Fractures des phalanges et des métacarpiens
(Suite) Cours de Chirurgie
* Techniques à foyer ouvert
:
Elles sont indiquées si la réduction ne peut être obtenue de façon
satisfaisante par des manoeuvres externes.
+ Plaque
:
La plaque vissée en position dorsale mise en compression avec au
minimum deux vis de part et d’autre du foyer offre le meilleur
compromis en termes de stabilité et de résistance aux contraintes en
flexion et en rotation.
Cet avantage est à appliquer strictement pour
les fractures du premier métacarpien, car l’appareil extenseur n’est
pas situé directement dans l’axe ni au contact de celui-ci.
En
revanche, au niveau des métacarpiens des doigts longs, nous
préférons positionner la plaque latéralement afin d’éviter tout conflit
avec l’appareil extenseur situé au contact et dans l’axe de la face
dorsale du métacarpien.
Les plaques en L, en T ou une lame
plaque sont plus adaptées pour les traits métaphysaires.
Après avoir dépériosté a minima le foyer de fracture, la réduction
est maintenue provisoirement par une broche oblique.
Elle est obtenue plus facilement en flexion de la MP, permettant également
de contrôler la rotation.
La plaque est positionnée latéralement, ce
qui nécessite la désinsertion partielle de l’interosseux.
La plaque doit
épouser parfaitement le relief du métacarpien et doit au besoin être prémoulée.
La compression du foyer de fracture est obtenue une
fois la plaque fixée sur l’un des fragments par un méchage
excentrique au niveau de l’autre fragment.
La mobilisation
immédiate est encouragée en s’aidant d’une syndactylie au doigt
voisin durant les 3 premières semaines.
+ Agrafe à mémoire de forme
:
Une ostéosynthèse par une ou deux agrafes à mémoire de forme
n’est possible que pour des fractures strictement transversales.
Pour être stable et mécaniquement efficace, l’agrafe doit être
parfaitement appliquée à l’os, son dos perpendiculaire au trait de
fracture et les deux pattes parallèles au trait avec une prise bicorticale.
L’abord cutané en regard du foyer est plus court que
pour la mise en place d’une plaque qui est plus encombrante.
Après
réduction du foyer maintenue par un brochage transitoire,
l’emplacement des deux pattes de l’agrafe est préparé par un
perçage à l’aide d’un viseur.
Une fois l’agrafe en place, son effet de
compression est induit par thermoactivation, soit par la température
ambiante pour une agrafe dite froide, soit après chauffage de
quelques dizaines de secondes au bistouri électrique pour une agrafe
dite chaude.
Un montage à deux agrafes mises en position dorsolatérale dans
deux plans perpendiculaires est plus stable et ne gène pas l’appareil
extenseur.
Ce mode d’ostéosynthèse autorise une
mobilisation immédiate en syndactylie.
2- Fractures à trait oblique ou spiroïde des métacarpiens
:
Ces fractures sont principalement des indications à des
ostéosynthèses à foyer ouvert, sauf dans certaines fractures à trait
oblique très court qui peuvent être accessibles à des brochages ou
embrochages à foyer fermé.
* Brochage :
Le brochage à foyer ouvert d’un trait oblique ou spiroïde peut
s’effectuer à l’aide de plusieurs broches de 10 ou 12/10e.
Simple et
rapide, il n’offre néanmoins pas la solidité d’un vissage ou d’une
ostéosynthèse par plaque, mais peut être utile lorsque ces modes
d’ostéosynthèse ne sont pas possible en particulier si la tenue des
vis risque d’être précaire du fait de la qualité osseuse ou de refend
des fragments.
La protection de l’ostéosynthèse par un appareillage
autorisant une mobilisation précoce est indispensable.
* Vissage isolé
:
Nous le réservons à deux types d’indications : les fractures épiphysométaphysaires à trait oblique court où une ostéosynthèse
par plaque est trop encombrante, et les fractures spiroïdes longues
sans refend.
L’abord dorsal du foyer s’effectue avec un dépériostage a minima
compatible avec un contrôle de la bonne réduction qui est
maintenue par un davier.
Le diamètre des vis (1,7, 2,0 ou 2,3 mm)
doit être choisi en fonction de la taille des fragments, du siège de la
fracture et de la qualité osseuse.
Leur emplacement doit être
judicieusement choisi, de façon à mettre en place au moins deux vis
en compression du foyer dans deux plans différents sans fragiliser
les fragments, en sachant qu’il n’y a en général que peu
d’opportunité à tenter une « seconde chance » en cas de vissage non
satisfaisant.
L’orientation de la vis doit idéalement se situer le long
de la bissectrice de l’angle que forment la perpendiculaire au trait
de fracture et la perpendiculaire à l’axe du métacarpien.
Les longues spires diaphysaires peuvent admettre en général trois à
quatre vis.
Un appareillage postopératoire de protection en
syndactylie pour 4 semaines permettant une mobilisation précoce
est nécessaire.
* Plaque vissée
:
Plus volumineuse mais aussi mécaniquement beaucoup plus fiable
qu’un vissage simple, l’ostéosynthèse par plaque a des indications
larges, en particulier au niveau des deux premiers métacarpiens qui
peuvent être soumis à de fortes contraintes en torsion.
En jouant sur la longueur de la plaque, son positionnement dorsal
ou latéral et sur l’orientation des vis, la fracture doit être fixée de
façon équilibrée par au moins six vis.
Un montage mixte associant un vissage isolé en compression et une
plaque de neutralisation offre le meilleur compromis biomécanique,
et autorise une mobilisation immédiate avec une simple syndactylie.
4- Fractures diaphysaires comminutives
:
* Plaque vissée
:
L’ostéosynthèse par plaque est la plus solide, à condition de
disposer d’une plaque suffisamment longue pour assurer un ancrage
au niveau de chaque extrémité épiphysométaphysaire.
Cela impose
donc un abord étendu qui peut menacer la vascularisation osseuse
et entraîner des conflits avec l’appareil extenseur ou le tissu cutané,
qui peuvent avoir été fragilisés par le mécanisme fracturaire souvent
lié à un écrasement.
* Embrochage longitudinal centromédullaire
:
Il permet de maintenir la longueur du métacarpien.
Il peut
s’effectuer en va-et-vient à l’aide d’une broche de gros calibre
(15/10e ou 18/10e).
Le foyer est abordé uniquement pour réaligner
les fragments sans aucun dépériostage et mettre la broche
centromédullaire dans le fragment proximal.
La broche est ressortie
au niveau du carpe en mettant le poignet en flexion, puis est
repoussée dans le fragment distal jusque dans le massif épiphysaire.
Un brochage transversal ou oblique complémentaire par une broche
plus fine peut fixer le fragment distal au métacarpien adjacent afin
d’éviter sa rotation.
Ce brochage est utile dans les
fractures par écrasement car il évite un abord étendu engendré par
la mise en place d’une plaque.
Il est en revanche moins solide, et
impose donc une contention par un appareillage avec syndactylie
pour 3 semaines.
Un brochage percutané en va et vient effectué de distal en proximal
avec introduction de la broche centromédullaire à la tête
métacarpienne évite l’abord du foyer.
Cette méthode constitue
néanmoins une agression pour l’articulation métacarpophalangienne
source de raideur.
* Fixation externe
:
Si l’on ne dispose pas d’un fixateur externe dédié à la main, une
fixation externe peut toutefois être effectuée à l’aide de broches de Kirschner et de ciment acrylique.
Deux broches de part et d’autre de
la fracture servent de fiches, et une à deux autres broches sont fixées
à l’aide du ciment aux deux jeux de fiches.
Une autre méthode
consiste à relier les deux jeux de fiches par un tube en plastique que
l’on rempli ensuite de ciment.
Au premier métacarpien, les fiches peuvent être en position dorsale
entre les tendons du long et court extenseur.
Elles doivent être en
position dorsolatérale pour les métacarpiens des doigts longs.
E - FRACTURES ARTICULAIRES DES MÉTACARPIENS
:
1- Fractures de la base du premier métacarpien
:
Le but est de rétablir parfaitement l’anatomie de l’articulation trapézométacarpienne, qui assure la plus grande partie de la
mobilité de la colonne du pouce.
* Techniques à foyer fermé
:
Elles sont indiquées principalement dans les fractures de Bennett et
certaines fractures de Rolando dont la réduction, obtenue par
manoeuvres externes, est satisfaisante lors du contrôle radiologique
ou fluoroscopique peropératoire.
Certaines fractures très
comminutives inaccessibles à une ostéosynthèse directe sont aussi
des indications à moindre mal d’une technique à foyer fermé en
tirant profit du ligamentotaxis.
Il existe d’anciennes techniques
d’embrochage articulaire métacarpotrapézien (Wagner, Wiggins)
actuellement peu utilisées, car elles sont responsables d’une
d’agression supplémentaire à une articulation que l’on veut
préserver au maximum.
+ Brochages commissuraux (Iselin)
:
Ce double embrochage s’effectue à l’aide de broches de 12 ou
15/10e.
Un court abord cutané permet d’écarter lors du brochage les
fins rameaux nerveux cutanés.
La position de réduction est obtenue
en traction axiale sur le pouce en abduction et antépulsion à 45° par
rapport au plan de la paume, et en imprimant une pression directe
sur la base du premier métacarpien.
Dans cette position, la première
broche est introduite du deuxième métacarpien vers le premier.
La
broche vient s’appuyer sur la deuxième corticale du premier
métacarpien sans la franchir, ce qui permet de maintenir l’ouverture
commissurale.
La deuxième broche plus proximale est introduite du
premier vers le deuxième métacarpien sans franchir la deuxième
corticale de celui-ci.
Tubiana propose d’embrocher à l’aide de cette
deuxième broche le fragment articulaire interne s’il est suffisamment
volumineux.
Les broches sont coupées au ras de la peau,
une attelle commissurale protège le brochage jusqu’à l’ablation des
broches à la 6e semaine.
* Techniques à foyer ouvert
:
Elles sont indiquées chaque fois que la réduction laisse persister un
décalage articulaire.
La tolérance doit être de moins de 1 mm.
+ Vissage simple
:
Il concerne les fractures de Bennett dont le fragment est
suffisamment volumineux pour admettre une vis voire deux dont le diamêtre (1,7 ou 2 mm) doit être adapté à la taille du fragment.
Deux voies d’abord sont possibles.
La voie dorsale de Cantero est surtout indiquée dans les fractures à gros fragment.
L’incision siège à la base du premier métacarpien entre les tendons
du long et court extenseur du pouce en respectant les rameaux
sensitifs du nerf radial.
La réduction est contrôlée de visu et
maintenue transitoirement par une broche.
Le vissage en
compression est effectué en rappel de dorsal en palmaire.
Une
orthèse de repos avec ouverture commissurale est portée
transitoirement pour les premiers jours, permettant une mobilisation
précoce.
La voie palmaire selon Gedda-Moberg offre un excellent contrôle du
foyer, ce qui est essentiel dans les fractures à fragment peu
volumineux difficilement accessibles par voie dorsale.
L’incision
entre peau palmaire et peau dorsale située sur le bord externe du
métacarpien s’incurve à la base de l’éminence thénar.
Après une
désinsertion partielle des muscles thénariens externes, l’abord
articulaire s’effectue en avant du tendon du long abducteur du
pouce.
Après réduction maintenue transitoirement par une broche,
le vissage en compression du fragment s’effectue directement de
palmaire en dorsal.
+ Plaque vissée dorsale
:
Elle trouve ses indications dans les fractures de Rolando et certaines
fractures comminutives encore accessibles à une ostéosynthèse
directe.
L’abord est dorsal.
La reconstruction du massif épiphysaire
s’effectue en premier.
La réduction est maintenue par une broche en
contrôlant la congruence de l’interligne articulaire.
Les enfoncements
cartilagineux doivent être relevés à la spatule, et maintenus en place
par une broche transversale en « étai » ou par un greffon d’os
spongieux prélevé sur le radius.
La forme de la plaque, en T ou en
L, est choisie selon l’aspect des traits de fracture.
La plaque est
ensuite vissée au dos du massif épiphysaire puis de la diaphyse.
Une attelle amovible en ouverture commissurale est portée
transitoirement, et la mobilisation peut être débutée précocement
selon le degré de stabilité de la synthèse.
2- Fractures de la base du cinquième métacarpien
:
Ces fractures, très instables du fait de la tension de l’extensor carpi
ulnaris, sont souvent déplacées, parfois en fracture luxation, et
requièrent une réduction anatomique.
Un brochage percutané peut
être effectué si la réduction est radiologiquement satisfaisante. Une
courte incision cutanée permet d’écarter la branche nerveuse cutanée
dorsale du nerf cubital.
Un brochage fixe le fragment principal
interne au fragment épiphysaire externe puis au quatrième
métacarpien si le brochage est transversal, ou à l’os crochu si le
brochage est oblique transarticulaire.
Une deuxième
voire une troisième broche plus distale « suspend » le
métacarpien en le fixant au quatrième métacarpien.
Une orthèse
de protection prenant le poignet est portée jusqu’à l’ablation
des broches, effectuée à partir de la 6e semaine.
La synthèse
à foyer ouvert se justifie si la réduction par manoeuvres
externes n’est pas satisfaisante. L’ostéosynthèse par vis n’est
possible qu’en cas de gros fragment externe.
3- Fractures-luxations carpométacarpiennes
du deuxième, troisième ou quatrième doigt
:
Qu’elles soient palmaires ou dorsales, ces lésions, qui concernent
un ou plusieurs rayons, sont réduites et stabilisées à ciel ouvert.
En effet, la superposition des reliefs osseux rend difficile
l’appréciation de la réduction des fragments, et la présence des
tendons extenseurs contre-indique un brochage percutané.
La
voie d’abord est transversale à la base du ou des rayons concernés.
Après réduction, le brochage articulaire carpométacarpien stabilise
le métacarpien, en commençant par le métacarpien le plus radial
en cas de lésion multiple.
Le quatrième métacarpien peut
aussi être fixé au troisième métacarpien par un brochage
transversal.
4- Fractures comminutives articulaires distales
des métacarpiens
:
Lorsque la comminution articulaire est telle qu’elle rend impossible
une fixation interfragmentaire à l’aide de broche ou de vis enfouie,
la stabilisation par un fixateur externe est l’option de choix.
L’emplacement des fiches en position dorsolatérale ne doit pas gêner
le jeu de l’appareil extenseur, et l’articulation métacarpophalangienne
doit être immobilisée en flexion afin d’éviter un
enraidissement en extension.
Le ligamentotaxis induit par le fixateur
peut contribuer à un certain degré de réduction articulaire.
L’immobilisation articulaire ne doit pas excéder 3 semaines, afin de
limiter l’enraidissement et d’encourager par la mobilisation un
remodelage articulaire.
Indications et techniques
de l’ostéosynthèse selon les lésions
associées :
A - FRACTURES OUVERTES
:
1- Principes
:
Le traitement des fractures ouvertes des phalanges et des
métacarpiens obéit à un certain nombre de principes :
– ces fractures doivent être traitées en urgence afin de limiter le
risque infectieux ;
– le parage et le nettoyage du site fracturaire et des lésions associées
est le préliminaire indispensable aux différentes réparations.
Cela
signifie qu’il n’y a pas de place au traitement orthopédique de ces
fractures ;
– la stabilisation de la fracture est indispensable avant tout
traitement des lésions associées ;
– la réparation de l’ensemble des lésions associées doit être effectuée
si possible dans le même temps opératoire, selon la notion du « tout
en un temps avec mobilisation précoce » (TTMP).
L’ostésynthèse
doit donc être suffisamment stable ;
– le risque infectieux omniprésent doit orienter vers un matériel
d’ostéosynthèse le moins volumineux possible ;
– la mise en place de l’ostéosynthèse ne doit pas aggraver les lésions
associées ni gêner leur réparation ;
– la couverture cutanée du foyer de fracture stabilisé doit être
assurée par du tissu sain, ce qui peut faire appel à des lambeaux
locaux ou régionaux voire des lambeaux libres, dont le prélèvement
et la mise en place ne doivent pas être compromis par le matériel
d’ostéosynthèse ou par des abords cutanés inadaptés.
2- Types de lésions
:
La multiplicité des types de lésions associées ainsi que des
localisations fracturaires ne permet pas d’envisager tous les cas de
figures.
On peut cependant considérer schématiquement les deux
catégories lésionnelles suivantes.
* Ouverture cutanée simple et lésions associées minimes ou simples
:
Les possibilités d’ostéosynthèse du foyer de fracture sont identiques
à celles d’une fracture fermée.
L’abord est guidé par le siège de
l’ouverture cutanée.
* Fracture comminutive et lésions associées plus ou moins contuses
et délabrées :
S’il s’agit d’une fracture extra-articulaire, le but est de stabiliser et de
maintenir la longueur et l’orientation du segment osseux.
Une
ostéosynthèse par broche est dans ces conditions toujours préférable
à une plaque, qui par son abord risque de dévasculariser les
fragments osseux et par son volume d’interférer avec les réparations
tendineuses ou vasculonerveuses :
– aux phalanges, l’ostéosynthèse par bilboquet est une bonne
alternative qui permet d’assurer le maintien de la longueur du
segment osseux avec un encombrement minime ;
– aux métacarpiens, l’ostéosynthèse transversale par broches au
métacarpien adjacent ou le brochage longitudinal centromédullaire
sont des alternatives à l’ostéosynthèse directe.
Le fixateur
externe n’est indiqué qu’en cas de comminution étendue aux massifs
épiphysaires rendant impossible les options précédentes.
S’il s’agit d’une fracture articulaire, l’ostéosynthèse par broche doit
être tentée, et la stabilisation articulaire nécessite souvent le
complément d’un brochage articulaire transitoire.
Le fixateur externe trouve ici une bonne indication si la stabilisation
par broche est insuffisante ou illusoire.
Il permet par ailleurs
d’assurer un ligamentotaxis utile à la réduction fracturaire.
Les pertes de substance osseuse liées à la comminution peuvent être
traitées parallèlement à l’ostéosynthèse par un comblement
spongieux ou corticospongieux prélevé sur le radius.
L’apport
osseux ou articulaire peut être fourni à partir d’un « doigt banque »,
concept qui concerne des lésions digitales étagées ou des lésions pluridigitales non réparables.
Lorsque la perte de substance osseuse
est trop étendue ou que les conditions locales rendent risqué un
apport osseux immédiat, le comblement osseux peut être envisagé
secondairement, une fois la cicatrisation de la couverture cutanée
obtenue.
Le diastasis interfragmentaire est maintenu par un fixateur
externe ou par un brochage transversal s’il s’agit d’un métacarpien.
Du matériel inerte (broche, ou bloc de ciment) peut provisoirement
être interposé au niveau de la future zone de comblement osseux.
Certaines fractures articulaires, du fait d’une perte de substance ostéochondrale associée, échappent à toute possibilité d’un
traitement conservateur par une ostéosynthèse quelle qu’elle soit.
L’indication d’arthrodèse peut alors se discuter, notamment si les
deux versants articulaires sont fracturés et comminutifs.
Cette option
est souvent préférable à une mauvaise ostéosynthèse conduisant à
des complications septiques ou mécaniques notamment aux
articulations IPD.
Aux articulations IPP, l’arthrodèse est une solution
à envisager au niveau du deuxième et du troisième doigt, surtout
en présence de lésions associées des appareils fléchisseurs et
extenseurs.
Aux quatrième et cinquième doigts, l’alternative à
l’arthrodèse de l’IPP est l’arthroplastie par un implant en silicone de
façon à essayer de conserver un certain degré de mobilité utile dans
les serrages en force.
Aux articulations MP, l’arthrodèse est de toute façon une très
mauvaise solution fonctionnelle qui ne peut s’envisager qu’en ultime
recours.
Le remplacement articulaire d’emblée par un implant ou
secondairement par un implant ou un transfert articulaire libre sont
des solutions alternatives.
Enfin, l’amputation digitale primitive peut
se discuter si l’étendue des lésions laisse présager par un traitement
conservateur un doigt raide, douloureux, dystrophique et insensible.
B - OSTÉOSYNTHÈSE DES REPLANTATIONS DIGITALES
:
Elle doit d’une part être la moins encombrante possible afin de ne
pas interférer avec les multiples réparations tissulaires, et d’autre
part être suffisamment solide pour autoriser une rééducation avec
une mobilisation articulaire précoce qui ne doit pas être gênée par
l’ostéosynthèse.
De plus, le temps imparti à l’ostéosynthèse ne doit
pas prolonger inutilement le temps d’ischémie chaude.
Il faut donc
utiliser un procédé rapide et techniquement bien maîtrisé.
Les
techniques centromédullaires selon le principe du bilboquet ou du
clou bloqué répondent bien à ces impératifs pour des amputations
diaphysaires.
Une broche de gros diamètre est utilisée comme
clou centromédullaire.
La rotation peut être bloquée par une petite
broche oblique mise en va et vient.
L’ostéosynthèse selon le principe
du tire-bouchon utilise une vis de 3,5 mm vissée incomplètement
dans le canal médullaire.
Sa tête est ensuite coupée et le fragment
amputé est vissé sur le pas de vis restant.
Les ostéosynthèses par broche sont souvent utilisées, et les montages
dépendent du niveau d’amputation : brochage en croix, brochage
oblique et longitudinal ou montage mixte (cerclage et broche).
Il faut veiller à un parfait affrontement des surfaces osseuses, car le
fréquent raccourcissement effectué au cours de la replantation
conduit à des extrémités osseuses incongruentes.
Cela rend
inadéquate l’utilisation d’une plaque, dont la mise en place serait
par ailleurs trop délabrante pour les tissus avoisinants.
Complications
:
A - CAL VICIEUX
:
Compte tenu du type fracturaire, par exemple, spiroïde courte,
spiroïde longue, trait oblique, les fractures des métacarpiens et des
phalanges peuvent souvent entraîner un cal vicieux surtout si le
traitement initial a été négligé.
1- Cal vicieux des métacarpiens
:
Les cals vicieux des métacarpiens sont fréquents, même s’ils peuvent
être souvent bien tolérés aux quatrième ou cinquième métacarpiens.
Ils entraînent une gêne fonctionnelle importante aux deuxième et au
troisième métacarpiens.
Le cal se manifeste alors d’une part par un
accourcissement de la tête du métacarpien, d’autre part par une malrotation.
Ceci a pour conséquence une diminution de la force de
serrage et un déficit d’enroulement des doigts qui se manifeste par un chevauchement nettement invalidant dans les activités
fonctionnelles de la main.
Son traitement est fonction du délai
d’observation de ce cal vicieux.
S’il intervient dans une période
inférieure à 4 à 6 semaines, il est nécessaire d’aborder le foyer de
fracture : par des manoeuvres douces, il faut démonter ce dernier et
réaliser une ostéosynthèse stable afin d’obtenir une correction fracturaire anatomiquement parfaite.
Celle-ci est seule garante d’une
rééducation précoce qui ne péjorera pas le pronostic.
Au-delà de
cette période, le traitement est adapté en fonction du siège du cal
vicieux.
La malrotation est corrigée par une ostéotomie de dérotation le plus
souvent à distance du foyer de fracture, fixée par un montage stable
(broche, plaque vissée, agrafe thermoformable).
Dans certains cas,
une reprise directe dans le foyer de fracture avec correction de la
rotation est possible, mais il faut tenir compte de l’accourcissement
qui doit nécessiter une ostéotomie oblique permettant de le corriger.
Nous insistons sur la nécessité d’un montage parfaitement stable
afin de débuter tôt une rééducation.
2- Cals vicieux des phalanges
:
Les cals vicieux des phalanges se manifestent le plus souvent par
des malrotations directement aux insertions tendineuses selon le
siège de la fracture.
Ces malrotations s’accompagnent d’une gêne
fonctionnelle importante qui nécessite là encore une correction.
Elle
se fait le plus souvent par une reprise dans le cal si cela est possible
à une période inférieure à 6 à 8 semaines, ou sinon par une
ostéotomie correctrice le plus souvent dans le foyer de fracture ou à
distance selon le siège du foyer.
Le montage, là encore, doit être
parfaitement stable, afin de permettre une rééducation précoce
indispensable pour ne pas péjorer le résultat final.
Dans certains cas,
à cette correction de cal vicieux pourront être associées une ténolyse
voire une ténoarthrolyse, afin de permettre une récupération des
amplitudes articulaires optimales.
B - PSEUDARTHROSE
:
Les pseudarthroses des métacarpiens des phalanges sont très rares,
en particulier après les fractures fermées traitées orthopédiquement.
Elles surviennent le plus souvent dans les fractures ouvertes où un
diastasis a été malencontreusement pérennisé dans les choix
d’ostéosynthèse.
Elles peuvent survenir par une absence
d’ostéosynthèse stable qui, en particulier aux métacarpiens,
entretient le diastasis par une sollicitation excessive.
Les
pseudarthroses sont mal tolérées, elles se manifestent par des
douleurs, des saillies des os directement visibles sous la peau.
Elles
nécessitent, en cas de pseudarthrose sur foyer fermé, une reprise du
foyer fracturaire, avec réalisation d’une ostéosynthèse stable avec
un apport osseux.
Pour un foyer ouvert avec pseudarthrose infectée,
un parage soigneux est indispensable.
Il peut nécessiter un lambeau
de couverture cutanée, qui est un élément indispensable pour la
cicatrisation.
Dans certains cas, un fixateur externe avec montage en
compression peut être utilisé.
Sa mise en place doit respecter les
trajets des tendons, et les broches sont fixées sur les bords latéraux
des métacarpiens ou des phalanges.
En cas de perte de substance
osseuse s’accompagnant d’un processus torpide, une excision
complète avec un apport osseux protégé recouvert par lambeau peut
être envisagée.
Fractures de l’enfant
:
A - GÉNÉRALITÉS
:
La main de l’enfant est exposée à de nombreux traumatismes, son
rôle majeur d’exploration et de découverte dans le développement
de l’enfant restant majeur.
Pendant de nombreuses décennies, la
notion de croissance des os permettant un remodelage lors de la
croissance a fait opter pour un traitement principalement
orthopédique. L’estimation de l’incidence des fractures des os de la
main chez l’enfant est de 26,4 pour 10 000.
Il est à noter que
l’incidence commence à croître vers l’âge de 8 ans, ce qui correspond
à l’accroissement d’activités ludiques et sportives plus intenses, pour
atteindre son maximum à l’âge de 13 ans.
On note une
prédominance masculine, avec une très nette prédisposition des
doigts extrêmes pouce-index et auriculaire.
Les fractures de
phalanges sont légèrement plus fréquentes que les fractures des
métacarpiens.
L’atteinte épiphysaire est une des particularités de
l’enfant, représentant de 10 à 30 % des traumatismes.
Les fractures-décollements épiphysaires sont classées selon Harris et
Salter avec une prédominance des fractures de type 2.
La
richesse de la vascularisation épiphysaire endochondrale et périostée
permet de limiter le risque de nécrose et ce, malgré des
déplacements importants.
Il est difficile de déterminer en fonction
des études quel type de fracture de la main prédomine chez l’enfant.
Il semble que les écrasements distaux et les fractures-décollements
épiphysaires se partagent la majorité des cas.
B - EXAMEN CLINIQUE
:
Il est souvent difficile à réaliser du fait de la crainte, de la douleur et
de l’impossibilité de réaliser des tests spécifiques ou
pathognomoniques.
Il faut noter que l’importance du pannicule
adipeux permet souvent de masquer une déformation chez l’enfant,
et qu’il existe une laxité physiologique très variable d’un enfant à
l’autre.
L’examen est, bien entendu, comparatif.
Les examens
complémentaires simples comme les radiographies sans préparation
sont souvent difficiles à obtenir avec une netteté suffisante pour
étudier la trame osseuse.
Il est cependant rare d’avoir recours à une
anesthésie locorégionale ou générale pour parvenir au diagnostic.
C - FRACTURES DU POUCE
:
1- Fractures de la base du premier métacarpien
:
Elles peuvent être séparées en fractures articulaires et extraarticulaires.
La grande mobilité de la première colonne rend la
contention difficile, les déplacements secondaires sous plâtre étant
fréquents.
Les fractures extra-articulaires sont en règle réductibles par
manoeuvres externes.
Les fractures instables doivent faire l’objet
d’une ostéosynthèse par broches, en évitant la transfixion de la
métaphyse.
Les techniques d’embrochage ascendant peuvent trouver
ici une de leurs indications.
Les fractures articulaires représentent les différents types décrits par
Harris et Salter.
Les fractures type Salter 2 présentent un fragment
métaphysaire radial ou ulnaire.
Dans ce cas, on peut noter des
incarcérations périostées empêchant la réduction.
Les fractures à
fragment médial sont stables, alors que les fractures métaphysaires
pures ou les fractures à fragment radial sont instables et nécessitent un brochage.
Les fractures type 3 réalisent un équivalent de la
fracture de Bennett de l’adulte.
La réduction doit être anatomique,
la fixation est assurée par de fines broches, plus rarement par des
vis.
2- Fractures extra-articulaires de la base de la première
phalange
:
Elles ne présentent pas de caractéristiques particulières.
L’entorse
grave de la MP avec arrachement osseux médial est plus rare que
chez l’adulte, et le plus souvent remplacée par une fracturedécollement
épiphysaire type Salter III.
La réduction anatomique et
la contention par broches s’imposent alors.
Les fractures du col
correspondent le plus souvent à un mécanisme d’écrasement associé
à un mécanisme de retrait.
Ceci entraîne un déplacement de
l’épiphyse important avec une rotation du massif épiphysaire, dont
la surface articulaire est alors orientée en dorsal.
La capsule est alors
interposée dans le foyer fracturaire, empêchant la réduction et la
consolidation.
Ces fractures peuvent évoluer vers la
pseudarthrose.
D - FRACTURES DES MÉTACARPIENS DES DOIGTS LONGS
:
1- Fractures diaphysométaphysaires
:
Leur nombre est probablement sous-estimé, ces fractures passent
fréquemment inaperçues et sont souvent prises à tort pour des
entorses par l’entourage.
La plupart de ces fractures survient lors de
la fermeture du cartilage de croissance.
Les fractures du col sont fréquentes et sont l’apanage du donneur de
coup de poing.
La discussion porte sur l’angle de bascule palmaire
tolérable avant de proposer une réduction.
En règle, plus la fracture
est proche de l’épiphyse et plus l’angle de bascule palmaire tolérable
est important, en tenant compte des possibilités de remodelage avec
la croissance.
Les cals vicieux en bascule palmaire sont mieux tolérés
sur les doigts ulnaires que sur les doigts radiaux.
L’angle tolérable
est donc de 20° pour les rayons radiaux et 30° pour les rayons
ulnaires.
Les fractures diaphysaires peuvent entraîner un trouble de rotation et
nécessitent une réduction et une stabilisation.
Un tel déplacement
est suspecté sur la rupture de la cascade unguéale.
Aucun
remodelage ultérieur ne permet de corriger un tel trouble.
En règle
générale, l’épaisseur du fourreau périosté limite l’importance du
déplacement et assure la stabilité, notamment pour les fractures
spiroïdes ou obliques longues.
Les fractures transversales des
métacarpiens sont en revanche moins stables et nécessitent un
contrôle précoce afin de dépister tout déplacement secondaire, qui
survient en règle dans les 15 premiers jours.
Les fractures
diaphysaires multiples résultant d’un traumatisme à haute vélocité
posent le problème d’une ostéosynthèse.
2- Fractures articulaires de la tête
:
Elles correspondent généralement à des fractures type Salter II.
Elles
sont rares aux métacarpiens moyens et plus fréquentes au cinquième
métacarpien.
La composante de compression axiale de ces fractures
est susceptible d’entraîner un trouble longitudinal de la croissance.
Leur traitement appelle une réduction et une ostéosynthèse.
E - FRACTURES DES PHALANGES PROXIMALES
:
1- Fractures extra-articulaires
:
Elles sont en règle réductibles par manoeuvres externes.
Les fractures
instables doivent faire l’objet d’une ostéosynthèse par broches en
évitant la transfixion de la métaphyse.
Ces fractures sont fréquentes
chez l’enfant.
Le traitement est orthopédique, à condition que le
diagnostic ait été porté précocement, la rapidité de consolidation ne
permettant que peu de rattrapage secondaire.
Le remodelage propre
à l’enfant dépend de l’âge, du type de fracture, de sa localisation
notamment par rapport à une épiphyse, et du déplacement. Une
angulation dans le plan sagittal, c’est-à-dire dans l’axe de mobilité
du rayon digital, peut bénéficier d’un remodelage satisfaisant.
En
revanche, il est plus difficile de prédire les possibilités de
remodelage d’un déplacement dans le plan frontal.
Les troubles de
rotation ne se remodèlent pas.
Le remodelage diminue avec la
distance qui sépare la fracture de la plaque de croissance.
2- Fractures de la base de la première phalange à type
de fractures-décollements épiphysaires type I ou II :
Elles sont fréquentes.
Les fractures-décollements
épiphysaires de la première phalange du cinquième rayon sont
souvent déplacées en abduction, entraînant les fractures dites de
l’octave.
La réduction de ces fractures est souvent obtenue
de façon orthopédique.
Certaines interpositions sont possibles par
le périoste ou les bandelettes latérales de l’appareil extenseur,
nécessitant un abord.
Les indications chirurgicales sont surtout le
fait des fractures type III de Harris et Salter intéressant plus de 25 %
de la surface articulaire ou avec un déplacement supérieur à 1,5 mm.
L’abord de ces fractures se fait par voie dorsale avec ou sans
ténotomie longitudinale de l’appareil extenseur en fonction de la
situation du trait de fracture.
La fixation est assurée le plus souvent
par des broches fines.
3- Fractures diaphysaires
:
Elles ne présentent pas de particularités par rapport à l’adulte et
dans leur déplacement en recurvatum, du fait de la traction de la
bandelette médiane de l’appareil extenseur, de la position dorsale
des bandelettes latérales par rapport à l’axe de la fracture et de la traction des intrinsèques sur le fragment proximal.
La réduction doit
être anatomique en contrôlant la rotation, dont l’irréductibilité doit
conduire à l’abord.
Le remodelage est possible dans le plan sagittal,
laissant une tolérance maximale de réduction de 20°.
4- Fractures du col
:
Elles posent des problèmes plus complexes, laissant parfois persister
des séquelles fonctionnelles non négligeables.
Le fragment distal est
souvent petit et déplacé en rotation.
L’interposition possible de la
plaque palmaire entraîne un risque de mauvaise réduction
entraînant un déficit ultérieur en flexion.
Il convient d’insister sur
les clichés de profil montrant une image condylienne en double
contour, et sur les clichés de trois quarts.
Toute
insuffisance de réduction même modeste pouvant entraîner des
séquelles, le traitement de ces fractures est en règle chirurgical.
Il est
quelques cas où, devant l’obtention d’une réduction parfaite par
manoeuvres externes, la fracture est brochée en percutané.
La voie
d’abord est dorsale ou latérale en fonction du type de fracture,
permettant la manipulation et le contrôle direct de la fracture, ainsi
que sa fixation.
Certaines fractures condyliennes présentent des
déplacements de 180°.
Ceci est lié à la conjonction d’un traumatisme
direct et d’un mouvement de retrait simultané de la main. On
retrouve une interposition de la plaque palmaire associée à une
déchirure de la capsule dorsale.
F - FRACTURES DE LA PHALANGE TERMINALE
:
Il est
classique de différencier les fractures intéressant ou non
l’épiphyse proximale.
1-
Fractures n’intéressant pas l’épiphyse proximale :
Elles sont
fréquemment associées à une lésion unguéale.
Environ 50 %
des lésions du lit de l’ongle s’accompagnent de fractures de la
phalange distale.
Il s’agit
donc fréquemment de fractures ouvertes. Les fractures peuvent
être transversales, longitudinales ou comminutives.
Les
fractures transversales siègent au tiers moyen de la phalange et
sont de ce fait souvent instables.
L’association à une lésion du lit de l’ongle nécessite une
réparation de ce dernier, et de ce fait une stabilisation
squelettique.
La tablette
unguéale, si elle est intacte, peut jouer ce rôle, sinon il faut
s’orienter vers une stabilisation par des broches fines ou une
aiguille intradermique, qui évite la transfixion du cartilage de
croissance.
Les
fractures longitudinales sont rares.
Il convient
de vérifier que le trait n’atteint pas l’épiphyse proximale.
Leur
stabilité ne nécessite pas en règle d’ostéosynthèse.
Les
fractures comminutives sont en règle peu déplacées, mais sont
associées à des lésions du lit unguéal qu’il convient de
réparer.
Dans tous
les cas, il convient d’insister sur le rôle stabilisateur de la
tablette unguéale qui doit être réinsérée et fixée chaque fois
que cela est possible.
2- Fractures-décollements épiphysaires de la phalange
terminale
:
Cliniquement, le doigt se présente avec un aspect en « maillet ».
Les
quatre stades de la classification de Harris et Salter peuvent être
représentés :
– la lésion décrite par Seymour associe une fracture type Salter I ou
II lorsqu’elle est associée à une plaie du lit de l’ongle et à une
luxation de la tablette unguéale hors du repli proximal.
Bien que de nombreux auteurs prônent un traitement orthopédique
de ces fractures, il s’agit de fractures ouvertes qui doivent être
traitées comme telles au plan du risque septique, et dont la
réduction doit être effectuée afin d’éviter tout flessum résiduel ;
– les fractures de type Salter III ou IV surviennent en règle générale
chez les adolescents.
La réduction par manoeuvres externes mettant
la phalange en extension est difficile à obtenir.
Cependant, en
l’absence de rotation du fragment ou de la menace du lit de l’ongle
sus-jacent, un traitement orthopédique peut être admis par une
attelle palmaire pontant l’IPD.
Dans tous les autres cas, l’abord
dorsal doit veiller à préserver l’arcade dorsale distale responsable
de la vascularisation du repli proximal, et éviter ainsi une dystrophie
unguéale secondaire.
La synthèse est effectuée par des broches et
peut nécessiter la réinsertion ou réparation de l’appareil extenseur ;
– les désinsertions de l’appareil fléchisseur sur la troisième phalange
ne présentent pas de caractéristiques particulières par rapport à
l’adulte, et nécessitent l’abord du canal digital pour réinsérer le
fléchisseur commun profond (FCP) au niveau de la base de P3.
G - COMPLICATIONS
:
1-
Pseudarthroses :
Elles ne sont pas si exceptionnelles dans les fractures très déplacées
du col des phalanges moyennes ou proximales.
Leur traitement fait
appel à un curetage et une ostéosynthèse du foyer de fracture pour
les formes vues précocement.
Plus tardivement, la greffe osseuse
spongieuse s’impose, associée à l’ostéosynthèse.
2- Cals vicieux extra-articulaires
:
Ils sont le plus souvent dans le plan frontal ou transversal.
Ils
nécessitent des ostéotomies de dérotation ou de soustraction.
L’ostéosynthèse est adaptée à l’âge de l’enfant (broches ou synthèse
miniaturisée).
Le problème des cals vicieux articulaires est plus
complexe, laissant se pérenniser ou s’aggraver une clinodactylie
s’accompagnant de rétractions cutanées et de raideur articulaire.
Les
ostéotomies intra-articulaires sont de réalisation difficile, et le risque
de nécrose épiphysaire non négligeable.
3- Épiphysiodèses
:
Elles sont rares, justifiant cependant un contrôle à 1 an du
traumatisme.
Les parents doivent être prévenus en cas de fracture
concernant le cartilage de croissance.
Les épiphysiodèses iatrogènes
dues à une infection sur broche sont en revanche fréquentes et sont
prévenues par des brochages uniques au moteur à vitesse lente.
4- Destructions articulaires
:
Elles posent de difficiles problèmes de reconstruction secondaire où
peuvent se discuter les transferts articulaires autologues vascularisés
ou non.