Définition : Syndrome regroupant l'ensemble des symptômes cliniques dus à une insuffisance aiguë et durable, d'origine circulatoire, de la perfusion des tissus. Les échanges gazeux et énergétiques au niveau cellulaire sont compromis. Déficit en oxygène.
Diagnostic clinique et biologique : A - CLINIQUE : •Pression artérielle abaissée < 80 mmHg •Troubles du comportement : angoisse, délire
•Pâleur, sueurs •Cyanose périphérique •Tachycardie •Pouls filant •Dyspnée •Extrémités froides •Marbrures cutanées prédominant au-dessous des genoux •Oligurie, éventuellement confirmée par un sondage vésical Tous ces symptômes signent une souffrance viscérale diffuse. B - BIOLOGIQUE : a) Acidose métabolique d'origine lactique : Production importante d'acide lactique liée à la souffrance cellulaire •Gaz du sang •Réserve alcalines abaissées •pH < 7,4 •Taux de lactates artériels +++ b) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle : •Ionogramme sanguin : K élevé •Ionogramme urinaire c) Cytolyse : •Surveillance des transaminases d) CIVD : •Hémostase complète
•NFS : plaquettes diminuées Physiopathologie : Trois éléments : -> Une pompe : le myocarde (infarctus : choc cardiogénique)
-> Un circuit : les vaisseaux •Choc par obstacle : embolie •Choc hypovolémique relatif
è Un volume circulant : le sang (hémorragie : choc hypovolémique vrai)
Mécanismes responsable du choc : Pompe | î | è | è | è | Volume circulant | è | î vraie | î relative | è | Circuit | è | Fuite | Dilatation | Obstacle | Type de choc | Cardiogénique | Hypovolémie vrai | Hypovolémique relative | Embolie pulmonaire |
Le monitorage : 1) PRESSION ARTERIELLE SANGLANTE : On mesure la pression par un cathéter. 2) PRESSION VEINEUSE CENTRALE : Par un cathéter. 3) CATHETERISME CARDIAQUE DROIT : Sonde de Swann-Gantz montée par une veine jugulaire ou sous-clavière.
Passe par la veine cave supérieure, l’oreillette droite, le ventricule droit, l’artère pulmonaire. Donne : •Pression dans l'oreillette droite •Pression artère pulmonaire •Pression dans les capillaires pulmonaires •Débit cardiaque •Résistances périphériques 4) ECHOGRAPHIE TRANSŒSOPHAGIENNE : Monitorage non invasif.
Etiologie : A - CHOC HYPOVOLEMIQUE : 1) HYPOVOLEMIE VRAIE
: a) Hémorragie : Externe ou interne. b) Brûlures étendues : Excavation importante de liquide, en particulier dans les phlyctènes. Pertes volémiques importantes
c) Déshydratation : Pertes liquidiennes importantes : •Vomissements •Diarrhées 2) HYPOVOLEMIE RELATIVE
: a) Choc anaphylactique : Vasoplégie importante liée à la prise du produit allergisant.
b) Choc neurogénique : c) Intoxication médicamenteuse
: Vasoplégie.
B - CHOC CARDIOGENIQUE : 1) DEFAILLANCE PRIMITIVE
: a) Infarctus du myocarde : Choc aigu. b) Cardiomyopathie dilatée : 2) D'ORIGINE MECANIQUE : a) Valve : b) Paroi ventriculaire : C - CHOC OBSTRUCTIF EXTRACARDIAQUE : a) Péricardite : Tamponnade. b) Embolie pulmonaire : D - CHOC SEPTIQUE : Infection généralisée qui déclenche l'état de choc. Associe un peu du choc hypovolémique et du choc cardiogénique.
Signes cliniques : A - CHOC HYPOVOLEMIQUE : Présence de signes cliniques.
Effondrement de la pression veineuse centrale (PVC). a) Hypovolémie vraie
: •Hémorragie •Brûlures étendues •Déshydratation b) Hypovolémie relative : vasoplégie •Choc anaphylactique : lié à l’injection ou prise du produit allergisant
•Choc neurogénique •Intoxication médicamenteuse
B - CHOC CARDIOGÉNIQUE : Défaillance primitive du myocarde ou d'une valve.
Signes de choc + signes d'IVG, IVD.
C - CHOC SEPTIQUE : Complication d'une infection bactérienne sévère, principalement bacilles Gramm –.
Signes : •Hyperthermie : > 38,5° •Hypothermie : < 36,5° •Frissons On fait une hémoculture. Évolution en 2 phases hémodynamique : 1) PHASE INITIALE HYPERKINETIQUE : De débit cardiaque est conservé.
Mais la pression est diminuée 2) PHASE HYPOKINETIQUE : Effondrement du débit cardiaque.
Élévation des pressions de remplissage. 3) SDRAA ASSOCIE (SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË DE L'ADULTE)
: a) Identification du germe : •Hémocultures •Prélèvements multiples b) Recherche de la porte d'entrée : •Cathéter •Sonde urinaire •Manœuvre endoscopique •Péritonite •Angiocholite •Foyer septique intra-abdominal postopératoire Échographie abdominale. Scanner. D - EMBOLIE PULMONAIRE
: État de choc. Recherche de signes d'embolie pulmonaire : •Gaz du sang : hypoxie + hypocapnie •Dosage des D-dimères par la méthode Elisa • Angioscanner •ECG
Traitement : Deux actions à mener de façon conjointe : •Traitement symptomatique •Traitement de la cause A - MESURES D'URGENCE : a) Abord veineux : b) Cathéter central
: c) Swann-Gantz : d) Apport d'oxygène
: •Oxygène nasal par une sonde •Dans les cas plus graves : ventilation artificielle B - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE : 1) RETABLISSEMENT D'UNE VOLEMIE EFFICACE
: •Sang et dérivés •Colloïdes : gélatines artificielles •Cristalloïdes : solutés iso ou hypertoniques 2) CORRECTION DE L'ACIDOSE METABOLIQUE : L'acidose aggrave la souffrance cellulaire. Elle limite l'action des catécholamines. On injecte du bicarbonate de sodium molaire ou semi-molaire.
C - CHOC HYPOVOLEMIQUE RELATIF
: 1) CHOC ANAPHYLACTIQUE : a) Adrénaline IV en PSE b) On remplit par des cristalloïdes
Ringer-lactate.
2) INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES a) Remplissage par gélatines b) Composante cardiogénique DOBUTREX.
D - CHOC SEPTIQUE : Traitement en fonction du profil hémodynamique. Intérêt de la noradrénaline : LÉVOPHED.
Traitement de la cause : •Antibiothérapie empirique ou adaptée •Éradication de la porte d'entrée E - LE CHOC CARDIOGÉNIQUE : 1) INFARCTUS DU MYOCARDE
: Dobutamine : DOBUTREX.
Traitement des troubles du rythme.
Vasodilatateur. 2) EMBOLIE PULMONAIRE : DOBUTAMINE.
Traitement fibrinolytique • Embolectomie en urgence.
3) INTOXICATIONS : DOBUTAMINE.
Élimination du toxique * Antidote. 4) TAMPONNAGE CARDIAQUE : Ponction péricardique en urgence. Correction d'une hypovolémie.
F - LES MEDICAMENTS : Les médicaments cardio et vasoactifs (Catécholamines)
Cathétérisme : 1) MESURE DE LA PVC : Mesure de la pression par un cathéter veineux central dont l'extrémité est située dans la veine cave. Donne un bon reflet de la volémie du patient : pression juste à l'entrée du cœur. Hypovolémie :
•Chute de la tension artérielle •PVC basse
Si la PVC reste élevée, il s'agit d'un problème de pompe ; pas de volume. Le cathéter est introduit par la veine sous-clavière ou la jugulaire interne.
Il est relié à un flacon de perfusion et à une colonne dont les graduations sont en cm. Quand on veut mesurer la pression, on clampe et on lit la pression en cm d'eau. Le patient en hypovolémie va être à 0.
Une volémie normale est entre 8 et 10. Le patient allongé en décubitus dorsal, le 0 est donné par le niveau de l'oreillette droite. Jonction tiers supérieur, 2/3 inférieurs de l'épaisseur du thorax. 2) SONDE DE SWANN-GANTZ : Sonde à 4 embouts :
•Lumière proximale : pression dans l'oreillette •Lumière distale : artère pulmonaire •Thermistance : mesure du débit cardiaque •Lumière du ballonnet a) Mesure du débit cardiaque
: Injection d'un embole glacé de 10 cc dans l'oreillette droite par l'orifice proximal. Mesure à l'arrivée de l'embole dans l'artère pulmonaire. b) Mesure de la pression capillaire : On gonfle le ballon (ne surtout pas oublier de le dégonfler). La sonde reste de 24 à 48 heures. Si le patient n'est pas sorti d'affaire après 72 h, mauvais pronostic. 3) COMPLICATIONS : a) Liées à la ponction veineuse : Geste pas évident : configurations anatomiques particulières. Erreurs de technique : •Ponction artérielle accidentelle •Pneumothorax •Embolie gazeuse : appel d'air à l'introduction de l'aiguille •Hémothorax et hémomédiastin •Chylothorax •Hémorragie rétropéritonéale •Complications nerveuses
•Perforation trachéale b) Liée au passage du cathéter : •Arythmie : extrasystoles ventriculaires •Perforation de la paroi : tamponnade •Bloc de branche droit transitoire : rare •Nœuds de la sonde, impossible à retirer : chirurgie c) Liées à la présence du cathéter : •Infection : porte d'entrée importante
•Thrombose veine d'accès : d’autant plus de risque que le cathéter reste longtemps
•Infarctus pulmonaire •Rupture de l'artère pulmonaire •Lésion endocardiaque droite
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