Le plus important pour le psychiatre est d'établir une relation de confiance.
Parce que le but pour le patient est de pouvoir parler, dire des choses.
Le discours du patient ne peut se développer que s'il y a un climat de confiance.
Et la confiance ne peut s'établir que si le psychiatre gère bien, que s'il propose des conditions pour que cette confiance soit établie.
A - DE QUOI S'AGIT-IL ?
Il s'agit de situer le patient dans son corps, dans son cadre familial, personnel, dans son contexte social et psychologique actuel et d'expliquer aussi les demandes.
Car l'entretien cherche à mettre en évidence les troubles mais aussi à construire une certaine histoire du patient qui se présente pour pouvoir proposer quelque chose.
C'est vraiment le but du premier entretien qui évalue la demande du patient, les troubles présentés.
Par la suite on a une idée plus ou moins claire du patient pour proposer une prise en charge mentale, médicamenteuse, en consultation ou en ambulatoire.
B - QU'EST QU'UN ENTRETIEN ?
Un entretien n'est pas du bla-bla.
Ce n'est pas une discussion complètement décousue.
Il faut qu'il soit structuré, car toute la démarche qui suit est basée sur l'entretien.
Il faut faire un diagnostic, tout comme le font les autres spécialités.
Devant les signes, on établit un diagnostic.
Donc ne pas partir dans tous les sens.
C - DEROULEMENT D'UN ENTRETIEN :
Commencer par :
• Âge
• Comment vit-il ?
• Où travaille-t-il ?
Ou depuis quand ne travaille-t-il plus ?
• Écouter la demande du patient ?
Selon sa demande on lui demande de détailler sa symptomatologie et on l'aide en demandant :
Depuis quand ?
Comment ?
Associer à quoi ?
On peut lui demander des renseignements sur sa famille.
S'il y a eu déjà des troubles dans l'adolescence.
Et dans la famille.
Si d'autres psychiatres on déjà été vus.
Temps d'entretien pour une première fois : 1 h à 1 h 30.
Dans l'urgence, il faut traiter la crise.
L'entretien se fera plus tard quand le patient sera calmé.
Par la suite, le psychiatre aura des hypothèses de travail et pourra les proposer.
Il faut évaluer le plus rapidement possible l'attitude du patient vis à vis de ses troubles.
Car pour un patient par exemple très déprimé pour lequel le psy est convaincu qu'il faut une hospitalisation avec un traitement antidépresseur parce qu'il pense qu'il est capable de se suicider et qu'il le dit, toute la prise en charge construite autour n'y fera rien.
La relation de confiance c'est ça.
Pouvoir évaluer à quel point le patient est conscient de ses troubles, à quel point il s'en plein, à quel point il les reconnaît et à quel on peut faire alliance avec lui pour l'aider.
Là se trouve toute la différence avec la médecine.
Il ne faut pas juger le patient.
La personnalité :
La personnalité est l'organisation de l'être humain sur un plan psychologique, comportemental et biologique, en interaction avec le milieu.
1) THEORIES DE LA CONSTRUCTION DE LA PERSONNALITE :
Plusieurs écoles :
a) École comportementaliste (béhavioristes) :
On n’est que ce qu'on fait.
On se construit selon les actes que l'on exige de nous.
La personnalité se constitue par l'accumulation d'actes que l'on a réalisés.
C'est la répétition d'expériences acquises à travers les actes qui construit la personnalité.
Ce qui domine tout le reste, ce sont les stimuli.
On peut modifier une personnalité pathologique en modifiant la réponse au stimulus.
b) Piaget :
Il y a des étapes dans le développement psychomoteur de l'enfant qui sont incontournables.
Il insiste sur l'aspect intellectuel de la formation de la personnalité.
c) Freud :
Les comportements et les symptômes sont révélateurs d'une réalité psychique sous-jacent.
Trois instances de l'appareil psychique :
• Le ça : système parfaitement inconscient qui n'obéit qu'au plaisir.
Se manifeste par des pulsions dirigées vers le plaisir
• Le surmoi : tout ce que l'enfant a intériorisé des interdits imposés par l'autorité parentale.
• Le moi : seule partie consciente de l'appareil psychique.
Lieu du compromis entre les exigences du ça, du surmoi et de la réalité.
Le rôle du surmoi est de faire en sorte de diminuer le plus possible les tensions internes.
2) UNE PARTIE INCONSCIENTE DU MOI : LES MECANISMES DE DEFENSE
* Le refoulement : maintien dans l'inconscient de représentations inacceptables.
* Le déplacement : détachement d'une représentation sur une autre acceptable.
* L'isolation : détachement et séparation entre la représentation et l'affect.
* L’annulation rétroactive : faire le contraire de la pensée qu'on vient d'avoir.
* La dénégation : faire comme si un élément de la réalité, dont on sait qu'il existe, n'existait pas.
* Le déni : négation complète d'une part de la réalité.
* Le clivage : mécanisme primitif.
* L'idéalisation
* La sublimation
* Le renversement en son contraire : inversion des rôles.
Toutes les conduites humaines sont le résultat de conflits.
Le symptôme en psychiatrie serait l'expression symbolique d'un conflit.
Il faut remonter au conflit pour comprendre l'origine du symptôme.
Freud s'intéresse moins au symptôme qu'à l'appareil psychique.
La personnalité pathologique, c'est quand on a en permanence un comportement inadapté, rigide, qui empêche l'adaptation à l'activité quotidienne.
Névrose : maladie psychogène dans laquelle les symptômes sont l'expression symbolique d'un conflit psychique trouvant ses racines dans l'histoire infantile du sujet.
Pas de perte de contact avec la réalité.
Conscience de l'état morbide : le sujet se rend compte de ce qui ne va pas.
Une personnalité névrotique peut exister sans névrose.
Mais derrière une névrose, il y a généralement la personnalité névrotique qui y correspond.
3) LES PERSONNALITES NEVROTIQUES :
• Hystériques
• Obsessionnelles
• Phobiques (remis en cause)
a) La personnalité hystérique
:
Le plus souvent chez la femme.
Traits de personnalités caractéristiques :
• Histrionisme : attitude théâtrale
• Hyperréactivité émotionnelle
• Suggestibilité : adaptation à la réalité
• Mythomanie : affabulation
• Dépendance affective
• Troubles sexuels
Sensibles à la dépression
b) Personnalité obsessionnelle : psychasthénique
Versant déficitaire, négatif : incapacité à réaliser des choses, à déclencher l'action.
Versant positif : tendance au doute, à l'introspection.
