Grossesse extra-utérine
(Suite) Cours de
Gynécologie Obstétrique
Traitement
:
Le traitement de la GEU fait appel à des traitements très différents,
du moins invasif au plus invasif :
– abstention ;
– traitement par MTX ;
– microcoelioscopie ;
– coelioscopie avec salpingotomie ;
– coelioscopie avec salpingectomie ;
– laparotomie.
A - TRAITEMENT CHIRURGICAL :
1- Différentes techniques de traitement chirurgical
:
Rappelons que deux temps sont systématiques dans la chirurgie de
la GEU (que celle-ci soit réalisée par coelioscopie ou laparotomie) :
– l’exposition par une large toilette péritonéale : celle-ci permet, en
coelioscopie, d’obtenir de bonnes conditions vidéo et, quelle que soit
la voie d’abord, d’éviter les greffes trophoblastiques ;
– l’exploration pelvienne : il faut en effet vérifier immédiatement les
deux annexes, la trompe controlatérale peut en effet être absente
(antécédent de GEU ou trompe unique) et il serait préjudiciable de
réaliser une salpingectomie et de s’apercevoir secondairement de
l’absence de trompe controlatérale !
Le traitement chirurgical radical consiste en une salpingectomie,
réalisée en passant au ras de la trompe, afin de limiter au maximum
le risque de dévascularisation de l’ovaire.
La résection de la partie tubaire, qui permettrait théoriquement de
diminuer le risque de récidive interstitielle, n’est pas justifiée ; en
effet, dans une série de 75 cas de GEU interstitielle survenant après
salpingectomie, 15 d’entre elles sont survenues malgré une résection
cornuale.
Le traitement chirurgical conservateur peut être de trois types
: pour certains la technique dépend de la localisation de
la GEU ; pour d’autres la salpingotomie est réalisable, que la GEU
soit isthmique, ampullaire ou fimbriale. Pour ces derniers, le
siège de la GEU n’influe pas sur le taux de succès de la
salpingotomie.
La salpingotomie est une incision réalisée au bord antimésial de la
trompe sur la partie proximale de la GEU en utilisant un bistouri
froid (par laparotomie) ou la pointe d’un crochet monopolaire en
section (par coelioscopie).
Une fois la trompe incisée, la GEU est
hydrodisséquée, puis la trompe irriguée avec du sérum.
L’hémostase
est réalisée à la pince de De Bakey (par laparotomie) ou à la pince
bipolaire (par coelioscopie).
La salpingotomie n’est pas suturée, elle
cicatrise spontanément. L’expression tubaire est le traitement des
GEU pavillonnaires.
L’intérêt de la résection tubaire segmentaire proposée par certains
dans les GEU isthmiques est discuté, de nombreuses équipes
préférant réaliser une salpingotomie.
* Laparotomie versus coelioscopie
:
Trois études prospectives randomisées concernant 231 femmes ont
comparé coelioscopie et laparotomie.
Dans toutes ces études,
un état hémodynamique instable était un critère d’exclusion.
Les résultats sont unanimes : la coelioscopie permet une diminution
des pertes sanguines, une diminution de la durée
d’hospitalisation et une diminution des coûts.
Même si les taux de persistance de trophoblaste sont plus élevés
dans deux séries, ceux-ci ne conduisent pas à un taux plus élevé de réintervention.
Il n’y a pas de différence significative dans les
taux de récidive et ceux de GIU, que la patiente soit opérée par
laparotomie ou laparoscopie.
En conclusion, pour ces trois équipes, il n’existe plus que trois
indications de laparotomie :
– l’inexpérience de l’opérateur dans le maniement de la coeliochirurgie ;
– les contre-indications chirurgicales de la coelioscopie (antécédents
de syndrome adhérentiel pelvien majeur, patientes multiopérées) ;
– les contre-indications anesthésiques de la coelioscopie (patientes
en état de choc hypovolémique).
Cette dernière affirmation est
discutable ; en effet, l’étude rétrospective de Soriano suggère que
même les patientes en état de choc hypovolémique peuvent être
traitées par coelioscopie.
La coelioscopie fournit à l’opérateur une
meilleure exposition et permet de contrôler le saignement
rapidement.
En cas de rupture tubaire, le traitement par coelioscopie permet de
réduire significativement la durée d’hospitalisation.
Sous réserve
de pouvoir réaliser immédiatement une laparoconversion, d’avoir
une équipe anesthésique entraînée, même les GEU
hémodynamiquement instables peuvent bénéficier d’une
coelioscopie.
Compte tenu de l’urgence de ces situations, il est peu
probable qu’une étude prospective puisse jamais être réalisée.
* Salpingectomie versus salpingotomie :
Ces deux techniques doivent être comparées sur trois points.
+ Efficacité :
Le traitement radical a par définition une efficacité de 100 %, le
traitement conservateur une efficacité de 93 %.
Le traitement
conservateur comporte en effet un risque de persistance du
trophoblaste.
Ce risque varie entre 3 et 20 % et impose un suivi
de tous les traitements conservateurs par des dosages de b-hCG
réalisés une fois par semaine. Une augmentation ou une stagnation
du taux d’hCG permet de diagnostiquer cette complication.
En
cas de diminution de l’hCG, on peut analyser la vitesse de
décroissance en reportant les chiffres sur les courbes de référence.
Les facteurs qui augmentent le risque de persistance du trophoblaste
sont : une taille de GEU de moins de 2 cm, un traitement très
précoce (avant 42 jours d’aménorrhée), un taux d’hCG supérieur à
3 000 UI/L en préopératoire.
Un traitement prophylactique peut être réalisé.
Une étude
prospective contrôlée randomisée a ainsi démontré qu’une injection
intramusculaire de MTX de 1 mg/kg permettait de faire passer le
risque de persistance du trophoblaste de 14,5 à 1,9 %.
Cinq pour
cent des patientes ayant reçu la prophylaxie ont eu un effet
secondaire du MTX, mais tous les effets secondaires étaient mineurs
et ont disparu spontanément.
La persistance du trophoblaste pouvant entraîner des saignements
potentiellement létaux, ce traitement prophylactique doit être
évoqué à chaque fois qu’un traitement conservateur est réalisé, si la compliance de la patiente est mise en doute.
Le traitement curatif des persistances du trophoblaste repose sur le MTX qui, utilisé à la dose de 50 mg/m2, a une efficacité de 100 %.
La réalisation d’une salpingotomie expose également la patiente au
risque de saignement peropératoire qui conduit à réaliser une
salpingectomie d’hémostase.
Dans sa série rétrospective de 157 cas
de tentative de salpingotomie, Milad observe 23 % de
salpingectomie d’hémostase.
Cet auteur a démontré qu’au-delà de
8 000 UI/L de b-hCG, un échec de salpingotomie était hautement
probable.
La taille de la GEU (échographique ou estimée en peropératoire), le
type de localisation de la GEU (fimbriale, ampullaire, isthmique ou
cornuale), l’existence ou non d’une rupture, l’existence ou non
d’adhésions et l’âge gestationnel n’influencent pas le taux de succès
de la salpingotomie.
+ Fertilité ultérieure
:
Toute les études retrouvent un taux équivalent de grossesses après
traitement conservateur ou après traitement radical.
Dans la revue
de la littérature de Yao, sur un total de 2 635 GEU correspondant
à neuf études, le taux de GIU est de 53 % après traitement
conservateur et de 49,3 % après traitement radical. À notre
connaissance, il n’existe pas de série prospective randomisée entre
ces deux techniques.
Les études récentes de Mol et de Job-Spira confirment ces données ; même s’il existe une tendance vers
plus de GIU après traitement conservateur, cette différence n’est pas
significative.
L’étude rétrospective de Dela Cruz montre que le facteur qui
modifie significativement les chances de fertilité n’est pas le type de
chirurgie réalisé mais les antécédents d’infertilité.
Ce facteur est
également retrouvé par d’autres auteurs.
S’il n’y a pas de facteurs de risque d’infertilité, le choix de la
technique chirurgicale ne semble pas être déterminant ; en revanche,
s’il existe des lésions tubaires, le traitement conservateur permettrait
d’obtenir un taux de grossesse supérieur au prix d’un risque
de récidive de GEU également supérieur.
L’état de la trompe controlatérale semble également un facteur
important retrouvé par plusieurs auteurs.
Il est aujourd’hui impossible de savoir si les taux de GIU post-GEU
sont influencés par le type de chirurgie, par l’état des trompes ou
par les deux.
Dubuisson a montré que 93 % des grossesses après GEU surviennent
dans les 18 mois suivant l’intervention et suggère, passé ce délai, la
FIV.
Toutes les études relatives à ce problème comportent les mêmes
limites : caractère rétrospectif et non randomisé, rendant les biais de
sélection probables, absence de stratification des résultats selon l’état
des trompes au moment de la chirurgie, délai de suivi variable selon
les études, désir de grossesse non mentionné, mode de calcul
différent des taux de grossesse (soit restreint aux grossesses à terme,
soit étendu aux FCS et aux récidives de GEU).
Seule une étude
randomisée prospective permettrait de répondre définitivement à
cette question, mais elle nécessiterait plus de 1 000 patientes dans
chaque bras et ne sera probablement jamais réalisée !
+ Risque de récidive de GEU :
La revue de Yao montre que le risque de récidive de GEU est de
10 % après traitement radical et de 15 % après traitement
conservateur.
Là encore, c’est l’état tubaire avant l’intervention qui a
probablement le rôle le plus important, même si mathématiquement
le risque de GEU est augmenté en cas de conservation tubaire et
diminué en cas de traitement radical.
En résumé, la salpingectomie est actuellement recommandée en cas :
– de saignement incontrôlable (échec de salpingotomie ou rupture
tubaire) ;
– de récidive homolatérale de GEU ;
– chez les femmes qui ne désirent plus de grossesse ;
– dans les rares cas où la trompe porteuse de la GEU est visiblement
lésée, alors que la trompe controlatérale est saine et perméable.
Un taux de b-hCG initial de plus de 8 000 UI/L doit faire, pour
certains, préférer la salpingectomie.
La salpingotomie est recommandée chez les femmes qui n’ont
qu’une trompe.
En l’absence de lésions tubaires, les deux techniques ont un
pronostic identique sur la fertilité.
En cas de lésions tubaires, les avis sont divergents : pour les uns, le
risque élevé de récidive de GEU doit faire préférer la
salpingectomie ; alors que pour les autres, le taux de grossesse
plus élevé doit faire préférer la salpingotomie.
2- Indications du traitement chirurgical :
Le traitement chirurgical est indiqué dans plusieurs situations :
– la rupture tubaire, que celle-ci soit suspectée cliniquement
(syncope, défense, Blomberg, scapulalgie), biologiquement (anémie)
ou échographiquement (épanchement péritonéal abondant) ;
– les GEU avec b-hCG > à 10 000 UI/L ;
– les GEU avec activité cardiaque ;
– les GEU hétérotopiques ;
– en cas de patiente non compliante (suivi par b-hCG impossible) ;
– en cas de récidive de GEU ;
– si le diagnostic nécessite la réalisation d’une coelioscopie.
3- Surveillance du traitement chirurgical :
Si un traitement conservateur (salpingotomie ou expression
pavillonnaire) est réalisé, un suivi par b-hCG doit être effectué afin
de dépister une persistance du trophoblaste qui justifie un traitement
complémentaire par MTX.
Si le gynécologue pense que la patiente
ne réalise pas les contrôles sanguins prescrits, il peut envisager un
traitement prophylactique par MTX.
En cas de traitement radical, la surveillance par b-hCG est le plus
souvent inutile (dans les cas où l’on observe en peropératoire une
greffe trophoblastique péritonéale, on demande un dosage de b-hCG
15 jours après l’intervention).
4- Cas particulier : traitement des grossesses
extra-utérines interstitielles, ovariennes et abdominales
Ces GEU sont une entité à part, leur traitement peut être radical
mais il comporte alors un double risque : hémorragique et
fonctionnel ; il peut être également à la fois « chirurgical » par
laparotomie ou coelioscopie et « médical » par injection in situ de
50 mg/m2 de MTX.
B - TRAITEMENT MÉDICAL :
1- Différentes techniques de traitement médical :
* MTX :
Tanaka a été le premier, en 1982, à rapporter le traitement d’une
grossesse interstitielle par MTX.
Les algorithmes diagnostiques qui permettent de réaliser un
diagnostic purement médical de la GEU sont aujourd’hui
disponibles.
La coelioscopie n’étant plus indispensable au
diagnostic, une prise en charge purement médicale de la GEU est
possible.
Le traitement médical permet d’éviter les risques liés à
l’anesthésie et à la chirurgie.
Ce traitement médical peut être réalisé dans les hôpitaux
universitaires ; il peut également être utilisé, avec le même taux de
succès, dans les petites structures.
+ Mode d’action du MTX :
Le MTX est un antagoniste de l’acide folique, il inhibe la
dihydrofolate réductase, enzyme nécessaire à la conversion de
l’acide dihydrofolique, en acide tétrahydrofolique ; cela inhibe la
synthèse des bases purines, empêchant ainsi la synthèse de l’ADN
et inhibant la multiplication cellulaire.
Il est démontré que le MTX n’agit pas sur le syncytiotrophoblaste
qui produit l’hCG, mais sur les cellules des cytotrophoblastes qui
sont en phase de synthèse.
Cela permet de comprendre pourquoi,
après une injection de MTX, il n’est pas observé de diminution
rapide des hCG. Cette diminution est le plus souvent observée à
partir du quatrième jour.
Par ailleurs, à un instant donné de la grossesse, le nombre de cellules cytotrophoblastiques en phase « S » diminue quand le terme
augmente.
Le nombre de cellules-cibles qui peuvent être atteintes
par le MTX diminue donc quand le terme augmente ; cela
expliquerait la diminution de l’efficacité du MTX quand le terme
augmente.
+ Trois protocoles
:
Trois schémas thérapeutiques sont possibles : traitement
intramusculaire monodose, traitement intramusculaire multidoses et
injection in situ.
– Le traitement par injections répétées comporte quatre injections
intramusculaires de 1 mg/kg de MTX à j0, j2, j4 et j6, avec des
injections intramusculaires de 0,1 mg/kg d’acide folinique à j1, j3,
j5, j7. De j7 à j14, aucun médicament n’est prescrit.
Un dosage d’hCG
est réalisé à j14 et un échec est défini par un taux de b-hCG
supérieur à 40 % du taux initial.
Entre 1982 et 1997, 338 cas de GEU ont été traités avec ce protocole, avec un taux de succès de
93 % (succès défini comme un protocole ne nécessitant pas d’autres
thérapeutiques), un taux de trompes perméables de 58 % et un
risque de récidives de GEU de 7 %.
En France ce protocole est peu utilisé, probablement en raison de sa
toxicité ; en effet, dans sa série, Hajenius observe 4 % d’effets
secondaires graves.
– Le traitement par injection unique est constitué d’une injection en
intramusculaire à j1 de 50 mg/m2.
Un dosage d’hCG est réalisé à j4 et j7.
L’échec est défini si les b-hCG
n’ont pas diminué de 15 % ou plus à j7 par rapport au taux de j4.
En cas d’échec, une deuxième injection est réalisée.
Si les b-hCG ont
diminué de 15 % ou plus, le dosage est répété chaque semaine
jusqu’à l’obtention d’un taux inférieur à 15 UI/L.
Un maximum de trois injections de MTX est réalisé.
À l’issue de ces
trois injections, si les b-hCG ne diminuent pas, la patiente a un
traitement chirurgical.
Le traitement avec injection unique a été réalisé pendant la même
période chez 393 femmes.
Le taux de succès d’une injection est de
79 %.
Huit pour cent des femmes ont besoin d’une deuxième
injection.
Le taux de succès total est de 87 %.
Le taux de trompe
perméable et de fertilité ultérieure est identique à celui du protocole
d’injections multiples.
Une série récente de 51 femmes retrouve les mêmes valeurs avec un
taux de succès de 65 % avec une injection, de 78 % avec plusieurs
injections et une perméabilité tubaire bilatérale de 80 %, et une
perméabilité tubaire uniquement controlatérale à la GEU dans 20 %
des cas.
La plus grande série de GEU traitées par injection unique comporte
350 cas et confirme ces résultats avec un taux de succès (sans
chirurgie nécessaire) de 91 %.
Cette étude a démontré que seul le taux initial de b-hCG était un
facteur prédictif de réussite du traitement médical.
–
Le traitement peut également être réalisé par injection in situ sous
contrôle échoguidé ou sous coelioscopie (n = 660).
On injecte alors in
situ 100 mg de MTX.
Le taux d’efficacité est de 76 % et les taux
de GIU, de perméabilité tubaire et de récidive de GEU ne sont pas
améliorés.
L’avantage théorique de cette voie d’administration est de diminuer
les effets secondaires du MTX.
En pratique, même avec cette voie, des effets secondaires ont été
observés ; de plus, cette voie nécessite une technique invasive et
n’apporte aucun bénéfice supplémentaire par rapport au traitement
intramusculaire.
* Association MTX-mifépristone :
La mifépristone (RU 486, Mifégynet) est un antiprogestéronique
puissant utilisé dans les interruptions de grossesse du premier
trimestre en association avec les prostaglandines. Utilisé seul, il ne
permet pas de traiter les GEU.
Il a été utilisé à la dose de 600 mg per os en association avec une
dose de MTX de 50 mg/m2.
Deux études prospectives regroupant 122 patientes ont étudié cette
association par rapport au traitement par MTX seul.
Au total, seules
55 femmes ont reçu l’association MTX-mifépristone.
Dans la série de Gazvani, les résultats ne sont pas significativement
différents.
La seule série qui montre un bénéfice de l’association est la série
non randomisée de Perdu et al dans laquelle 30 femmes ont reçu
cette association.
Dans cette série, les douleurs abdominales post-MTX n’ont pas été traitées selon le même protocole induisant un
biais important.
Une étude multicentrique prospective randomisée en double
aveugle, réalisée sous l’égide du GROG, est en cours ; elle compare
l’injection intramusculaire de MTX à l’injection de MTX associée à
la prise de 600 mg de mifépristone.
* Autre traitement médical
:
Les autres molécules n’ont été utilisées que dans de courtes séries.
Les prostaglandines de type F2a ont été injectées in situ ou de type
E2 par voie systémique, cette dernière étant peu utilisée en raison de
ses effets secondaires cardiovasculaires.
Le chlorure de potassium ou le glucose hyperosmolaire à 50 % (10 à
20 mL) peuvent être utilisés en injection in situ échoguidée, ils sont
dénués d’effets secondaires graves et sont particulièrement indiqués
en cas de grossesse hétérotopique ou de stagnation des b-hCG après
un traitement par MTX pour éviter des doses itératives de MTX.
L’efficacité du chlorure de potassium est de 60 % et celle du
glucose hyperosmolaire de 80 %.
Rappelons qu’en cas d’injection
in situ il faut toujours commencer par aspirer le liquide du sac
gestationnel.
2- Contre-indications et indications du traitement
médical :
* Contre-indications absolues :
– Absence de compréhension ou de compliance au suivi.
– Coelioscopie nécessaire pour avoir un diagnostic de certitude.
– Antécédent de GEU homolatérale.
Dans toutes les études, les patientes ayant les contre-indications
absolues citées ci-dessus sont exclues du traitement médical.
Contre-indications du MTX : anomalie du bilan hépatique (aspartate
aminotransférase [ASAT] ou alanine aminotransférase [ALAT]
supérieurs à deux fois les valeurs normales), anomalie du bilan rénal
(créatinine supérieure à 133), thrombopénie (inférieure à
100 000/mm3), leucopénie (inférieure à 2 000/mm3), anémie.
La proportion des patientes chez qui l’on suspecte une GEU et qui
bénéficient d’un traitement médical est très variable selon les
équipes, allant de 32 à 77 %.
La place de l’échographie dans les algorithmes diagnostiques de la GEU est très importante et il est probable que le taux d’inclusion
soit en partie lié au niveau d’expertise de l’échographiste.
* Contre-indications relatives :
+ Taux initial d’hCG :
Dans la série de Lipscomb, le taux d’hCG initial est le seul
paramètre significativement lié au taux d’échecs du traitement
médical.
Cette observation clinique confirme les données
expérimentales de Deloia.
Kooi a montré qu’en dessous de 10 000 UI/L, le risque de rupture
sous MTX était de 3 %.
Même si plusieurs équipes réalisent un traitement par MTX sans
tenir compte des valeurs de b-hCG, le taux d’échecs élevé
(plus de 20 %) au-delà de 10 000 UI/L rend ce traitement peu
souhaitable.
+ Activité cardiaque :
La présence d’une activité cardiaque est considérée par certains
comme une contre-indication absolue au traitement médical.
Dans la série de Lipscomb, le taux de succès est de 87,5 % en cas
de GEU avec activité cardiaque.
Quoi qu’il en soit, le taux d’activité
cardiaque positive est significativement plus élevé dans le groupe
des échecs.
Cette notion est confirmée par l’étude récente de Tzafettas pour
lequel le taux de succès est de 79 % dans le groupe avec activité
cardiaque contre 89 % dans l’ensemble du groupe.
La présence
d’une activité cardiaque témoigne de l’activité de la grossesse, les GEU avec activité cardiaque ont ainsi un taux de b-hCG plus élevé.
Dans la série de Lipscomb, une activité cardiaque est présente
dans 5 % des GEU dont le taux de b-hCG est inférieur à 5 000 UI/L,
mais dans 50 % des cas avec taux de b-hCG supérieur à 15 000 UI/L.
Au même titre qu’un taux d’hCG supérieur à 10 000 UI/L, la
présence d’une activité cardiaque est associée à un taux
significativement plus élevé d’échecs et constitue donc une contreindication
relative au traitement par MTX.
+ Épanchement péritonéal
:
Pour de nombreuses équipes, la constatation d’un épanchement
péritonéal modéré (< 300 mL) et stable n’est pas une contreindication
au traitement médical.
Ainsi, dans la série de Lipscomb, 33 % des patientes ont un épanchement du Douglas.
L’existence d’un épanchement n’est pas synonyme de rupture
tubaire puisque seulement 50 à 62 % des épanchements sont associés
à une rupture tubaire.
La valeur diagnostique de
l’épanchement augmente avec sa taille.
Dans une série récente, 94 % des GEU sans rupture avaient un
épanchement du Douglas.
L’existence d’un épanchement n’est pas prédictive du succès du
traitement (32 % d’épanchement dans le groupe succès contre 40 %
dans le groupe échec, p = 0,48).
Un épanchement péritonéal d’abondance faible ou modérée n’est
pas une contre-indication au traitement médical.
+ Taille de la GEU :
De nombreux auteurs excluent du traitement médical les GEU dont
la taille est supérieure à 3 ou 4 cm, mais récemment, plusieurs
équipes ont inclus des GEU quelle que soit leur taille,
incluant des images qui mesurent jusqu’à 52 mm.
L’étude de Lipscomb a montré que la taille de l’image échographique n’était
pas un facteur prédictif du succès du traitement médical.
L’étude de Milad confirme ces données : la taille peropératoire ou
l’estimation échographique peropératoire de la GEU ne sont pas
corrélées au taux de b-hCG.
La taille de l’image ne reflète pas
l’activité de la GEU, certains pensent même que l’existence d’un
volumineux caillot organisé pourrait comprimer les vaisseaux qui
alimentent la GEU et diminuer les saignements !
En effet, il est très difficile de distinguer au sein de l’image
échographique ce qui correspond à des caillots et ce qui correspond
à la grossesse proprement dite.
La taille de l’image échographique
ne reflète pas l’activité de la grossesse et n’est donc pas une contreindication
au traitement médical.
Des b-hCG initiales supérieures à 10 000 UI/L ou la présence d’une
activité cardiaque doivent faire préférer un traitement chirurgical ;
en revanche, l’existence d’un épanchement péritonéal modéré et la
taille de l’image échographique ne reflètent pas l’activité de la
grossesse et ne sont pas des contre-indications au traitement
médical.
* Indications du traitement médical :
+ En première intention
:
En cas de GEU pour laquelle le diagnostic ne nécessite pas de
coelioscopie, en l’absence de contre-indications absolues au
traitement médical, les GEU peu évolutives (sans activité cardiaque,
avec des b-hCG inférieures à 10 000 UI/L et de diamètre inférieur à
4 cm) peuvent être traitées par MTX.
Le traitement médical peut également être proposé dans certains cas
particuliers : GEU sur trompe unique, GEU interstitielle.
+ En deuxième intention
:
Le traitement par MTX permet de traiter les persistances de
trophoblaste qui s’observent après traitement chirurgical
conservateur.
3- Surveillance du traitement médical
:
* Effets secondaires du MTX : description, prévention
L’innocuité du MTX sur la fertilité ultérieure a été prouvée par son
utilisation chez les patientes atteintes de tumeurs trophoblastiques
depuis les années 1970.
Chez ces femmes, il n’y avait pas
d’augmentation du risque de fausse couche, ni augmentation du
risque d’anomalie congénitale ou de cancer.
Le MTX est un agent potentiellement toxique qui peut entraîner des
accidents graves : myélotoxicité touchant les trois lignées,
hépatotoxicité, atteinte pulmonaire à type de fibrose pulmonaire.
Dans une série de 51 femmes traitées pas quatre injections de MTX,
Hajenius a constaté deux effets secondaires graves : un syndrome
de Stevens-Johnson et une colite avec diarrhée sanglante fébrile.
Deux cas de myélotoxicité graves ont été rapportés dans la
littérature, ainsi que deux cas de pneumopathie.
Nous avons
récemment observé à l’hôpital Bichat une aplasie grave avec
agranulocytose (30 polynucléaires neutrophiles [PNN]/mm3),
thrombopénie (44 000) et anémie (7,7 g/dL) après administration de
200 mg de MTX.
Cette atteinte a nécessité un séjour en réanimation.
Des effets mineurs peuvent exister : atteinte des muqueuses buccale
et gastrique, photosensibilité.
Dans la série de Hajenius, 61 % des
femmes ont présenté un effet secondaire mineur : conjonctivite
(35 %), nausée ou vomissement (25 %), stomatite (24 %), diarrhée
(12 %), cytolyse hépatique (6 %) et cystite (4 %).
La supplémentation en acide folinique permet de limiter ces effets
secondaires.
Ces cas permettent de rappeler l’importance du bilan préthérapeutique qui doit systématiquement comprendre un
interrogatoire avec recherche d’une maladie immunosuppressive,
numération-formule-plaquette, bilan hépatique et l’importance, en
cas de traitement médical, de l’adjonction d’acide folinique
.
Si des doses importantes de MTX s’avèrent nécessaires,
on peut utiliser des produits non aplasiants comme le KCl.
* Syndrome de « séparation » :
Le traitement médical par MTX entraîne, dans environ la moitié des
cas (33 à 60 %), une recrudescence des douleurs pelviennes dans les
jours qui suivent le traitement.
Cette douleur apparaît en moyenne 8 jours après l’injection, avec
des extrêmes allant de 1 à 27 jours.
Ce syndrome est appelé, dans la littérature, le syndrome de
« séparation ».
Si ce syndrome survient, le problème consiste à le
différencier d’une rupture tubaire.
En effet, l’interrogatoire et
l’examen clinique ne peuvent pas différencier avec certitude ces
deux complications.
Ce syndrome entraîne le plus souvent une
recrudescence de douleurs abdominales d’intensité modérée et dure
moins de 48 heures.
En cas de douleur importante, une hospitalisation est justifiée.
La
patiente peut être surveillée cliniquement et par des dosages répétés
de l’hématocrite et de l’hémoglobine.
Dans ce contexte, la seule constatation d’un épanchement péritonéal
n’est pas une indication chirurgicale.
*
Risque de rupture tubaire et compliance des patientes
:
Ce risque constitue la limite la plus importante du traitement
médical.
En effet, le risque de rupture tubaire persiste pendant toute
la durée du traitement par MTX.
La rupture peut survenir à des
taux d’hCG compris entre 10 et 189 720 UI/L.
Onze pour cent des GEU rompues ont des taux d’hCG inférieurs à 100 UI/L.
La
rupture peut survenir quelques heures ou jusqu’à 3 mois après le
traitement par MTX.
Dans la série de Heard, sept des
11 ruptures surviennent lors de la décroissance des b-hCG.
Sur une série de 234 ruptures tubaires, Saxon a montré qu’aucun
élément d’anamnèse, clinique, biologique ou échographique, ne
permettait d’isoler toutes les femmes à risque de rupture.
Ainsi, le nombre de facteurs de risque de GEU, l’âge gestationnel et
le taux initial d’hCG, ne sont pas prédictifs.
Après analyse multivariée, seules la multiparité et l’absence d’antécédent de GEU
placent la patiente dans un groupe à risque de rupture, ces deux
paramètres traduisant probablement les retards diagnostiques qui
se produisent dans cette population a priori à moindre risque.
Mol a tenté de réaliser un modèle pour prédire le risque de rupture
tubaire.
Ce modèle inclut 13 paramètres dont les suivants : douleur
abdominale, épanchement échographique du Douglas, âge
gestationnel, taux de b-hCG.
Dans ce modèle, l’existence d’une
douleur abdominale, d’un épanchement du Douglas, d’un âge
gestationnel supérieur à 10 semaines, d’un taux de b-hCG supérieur
à 8 500 UI/L entraînent une probabilité de rupture ou de saignement
actif supérieure à 10 % !
Mol suggère de limiter le traitement médical aux patientes dont le
risque de rupture est inférieur à 10 %.
Cette série est critiquable dans
la mesure où elle repose sur l’étude de seulement 65 patientes
(l’étude de Saxon, qui ne retrouvait pas les mêmes résultats, reposait
sur 234 ruptures).
Les critères utilisés sont mal définis.
Ainsi l’épanchement péritonéal
est une variable binaire (oui/non) alors qu’il est aujourd’hui
démontré que ce n’est pas son existence qui a une valeur
diagnostique, mais son volume.
Dans une série de GEU récente,
94 % des patientes sans rupture tubaire avaient un épanchement
péritonéal.
Toutes les femmes traitées par MTX doivent bénéficier d’une
information sur les signes de la rupture tubaire.
La compliance au suivi doit être optimale, ce traitement est à notre
avis contre-indiqué chez les patientes qui ne peuvent comprendre
ou suivre les conseils qui leur sont donnés.
Jusqu’à négativation des b-hCG, les patientes doivent éviter les
rapports sexuels.
Les échographies endovaginales et les touchers
vaginaux ne doivent pas être inutilement répétés.
* Cinétique des b-hCG après injection de MTX :
Après un traitement par MTX, les b-hCG augmentent souvent
pendant les 4 premiers jours, ce délai d’action correspondant au
mode d’action du MTX.
Stovall a montré qu’après MTX, 86 % des patientes avaient une
augmentation des b-hCG entre j1 et j4.
Ce chiffre a été confirmé par
d’autres auteurs.
Les taux de b-hCG diminuent entre j5 et j7 dans
97 % des cas.
Le dosage des b-hCG doit être poursuivi chaque
semaine jusqu’à devenir inférieur à 15 UI/L.
Le délai nécessaire
pour obtenir cette « négativation » des b-hCG, appelé « délai de
résolution », est variable.
Dans la série de Lipscomb, le délai de
résolution est en moyenne de 34 jours avec un extrême de 109 jours.
C - TRAITEMENT MÉDICAL VERSUS CHIRURGICAL :
Hajenius a réalisé une étude prospective contrôlée et randomisée
comparant le schéma MTX multidoses et la salpingotomie
coelioscopique.
Le taux de succès du traitement médical était de 86 %
(succès = chirurgie non nécessaire), et le taux de succès de la
coelioscopie était de 80 % (succès = MTX non nécessaire).
Le taux de
perméabilité tubaire de la trompe porteuse de la GEU était de 55 %
dans le groupe MTX et de 59 % dans le groupe salpingotomie, les
taux de GIU étaient, à 18 mois, respectivement de 36 et 43 % pour le
bras MTX et le bras coelioscopie.
Dans cette étude, le traumatisme
chirurgical ne semble pas avoir un effet plus délétère que le
traitement médical.
Cette dernière affirmation confirme le travail de Tolaymat pour
lequel la perméabilité tubaire homolatérale est de 81 % après MTX
et 72 % après salpingotomie.
Seules 32 % des patientes présentant une GEU ont pu bénéficier de
ce protocole.
Fernandez a réalisé une étude qui compare le MTX par injection in
situ échoguidée ou intramusculaire et la coelioscopie.
Le taux de
succès est identique dans les deux groupes.
Ces résultats ont
confirmé ceux des deux études précédentes. Nieuwkerk a récemment comparé l’impact de ces deux
traitements sur la qualité de vie des patientes.
Pendant les
16 premières semaines, le traitement par MTX est moins bien toléré
aux niveaux physique et psychique que le traitement coelioscopique.
Cette notion doit être connue et expliquée à la patiente avant de
choisir le traitement.
En pratique, deux points limitent la diffusion du traitement par MTX :
– la nécessité d’obtenir une certitude diagnostique pour éviter de
traiter des patientes qui ont une GIU évolutive ou une fausse couche
(intérêt des progrès de l’échographie, intérêt de la microcoelioscopie
sous anesthésie locale ?) ;
– le risque de rupture tubaire qui persiste jusqu’à négativation des b-hCG (nécessité de développer des outils qui permettent de prédire
ce risque).
Dans l’avenir, les avancées technologiques permettront très
probablement de dépasser ces obstacles et favoriseront une ample
diffusion du traitement médical.
D - EXPECTATIVE :
Cette attitude a été prônée dès 1955 par Lund.
En effet, 9 à 26% des GEU guérissent spontanément.
De plus,
l’expectative permettrait d’éviter un geste chirurgical délétère pour
les trompes.
Dans la littérature, 628 GEU ont été traitées par expectative avec un
taux de succès de 68 %.
Ce taux de succès est nettement
inférieur à celui du traitement médical ou chirurgical.
Le problème
réside dans la sélection des femmes qui pourraient bénéficier d’une
abstention thérapeutique.
Les études publiées ont des critères
d’inclusion différents rendant une méta-analyse impossible.
L’expectative est proposée pour des taux de b-hCG allant de moins
de 250 à moins de 2 500 UI/L pour des GEU de diamètre allant de
moins de 2 à moins de 5 cm, et dont le diagnostic est réalisé tantôt
par échographie tantôt par coelioscopie.
L’étude de Shalev a montré que si on sélectionne les GEU dont
le taux de b-hCG initial est de moins de 2 000 UI/L et diminue, le
taux de succès de l’expectative est de 60 %.
Pour Trio, le taux de succès est de 88 % en dessous de
1 000 UI/L.
L’ensemble des neuf séries qui ont inclus des patientes avec b-hCG
inférieure à 1 000 UI/L trouve un taux de succès allant de 62 à
100 %.
Certaines équipes considèrent qu’un tel taux de succès
justifie l’expectative, l’attitude active entraîne, selon les
promoteurs de cette méthode, de très nombreux gestes inutiles !
Tant qu’aucun facteur ne permet de sélectionner les GEU
susceptibles de guérir spontanément, cette attitude semble d’intérêt
limité.
Par ailleurs, un traitement expectatif est formellement contre-indiqué
en cas de GEU avec activité cardiaque, de GEU de plus de 4 cm ou
de b-hCG supérieure à 2 000 UI/L.
L’argument qui consiste à mettre en avant l’effet délétère de
l’expectative sur la perméabilité tubaire n’est pas fondé : après
traitement expectatif, les trompes sont perméables dans 77 à 93 %
des cas.
Après traitement expectatif, le taux de grossesse intrautérine
varie de 68 à 83 % et le taux de récidive de GEU de 4 à 13%.
Il est en revanche exact de dire que même les patientes qui
ont des taux de b-hCG initialement faibles et qui diminuent, ont un
risque de rupture tubaire, risque qui persiste jusqu’à la négativation
des b-hCG.
Une attitude d’expectative peut être discutée en cas de GEU
hétérotopique.
L’expectative ne semble raisonnable que si les conditions suivantes
sont réunies : patiente asymptomatique, masse inférieure à 3 cm,
absence d’activité cardiaque, décroissance spontanée des b-hCG,
taux initial inférieur à 1 000 UI/L.
Conclusion
:
La GEU était classiquement une maladie « chirurgicale » traitée comme
telle.
Aujourd’hui, des algorithmes diagnostiques permettent de réaliser
un diagnostic et un traitement exclusivement médicaux.
Malgré les avancées diagnostiques et thérapeutiques, la GEU reste le
plus grand ennemi du gynécologue pour deux raisons : la première est
sa présentation clinique souvent insidieuse (GEU asymptomatique,
GEU après stérilisation tubaire, GEU après DIU ou sous contraceptif,
GEU hétérotopique) ; la deuxième est constituée par la rupture tubaire
dont on ne connaît pas de marqueur prédictif et qui peut survenir même
avec des taux de b-hCG de moins de 100 UI/L !
La diminution des décès maternels par GEU repose sur la prévention
primaire : campagne de promotion des préservatifs, campagne de
dépistage des Chlamydia, campagne antitabac.
La prévention secondaire repose sur l’éducation des femmes à risque et
sur la diffusion des algorithmes diagnostiques.
Enfin, la prévention
tertiaire repose, en cas de traitement médical, sur une information
soigneuse des patientes qui doivent impérativement connaître les signes
prédictifs de rupture tubaire.
La découverte d’un marqueur du risque de rupture tubaire permet de
sélectionner au mieux les patientes candidates au traitement médical.
Aujourd’hui comme hier, l’aphorisme d’Henri Mondor est toujours
valable : « La grossesse extra-utérine, y penser toujours c’est ne pas y
penser assez. »