Diagnostic d’une douleur de hanche chez l’enfant Cours de
réanimation - urgences
Introduction
:
La douleur de hanche est un symptôme très
courant de consultation orthopédique ou
pédiatrique.
La multiplicité des diagnostics
possibles ouvre un large champ
d’investigations qui, pour ne pas être
réalisées de façon exhaustive ou
systématique, doivent être demandées en
fonction de quelques informations
préliminaires.
En effet, les questions que l’on
se pose en priorité sont : s’agit-il d’une
pathologie traumatique, inflammatoire ou
infectieuse, tumorale ou trophique ?
Pour
s’orienter au mieux, le clinicien doit
analyser, en fonction de l’âge de l’enfant, les
circonstances précises d’installation du
tableau clinique, la rapidité de l’évolution,
ses conséquences fonctionnelles…
De façon un peu artificielle mais
traditionnelle, nous évoquerons donc, dans
un premier chapitre, les différentes étapes
de la démarche diagnostique, avant de
détailler les étiologies possibles et les
grandes lignes de leur traitement.
Démarche diagnostique
:
La douleur de la hanche peut revêtir des
aspects variables chez l’enfant.
Elle peut être
Saad Abuamara : Chef de clinique associé, clinique chirurgicale
infantile (professeur P Mitrofanoff).
Joël Lechevallier : Professeur des Universités, praticien hospitalier,
clinique chirurgicale infantile (professeur P Mitrofanoff).
Jean-Nicolas Dacher : Professeur des Universités, praticien hospitalier,
service de radiopédiatrie (professeur P Le Dosseur).
Hôpital d’enfants, centre hospitalier universitaire de Rouen, boulevard
Gambetta, 76031 Rouen cedex, France.
projetée ou exprimée de façon imprécise,
voire longtemps négligée, ou rapportée à
tort à un banal traumatisme fréquent chez le
jeune enfant. Plusieurs tableaux cliniques
peuvent être rencontrés.
La première étape
de la démarche diagnostique est d’affirmer
la localisation de la douleur à la hanche.
Cette affirmation passe par un interrogatoire
précis et un examen clinique minutieux dont
les modalités sont différentes si l’enfant
marche ou s’il ne marche pas (refus de
marche ou marche non acquise).
Interrogatoire
:
Avant l’âge de la marche, l’interrogatoire
s’efforce de trouver des signes qui évoquent
la douleur de la hanche : cris et pleurs au
changement des couches ou à la
mobilisation des membres inférieurs.
Après l’âge de la marche, les signes
essentiels rapportés par les parents sont la
boiterie ou le refus de la marche.
L’interrogatoire recherche le mode
d’installation de ces signes, leur ancienneté,
leur évolution, leur caractère permanent ou
intermittent et les signes accompagnateurs.
Chez l’enfant en âge de s’exprimer,
l’interrogatoire précise en outre l’intensité de
la douleur, son caractère diurne ou nocturne,
l’existence d’un phénomène de dérouillage
matinal et le rapport de cette douleur avec
l’effort ou les activités sportives.
Il est fréquent que la douleur soit rapportée
à tort à un traumatisme si banal et quotidien
chez un enfant normalement actif.
Il est donc
indispensable de faire préciser si l’intensité
et la topographie de la douleur paraît en
rapport avec celle du traumatisme, et de
savoir si certains signes ne préexistaient pas
à celui-ci.
Examen clinique
:
La conduite de l’examen dépend de l’âge de
l’enfant et des symptômes qu’il présente.
Dans tous les cas, cet examen clinique
nécessite une coopération de l’enfant.
L’examinateur doit être patient et surtout
suivre une démarche méthodique.
Quand l’enfant est capable de marcher,
l’analyse de la boiterie est un temps
essentiel, parfois difficile chez le petit enfant.
La boiterie d’esquive est le signe le plus
fréquent.
La marche se fait à petits pas en
raison d’une diminution de la phase d’appui monopodal sur le membre inférieur
douloureux.
Il est intéressant d’observer la
ligne des épaules au cours de la marche.
Une bascule de celle-ci à chaque pas traduit
le transfert du centre de gravité sur la
hanche pathologique pour réduire la charge
(boiterie de Trendelenburg inversée).
Il faut
garder à l’esprit qu’une boiterie ne témoigne
pas obligatoirement d’une douleur de la
hanche.
L’examen se fait en décubitus dorsal et
ventral.
Une attitude vicieuse du membre
inférieur est notée, généralement le membre
inférieur se met en rotation externe et en
adduction, voire en flessum.
L’étude des amplitudes articulaires est faite
de manière comparative avec le côté sain
par lequel l’examen débute.
Cette étude est
réalisée de façon active et passive.
Active,
en demandant à l’enfant d’effectuer des mouvements de la hanche spontanément et
contre résistance, ce qui permet de
démasquer des points douloureux.
Passive,
en cherchant une diminution des amplitudes
articulaires.
Dans la majorité des cas, la
rotation interne et l’abduction sont les deux
premières amplitudes affectées.
On recherche des points douloureux osseux
en palpant les reliefs du bassin et de
l’extrémité supérieure du fémur, ainsi que
les épineuses lombaires et les masses paravertébrales, sans oublier les masses
musculaires et les trajets tendineux de
l’ensemble du membre inférieur.
La
recherche d’une douleur provoquée des
articulations sacro-iliaques se fait par la
manoeuvre d’écartement des ailes iliaques ou
par la mise en extension du membre
inférieur du côté atteint, membre inférieur
controlatéral en flexion maximale (signe de Gaenslen).
L’examen recherche aussi une éventuelle
amyotrophie du quadriceps.
Celle-ci apporte
une preuve objective de l’organicité et de
l’ancienneté de l’atteinte.
Si l’état algique de l’enfant le permet, un testing des muscles périarticulaires est
réalisé. Bien sûr, la température est notée.
L’examen général à la recherche d’un point
douloureux abdominal ou au niveau des
fosses lombaire s , et la recherche
d’adénopathies conclut cette étape.
L’examen clinique permet d’affirmer
l’atteinte de la hanche et de préciser la
nature de la structure affectée (muscles, os,
articulation…).
Dans un nombre non
négligeable de cas, le diagnostic est évident
après l’examen clinique.
Schématiquement, la douleur de la hanche
peut être la manifestation locale d’une
pathologie générale ou la traduction d’une
affection localisée au niveau de la hanche ou
de son voisinage.
Explorations paracliniques
:
Aucun examen paraclinique n’est
systématique devant une douleur de la
hanche chez l’enfant.
Le bilan est fonction
des données de l’examen clinique et de la
structure qu’on désire étudier.
Ce bilan obéit
à une stratégie qui découle d’une part de la
connaissance précise et de l’intérêt de
chaque examen et, d’autre part, de ses
limites.
A - IMAGERIE
:
1- Radiographie standard
:
C’est le premier examen à demander, il est
indispensable et obligatoire avant toute autre
imagerie. Les incidences radiologiques
demandées en fonction de la clinique,
comprennent au minimum une radiographie
du bassin de face et une incidence de profil
de la hanche douloureuse.
Le profil
« urétéral » est préférable, il permet de
mieux visualiser la totalité de l’épiphyse
fémorale ainsi que le cartilage de
conjugaison sous-capital.
Il est surtout de
réalisation plus facile chez un enfant qui
présente une limitation de l’abduction.
L’interprétation des clichés radiologiques
suit une démarche analytique et comparative
pour étudier :
– l’interligne articulaire qui peut être
diminué en cas de chondrolyse ;
– les signes indirects de l’épanchement qui
sont discrets :
– excentration de la tête fémorale :
l’augmentation de l’espace entre le versant
externe du U cotyloïdien et le bec
métaphysaire interne est parfois visible
chez le jeune enfant ;
– un refoulement des fascias graisseux périarticulaires témoignant d’une
distension capsulaire.
C’est l’échographie qui visualise au mieux
cet épanchement ;
– les structures osseuses :
– on doit analyser successivement la tête
fémorale, le cotyle, les trochanters, l’aile
iliaque et les branches ilio-et
ischiopubienne à la recherche :
– d’une modification des rapports de
ces éléments entre eux ;
– d’une zone de déminéralisation ou
d’ostéolyse ;
– d’un remodelage des contours ;
– le cartilage de conjugaison sous-capital à
la recherche d’un élargissement ou d’un
aspect feuilleté.
Toutes les structures sont analysées en
gardant à l’esprit les variantes de la normale
et les modifications de l’image radiologique
avec la croissance.
Le bilan radiologique
est complété en fonction de l’examen
clinique par des clichés centrés sur une
structure osseuse ou bien pour mieux la
dégager (trois quarts alaire, trois quarts
obturateur, agrandissement).
2- Échographie
:
C’est l’examen de choix pour rechercher un
épanchement intra-articulaire qu’elle dépiste
facilement, sans pouvoir toujours préciser ni
l’importance ni la nature.
Si l’échogénicité
du liquide intra-articulaire oriente parfois
vers une arthrite septique, celle-ci peut avoir
le même aspect échographique qu’une
synovite aiguë transitoire.
L’échographie permet aussi l’étude des
parties molles de l’extrémité supérieure du
fémur à la recherche d’une collection souspériostée
ou intramusculaire.
C’est un
examen fiable, simple, peu coûteux et
surtout reproductible, permettant la
surveillance d’un épanchement articulaire.
La limite de l’échographie est de manquer
une lésion osseuse associée à l’épanchement, d’où la règle impérative de ne
jamais substituer l’échographie à la
radiographie simple.
3- Scintigraphie osseuse
(au technétium marqué) :
C’est un examen essentiel dans l’exploration
d’une hanche douloureuse, cette exploration
permet de dépister les modifications de la
vascularisation de l’os et de la synoviale,
qu’elles soient d’origine inflammatoire,
ischémique ou tumorale.
Elle doit porter
idéalement sur la hanche douloureuse mais
comporter aussi un cliché corps entier.
Elle
est indiquée dans deux situations :
– si la radiographie et l’échographie de
hanche sont normales.
Elle permet alors de
mettre en évidence une pathologie de
hanche tumorale, infectieuse ou ischémique,
au stade précoce.
Elle permet parfois
d’attirer l’attention à distance de la hanche
sur la zone pathologique (bassin, rachis) et
de réorienter le bilan radiologique ;
– si la radiographie et l’échographie ont mis
en évidence une lésion précise, elle est utile pour préciser son caractère inflammatoire ou
ischémique.
Elle permet aussi la recherche
d’une localisation secondaire, infectieuse ou
tumorale.
4- Tomodensitométrie (TDM)
:
L’acquisition n’est qu’axiale, mais des
reconstructions 2D et 3D sont possibles.
Elle
est de réalisation facile chez l’enfant.
Elle
présente trois intérêts principaux :
– l’analyse de la corticale osseuse ;
– préciser une lésion visible à la
scintigraphie ;
– la recherche d’un corps étranger intraarticulaire,
elle est alors précédée par une
arthrographie de hanche (arthroscanner).
5- Imagerie par résonance
magnétique (IRM) :
Elle permet d’obtenir des coupes dans tous
les plans : axial, frontal et sagittal.
Elle
nécessite la coopération de l’enfant pendant
plusieurs minutes.
Elle doit parfois être
réalisée sous prémédication ou anesthésie
générale pour obtenir l’immobilité du petit
enfant.
C’est l’examen de choix pour
étudier :
– les parties molles à la recherche de tumeur
ou d’inflammation ;
– la moelle osseuse dans laquelle on dépiste
précocement un oedème ;
– la synoviale, grâce à l’injection de
gadolinium.
Elle permet de diagnostiquer un
épaississement ou une tumeur de la
synoviale ;
– les composantes cartilagineuses de la
hanche.
Elle est aussi sensible que l’échographie
pour rechercher un épanchement, mais sans
pouvoir préciser sa nature ; en revanche, l’os
compact est moins bien analysé par l’IRM
que par la TDM.
B - EXAMENS BIOLOGIQUES
:
La prescription d’un bilan biologique n’est
pas systématique devant une hanche
douloureuse chez l’enfant.
Il est demandé
en fonction des données de l’examen
clinique et de la pathologie suspectée.
Les
plus utiles sont la numération formule
sanguine, la vitesse de sédimentation (VS) et
le dosage de la CRP (C-reactive-protein).
L’existence d’un syndrome inflammatoire
biologique a une grande valeur d’orientation
diagnostique, mais sa normalité ne permet
pas d’éliminer une étiologie infectieuse ou
inflammatoire.
Le bilan biologique est donc
interprété en fonction de l’examen clinique
et radiologique, et éventuellement répété en
fonction de l’évolution clinique et des
résultats des explorations.
C - PONCTION ARTICULAIRE
:
Il s’agit d’un acte chirurgical.
Elle garde une
place non négligeable dans la démarche
diagnostique devant une hanche
douloureuse chez l’enfant.
Elle est indiquée
devant un épanchement articulaire dont les
bilans radiologiques et biologiques ne
peuvent déterminer l’origine.
Son but est
alors :
– diagnostique en précisant l’aspect
macroscopique du liquide (clair, citrin,
hémorragique ou purulent) et permettant
des prélèvements pour l’examen direct, la
cytologie et la culture sur milieu spécial ;
– thérapeutique : si l’épanchement est de
grande abondance (tamponnade), elle
permet son évacuation et une sédation
rapide des douleurs.
Si le liquide est louche
ou purulent, elle permet son évacuation et
la réalisation d’un lavage articulaire.
Résultats de la démarche
diagnostique : étiologies
L’anamnèse, l’examen clinique et les
explorations paracliniques permettent, dans
la grande majorité des cas, de retrouver
l’origine de la douleur.
Cependant, il faut
garder à l’esprit trois notions essentielles :
– certains diagnostics sont urgents et le
pronostic dépend de la précocité du
traitement ;
– une même pathologie peut avoir des
traductions différentes selon l’âge de l’enfant
(les pathologies infectieuses) ;
– la douleur de la hanche n’est parfois que
la manifestation d’une affection générale
(drépanocytose, pathologies rhumatismales).
Schématiquement, de nombreuses et
fréquentes affections sont spécifiques de
certaines tranches d’âge.
En revanche, les
atteintes infectieuse, tumorales,
hématologiques et rhumatismales n’ont pas
d’âge de prédilection.
A - ÉTIOLOGIES N’AYANT PAS
DE TRANCHE D’ÂGE
DE PRÉDILECTION
:
1- Étiologies infectieuses
:
Secondaire s à une dissémination
hématogène, les infections de la hanche ou
des structures ostéoarticulaires avoisinantes
constituent une urgence diagnostique et
thérapeutique.
La localisation la plus
fréquente est bien entendu l’articulation de
la hanche, mais l’infection peut aussi porter
sur l’extrémité supérieure du fémur (col,
grand trochanter) ou le bassin (cotyle, aile
iliaque, branches ilio- et ischiopubienne).
* Ostéoarthrite
de la hanche :
C’est la
pathologie typique dont les signes cliniques et l’évolution sont
variables en fonction de l’âge de l'enfant , on individualise
ainsi les formes du nouveau-né et du nourrisson et les formes du
grand enfant.
+ Ostéoarthrite de la hanche du nouveau-né
et du nourrisson
:
La gravité de l’ostéoarthrite dans cette
tranche d’âge tient au risque de retard
diagnostique lié aux particularités du
tableau clinique et à l’importance du
potentiel de croissance de cette zone (30 %
de la longueur du fémur).
Le processus
infectieux est à l’origine d’une altération
rapide des structures de croissance de la
hanche d’où l’urgence diagnostique et
thérapeutique.
Terrain
Habituellement, c’est le nourrisson
hospitalisé pour un autre motif, et en particulierle prématuré, qui est
particulièrement exposé.
Les multiples voies
d’abord et les prélèvements quotidiens
constituent, malgré les mesures d’hygiène,
les portes d’entrées les plus fréquemment
retrouvées.
On admet que la porte d’entrée
par ordre de fréquence est cutanée, ORL
(oto-rhino-laryngologique), digestive et
maternelle.
Manifestations cliniques
Elle sont particulièrement trompeuses, le
tableau clinique n’est jamais typique.
Le
syndrome infectieux n’est pas toujours
présent.
Parfois, c’est une autre infection qui
détient le devant de la scène.
Les signes
cliniques qui doivent attirer l’attention sont :
– la limitation douloureuse de la mobilité
de la hanche, qui se traduit par des pleurs
de l’enfant lors des changements de couches.
C’est un signe fidèle qui doit faire porter, et
jusqu’à preuve du contraire, le diagnostic
d’ostéoarthrite de la hanche.
L’ensemble de
l’équipe soignante doit connaître ce signe et
sa signification ;
– l’aspect pseudoparalytique du membre
qui prend parfois l’allure d’une simple
diminution de la gesticulation, qui peut être
attribué à une origine neurologique chez un
nourrisson ayant présenté une souffrance
périnatale.
La mobilisation élective des
différentes articulations permet de localiser
l’articulation atteinte ;
– la position anormale et permanente du
membre inférieur ;
– il est déjà trop tard quand on observe une
augmentation de la chaleur locale, un
oedème de la racine du membre ou des
signes généraux : teint grisâtre, apathie,
comportement geignard, cassure de la
courbe de poids, etc.
Explorations complémentaires
Les examens biologiques montrent une
augmentation du taux des leucocytes et des
plaquettes.
La vitesse de sédimentation et la CRP, plus sensible, sont augmentées.
L’association de ces perturbations, du bilan
biologique aux signes cliniques, a une
grande valeur diagnostique.
Cependant, la normalité des paramètres
biologiques n’exclut en aucun cas le
diagnostic d’ostéoarthrite de la hanche.
L’imagerie de la hanche à cet âge est basée
sur la radiographie standard et sur
l’échographie.
La radiographie recherche un
oedème des parties molles, en comparaison
avec le côté opposé, c’est un signe très
précoce et qui a une grande valeur
diagnostique.
L’existence d’une excentration
de la hanche, due au début à l’oedème périarticulaire, doit faire porter le diagnostic.
Celle-ci évolue vers la luxation de la hanche
qui est un facteur de mauvais pronostic.
À
un stade plus avancé, on assiste à
l’apparition de signes osseux à type
d’apposition périostée et de géodes.
L’échographie de la hanche est, à cet âge,
l’examen-clé car elle permet de faire le
diagnostic de l’épanchement intraarticulaire
et d’en surveiller l’évolution sous
traitement.
Elle recherche une collection sous-périostée du col du fémur et permet
d’explorer les parties molles périarticulaires.
Le risque de
complications, voire de séquelles, est d’autant plus important
que le délai de mise en route du traitement est retardé d’où le
principe de l’urgence du traitement, sans attendre la certitude
du diagnostic que seule la bactériologie peut fournir.
+ Ostéoarthrite de hanche de l’enfant et de
l’adolescent
:
La croissance et le développement de la
hanche modifie de façon significative le
tableau clinique et l’évolution de l’arthrite
de la hanche chez l’enfant.
Les motifs de
consultation sont variables.
Le plus souvent,
il s’agit d’une forme fruste avec douleur
modérée de la hanche s’accompagnant d’une
boiterie d’esquive.
Ce mode de début est
d’autant plus trompeur que le tableau
infectieux est bâtard.
Dans d’autres cas, c’est
une douleur violente avec impotence
fonctionnelle complète sur fond de signes
de septicémie qui inaugure le tableau
clinique.
Les signes cliniques sont dominés par la
douleur qui siège au pli de l’aine, dans la
région trochantérienne, ou irradie vers le
genou, pouvant alors égarer le diagnostic.
La limitation douloureuse des amplitudes
articulaires à la mobilisation passive de la
hanche complète le tableau clinique.
L’examen clinique systématique recherche
des points osseux douloureux au niveau du
bassin et de l’extrémité supérieure du fémur.
Le bilan sanguin retrouve une augmentation
du taux des leucocytes.
La vitesse de
sédimentation et la CRP sont augmentées
dans plus de 85 % des cas.
Le dosage des orosomucoïdes a une plus grande spécificité
tant pour le diagnostic que pour la
surveillance du traitement.
La radiographie du bassin est quasiment
normale au stade de début, elle n’est
parlante que tardivement.
Elle montre alors
une densification des parties molles et un
bombement de la capsule articulaire, mieux
visibles sur des clichés en faible kilovoltage.
Les signes osseux n’apparaissent qu’après 2
à 3 semaines d’évolution.
La normalité du
bilan radiologique standard ne permet donc
pas d’éliminer le diagnostic d’une arthrite
ou ostéoarthrite de la hanche.
L’échographie a ici tout son intérêt, elle
permet de confirmer l’épanchement intraarticulaire
et surtout de rechercher un abcès
sous-périosté tant à la face antérieure que
postérieure du col fémoral.
La scintigraphie osseuse : examen capital à cet
âge, permet au temps précoce de mettre en
évidence une hyperfixation témoignant
d’une atteinte osseuse associée.
Les clichés
au collimateur Pin-Holet des têtes fémorales
recherchent un trou scintigraphique de
mauvais pronostic.
La scintigraphie connaît
des faux négatifs dans le cas de troubles
circulatoires locaux majeurs.
L’IRM est d’un apport considérable pour le
diagnostic précoce.
Les modifications du
signal métaphysaire et épiphysaire
permettent d’affirmer les éventuels troubles
circulatoires.
Quand elle est possible en
urgence, sa réalisation limite les indications
des autres examens complémentaires.
Le diagnostic d’une ostéoarthrite doit
amener à une décision thérapeutique rapide.
La décision de pratiquer une ponction
articulaire et de démarrer une antibiothérapie
est souvent prise sur les données de
l’examen clinique.
Le bilan biologique, la
radiographie et l’échographie sont des
éléments d’aide à la décision.
En aucun cas,
l’attente des résultats des examens plus
sophistiqués ne doit remettre en cause
l’urgence du traitement.
* Autres infections ostéoarticulaires
responsables d’une douleur
de la hanche
:
Les ostéomyélites du pubis, de l’ischion et
du cotyle donnent au stade de début un
tableau comparable.
L’examen clinique, qui
recherche des points osseux douloureux, et
la scintigraphie osseuse permettent de
préciser le diagnostic.
+ Arthrite sacro-iliaque
:
Elle est caractérisée par une sémiologie
clinique trompeuse, peut se manifester par
une perturbation de la marche allant de la
simple boiterie à l’impotence fonctionnelle
totale.
C’est l’examen clinique (manoeuvre
d’écartement et de rapprochement des ailes
iliaques, la pression sur le rebord postérieur
de l’aile iliaque en arrière et la mise en
extension du membre inférieur du côté
atteint) qui permet d’attirer l’attention sur
cette articulation.
+ Ostéomyélite du grand trochanter
:
De localisation rare et de diagnostic difficile,
la douleur siège à la face externe et
antérieure de la hanche dont la mobilisation
passive et douce reste cependant possible.
Si
la radiographie est normale, c’est la
scintigraphie osseuse qui donne le
diagnostic.
2- Étiologies tumorales
:
* Tumeurs bénignes
:
Toutes les tumeurs osseuses bénignes
peuvent se rencontrer au niveau de la
hanche de l’enfant. Nous citons les plus
fréquemment observées.
+ Kyste osseux essentiel
:
Il s’agit d’une dystrophie kystique d’origine
inconnue, plus fréquente chez le garçon, se
développant sur le versant métaphysaire
d’un cartilage de croissance.
L’atteinte de
l’extrémité supérieure du fémur représente
33 % des localisations.
L’âge moyen de
découverte est de 10 ans.
Les circonstances
de découverte sont, dans la moitié des cas,
la survenue d’une fracture complète ou
d’une simple fissure du kyste qui provoque
des douleurs intenses associées à une
impotence fonctionnelle totale ou partielle.
Dans l’autre moitié des cas, c’est une
douleur récidivante de la hanche qui attire l’attention ou bien la découverte est fortuite
lors d’un bilan radiologique (abdomen sans
préparation).
L’examen clinique est
généralement pauvre et la radiographie
standard suffit à évoquer le diagnostic.
L’image est caractéristique : lacune osseuse
métaphysaire ou métaphysodiaphysaire à
contour net, régulière, amincissant les
corticales sans les détruire avec
condensation sur le pôle diaphysaire
réalisant la classique image du « fond de
coquetier ».
La scintigraphie osseuse
au technétium n’est positive que si le kyste
a subi une agression mécanique induisant
une réaction du périoste.
La TDM et l’IRM
permettent d’aider le diagnostic dans les
situations où il subsiste des doutes sur les
radiographies standards.
+ Ostéome ostéoïde
:
Cette tumeur bénigne est plus fréquente
après 10 ans, mais peut se voir à tout âge.
La symptomatologie clinique typique est
bien connue (douleur à prédominance
nocturne, d’intensité croissante et calmée de
façon élective par les salicylés).
Mais le
tableau peut être atypique : les douleurs
peuvent manquer ou être au contraire
permanentes, voire incomplètement calmées
par la prise des salicylés.
L’examen clinique
est généralement pauvre, limité à un
enraidissement de la hanche.
Le diagnostic
est suspecté sur la radiographie standard qui
montre idéalement une image en
« cocarde » avec lacune centrale entourée
par une condensation osseuse.
Le plus
souvent, c’est un épaississement anormal de
la corticale qui est observé.
La scintigraphie
est l’examen essentiel, elle montre une
hyperfixation, le diagnostic topographique
est fourni par le scanner. Le traitement est
chirurgical.
+ Autres tumeurs bénignes
:
D’autres tumeurs osseuses et cartilagineuses
moins fréquentes peuvent se rencontrer à la
hanche, on ne fait que citer : le kyste
anévrismal, l’ostéoblastome, le chondrome,
le fibrome chondromyxoïde, l’ostéochondrome
et la dysplasie fibreuse.
* Tumeurs malignes
:
Les lésions tumorales malignes de la hanche
de l’enfant sont dominées par les sarcomes
osseux primitifs.
Les localisations
secondaires des pathologies hématopoïétiques
ou des ganglioneuromes sont plus
rares.
L’étiologie la plus fréquente est
l’ostéosarcome, dont la localisation
préférentielle est métaphysodiaphysaire à
l’extrémité supérieure du fémur.
Le sarcome
d’Ewing occupe la deuxième place, le plus
souvent localisé à l’aile iliaque.
Les signes
d’appel sont polymorphes, mais dominés
par la douleur qui peut prendre tous les
aspects.
Elle est associée dans la majorité des
cas à une boiterie, voire à une impotence
fonctionnelle totale. Tardivement, c’est une
tumeur des parties molles qui attire
l’attention.
Les incidences radiologiques sont
demandées en fonction de la zone suspecte,
la scintigraphie osseuse est toujours
indiquée pour étudier la lésion et pour
rechercher d’éventuelles métastases.
Le bilan
est complété par le scanner etl’IRM. La
biopsie osseuse chirurgicale est indiquée
devant toute lésion suspecte en gardant à
l’esprit les impératifs d’une éventuelle
chirurgie de résection.
3- Atteintes de la hanche en rapport
avec les maladies hématologiques
:
* Drépanocytose
:
Les manifestations ostéoarticulaires au cours
de la drépanocytose se rencontrent, dans 80 % des cas, avec une nette dominance des
atteintes épiphysaires et notamment de
l’épiphyse fémorale supérieure.
Les
localisations au niveau de la hanche se
présentent sous différents tableaux
cliniques :
– douleur aiguë, intense, localisée à la
hanche, associée à une impotence
fonctionnelle.
Ces signes inaugurent le
tableau clinique dans un tiers des cas.
L’examen clinique d’un enfant au contexte
ethnique particulier (Afrique) recherche une
limitation douloureuse des amplitudes
articulaires, des points osseux douloureux,
mais surtout l’existence d’autres signes qui
orientent vers la drépanocytose (fièvre,
douleurs abdominales, anémie…).
Un tel
tableau clinique pose le problème du
diagnostic entre un infarctus osseux, une
ostéomyélite ou une arthrite.
La numération,
formule sanguine et l’électrophorèse des
protéines, complétées par la scintigraphie
osseuse ou par une IRM, peuvent orienter le
diagnostic.
Dans de nombreux cas, les
examens complémentaires ne permettent pas
la distinction entre infarctus osseux et
infection ostéoarticulaire ;
– la douleur de la hanche peut évoluer sur
un mode chronique, associée à une boiterie
et une limitation des mobilités articulaires.
L’examen radiologique recherche les signes
d’une ostéonécrose de l’épiphyse fémorale
supérieure qui peut être bilatérale.
Les
lésions osseuses évoquant la drépanocytose
sont : un élargissement de la cavité
médullaire avec amincissement de la corticale et une ostéoporose avec aspect
réticulé de l’os spongieux.
Le bilan doit être
complété par la recherche d’autres foyers de
nécrose ischémique, surtout au rachis et à
l’extrémité supérieure de l’humérus.
Parfois, l’atteinte de la hanche n’est
découverte qu’au stade des séquelles.
* Granulome éosinophile
:
Les localisations habituelles à la hanche sont
l’extrémité supérieure du fémur, la
région supracotyloïdienne et l’aile iliaque.
Le
signe d’appel est la douleur d’intensité
progressivement croissante ne répondant
pas aux antalgiques, pouvant entraîner une
boiterie ou une impotence fonctionnelle.
L’examen clinique trouve une limitation
douloureuse des amplitudes articulaires de
la hanche et, dans les localisations iliaque et
fémorale, une douleur à la palpation des
reliefs osseux.
L’image radiologique caractéristique est une
zone ostéolytique géographique d’une taille
allant de quelques millimètres à plusieurs
centimètres, parfois entourée d’une réaction périostée.
Dans l’aile iliaque, les lacunes
peuvent être multiples et la réaction corticopériostée est absente ou très discrète.
En revanche, un syndrome de masse dans
les parties molles est possible.
La
scintigraphie au technétium marqué permet
de retrouver d’autres localisations, mais
l’absence d’hyperfixation n’est pas un
argument contre le diagnostic. Les clichés
du crâne et du rachis sont systématiques.
L’IRM tend à prendre une place
prépondérante en permettant une bonne
analyse des lésions et de leur retentissement
sur les parties molles avoisinantes.
Mais c’est
le scanner qui montre au mieux les atteintes
pelviennes, il est indiqué devant une lésion
de l’aile iliaque ou de l’acétabulum.
La
certitude diagnostique repose toujours sur
la biopsie osseuse.
* Autres atteintes hématologiques
:
+ Leucémies
:
Elles comportent parfois des douleurs
diffuses, mal systématisées, dues à la
prolifération massive du tissu hématopoïétique
dans la médullaire.
Les radiographies
peuvent montrer des lésions osseuses non
spécifiques à type de bandes claires
métaphysaires, d’ostéoporose ou des zones
d’ostéolyse.
Ces images doivent faire
pratiquer un myélogramme qui affirmera le
diagnostic.
+ Hémophilie
:
Les hémarthroses de la hanche sont rares.
Les signes d’appel sont une douleur vive
associée à une impotence fonctionnelle
totale.
L’échographie permet d’aider le
diagnostic ou de trouver un hématome du
psoas ou des adducteurs, plus fréquent, et
qui peuvent se manifester selon le même
tableau clinique.
4- Arthrite chronique juvénile
:
C’est le rhumatisme inflammatoire le plus
fréquent chez l’enfant.
On individualise trois
formes selon le mode d’entrée dans la
maladie :
– la forme systémique où les signes extraarticulaires
sont au premier plan (fièvre,
éruption, adénosplénomégalie).
L’atteinte de
la hanche est habituelle dans cette forme ;
– la forme oligo- ou monoarticulaire : l’atteinte
intéresse au maximum quatre articulations,
la hanche est exceptionnellement atteinte ;
– la forme polyarticulaire est l’apanage du
grand enfant : l’atteinte de la hanche y est
fréquente et détient le pronostic de la
marche.
Le problème diagnostique se pose surtout
devant les atteintes inaugurales de la
hanche. Les signes cliniques sont variables
en fonction de l’âge, de la sévérité et de
l’ancienneté de la maladie.
L’examen
clinique retrouve une limitation des
amplitudes articulaires et une amyotrophie
témoignant de l’organicité de l’atteinte de la
hanche.
La radiographie peut être normale
au début de la maladie ou bien montrer une
déminéralisation globale de l’articulation,
son intérêt est surtout d’éliminer d’autres
atteintes osseuses.
L’échographie confirme
l’épanchement intra-articulaire sans pour
autant préciser sa nature.
Le bilan biologique
montre un syndrome inflammatoire plus ou
moins marqué.
Le diagnostic d’arthrite
rhumatismale n’est retenu qu’après avoir
éliminé une arthrite septique.
La ponction
articulaire trouve ici toute sa place. Elle
permet l’analyse macroscopique du liquide
articulaire et la réalisation de prélèvements
pour l’examen direct et l’étude cytologique.
Il est prudent, devant un tableau douteux,
de débuter une antibiothérapie par voie
intraveineuse qui est poursuivie jusqu’à la
récupération des résultats de l’examen du
liquide articulaire.
Une fois le diagnostic
d’arthrite rhumatismale retenu, un bilan
biologique complémentaire plus spécifique
doit être demandé : recherche et titrage du
facteur antinucléaire, recherche de l’antigène
HLA (human leukocyte antigen) B 27 et
examen ophtalmologique à la lampe à fente
à la recherche d’une uvéite antérieure.
B - ÉTIOLOGIES EN FONCTION
DE L’ÂGE :
1- Synovite aiguë transitoire
:
C’est la cause la plus fréquente de boiterie
entre 3 et 6 ans.
C’est une boiterie aiguë,
observée habituellement le matin au réveil
et associée à une douleur plus ou moins
intense.
L’interrogatoire révèle fréquemment
une infection des voies aériennes
supérieures dans les 2 semaines qui
précèdent l’installation des symptômes ou
bien la notion d’une marche prolongée.
L’examen clinique trouve une limitation
douloureuse de la rotation interne et de l’abduction de la hanche.
La température ne
dépasse jamais 37,5 °C et le reste de
l’examen est normal.
La radiographie de
bassin de face et la hanche douloureuse de
profil permettent d’éliminer une lésion
osseuse et de montrer les signes indirects de
l’épanchement intra-articulaire, au besoin
confirmé et mesuré par l’échographie.
La
vitesse de sédimentation est inférieure à
20 mm à la première heure, les taux de
globules blancs et de CRP sont normaux.
Les prélèvements bactériologiques
périphériques sont inutiles.
La synovite aiguë transitoire est un
diagnostic d’élimination, de sorte qu’il est
habituel de contrôler les patients quelques
mois plus tard (radiographie) pour s’assurer
de l’absence de signes d’ostéonécrose.
Dans
certains cas, le tableau clinique est incomplet
ou faussé par la prise d’antibiotique, tout
doit être mis en oeuvre, y compris la
ponction articulaire, pour éliminer en
priorité une arthrite septique de la hanche.
La persistance ou la récidive de la boiterie et
de l’épanchement articulaire remet en cause
le diagnostic et est l’indication d’un
complément de bilan.
2- Maladie de Legg-Perthes-Calvé
ou ostéochondrite primitive
de hanche
:
C’est la nécrose ischémique de l’épiphyse
fémorale supérieure survenant au cours de
la période de croissance.
Elle touche
habituellement le garçon (80 % des cas) âgé
de 4 à 8 ans.
La boiterie est d’installation
insidieuse, augmentant à l’effort et en fin de
journée.
Elle a la particularité d’être
intermittente et inconstamment douloureuse,
de sorte que le diagnostic peut être retardé
de quelques semaines à plusieurs mois.
Une
limitation des amplitudes articulaires
(surtout la rotation interne et l’abduction)
est habituelle.
La douleur est inconstante à
la mobilisation.
L’amyotrophie du
quadriceps témoigne de l’organicité et de
l’ancienneté de l’atteinte de la hanche.
La
radiographie montre des signes variables en
fonction du stade évolutif de la maladie.
Au début, les signes radiologiques sont
discrets, il faudra rechercher :
– une diminution de la hauteur ou un
aplatissement du noyau épiphysaire qui
entraîne un aspect de pseudoélargissement
de l’interligne articulaire ;
– une image en « coup d’ongle » souschondrale.
L’existence de ces signes radiologiques est
suffisante pour porter le diagnostic, les
autres explorations (scintigraphie osseuse,
IRM) ne seront demandées qu’en cas de
doute sur la réalité des images radiologiques
et devant la persistance des signes cliniques.
Le diagnostic n’est parfois fait qu’après
plusieurs mois d’évolution, la radiographie
devient alors plus parlante.
L’évolution obéit
à un véritable cycle radiologique qui traduit
les stades évolutifs de la maladie.
On
distingue ainsi :
– la phase de condensation : elle correspond à
la densification du noyau épiphysaire,
presque toujours associé à un certain degré
d’aplatissement global ;
– la phase de fragmentation : elle est
caractérisée par la coexistence au sein du
noyau épiphysaire d’os dense, d’os normal
et de tissu cartilagineux sous forme de zones
claires ;
– la phase de reconstruction ou de réparation :
elle débute lorsque toutes les zones denses
de l’épiphyse ont disparu et lorsque
réapparaît l’ossification du noyau épiphysaire ;
– la phase
de remodelage : elle dure jusqu’à la fin de la croissance.
3- Épiphysiolyse fémorale
supérieure (EFS)
:
C’est une maladie du cartilage de croissance,
responsable du glissement de l’épiphyse
fémorale supérieure sur la métaphyse.
Elle
se manifeste sous deux formes complètement
différentes.
* EFS chronique
:
C’est la première cause de boiterie chez le
grand enfant et l’adolescent.
L’âge moyen
de survenue est de 12 ans chez la fille et de
13 ans chez le garçon.
Dans plus de la moitié
des cas, les patients présentent une
surcharge pondérale.
La boiterie est
permanente, mécanique et d’évolution
progressive, avec tendance à la rotation
externe du membre inférieur au cours de la
marche.
Elle s’exagère après les efforts et les
activités sportives.
La douleur est inguinale
le plus souvent, mais peut être projetée et
siéger au genou.
Elle prend alors un aspect
trompeur, d’où la nécessité de rechercher
une limitation des rotations internes des
hanches chez tout adolescent ou grand
enfant qui présente des douleurs de genou.
La rotation interne de la hanche est toujours
diminuée, avec augmentation de la rotation
externe.
La flexion de l a hanche
s’accompagne d’une rotation externe
automatique, la tentative d’obtenir une
rotation interne déclenche une douleur
inguinale vive.
L’abduction de la hanche
peut être réduite.
Une raideur de la hanche
fait évoquer une coxite laminaire, signe de
mauvais pronostic, et témoigne d’une
évolution déjà longue.
Deux incidences
radiologiques sont nécessaires et suffisantes
pour le diagnostic : bassin de face et les deux
hanches de profil.
Au stade de début, et du fait que le
glissement est d’abord postérieur, la
radiographie de bassin de face peut paraître
normale.
Celle-ci met en évidence les signes
directs de la maladie du cartilage de
croissance (aspect élargi, feuilleté et mal
dessiné) ou les signes indirects du
glissement (diminution de la hauteur de
l’épiphyse fémorale supérieure).
C’est le
cliché de profil qui met en évidence le signe
direct du glissement (bascule postérieure de
l’épiphyse fémorale supérieure).
À un stade plus évolué, la bascule épiphysaire est non seulement postérieure,
comme au début, mais aussi interne.
Elle
devient alors évidente sur les clichés de face.
La classique ligne de Klein, tangente au bord
supérieur du col fémoral, ne croise plus le
pôle supérieur de l’épiphyse.
Elle lui devient
tangentielle.
* EFS aiguë
:
C’est une urgence thérapeutique.
Les
circonstances du diagnostic sont
complètement différentes et c’est en urgence
que l’on est amené à voir un adolescent qui
présente une impotence fonctionnelle complète et hyperalgique du membre
inférieur évoquant une fracture.
Deux
éléments caractérisent le tableau clinique : le
traumatisme causal est minime, voire
inexistant. Presque constamment, une
douleur de hanche et une boiterie ont été
négligées depuis plusieurs semaines ou
mois.
Le membre inférieur est en adduction
et rotation externe.
Toute mobilisation de la
hanche est extrêmement douloureuse.
La
radiographie de bassin de face est suffisante
pour porter le diagnostic, il n’est le plus
souvent pas possible, ni souhaitable,
d’obtenir un cliché de profil chez un malade
réveillé, en raison de la douleur que
provoque la mobilisation de la hanche.
Le bilan radiologique est complété
sous anesthésie générale à la recherche des
signes de remodelage ou d’apposition périostée traduisant l’ancienneté de
l’évolution préalable à l’épisode aigu et
l’existence de signes d’épiphysiolyse à la
hanche controlatérale.
4- Pathologies du sport
:
Spécifiques du grand enfant et de
l’adolescent, elles se manifestent sous deux
formes traduisant des lésions différentes.
* Lésions aiguës
:
Ce sont des arrachements apophysaires
provoqués par la mise en tension violente
d’une structure musculaire.
La symptomatologie
est typique : la survenue d’une douleur
vive à la suite d’une contraction musculaire
violente imposant l’arrêt immédiat de
l’activité sportive.
L’examen clinique
retrouve un point douloureux exquis
correspondant à l’insertion arrachée du
tendon, la contraction contrariée du muscle
correspondant provoque une douleur
violente.
La radiographie montre l’image de
l’arrachement apophysaire, et on a souvent
recours à des incidences obliques ou
localisées pour mieux visualiser la lésion.
Ces traumatismes concernent :
– les épines iliaques qui sont la localisation la
plus fréquente : la lésion de l’épine iliaque antérosupérieure (couturier) chez les
sprinters, et l’épine iliaque antéro-inférieure
(droit antérieur) chez le footballeur qui rate
son « shoot » ;
– le petit trochanter s’arrache sous l’action
du psoas chez les gymnastes, les danseurs et
les footballeurs;
– l’ischion (ischiojambiers) plus rarement se
trouve arraché chez les sportifs qui
pratiquent la course de haie ;
– L’aile iliaque et le grand trochanter sont des
localisations exceptionnelles.
* Lésions chroniques
:
Les traumatismes et microtraumatismes
répétés entraînent des lésions d’arrachement
ou de fragmentation à l’insertion
apophysaire des tendons.
Le diagnostic est
évoqué devant une douleur mécanique de la
hanche qui se majore à l’effort sportif et cède
au repos.
Les amplitudes articulaires sont
normales, la palpation retrouve un point
douloureux précis à l’insertion tendineuse,
mais c’est la douleur provoquée par la
contraction musculaire contrariée qui permet
d’affirmer le diagnostic.
Les radiographies montrent une
hypertrophie parfois pseudotumorale ou
bien une irrégularité de l’apophyse atteinte.
Ces images doivent être interprétées en
fonction de l’examen clinique.
En effet, les
variantes de la normale sont très
fréquentes.
La scintigraphie osseuse est
indiquée en cas de doute diagnostique, elle
montre une hyperfixation localisée.
Conclusion
:
Symptôme fréquent de la consultation
orthopédique ou pédiatrique, la douleur de la
hanche chez l’enfant se manifeste sous
différents tableaux cliniques.
L’examen
clinique et les explorations paracliniques
permettent, dans la majorité des cas, de
retrouver l’origine de la douleur.
La recherche
diagnostique se fait dans l’objectif d’éliminer
en premier les affections urgentes.