cationiques sont mal connues.
La dégranulation et la
libération du contenu granulaire semblent, en effet, dépendre de
différentes voies de signalisation.
Il a été observé que selon que les
éosinophiles étaient stimulés par les IgG ou les IgE, ils étaient
capables de libérer sélectivement respectivement de l’ECP ou de
l’EPO.
En revanche, la stimulation par l’intermédiaire d’IgA
complexées conduit à la libération combinée de ces deux protéines cationiques.
Parallèlement à la libération des protéines
cationiques, les éosinophiles génèrent des radicaux libres (eau
oxygénée et oxygène singulet).
Ils sécrètent aussi des enzymes
protéolytiques, ainsi que des médiateurs lipidiques capables
d’altérer les cellules tissulaires ou la matrice extracellulaire et
d’amplifier la réponse inflammatoire.
3- Amplification de la réponse inflammatoire
et régulation de la réponse immunitaire :
Les éosinophiles activés sont la source de nombreux messagers,
notamment des cytokines de type pro-inflammatoire (IL1, IL6,
TNFa) et des facteurs solubles impliqués dans leur survie, selon une
boucle autocrine (IL3, GM-CSF, IL5).
Ils produisent également des
molécules à activité chimioattractantes comme l’IL16, MIP-1a,
RANTES et surtout l’éotaxine.
Ces facteurs sont capables
d’amplifier la réponse inflammatoire ou de pérenniser l’infiltration
tissulaire par les éosinophiles.
Ces cellules sont aussi capables de
sécréter des cytokines immunomodulatrices comme les
cytokines de polarité Th2 (IL4, IL10) ou Th1 (IFNc, IL12) et
participent ainsi au contrôle de la réponse immune.
Enfin, ils sont
impliqués dans la trophicité et la régénération tissulaire par la
synthèse de neuropeptides et de nombreux facteurs de croissance
(TGF, PDGF [platelet derived growth factor], VEGF [vascular endothelial
growth factor]...).
Les mécanismes qui conduisent à la production et à la libération des
différentes cytokines ou facteurs de croissance ne sont pas encore
tous compris.
On imagine mal que tous les éosinophiles produisent,
dans le même temps, l’ensemble des cytokines identifiées.
On a
évoqué la possibilité de populations distinctes produisant
préférentiellement des cytokines de type 1 ou de type 2, des facteurs
de survie comme l’IL5 ou des facteurs proapoptotiques comme le
TGFb.
Des données très récentes semblent plutôt montrer que les
éosinophiles sont capables d’orienter la production des cytokines en
fonction des signaux membranaires perçus.
Ainsi, la stimulation par
l’intermédiaire des récepteurs à IgA induirait la production de
cytokines de type Th2.
À l’inverse, la stimulation de récepteurs
membranaires de type CD28 conduirait à la production d’IL2 et
d’IFNc.
Ces deux voies de stimulation auraient des effets
inhibiteurs respectifs.
4- Coopération cellulaire
:
Les éosinophiles activés expriment différentes molécules impliquées
dans la coopération cellulaire.
Ainsi a-t-on montré qu’ils étaient
capables d’exprimer les molécules HLA-DR et les molécules de la
famille B7 (CD86 et CD80), participant à la présentation de
l’antigène.
Ils expriment également de nombreux récepteurs
comme le CD28 et les ligands du CD40 et du CD30, molécules
impliquées dans les échanges de cosignaux membranaires avec les
nombreux partenaires de la réponse immunitaire.
5- Équilibre entre survie et mort des éosinophiles
:
Ultime conséquence de l’activation des éosinophiles : la sensibilité
de ces cellules aux signaux impliqués dans l’équilibre survie/mort
dont dépendent l’entretien ou la résolution de la réponse
inflammatoire.
Les éosinophiles activés expriment effectivement des
récepteurs qui prolongent leur survie, comme la molécule CD40
dont l’expression est dépendante de l’environnement proinflammatoire
et notamment de la production du GM-CSF.
Les
récepteurs pour les lipopolysaccharides, l’IL13 ou l’IFNc ou encore
les molécules CD9 et VLA-4 ont les mêmes effets antiapoptotiques.
L’environnement inflammatoire induit parallèlement
l’expression de récepteurs membranaires dont la stimulation génère
des signaux mortifères pour les éosinophiles, ce qui permet de
rétablir le retour à l’équilibre dans les conditions physiologiques.
Ainsi, le TNFa, comme la stimulation par le CD32 (FccRII),
conduisent à l’expression des molécules Fas (CD95) et CD69, qui
induisent la mort des éosinophiles.
Le TGFb et les INF sont
également capables d’inhiber les effets d’autres médiateurs comme
l’IL3, le GM-CSF et l’IL5, et d’induire la mort cellulaire.
Dans
les conditions physiologiques, l’organisme a donc les moyens de
contrôler l’activation des éosinophiles et de limiter ses effets
délétères.
Peau et éosinophilie
:
L’éosinophilie, tant périphérique que tissulaire, est une éventualité
si fréquente en dermatologie qu’il est impossible de dresser une liste
exhaustive de toutes les dermatoses concernées.
Les principales
dermatoses comportant une éosinophilie tissulaire sont pour la
plupart allergiques, parasitaires, néoplasiques ou auto-immunes
.
Une éosinophilie périphérique est parfois associée, mais
n’est pas obligatoire.
Le rôle pathogène de l’éosinophile est
désormais bien établi à travers de nombreux arguments directs et
indirects dans la dermatite atopique, l’urticaire, la
pemphigoïde, la dermatite herpétiforme et l’incontinentia
pigmenti.
De façon plus anecdotique, l’intervention délétère de
ces cellules a également été suggérée dans des dermatoses aussi
variées que le psoriasis, la pelade, le syndrome de
desquamation familiale continue (peeling skin syndrome) et les nécrolyses épidermiques, du fait de la présence d’éosinophiles
tissulaires parfois activés.
Dans le syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse ou DRESS
(drug rash with eosinophilia and systemic symptoms), l’éosinophilie
supérieure ou égale à 1 500/mm3 est un des critères diagnostiques.
Un travail récent a montré qu’elle était très probablement la
conséquence de la forte synthèse d’IL5 par les lymphocytes activés,
observée au début de la réaction.
La spongiose à éosinophiles est une image histologique non
spécifique pouvant être observée dans de multiples dermatoses dont
les bulloses auto-immunes au stade initial, les eczémas et les piqûres
d’insectes.
Les dermatoses dites « éosinophiliques » ont pour critère
diagnostique principal une éosinophilie tissulaire et parfois
périphérique marquée, et n’appartiennent à aucun autre cadre
nosologique classique.
Au sein de ce groupe hétérogène récemment
défini sont rassemblées des dermatoses très diverses pour lesquelles
l’éosinophile semble bien être la clef physiopathologique.
Il s’agit
donc d’un cadre aux limites floues qui comprend des dermatoses
bien caractérisées comme le syndrome de Wells et la folliculite
pustuleuse d’Ofuji, et qui s’enrichit régulièrement de « nouvelles »
entités.
Seule la publication d’autres observations similaires
permettra à l’avenir de reconnaître le caractère pertinent ou
anecdotique de ces descriptions.
Enfin, le syndrome hyperéosinophilique comporte très fréquemment des manifestations
cutanées justifiant sa place dans ce chapitre.
A - DERMATOSES ÉOSINOPHILIQUES :
1- Folliculite pustuleuse à éosinophiles
:
La folliculite pustuleuse à éosinophiles (FPE) a été décrite en 1970,
par Ofuji et al.
La plupart des cas décrits sont japonais, mais cette
dermatose étant désormais mieux connue, la littérature s’enrichit
régulièrement d’observations concernant des malades caucasiens.
On note une prédominance masculine avec un sex-ratio de 4/1 à
5/1, et un pic de fréquence autour de la troisième décennie.
Il s’agit
d’une dermatose chronique évoluant par poussées, caractérisée par
la survenue d’une ou de plusieurs plaques érythémateuses et
prurigineuses, parsemées de papulopustules folliculaires stériles
.
Ces lésions siègent préférentiellement sur les zones
séborrhéiques.
Elles ont une extension centrifuge, avec guérison
centrale et zone pigmentée résiduelle donnant au placard un aspect trichophytoïde.
L’évolution se fait par poussées de 10 à 15 jours
entrecoupées de rémissions pouvant durer plusieurs années.
Lors
de ces poussées, de nouvelles lésions surviennent au sein de la zone
cicatricielle.
L’atteinte palmoplantaire est possible, mais les
muqueuses sont respectées.
Il n’existe pas de signe systémique.
Une hyperleucytose est notée dans environ un tiers des cas et une
éosinophilie dans plus de la moitié des cas.
* Histologie :
L’examen histologique est essentiel au diagnostic.
Il montre une
folliculite superficielle siégeant entre l’ostium et l’abouchement de
la glande sébacée.
L’infiltrat inflammatoire, périvasculaire et
péripilaire, est composé essentiellement d’éosinophiles.
Les études ultrastructurales ont montré des éosinophiles dégranulés.
* Traitement
:
Le caractère aléatoire et transitoire de la réponse aux traitements est
très souvent mentionné.
La corticothérapie locale et générale, la dapsone et l’indométacine sont des traitements classiques.
Les
rétinoïdes et la photothérapie (PUVAthérapie, ultraviolets [UV]B)
peuvent également être prescrits.
La clofazimine, la ciclosporine et
les IFNa et c ont été utilisés de façon anecdotique.
* Nosologie et formes cliniques :
Depuis la description de cette entité, le concept de FPE a été élargi à
des affections cliniquement différentes mais ayant une image
histologique similaire, ce qui a ajouté à la confusion.
Des
folliculites à éosinophiles ont en effet été décrites au cours de
l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), de
lymphomes et chez le nourrisson.
Celles-ci sont cependant à
distinguer de l’entité décrite par Ofuji dont l’individualisation nous
semble devoir être maintenue sur la base des critères cliniques
définis par l’auteur.
Dans la forme du nourrisson, il s’agit de vésiculopustules stériles
groupées et prurigineuses, siégeant principalement sur le cuir
chevelu.
La résistance aux différents antibiotiques souvent
prescrits dans l’hypothèse d’une étiologie infectieuse, l’évolution
cyclique et la présence de nombreux éosinophiles sur le frottis coloré
par la solution de May-Gründwald-Giemsa (MGG) doivent faire
évoquer cette affection non exceptionnelle.
L’évolution est chronique
par poussées successives.
La guérison est spontanée dans un délai
variable, généralement avant 3 ans.
La corticothérapie locale
prescrite précocement peut permettre de maîtriser une poussée.
Dans notre expérience, des rémissions ont été obtenues avec les
antihistaminiques.
Pour beaucoup d’auteurs, la FPE du nourrisson
appartient plus au spectre des pustuloses idiopathiques de l’enfant
et notamment à celui de l’acropustulose infantile, qu’à celui de la
maladie d’Ofuji.
Dans les folliculites à éosinophiles associées au sida, il s’agit plutôt
de multiples papules urticariennes disséminées, folliculaires ou non,
constamment prurigineuses, et localisées préférentiellement à la
partie supérieure du tronc, au visage et au cou, au cuir chevelu et à
la partie proximale des membres.
Cette affection est associée à la
phase tardive de la maladie à un taux de CD4 abaissé.
Le rôle du
Demodex folliculorum et du Pityrosporum a été évoqué.
Ainsi, les folliculites à éosinophiles ne constituent pas une entité anatomoclinique unique, mais correspondent plutôt à un mode de
réaction immune non spécifique médié par les lymphocytes Th2
responsables du recrutement des éosinophiles via la synthèse
d’IL5, et la maladie d’Ofuji n’en est qu’une des expressions
cliniques.
L’implication des éosinophiles dans la constitution des
lésions n’est plus discutée, bien que leur rôle précis soit toujours
inconnu.
2- Syndrome de Wells :
C’est une dermatose rare d’évolution bénigne mais récidivante.
De début en règle brutal, la symptomatologie est marquée par de
grands placards érythémato-oedémateux à bords nets, souvent
recouverts de vésicules ou de bulles, siégeant préférentiellement sur
le tronc et les extrémités.
Les signes généraux sont rares.
L’évolution se fait les jours suivants vers une extension des placards,
qui prennent un aspect annulaire avec guérison de la zone centrale
tandis que la bordure devient plus violacée.
Les signes
inflammatoires régressent en une dizaine de jours, tandis que le
tégument prend un aspect sclérodermiforme.
La restitutio ad
integrum survient généralement en 4 à 6 semaines.
La récidive est la
règle, avec des localisations variables et un intervalle libre pouvant
aller de quelques mois à plusieurs années.
Toutefois, le pronostic
reste bon avec obtention à la longue de la guérison totale.
Biologiquement, l’élément principal est une éosinophilie retrouvée
dans environ 50 % des cas à la phase aiguë.
* Histologie :
L’image histologique varie selon le stade évolutif des lésions.
Initialement, on note un important oedème et une infiltration
leucocytaire dermique avec une prédominance d’éosinophiles ayant
pour certains dégranulé.
Le stade subaigu est caractérisé par les
images dites en « flammèche », situées dans le derme moyen et
profond, comprenant une partie centrale constituée de fibres de
collagène, de granules et de débris d’éosinophiles, entourée d’un
infiltrat histiocytaire et éosinophile.
Ultérieurement, il y a
disparition des éosinophiles et formation de petits granulomes
phagocytaires palissadiques constitués d’histiocytes et parfois de
cellules géantes, autour des images en « flammèche ».
L’image
histologique n’a rien de spécifique et peut être observée dans de
nombreuses autres affections cutanées : pemphigoïde, prurigo,
eczéma, dermatophytie…
Le diagnostic de syndrome de Wells est
donc anatomoclinique.
L’étude en microscopie électronique montre de nombreux
éosinophiles en cours de dégradation, présentant des signes de
cytolyse membranaire et des granules libres dans le derme, intacts
ou fragmentés, situés autour des fibres de collagène non altérées,
formant les images en « flammèche ».
* Physiopathologie :
La pathogénie du syndrome de Wells reste obscure.
L’hypothèse la
plus communément admise est qu’il s’agit d’un syndrome résultant
d’une hypersensibilité à des antigènes variés.
De nombreux facteurs
déclenchants ont été en effet rapportés (piqûres d’insectes et
d’arthropodes, médicaments, infections variées...), mais les raisons
de cette « réponse éosinophilique » ne sont pas connues.
L’association à des néoplasies, en particulier à des hémopathies, a
également été rapportée.
Plus récemment, la mise en évidence,
dans un cas, d’une prolifération de lymphocytes T de profil Th2,
CD4+ CD7- qui expriment l’acide ribonucléique messager (ARNm)
codant pour l’IL5, et l’association chez un même malade d’un
syndrome de Wells et d’un syndrome hyperéosinophilique
idiopathique, font suspecter un lien physiopathologique entre ces
deux entités.
Quoi qu’il en soit, le rôle pathogène de l’éosinophile semble évident
au vu des dépôts extracellulaires de protéines cationiques,
principalement la MBP, au niveau des images en « flammèche »,
témoignant de la dégranulation des éosinophiles.
De plus, une
élévation des taux sériques d’ECP, mais aussi de MBP et
d’EDN est observée.
Enfin, les études en microscopie électronique
confirment l’activation et la dégranulation des éosinophiles.
* Diagnostic différentiel
:
Une dermohypodermite bactérienne aiguë est éliminée devant
l’absence de contexte infectieux (fièvre, hyperleucocytose) et
l’évolution récidivante.
Dans de rares cas, des similitudes cliniques
et histologiques ont été décrites avec l’érythème chronique
migrateur.
Il s’agit cependant d’un diagnostic différentiel très
théorique.
*
Traitement :
La corticothérapie générale permet, dans la majorité des cas, une
guérison rapide mais ne prévient pas les récidives qui peuvent
justifier un traitement continu à faibles doses.
La disulone semble
donner de bons résultats en cas de corticorésistance.
L’INFa et
l’INFc pourraient représenter des alternatives intéressantes.
Le traitement des facteurs associés est indispensable.
3- Panniculite à éosinophiles
:
Décrite en 1985, elle correspond à un aspect histologique de panniculite lobulaire et septale avec un infiltrat inflammatoire
composé majoritairement d’éosinophiles.
Cet aspect a été décrit
dans de très nombreuses affections : piqûres d’arthropodes,
dermatite atopique, érythème noueux, infections (streptococcie,
gnathostomiase, toxocarose), panniculite factice, vascularite
leucocytoclasique, lymphome.
Ses rapports avec le syndrome
de Wells, dont elle pourrait représenter une localisation
hypodermique, restent discutés.
Cliniquement, c’est l’aspect de
nodules hypodermiques qui est le plus fréquent.
Des lésions
érythémateuses et vésiculeuses sont également possibles.
Un
terrain allergique au sens large (asthme, urticaire, dermatite atopique, allergie médicamenteuse...) est fréquent chez ces patients,
pouvant peut-être expliquer cette « réponse éosinophilique ».
4- Papuloérythrodermie :
Le terme de « papuloérythrodermie » est utilisé pour la première
fois en 1984 par Ofuji et al pour désigner une nouvelle maladie
d’étiologie indéterminée observée chez quatre malades.
Il s’agit
principalement d’hommes âgés, présentant des papules brunâtres
prurigineuses dont la coalescence aboutit en quelques mois à une
éruption étendue touchant surtout le tronc, voire à un tableau
d’érythrodermie.
Le respect du fond des plis (grands plis de flexion
et plis cutanés abdominaux et dorsaux) donne un aspect très
particulier, appelé secondairement « deck chair signe » ou « signe de
la chaise longue ».
Cette érythrodermie d’évolution chronique
s’accompagne d’adénopathies dans un cas sur deux.
* Biologie
:
L’élément le plus caractéristique est la présence dans plus de 80 %
des cas d’une éosinophilie plus ou moins marquée.
Une élévation
des IgE totales est notée dans deux tiers des cas. Une lymphopénie
est moins fréquente (40 % des cas).
* Histologie :
Elle est non spécifique avec un infiltrat dermique polymorphe
superficiel, périvasculaire, constitué de lymphocytes, d’histiocytes et
d’éosinophiles, sans atypie cellulaire ni exocytose.
L’augmentation
importante du nombre de cellules de Langerhans dans le derme et
l’épiderme fait suspecter leur implication dans cette pathologie.
* Physiopathologie. Nosologie
:
Souvent idiopathique, la papuloérythrodermie peut cependant
évoluer vers un lymphome T ou B, ce qui justifie une surveillance
clinique et histologique rapprochée.
Quelques cas ont également
été rapportés en association avec des néoplasies viscérales et
récemment chez deux malades à VIH positif.
Ceci pose le
problème de l’individualisation de cette dermatose rare qui doit
plutôt être considérée comme une forme clinique d’érythrodermie
pouvant répondre à diverses étiologies.
La corticothérapie générale
et la PUVAthérapie sont les deux principaux traitements.
L’INFa,
la ciclosporine et l’étrétinate peuvent également être efficaces.
5- Érythème toxique du nouveau-né
:
C’est une dermatose fréquente du nouveau-né, bénigne et
transitoire, survenant dans les trois à quatre premiers jours de vie.
L’éruption associe diversement un érythème maculeux à bordure
irrégulière et d’extension rapide, des lésions papuleuses
apparaissant sur les macules ou d’emblée en peau saine, et des
pustules blanchâtres, superficielles et fragiles, d’un diamètre de 2 à
4 mm, reposant sur une base érythémateuse.
Les lésions sont
diffuses mais respectent les paumes et les plantes et prédominent
sur le dos.
L’état général reste parfaitement conservé.
La
guérison est spontanée, sans séquelle, en moins de 1 semaine, bien
que des évolutions plus prolongées, fluctuantes, aient été décrites.
* Examens paracliniques :
Une éosinophilie périphérique est parfois présente et tend à être
corrélée à la sévérité de la maladie.
L’examen cytologique du
contenu d’une pustule met en évidence de très nombreux
éosinophiles.
Les prélèvements bactériologiques sont négatifs.
L’examen histologique, non indispensable au diagnostic, montrerait
des pustules intraépidermiques ou sous-cornées remplies
d’éosinophiles et prédominant autour des follicules pilosébacés.
* Physiopathologie :
Elle reste inconnue.
Il n’y a pas de relation apparente entre la
survenue de l’érythème toxique et l’histoire maternelle ou
l’accouchement. Certains suggèrent la possibilité d’une diathèse atopique, ce qui n’a pas été confirmé dans toutes les études.
On peut
se demander si l’érythème toxique ne serait pas une simple réaction
d’adaptation postnatale, quasi physiologique, d’autant que
l’éosinophilie peut être trouvée de façon non spécifique à cet âge.
* Diagnostic différentiel :
Après avoir éliminé une cause infectieuse bactérienne ou fungique,
l’érythème toxique est à distinguer de la pustulose mélanique
transitoire, affection très proche.
Les principaux caractères distinctifs
sont la présence des lésions à la naissance, la plus grande fréquence chez l’enfant noir, des lésions pustuleuses en peau saine pouvant
atteindre les régions palmoplantaires, disparaissant en moins de
48 heures et évoluant vers des lésions maculeuses pigmentées
entourées par une collerette de desquamation, une pustule
intracornée remplie de polynucléaires neutrophiles.
L’incontinentia
pigmenti est mentionnée dans certains articles, bien qu’en pratique
la question ne se pose quasiment jamais, ces deux affections étant
très différentes.
6- Granulome facial à éosinophiles
:
C’est une affection rare de l’adulte. Les lésions sont en règle
papuleuses ou nodulaires, de couleur rouge-brun, bien limitées.
Leur surface est lisse, souvent mamelonnée en raison de
l’existence d’orifices pilaires dilatés donnant un aspect en « peau
d’orange ».
Uniques ou plus souvent multiples (deux à cinq
éléments), les lésions sont localisées à la région céphalique dans la
majorité des cas, bien que des localisations extrafaciales aient été
décrites.
L’évolution est chronique, sans tendance à la guérison
spontanée. Biologiquement, une éosinophilie modérée est signalée
dans 10 % des cas.
* Histologie :
Elle est indispensable au diagnostic et montre au stade initial un
infiltrat dermique granulomateux constitué de polynucléaires
éosinophiles, neutrophiles et de cellules mononucléées.
Cet infiltrat
est diffus, à renforcement périvasculaire, et respecte les annexes
pilosébacées et l’épiderme dont il est séparé par une mince bande
de tissu conjonctif normal (grenz-zone).
Une leucocytoclasie est
souvent observée mais la nécrose fibrinoïde des parois capillaires
est plus rare.
Enfin, des dépôts d’hémosidérine sont fréquents et
probablement responsables de la coloration brunâtre des lésions.
Au
cours du temps, l’infiltrat cellulaire est remplacé progressivement
par une fibrose collagène.
L’étude en microscopie électronique met en évidence l’abondance
des éosinophiles, souvent insoupçonnée en microscopie optique du
fait de leur dégranulation.
* Diagnostic différentiel
:
Sur le plan clinique, de très nombreux autres diagnostics peuvent
être évoqués (lupus érythémateux chronique, sarcoïdose, infiltration
lymphocytaire de Jessner et Kanof, lymphome...), mais l’examen
histologique permet la distinction.
L’hyperplasie angiolymphoïde
avec éosinophilie (HALE) et la maladie de Kimura, dont la
distinction est discutée, peuvent également être évoquées.
La maladie de Kimura touche essentiellement l’homme jeune asiatique
et se traduit par la présence de nodules ou de placards sous-cutanés
recouverts de peau de couleur normale, souvent multiples, de la
tête et du cou.
Des adénopathies locorégionales et une éosinophilie
sanguine sont quasi constantes.
Histologiquement, la maladie de
Kimura est caractérisée par un infiltrat composé de lymphocytes
avec présence de follicules lymphoïdes à centre clair et
d’éosinophiles. Une hyperplasie vasculaire est également notée, sans
turgescence des cellules endothéliales.
L’HALE est proche de la maladie de Kimura, certains auteurs
considérant qu’il s’agit de formes cliniques d’une même maladie.
Cliniquement, l’HALE se traduit chez un adulte jeune par des
papules ou des nodules rosés ou rouges, d’aspect parfois angiomateux, ou par des nodules sous-cutanés recouverts de peau
normale.
Les lésions sont le plus souvent uniques et siègent sur
l’extrémité céphalique, avec une prédilection pour les régions
auriculaires, le front et le cuir chevelu.
Il n’y a pas de prédominance
de race ou de sexe.
Il n’y a pas en règle d’adénopathie locorégionale
et l’éosinophilie périphérique est inconstante.
Histologiquement, on
observe une prolifération vasculaire avec présence de vaisseaux
immatures, bordés de cellules endothéliales turgescentes,
« globoïdes », bombant dans la lumière (plump cell) et qui sont
caractéristiques.
Le derme et/ou l’hypoderme est également le siège
d’un infiltrat inflammatoire polymorphe composé de lymphocytes
pouvant se regrouper de façon inconstante en follicules lymphoïdes
à centre clair, d’histiocytes, de mastocytes et surtout d’éosinophiles.
Dans les deux cas, le meilleur traitement est chirurgical.
La
corticothérapie locale ou générale et la radiothérapie (discutable
dans ces affections bénignes) ont également été proposées.
Les
récidives sont fréquentes.
* Physiopathologie :
Elle reste mal connue.
L’hypothèse d’une vasculite leucocytoclasique
chronique induite par un phénomène immunoallergique dont le
déclenchement reste inexpliqué a été évoquée.
Le rôle de l’exposition
solaire a également été évoqué, compte tenu de la localisation des
lésions au niveau des régions exposées et de la rareté de cette
affection sur peau noire.
* Traitement :
De nombreuses thérapeutiques ont été tentées avec un succès
variable.
Parmi les plus efficaces, on peut retenir la cryothérapie,
le laser CO2 et surtout argon, plus sélectif, à l’origine de moins de
séquelles cicatricielles, les dermocorticoïdes et les injections
intralésionnelles de corticoïdes.
Par voie générale, la dapsone (efficace dans 50 % des cas), les antipaludéens de synthèse
(amélioration dans un tiers des cas) et la colchicine ont été utilisés.
L’exérèse chirurgicale peut également être proposée.
7- Ulcère éosinophilique de la muqueuse orale
:
C’est une affection muqueuse bénigne décrite initialement chez
l’enfant sous la dénomination de maladie de Riga-Fede.
Longtemps
intégrée au spectre du granulome facial, ce n’est qu’en 1970 que son
individualisation a été proposée sur la base de ses caractères anatomocliniques.
Il s’agit d’une lésion nodulaire érythémateuse en règle ulcérée, le
plus souvent localisée sur la langue et plus rarement au niveau de
la muqueuse buccale, des lèvres, du palais, des gencives ou du
plancher de la bouche.
La lésion est unique dans la majorité des cas
et parfois douloureuse.
L’évolution se fait généralement vers la
régression spontanée en moins de 2 mois.
Les récidives sont rares.
Aucun traitement n’est habituellement nécessaire, compte tenu de
la régression spontanée.
*
Histologie
:
Indispensable pour éliminer une lésion maligne, en particulier un
carcinome épidermoïde, l’examen histologique montre une lésion
généralement ulcérée, recouverte d’un exsudat fait de fibrine, de
polynucléaires neutrophiles et éosinophiles, et parfois de bactéries.
La base de l’ulcération est constituée d’un tissu de granulation avec
une augmentation du nombre de capillaires.
Le derme est le siège
d’un infiltrat inflammatoire dense constitué de lymphocytes,
d’histiocytes et de nombreux éosinophiles, pouvant prendre un
aspect pseudolymphomateux, s’étendant entre les fibres musculaires
striées.
Il n’y a pas de grenz-zone.
*
Diagnostic différentiel :
L’histologie et l’évolution permettent d’éliminer une affection
maligne (carcinome épidermoïde, lymphome, leucémie).
L’HALE est
exceptionnellement à l’origine d’ulcérations muqueuses, qui n’ont
pas tendance à la guérison spontanée.
Histologiquement, il existe
un infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes et
d’éosinophiles, mais surtout une hyperplasie vasculaire
caractéristique.
* Physiopathologie :
Le rôle de traumatismes, notamment dentaires, souvent retrouvés,
est suspecté dans la survenue de l’ulcère éosinophilique, justifiant
pour certains l’appellation d’ulcère traumatique éosinophilique ou
de granulome traumatique ulcéré avec éosinophilie stromale.
Le rôle des lymphocytes T est également évoqué.
8- Vasculite nécrosante à éosinophiles
:
C’est une entité récemment décrite à propos de trois observations et
qui se distingue des autres vasculites par ses caractéristiques
anatomocliniques et l’absence d’atteinte viscérale.
Cliniquement, il s’agit de lésions érythématopapuleuses et
purpuriques prurigineuses diffuses, associées à un angio-oedème du
visage et des extrémités, et parfois à des lésions urticariennes.
Les
lésions sont corticosensibles mais ont tendance à la récidive lors des
tentatives d’interruption du traitement.
Une importante éosinophilie
périphérique est constante.
L’examen histologique montre un aspect
de vasculite nécrosante sans leucocytoclasie, avec nécrose fibrinoïde
des petits vaisseaux dermiques et un infiltrat dermique constitué
exclusivement d’éosinophiles.
Les études ultrastructurales et
immunohistochimiques réalisées chez ces malades sont très en
faveur du rôle pathogène des éosinophiles, montrant l’adhérence des
éosinophiles exprimant VLA-4 aux cellules endothéliales altérées des
petits vaisseaux dermiques (exprimant VCAM-1), ainsi que des
dépôts de MBP et d’EDN dans les parois vasculaires.
La présence
d’IL5 dans le sérum d’un des malades indique qu’une production
accrue de cette cytokine pourrait être impliquée dans l’éosinophilie
de ces malades.
Cet aspect de vasculite à éosinophiles a également été trouvé en
association avec des connectivites (syndrome de Felty, polyarthrite
rhumatoïde, lupus érythémateux systémique, syndrome de Sjögren)
et s’associe alors à une hypocomplémentémie et à une éosinophilie
périphérique.
9- Syndrome de Gleich :
L’angio-oedème cyclique avec éosinophilie se distingue du syndrome
hyperéosinophile par l’absence d’atteinte viscérale et son caractère
cyclique.
Il s’agit d’une maladie rare (une vingtaine de cas décrits)
dont l’étiologie reste inconnue, mais il existe de nombreux
arguments pour évoquer la participation de l’éosinophile dans la
survenue de la symptomatologie.
Il s’agit d’épisodes d’angio-oedème sévère, touchant les adultes
jeunes, sans antécédents atopiques.
Ces épisodes durent 7 à 10 jours,
guérissent spontanément et récidivent avec une fréquence à peu près
mensuelle.
Ils s’accompagnent d’une prise de poids importante (de
5 à 20 % du poids habituel), de lésions d’urticaire, de signes
généraux à type de fièvre et de malaise général.
* Biologie
:
Une éosinophilie pouvant être majeure, est constamment présente
lors des épisodes.
Celle-ci évolue parallèlement à la
symptomatologie, s’élevant lors des poussées, mais persiste souvent
entre les épisodes.
Des taux élevés d’IgM sont quasi constants et
une élévation des IgE totales est trouvée dans la moitié des cas.
* Histologie
:
L’étude histologique en zone d’angio-oedème montre un oedème
dermique et un infiltrat diffus à prédominance périvasculaire,
constitué de lymphocytes, d’histiocytes et surtout d’éosinophiles,
souvent dégranulés.
Cet infiltrat peut parfois s’étendre de façon
focale vers le derme profond.
En microscopie électronique, les
éosinophiles périphériques et tissulaires présentent des altérations
de leur structure avec perte de l’organisation normale et image de
dissolution des granules.
Les taux sanguin de MBP sont élevés
et des dépôts dermiques de MBP sont observés, témoignant
indirectement de la dégranulation des éosinophiles au site
lésionnel.
* Physiopathologie :
L’activation des lymphocytes T par un stimulus inconnu est
vraisemblablement à l’origine de cette éosinophilie périphérique et
tissulaire.
L’IL2 produite par les lymphocytes T activés
pourrait expliquer une partie des signes cliniques.
L’IL5, dont
les taux sont élevés lors des poussées et décroissent très rapidement
sous corticothérapie, contribuerait au recrutement et à l’activation
des éosinophiles.
Ces derniers pourraient alors, après dégranulation
et libération de leur contenu cytotoxique, être à l’origine des lésions
tissulaires et de l’augmentation de perméabilité vasculaire par la
production de LTC4 et de PAF.
De plus, les protéines basiques,
libérées par les éosinophiles, pourraient induire une activation et la dégranulation des mastocytes, amplifiant ainsi la réaction
inflammatoire.
*
Traitement :
La corticothérapie par voie générale permet une régression rapide
de la symptomatologie mais ne prévient pas les récidives qui
nécessitent un traitement d’entretien à faibles doses ou discontinu
quelques jours par mois.
L’administration conjointe de
furosémide ou d’indométacine pourrait potentialiser les résultats
thérapeutiques.
B - SYNDROME HYPERÉOSINOPHILIQUE :
Le syndrome hyperéosinophilique (SHE) a initialement été décrit par
Hardy et Anderson en 1968, puis défini par Chusid et al en 1975 par les critères diagnostiques suivants : éosinophilie supérieure à
1 500/mm3 pendant plus de 6 mois, absence d’autre cause reconnue
d’éosinophilie et lésions viscérales attribuées à l’infiltration tissulaire
par les éosinophiles.
Le SHE est un syndrome d’étiologie
inconnue et aux manifestations multiviscérales qui peuvent
cependant n’apparaître qu’après plusieurs années d’évolution :
cutanées, cardiovasculaires, neurologiques, hématologiques, gastrointestinales,
pulmonaires ou encore rénales.
Il est caractérisé par une
très grande hétérogénéité clinique mais deux grands groupes
peuvent être individualisés.
Les formes « prolifératives » présentent certains critères de malignité
avec splénomégalie, thrombopénie, élévation de la vitamine B12, et
myéloblastes circulants.
Dans ces SHE, les lésions viscérales, sévères
et fréquentes, ainsi que la corticorésistance, conditionnent le
pronostic.
Les formes « allergiques » avec présence d’un terrain atopique, d’une
urticaire ou d’un angio-oedème et d’une élévation des IgE totales
sont de meilleur pronostic.
L’atteinte cutanée est fréquente (plus
de 50 % des cas) et très polymorphe.
Aucune n’est spécifique du SHE.
Il s’agit essentiellement de prurit, d’urticaire ou d’angiooedème
avec parfois un dermographisme, ou de lésions papuleuses
et nodulaires érythémateuses prurigineuses.
La survenue
d’ulcérations muqueuses inaugurales buccogénitales, mais
également oculaires et digestives, ont été rapportées et semblent
associées à des formes de mauvais pronostic.
D’autres
manifestations cutanées plus rares ont été décrites : phénomènes
vasomoteurs, purpura vasculaire, lésions vésiculobulleuses,
érythrodermie, gingivite purpurique et hypertrophique, alopécie,
dystrophie unguéale, érythème annulaire centrifuge, ulcère de jambe.
L’atteinte cutanée est parfois isolée, en l’absence de toute autre
anomalie viscérale après réalisation d’un bilan complet.
Les manifestations cutanées ne semblent pas modifier le pronostic
général de la maladie, mais les ulcérations muqueuses, les lésions
nodulaires et les manifestations vasomotrices semblent plus souvent
associées à la forme « proliférative », tandis que le prurit, l’urticaire
et l’angio-oedème sont plus souvent notés dans la forme « allergique
».
1- Biologie
:
Outre l’éosinophilie prolongée et supérieure à 1 500 éosinophiles/
mm3 qui constitue donc le critère diagnostique essentiel,
on peut également observer un syndrome inflammatoire, une
élévation des IgE et des IgM, et des anomalies du bilan
hématologique dans les formes « prolifératives » : anémie,
thrombopénie, basophilie, augmentation du taux de vitamine B12,
diminution des folates, élévation des phosphatases alcalines
leucocytaires et anomalies du caryotype (chromosome Philadelphie,
délétion 20q et anomalies des chromosomes 7 et 5).
Cette dernière
anomalie cytogénétique est particulièrement intéressante à explorer
du fait de la présence sur le chromosome 5 des gènes codant pour
l’IL3, l’IL5, l’IL4 et le GM-CSF impliqués dans l’éosinopoïèse et le
recrutement tissulaire des éosinophiles.
2- Histologie :
Elle est peu spécifique.
Elle montre un infiltrat inflammatoire
dermique de topographie surtout périvasculaire composé de cellules
mononucléées et d’éosinophiles.
Ces cellules infiltrent les parois des
vaisseaux sans qu’il y ait habituellement de véritable vasculite bien
que cela ait été décrit.
Des observations avec de nombreux microthrombi cutanés ont été rapportées, correspondant souvent à
des formes de mauvais pronostic.
3- Physiopathologie
:
Bien que le mécanisme physiopathologique à l’origine des lésions
cutanées reste hypothétique, le rôle des éosinophiles est très
probable, par l’intermédiaire de la libération de ses médiateurs
cytotoxiques.
Ainsi, les études immunohistochimiques réalisées sur
les prélèvements cutanés des ulcérations muqueuses montrent des
dépôts d’EPO, de MBP et d’EDN au niveau de l’épithélium.
En
microscopie électronique, les éosinophiles apparaissent dégranulés
au site des lésions.
Ils pourraient être à l’origine des
manifestations érythémateuses et urticariennes, directement et par
activation des mastocytes.
Ils pourraient également induire des microthrombi des vaisseaux dermiques par action cytotoxique
directe sur les cellules endothéliales et/ou par activation du
facteur XII.
L’origine du SHE reste inconnue, mais de plus en plus d’arguments
plaident pour la médiation lymphocytaire T de l’éosinophilie : mise
en évidence de taux sériques élevés de récepteur soluble à l’IL2,
corrélés à la présence de marqueurs de gravité clinique ou
biologique et surtout d’une prolifération clonale de LcT CD3-
CD4+ de phénotype Th2 sécrétant de l’IL2, IL4, IL5 et IL13 mais pas
d’IFNc.
Ces LcT principalement activés de façon autocrine par
l’IL2 peuvent correspondre soit à des Lc poly- ou oligoclonaux, soit
à un clone T circulant.
Ce clone T peut rester stable, voire
régresser spontanément ou évoluer vers un lymphome.
La
recherche d’une prolifération clonale T, par immunophénotypage et
étude du réarrangement du gène du récepteur T, fait donc partie du
bilan du SHE.
Des cas de SHE ont également été décrits en
association avec une papulose lymphomatoïde.
4- Traitement
:
La prise en charge thérapeutique dépend de la gravité clinique et
biologique (importance de l’éosinophilie).
Le but du traitement est
de maintenir le taux d’éosinophiles inférieur à 1 000/mm3.
Une
classification thérapeutique des sujets atteints de SHE a été
proposée.
– Groupe 1. Sujets sans atteinte viscérale ou avec une atteinte limitée
à un seul organe (en dehors du coeur ou du système nerveux) et
sans anomalie hématologique : abstention thérapeutique ;
surveillance clinicobiologique tous les 3 à 6 mois.
– Groupe 2. Sujets avec plusieurs atteintes viscérales autres que le
coeur, avec une infiltration éosinophilique médullaire modérée sans
anomalie des autres lignées sanguines : corticothérapie orale.
– Groupe 3. Sujets avec une atteinte cardiaque et/ou une infiltration éosinophilique médullaire plus importante ; sujets des deux
premiers groupes corticodépendants ou corticorésistants :
cytotoxiques (hydroxyurée en première intention) ± corticoïdes.
– Groupe 4. Sujets avec une atteinte multisystémique résistante à la
corticothérapie et à l’hydroxyurée ; sujets avec des anomalies
hématologiques témoignant d’une évolution leucémique : autres
agents cytotoxiques : vincristine, étoposide, chlorambucil et
méthotrexate.
Une polychimiothérapie est nécessaire en cas de
transformation leucémique.
Plusieurs équipes ont réalisé des greffes
de moelle allogéniques, mais le rapport bénéfice/risque de la greffe
est encore en cours d’évaluation.
D’autres traitements ont été essayés.
– l’IFNa en première intention ou chez les sujets résistants à
l’association prednisone-hydroxyurée.
L’association IFNhydroxyurée
est possible. L’IFNa diminue la survie des éosinophiles
et inhibe la libération des protéines cationiques ainsi que leur
synthèse d’IL5.
De plus, il agit également sur les LcTh2 : inhibition
de la synthèse d’IL5 et augmentation de la synthèse d’IL10 qui est
un facteur inhibiteur des éosinophiles ;
– la ciclosporine, prescrite dans un but d’épargne cortisonique ;
– les anticorps antirécepteurs de l’IL2 et l’azodicarbonamide, nouvel
agent immunosuppresseur agissant sélectivement sur les LcT CD4,
sont des alternatives actuellement à l’étude.
Le « traitement de fond » du SHE est complété par le traitement
symptomatique des manifestations dermatologiques (la
PUVAthérapie peut donner des résultats satisfaisants en cas de
lésions étendues prurigineuses) et la prévention des complications
cardiovasculaires (une anticoagulation efficace est indispensable tant
que l’éosinophilie n’est pas contrôlée).
Le traitement de l’insuffisance
cardiaque est médical et/ou chirurgical.
Conclusion :
Les éosinophiles ont longtemps été considérés comme des cellules
énigmatiques d’importance secondaire.
Les découvertes, ces dix
dernières années, de leurs propriétés fonctionnelles et de leurs multiples
récepteurs de membrane ont permis de préciser leur place dans la
réponse immunitaire et l’inflammation.
Véritable sentinelle de l’immunité du fait de sa position stratégique au
sein des tissus, son implication dans la pathogénie de nombreuses
dermatoses fait de l’éosinophile une cible potentielle privilégiée de
nouveaux traitements.