Étiopathogénie des classes III :

Quelle est la part de l’inné et de l’acquis ?

Le débat n’est pas encore bien tranché.

A - Qu’ont pensé et écrit nos prédécesseurs ?

1- Cause héréditaire :

Izard dit : « La prognathie inférieure est la mieux connue des malformations héréditaires : celle de la famille des Habsbourg a été étudiée par Galippe (1905), Rubrecht (1910-1930) et Mayoral (1933). Rubrecht, en particulier, a pu suivre les Habsbourg pendant trois siècles et a établi un intéressant arbre généalogique.

Il a montré que, à côté de la prognathie mandibulaire vraie, existait des cas de fausses prognathies caractérisées par un arrêt de développement de la mâchoire supérieure.

Un type de prognathe très prononcé est celui de Charles Quint ; Rubrecht a montré que cette prognathie ne peut être due à des causes acquises, habitude enfantine, rachitisme... mais qu’elle est bien conforme à la théorie mendélienne de l’hérédité ».

2- En dehors de cette cause héréditaire pure :

Izard distingue :

– les prognathismes par déformation linguale, par macroglossie, quand la langue se cantonne au niveau de l’arcade inférieure, provoquant ainsi une augmentation de volume de la langue avec prognathie ;

– les prognathies par acromégalie : l’hypertrophie mandibulaire est manifeste.

C’est une macrognathie avec augmentation de tous les diamètres de la mandibule ;

– les prognathismes par obstacle oropharyngé ; par leur volume, les amygdales hyperthophiques ferment l’espace en arrière du palais postérieur.

Pour respirer, l’enfant déplace sa mandibule vers l’avant.

Cette antéposition mandibulaire se transforme plus tard en prognathie mandibulaire.

Tout est dit !

B - Que pensent nos contemporains ?

Permettez-moi de rapporter un entretien avec J Delaire.

« Contrairement à ce que croient beaucoup de gens, les classes III, à de très rares exceptions, ne sont pas génétiquement programmées et impossibles à corriger.

Même dans les cas où il existe une nette prédisposition typologique, le sujet traité suffisamment tôt peut avoir des adaptations suffisantes pour terminer avec un bon équilibre facial (le plus souvent de type transfrontal).

Un sujet dont la typologie s’accompagne d’une face haute est prédisposé à des déformations mandibulaires d’autant plus importantes que la face est plus longue et d’autant plus fréquentes qu’elle subit des effets déformants provenant des dysfonctions.

Cela se comprend facilement en prenant pour exemple les immeubles : celui dont la base au sol est grande, et la hauteur petite, est moins sensible aux influences extérieures, donc moins facilement déformé.

Au contraire, celui dont la base est étroite et la hauteur très élevée, sera beaucoup plus facilement déformé, et cette déformation sera d’autant plus visible que la hauteur sera plus grande (si la tour de Pise ne mesurait que quelques mètres, on ne verrait pas qu’elle est penchée).

Une face haute et raccourcie sagittalement fait donc plus facilement une classe III.

À noter que cette typologie « architecturale » n’est pas toujours héréditaire.

Elle peut aussi être d’origine posturale.

C’est le cas par exemple de certaines antépositions avec abaissement des ATM dues à des attitudes posturales cervicocéphaliques particulières.

Dans les typologies crâniennes prédisposant aux types faciaux (et à certaines dysmorphoses), il faut donc distinguer les typologies constitutionnelles (familiales, raciales) ou acquises (secondaires à des dysfonctions posturales).

Ces dernières peuvent elles-mêmes résulter de troubles de la ventilation aérienne supérieure, de défauts visuels, plus sûrement d’avancée vertébrale, etc. »

Talmant pense que la posture du massif hyolingual est réglée pour libérer le carrefour oesophagien.

La hiérarchisation des fonctions pour répondre à la loi de survie de l’organisme donne la priorité à la respiration.

Cette contrainte respiratoire est un facteur essentiel de la posture mandibulaire et aussi la composante fondamentale de la posture linguale.

« La nécessité d’assurer un calibre suffisant à l’étage buccal des voies aériennes impose de porter la langue en avant activement, si ce n’est consciemment. »

Voici donc confirmé le rôle étiologique de la langue dans la genèse des classes III.

C - Synthèse et conclusion :

Gysel montre des reproductions de portraits de Charles Quint et de son frère Ferdinand, tous deux adolescents. Ils ont une prognathie mandibulaire.

Sur les portraits à l’âge adulte de ces mêmes personnages, Gysel dit « la prognathie de Charles s’est accentuée, alors que chez Ferdinand elle a été compensée ».

Cet exemple historique devrait mettre tout le monde d’accord.

Pourquoi Ferdinand a-t-il compensé sa prognathie mandibulaire ?

On peut supposer qu’à un moment de son adolescence sa ventilation s’est améliorée, et il a alors changé ses postures cervicale et linguale.

La langue a pris une position haute et a permis au maxillaire de mieux grandir.

On peut donc en conclure que les classes III sont :

– soit de causes héréditaires ;

– soit de causes fonctionnelles ;

– mais il peut y avoir intrication des deux, sachant qu’en génétique polyfactorielle la pénétrance est incomplète et l’expressivité variable.

Thérapeutique :

A - Masque orthopédique :

Dans la plupart des cas, c’est la thérapeutique de choix de la classe III.

La technique a été décrite par Delaire et bien codifiée par Verdon et Salagnac.

La revue des différents traités d’orthodontie : Chateau, Bassigny, Bolender, Benauwt et Lorette, McNamara et Brudon, Profitt, Graber et Vanarsdall, Graber, Rakosi et Petrovic confirme cette thérapeutique en nuançant parfois les indications.

Elle consiste en l’application d’une force orthopédique postéroantérieure sur un appui facial antérieur, par l’intermédiaire d’élastiques reliés à un double arc interne scellé sur les premières molaires maxillaires.

1- Technique :

* Appareil externe :

Il existe plusieurs types de masques orthopédiques ; le plus classique est fait d’un appui frontal relié à une mentonnière par des tiges métalliques.

Au niveau de la ligne commissurale, est soudé un arceau qui permet d’accrocher les élastiques.

Il peut s’adapter dans le sens de la hauteur et de la largeur.

Si c’est nécessaire, l’appui frontal peut être galbé au front de l’enfant auquel il est ainsi parfaitement adapté.

Les adolescents semblent préférer un autre type de masque qui comporte une tige verticale médiane avec une bande frontale et une mentonnière articulée.

* Appareil intrabuccal :

Il est fait de deux arcs très rigides en 10/10e, soudés sur deux bagues molaires.

L’arc palatin est ajusté au collet des dents ; il est le plus haut possible pour ne pas interférer avec l’occlusion ; il a une forme globalement ogivale, suivant la forme de l’arcade.

L’arc vestibulaire doit être mis au moins à 1 mmen avant de la face vestibulaire des dents pour permettre l’expansion du prémaxillaire.

Comme l’arc palatin, il ne doit pas être festonné et suit la forme de l’arcade.

À la face distale de la latérale, sera soudé un crochet horizontal courbé vers l’arrière qui permettra d’accrocher les élastiques.

Une perle médiane, ajoutée au double arc, peut permettre de rééduquer la langue qui s’interpose en permanence entre les arcades dentaires.

* Autre appareil interne :

Les tractions peuvent être exercées sur plaque ou gouttière scellée.

Elles avancent bien le maxillaire mais empêchent (au moins temporairement) l’expansion de sa partie antérieure.

La technique de la gouttière scellée décrite par Amoric aurait l’avantage de la rapidité, étant donné la suppression de l’interférence occlusale, mais a l’inconvénient du scellement (pour une durée indéterminée au départ) avec les risques pour le tissu dentaire !

Quant aux tractions sur appareil multiattaches, elles agissent plus sur les dents que sur la base maxillaire et produisent davantage de mouvements parasites des dents.

* Force développée par les élastiques :

Les élastiques seront mis en charge de chaque côté pour symétriser les forces qui seront variables suivant l’âge de l’enfant. S’il s’agit d’un enfant de 5 ans, la force sera faible : environ 150 à 200 g de chaque côté.

S’il s’agit d’un enfant plus âgé, on pourra appliquer de 300 à 400 g de chaque côté.

Le grand principe est de rester au-dessous du seuil douloureux, sinon l’enfant portera difficilement sa force extraorale.

Les tractions violentes seront donc proscrites.

Il faut aussi éviter des pressions trop importantes sur le menton qui peuvent amener des lésions cutanées de celui-ci, qui imposent un arrêt momentané des tractions, donc un retard dans le traitement.

Les tractions devront être toujours obliques vers le bas et l’avant.

Pour éviter une extrusion des molaires et une ouverture de l’occlusion, il est souhaitable de réaliser une plicature de l’arc vestibulaire au niveau des canines, qui relève l’arc externe au-dessus des collets des incisives supérieures.

* Durée journalière du port de l’appareil extraoral :

Elle sera uniquement nocturne.

Ce port nocturne est absolument suffisant pour obtenir un déplacement du maxillaire.

Des tractions douces et constantes sont préférables à des tractions brutales qui sont douloureuses et qui provoquent une sidération des zones de croissance et donc un effet paradoxal négatif.

* Temps de traitement :

Il est évidemment variable.

Si l’on agit tôt, le déplacement est extrêmement rapide et il se voit lors de la consultation de contrôle 6 semaines après.

Chez ces jeunes enfants, la durée moyenne de traitement est de 6 mois ; chez les enfants plus âgés, elle sera en moyenne de deux semestres, exceptionnellement trois semestres vers 13 ou 14 ans. Le masque, s’il est bien porté, est toujours effıcace.

2- Conduite du traitement :

* Quand arrêter les tractions ?

Jusqu’où faut-il tirer ?

Il faut toujours hypercorriger le déplacement maxillaire de quelques millimètres.

Le repère clinique n’est pas la correction de l’occlusion des incisives centrales, mais celui des molaires et surtout des latérales.

Il faut que ces dernières aient largement passé l’occlusion.

Il semble qu’il n’y ait pas danger à trop tirer vers l’avant car, à un moment donné, le système se bloque. L’hypercorrection est nécessaire car, au cours des mois suivants, il existera toujours un petit recul.

Il est conseillé, une fois que le résultat sera acquis (celui-ci sera contrôlé à l’aide d’une téléradiographie de profil), de stabiliser encore pendant 2 mois le déplacement à l’aide de tractions moins fortes que précédemment.

Dans tous les cas il faut, non seulement obtenir l’avancée du maxillaire, mais aussi le bon développement de ses parties antérolatérales.

* Après l’arrêt des tractions :

Il faut vérifier la normalisation des postures et des fonctions (surtout la ventilation nasale).

On constate souvent avec bonheur que la thérapeutique orthopédique elle-même, en modifiant l’occlusion, a transformé les fonctions mandibulolinguales aboutissant à un meilleur équilibre fonctionnel.

Cette normalisation des fonctions est alors capable secondairement d’agir sur le squelette et d’aboutir à une complète harmonie morphofonctionnelle.

Si ces fonctions ne sont pas normalisées, il faut :

– soit faire une expansion maxillaire pour obtenir impérativement une bonne ventilation nasale ;

– soit engager une rééducation de la déglutition ;

– soit mettre en place un appareil fonctionnel tel l’appareil Bionator de Balters ou l’appareil de Fränkel ; Salagnac décrit un élévateur fonctionnel lingual ; on peut également employer l’enveloppe linguale nocturne de Bonnet ; cette thérapeutique d’appareillage après le traitement orthopédique est sécuritaire, mais elle a cependant l’inconvénient de rallonger le traitement.

Delaire recommande d’associer un traitement fonctionnel le jour, l’appareil étant placé aussitôt après la suppression des tractions nocturnes.

Une autre solution tout à fait licite consiste à hypercorriger les déplacements et à surveiller l’enfant sans plus aucune thérapeutique, et reprendre éventuellement une activation par masque quelques années après si la croissance mandibulaire a rattrapé la croissance maxillaire, ce qui arrive dans les classes III héréditaires au moment du pic de croissance.

On arrive ainsi à stabiliser ces dysmorphoses.

Ce type de traitement est parfaitement accepté par les enfants et les parents qui ont été prévenus au départ qu’il s’agissait d’un traitement agissant sur la croissance.

Il faudra évidemment, et ceci est capital, suivre régulièrement l’enfant deux fois par an au minimum, après l’arrêt des tractions, et ceci jusqu’à la fin de la croissance, en réalisant de temps en temps des téléradiographies de contrôle.

B - Autre thérapeutique :

– Dans son traité, Izard, dès 1930, proposait des tractions intermaxillaires de classe III sur arcs bibagues.

Ces tractions n’ont évidemment qu’une action alvéolaire, sauf si le traitement est entrepris très tôt.

Il permet alors une normalisation de l’occlusion incisive qui devient fonctionnelle, permettant alors une croissance du prémaxillaire.

– Thérapeutiques fonctionnelles : l’appareil de Fränkel III ou de Balters ou l’enveloppe linguale nocturne.

– Fronde mentonnière : elle est injustement décriée actuellement.

Elle peut être utilisée avant l’âge de 4 ans si l’on voit des enfants présentant une classe III. Il s’agit d’une fronde souple reliée à un casque par des élastiques.

L’action de cette fronde est efficace et Izard disait déjà en 1930 : « si on néglige ce traitement précoce, la prognathie avec déformation osseuse se constitue progressivement ».

Les auteurs japonais utilisent celle-ci avec des forces orthopédiques chez des patients beaucoup plus âgés.

Indications thérapeutiques :

A - Quand traiter ?

1- Le plus tôt possible en denture temporaire :

Il y a une certaine émotion scientifique à lire ce qu’ont écrit des médecins stomatologistes tels que Lebourg et Izard en 1930.

Lebourg disait, dans une communication à la Société de stomatologie : « Mais dès maintenant nous pensons que, d’une façon très générale, une date doit être retenue dans l’apparition des synarthroses de la face : c’est celle qui correspond à l’éruption de la dent de 6 ans.

C’est vraisemblablement vers cet âge que la plupart des os de la face se fixent et s’engrènent.

Cela d’ailleurs ne peut nous surprendre, car nous savons que, du point de vue orthopédique, c’est avant cette époque que le massif facial se montre le plus malléable aux efforts mécaniques de l’orthodontiste ».

Izard disait dans la troisième édition de son livre (1950) : « Souvent, la rétrognathie supérieure est diagnostiquée prognathie mandibulaire.

D’un autre côté, ces deux déformations sont fréquemment associées chez les sujets jeunes.

Il faut donc préciser la part de ce qui revient à chacune d’elles...

La nécessité de son traitement est absolue ; il faut de plus intervenir aussitôt que possible.

Vers la troisième ou quatrième année, on observe surtout la simple antéposition mandibulaire : elle est facile à réduire...

La cause des rétrognathies du maxillaire est un arrêt de développement de celui-ci qui, si on le laisse évoluer, va créer une prognathie mandibulaire. »

Ces quelques phrases reflètent une pensée de précurseurs géniaux quant à l’intelligence de la croissance.

Aujourd’hui, tous les auteurs qui se sont intéressés au traitement des classes III disent qu’il faut agir très tôt : Delaire, Verdon, Salagnac, Chateau, Graber, McNamara, Profitt, Vesse, Petit et Deshayes.

Il faut donc traiter les classes III très précocement ; ainsi, leur mauvaise réputation thérapeutique disparaîtra.

2- Pourquoi traiter tôt ?

Tout simplement parce que, dans le jeune âge, les anomalies installées sont peu importantes.

Elles sont donc plus faciles à réduire. Les signes radiologiques sont d’ailleurs peu marqués ; ils ne sont pas encore fixés anatomiquement car essentiellement de cause fonctionnelle.

Par ailleurs, on sait qu’un des facteurs les plus importants de la croissance maxillaire est la « frappe » mandibulaire ; c’est ce phénomène de marteau sur l’enclume qui va développer celui-ci.

En cas d’articulé incisif inverse, la croissance maxillaire est insuffisamment sollicitée ; cela explique facilement qu’il restera donc en place alors que la mandibule va poursuivre inexorablement sa croissance... en abandonnant le maxillaire.

Le rétablissement de la fonction sécante incisive est fondamental.

Celui-ci développe le maxillaire, l’exopériface et le sinus frontal. McNamara justifie en ces termes l’intervention précoce par masque orthopédique : « dans cette thérapeutique, comme on intervient sur un patient très jeune, les résultats du traitement par le masque facial sont incorporés par la suite dans sa future croissance ».

Dans un autre livre : «

Nous sommes d’accord avec Graber, Sakamoto, Sugawara qui plaident pour le traitement des malpositions de classe III aussi tôt que cela est possible ».

Loreille confirme ceci en disant : « il devient évident qu’il est possible d’agir sur les causes d’un grand nombre de dysmorphoses faciales, à condition qu’une intervention précoce permette d’agir sur les causes d’altération de la croissance ».

Il y a une autre justification au traitement précoce : l’inversion d’articulé incisif peut provoquer des lésions parodontales importantes au niveau des incisives mandibulaires.

Le traitement précoce préviendra une chirurgie parodontale de réparation.

3- Séquence thérapeutique :

La période idéale est donc la denture temporaire.

Il faut traiter dès que l’on voit l’enfant.

Il nous arrive de traiter des enfants à 4 ans, le problème étant à cet âge d’ « apprivoiser » l’enfant (Saint-Exupéry).

L’impossibilité réelle est la non-rétention des molaires de lait. Ensuite, on peut traiter l’enfant de 5 à 12 ans ; le traitement sera d’autant plus long que le traitement sera commencé tard.

Après 13-14 ans, il ne semble pas que l’on puisse obtenir des actions maxillaires.

On obtiendra habituellement des adaptations alvéolaires.

Ce sont des mouvements de tiroir des procès alvéolaires.

Ces traitements sont licites si les décalages ne sont pas importants et si le visage est équilibré ; s’il y a un déficit esthétique, il est préférable d’avoir recours à la chirurgie.

En résumé, si les traitements sont commencés tôt, il n’y pas plus besoin d’avoir recours à la chirurgie ; ce serait manquer à son rôle de thérapeute que de reporter ce traitement à plus tard si, par chance, l’enfant est vu jeune.

Qui oserait ne pas traiter ces jeunes enfants et laisser la croissance mandibulaire inexorablement continuer ?

B - Comment traiter ?

Nous avons insisté sur la nécessité d’un diagnostic précis.

1- Si le problème est alvéolaire :

Toutes les thérapeutiques fonctionnelles sont efficaces.

Par exemple, dans une rétroalvéolie supérieure globale, souvent associée à une proalvéolie mandibulaire globale (anomalie toujours fonctionnelle), le fait de normaliser la position de la langue va réduire les malpositions du rempart alvéolaire.

En effet, en position haute, la langue va développer le maxillaire comme elle quitte son lit lingual, la proalvéole inférieure globale et les versions incisives peuvent spontanément disparaître.

2- Si le problème est squelettique :

Il en est tout autrement.

Dans les classes III, il y a beaucoup d’insuffisance maxillaire ; c’est donc l’indication de choix des tractions postéroantérieures sur masque.

Quant au problème mandibulaire, il est rare de voir une hypertrophie mandibulaire isolée.

Souvent, la mandibule est allongée par bascule en avant du ramus, ouverture de l’angle mandibulaire, allongement du corpus d’origine fonctionnelle.

Mais il y a, presque toujours associée, une insuffisance maxillaire.

Le masque agit très bien au niveau de l’insuffisance maxillaire mais il a une action certaine sur les causes fonctionnelles de la promandibulie.

C’est pourquoi nous utilisons personnellement le masque pour traiter toutes les classes III avec des résultats que l’on ne peut toujours prévoir précisément, mais qui sont d’autant plus constants que l’enfant est vu jeune.

Cependant, il y a dans cette attitude thérapeutique un apparent paradoxe qui n’a pas échappé à McNamara : «

Parmi les trois stratégies de traitement proposées ci-dessus (Frankel 3, fronde mentonnière orthopédique, masque facial), notre avis est que le masque orthopédique a les plus larges indications et donne les résultats les plus spectaculaires dans la plus petite période de temps.

C’est pourquoi le masque orthopédique est devenu notre choix thérapeutique habituel pour la plupart des patients porteurs de classe III vus en denture temporaire, ou plus tard en denture mixte.

Le choix d’un seul type de traitement pour les jeunes patients qui présentent une large variété de classe III dentaire et squelettique semble à première vue paradoxal, surtout en se référant à la discussion des malocclusions de classe II (dans laquelle l’idée directrice est de focaliser le traitement en fonction des éléments de malocclusion)...

Après plus d’une décade d’utilisation de cette thérapeutique, nous avons trouvé, qu’en fait, le masque facial est efficace chez la plupart des patients présentant une classe III, parce que l’appareil s’applique quasiment sur toutes les parties qui constituent la malocclusion de classe III ; par exemple, rétrusion maxillaire, prognathisme mandibulaire.

Par conséquent, ce protocole de traitement peut être appliqué à la plupart des classes III débutantes, sans se soucier de l’étiologie spécifique.»

Cette opinion assez forte, venant d’outre-Atlantique, méritait d’être mentionnée.

Elle ne fait que confirmer l’impression clinique que nous avons acquise depuis 20 ans.

C - Qui traiter ?

Toutes les classes III !

Au plus tôt, elles seront traitées, meilleur sera le résultat.

Si le praticien sait être attentif à l’examen clinique de l’insuffisant maxillaire, il en découvrira plus souvent dans sa consultation.

Le diagnostic de manque de développement de l’étage moyen porté sur l’examen du visage sera rarement pris en défaut par l’examen endobuccal.

Il y a toujours un trouble de l’occlusion associé (ne serait-ce que la linguoposition des latérales).

L’analyse téléradiographique confirmera la classe III.

Cette thérapeutique d’indication purement esthétique au départ donne toujours un bon résultat car elle aura avancé un maxillaire en léger retrait ; ceci rajeunit toujours un visage.

D - Contre-indication, inconvénient du masque :

À notre avis, il n’y a aucune contre-indication à ce traitement.

Il s’agit d’une thérapeutique qui, si elle est maniée selon la technique qui est maintenant bien codifiée, s’avère toujours efficace.

Cette thérapeutique n’a aucun inconvénient car, contrairement à d’autres (extractions par exemple), elle ne crée rien d’irréversible.

On peut toujours reprendre ce traitement et y associer un autre traitement sans problème particulier.

Cette thérapeutique est simple, efficace.

Elle peut être employée en toute sécurité et innocuité.

Il n’y a aucun problème parodontal provoqué par les tractions sur les molaires comme l’attestent les radiographies panoramiques régulièrement pratiquées.

De même, nous n’avons jamais constaté de répercussion néfaste sur l’état anatomique et fonctionnel des ATM.

Les seuls phénomènes de dysfonction qui ont pu être observés étaient en réalité secondaires à un nouvel articulé non physiologique, lorsque les rapports sagittaux n’avaient pas été suffisamment corrigés.

E - Classes III - Multiattaches - Extractions :

1- Traitement multiattaches :

Quelle que soit la technique employée, le traitement agit sur les éléments dentoalvéolaires, mais pas sur les bases osseuses.

Il n’y donc pas d’indication de traitement multiattaches dans les classes III avant la fin de la croissance.

Le problème du décalage des bases osseuses ayant été résolu, on peut se retrouver en classe I squelettique, avec des malpositions dentaires qu’il faudra traiter de façon classique.

Il n’y a pas à nos yeux de spécificité du traitement de la classe III squelettique en technique multiattaches.

2- Extractions :

Il n’y a pas d’indication habituelle d’extractions dans les classes III ; cela sera développé dans les formes cliniques.

Il s’agit souvent de fausses dysharmonies par manque de place dans le prémaxillaire.

Il existe, en revanche, des vraies dysharmonies dentomaxillaires qu’il faudra traiter par extractions de quatre prémolaires.

Le traitement multiattaches classique corrigera le problème.

On a pu proposer, et cela est exceptionnel, l’extraction d’une incisive inférieure.

Souvent il s’agit d’une incisive qui s’est expulsée elle-même.

Elle n’est licite que dans les classes III où le manque de place est faible et limité à la mandibule, et cela uniquement chez l’adolescent ou l’adulte jeune ; ceci ne doit jamais être fait chez les enfants.

On peut proposer l’extraction de deux prémolaires mandibulaires ; dans ce cas particulier de l’enfant qui est en fin de croissance : le masque n’a plus beaucoup d’action.

Le problème esthétique est résolu mais il existe une occlusion en bout à bout.

L’extraction de ces deux dents permettra le recul du groupe incisivocanin et normalisera ainsi l’occlusion antérieure.

Cette indication d’exception ne contentera pas les occlusodontistes, mais elle peut permettre de finir un cas difficile.

Ceci ne provoque pas immanquablement des troubles de l’ATM !

3- Multiattaches pour préparation à la chirurgie :

Il ne faut pas tomber dans l’excès inverse et refuser toute chirurgie.

Il y a un moment où le temps orthodontique est passé ; si l’enfant est venu trop tard, si la thérapeutique par masque a été un échec ; si le décalage des bases squelettiques est important, de même que le déficit esthétique, il faudra adresser le patient en consultation de chirurgie maxillofaciale.

Le travail de l’orthodontiste sera alors de préparer les arcades dentaires pour l’intervention et de supprimer éventuellement les compensations alvéolaires existantes.

Aucune technique multiattaches n’est meilleure que l’autre ; c’est sa maîtrise par le praticien qui en fait sa valeur.

F - Chirurgie et classe III :

1- Chirurgie complémentaire :

Si le traitement orthopédique et la rééducation des fonctions orofaciales ne donnent pas les résultats escomptés, il ne faut pas hésiter à faire appel à la chirurgie.

* Frein de la langue :

Serré, il empêche la montée de celle-ci au niveau du palais, perturbant la croissance maxillaire.

Il faudra faire pratiquer très tôt une plastie de ce frein, non une simple résection mais une plastie en Z afin d’éviter une cicatrice rétractile.

Ce geste simple, associé à une rééducation ou à un élévateur lingual nocturne suffit souvent à redonner à la langue toute sa puissance d’« emboutissage » du maxillaire.

Il ne faut pas entraver la langue : « qui est l’équivalent d’un appareil orthodontique permanent » (Decoster cité par Cornaert).

Cas particulier d’obstruction nasopharyngée par des amygdales, des végétations ou une cloison très déviée

Lorsque l’hypertrophie des amygdales et des végétations adénoïdes gêne trop la ventilation nasale, elle provoque une avancée du complexe mandibulolingual ; la ventilation devient buccale.

Ceci favorise le développement de la dysmorphose de classe III.

Dans ce cas d’amygdalite chronique avec sclérose du tissu amygdalien et hypertrophie des végétations adénoïdes, leur ablation chirurgicale est licite ; de même que l’intervention sur la cloison lorsque celle-ci est très déviée suite à un traumatisme.

* Macroglossie :

S’il existe une réelle macroglossie, une glossoplastie réductrice sera indiquée (Benoist).

* Excès de hauteur symphysaire :

Si l’importance de la hauteur de la symphyse mentonnière est excessive et responsable d’une inocclusion labiale avec crispation des muscles labiomentonniers, une génioplastie fonctionnelle est indiquée.

Elle permettra de retrouver un contact bilabial nécessaire pour la stabilité de la correction effectuée.

* Fentes labio-maxillo-palatines :

Dans les fentes labio-maxillo-palatines sont indiquées toutes celles pouvant améliorer les postures, les fonctions : des muscles des lèvres, de la langue, du voile et du pharynx, la ventilation nasale, la déglutition et la mastication.

2- Chirurgie des bases osseuses :

En fonction de ce qui a été dit, cette chirurgie ne doit plus être intégrée dans le plan de traitement de la classe III si l’enfant est vu tôt.

En revanche, s’il se présente à 12-13 ans, si le décalage est important, il serait illusoire d’obtenir une action squelettique suffisante par le seul traitement orthopédique ; la chirurgie sera indiquée (cf Merville, Vincent, Jaquet).

Dans quelques cas exceptionnels, la thérapeutique par masque n’a pas donné de résultat tangible.

La croissance n’a jamais pu être rattrapée.

Ce sont le plus souvent des formes héréditaires avec prédisposition crânienne à la classe III.

Il faut alors, sans s’enferrer dans un rattrapage orthodontique, poser l’indication chirurgicale d’ostéotomie des maxillaires.

3- Cas particulier de l’acromégalie :

La cause de l’hypersécrétion d’hormones de croissance étant supprimée (intervention sur l’adénome de l’hypophyse), la maladie se stabilise et l’on peut alors s’occuper du prognathisme dont le traitement ne peut être que chirurgical.

Traitement des formes cliniques :

A - Problème du « respirateur buccal » :

Le problème de la ventilation est fondamental.

En effet, l’enfant qui ventile par la bouche a une langue basse car il ne peut ventiler par le nez (il faut bien qu’il respire par quelque part !).

En conséquence, ses maxillaires ne se développent pas, ni dans le sens transversal, ni dans le sens antéropostérieur.

Il existe donc une endo-brachy-maxillie qui, suivant son importance, entraînera plus ou moins une déviation mandibulaire.

Celle-ci, au départ fonctionnelle, deviendra anatomique par adaptation de la croissance si elle n’est pas corrigée à temps.

Les plus grosses endognathies n’entraînent pas de déviation mandibulaire.

L’arcade maxillaire est inscrite dans l’arc mandibulaire ; ceci signe souvent une étroitesse des fosses nasales.

Ces endognathies sont traitées par un vérin disjoncteur qui distend lentement et progressivement (5 à 6 semaines) la suture maxillopalatine qui est ouverte encore tardivement.

Il n’y a aucune indication à faire des disjonctions rapides ou ultrarapides qui ont pour inconvénient de traumatiser cette suture et par conséquent d’entraîner une sclérose secondaire.

Chez l’enfant très jeune, celle-ci peut être faite par l’appareil quad hélix, mais nous préférons le vérin disjoncteur.

Le résultat de cette distension suturale est spectaculaire, car les parents et l’enfant signalent eux-mêmes le passage de la ventilation buccale à la ventilation nasale.

La langue se met alors spontanément en position haute et va ainsi maintenir et continuer le développement maxillaire.

La résolution de ce problème ventilatoire est impérative, sinon la récidive de la malformation est quasi certaine.

Le traitement de la classe III par des tractions postéroantérieures sera entrepris ensuite et l’on pourra ainsi être sûr de la stabilité du résultat.

Si ce traitement est urgent, il vaut mieux prévoir sur le vérin disjoncteur des crochets antérieurs qui permettront d’accrocher des élastiques.

Sinon, on attendra la consolidation de la disjonction pendant 6 mois.

Le vérin disjoncteur sera remplacé alors par un double arc bibagues.

Cette deuxième solution est sûrement la meilleure car aucun appareil orthodontique ne peut tout faire ; chacun a sa spécificité.

En résumé, l’utilisation d’un vérin disjoncteur a deux avantages importants : il résout de façon stable un problème transversal, mais il améliore aussi de façon spectaculaire le problème ventilatoire de l’enfant.

B - Insuffisance prémaxillaire - Fausse dysharmonie dentomaxillaire - Mésialisation des secteurs latéraux :

Dans les classes III, il existe souvent une insuffisance de place dans les régions antérolatérales de l’arcade maxillaire, ce qui ne permet pas l’éruption normale des canines.

Ceci est souvent interprété comme la conséquence d’une mésialisation des secteurs prémolomolaires sous l’influence des tractions.

En fait, le manque de place résulte de l’hypodéveloppement de la région prémaxillaire provoqué dans la période de denture temporaire par l’inversion de l’occlusion antérieure.

Il est donc formellement contre-indiqué d’extraire des premières prémolaires maxillaires, car cela accentue encore l’hypodéveloppement de la partie antérieure du maxillaire.

En effet, il ne faut pas négliger le rôle morphogénétique de la dent.

Celle-ci et son support sont un des moteurs du développement maxillaire.

La place nécessaire pour les canines devra être obtenue par d’autres moyens.

Cela donnera en outre à l’enfant un sourire plein, gage d’une bonne esthétique.

Parmi ces insuffisances alvéolodentaires du maxillaire, on distinguera quatre entités cliniques :

– étroitesse transversale qui pourra être résolue par une expansion palatine ;

– normoposition des secteurs latéraux avec bout à bout incisif : ce sont ces insuffisances prémaxillaires qui seront traitées par traction extraorale limitée au bloc incisif supérieur à l’aide d’un arc sectionnel lourd solidarisé sur les quatre incisives maxillaires (Salagnac) ;

– mésialisation des secteurs latéraux et insuffisance prémaxillaire qui seront traitées par l’intermédiaire d’une force extraorale, avec crochets antérieurs qui permettront de relier, par des élastiques, les quatre incisives à la partie antérieure de la force extraorale qui « distalera » les molaires.

C - Problème particulier :

L’agénésie des incisives latérales peut être associée à une classe III.

Dans ce cas bien particulier, il faut éviter de rapprocher les incisives centrales et les canines car cela réduit l’arc antérieur du prémaxillaire.

Il faut au contraire recréer les diastèmes des latérales absentes qui seront remplacées ultérieurement par des prothèses ou des implants.

En cas d’infraclusion antérieure, il n’est pas contre-indiqué d’utiliser le masque relié au double arc, mais il faudra réaliser une forte courbure de l’arc vestibulaire au niveau canin, de façon à éviter l’extrusion des molaires ; les tractions élastiques devront être bien obliques vers le bas.

Certaines classes III squelettiques sont compensées par une forte proalvéolie supérieure qui est l’objet de la consultation.

L’angle interincisif très fermé altère à long terme le pronostic parodontal de ces incisives supérieures.

Il est alors licite de mettre en place le masque qui va avancer le maxillaire.

Les incisives vont ensuite reculer spontanément, modifiant ainsi l’angle d’attaque avec les incisives mandibulaires.

Cette indication fonctionnelle a des conséquences esthétiques importantes car la partie moyenne du visage de l’enfant sera modifiée.

D - Problème de la disjonction et de l’expansion :

Elle ne devra pas être systématique car, dans certains cas, l’endognathie maxillaire résulte seulement du décalage sagittal des arcades.

On peut le vérifier en mettant en occlusion les moulages dentaires : si l’occlusion est satisfaisante, le fait d’avancer le maxillaire corrigera le trouble transversal.

S’il existe un trouble ventilatoire associé, l’écartement des molaires dans ce cas particulier aura tendance à provoquer une avancée mandibulaire néfaste au traitement (ce qui, à l’inverse, est bénéfique dans les classes II).

Il faudra alors faire une expansion maxillaire antérieure du secteur canin et prémolaire qui agit électivement sur les orifices piriformes.

S’il existe une endognathie importante et un trouble ventilatoire associé, il faut faire une disjonction semi-rapide.

E - Traitement des formes cliniques rares :

1- Séquelle de fente labio-maxillo-palatine :

La tendance à la rétromaxillie qui apparaît précocement est une indication à l’utilisation des tractions postéro-antérieures sur masque.

Cependant, ce traitement est difficile car il est entravé par l’état cicatriciel de la région palatine, ptérygoïdienne, pharyngée et par toutes les dysfonctions.

Bien souvent, une révision chirurgicale complète de l’équilibre musculaire labionasal (chéilorhinoplastie fonctionnelle) sera nécessaire avant le traitement orthopédique.

En effet, les séquelles que présentent ces patients sont plus liées aux dysfonctions qu’à la rétromaxillie.

Le traitement sera alors entrepris dans de bien meilleures conditions et donnera de bien meilleurs résultats.

Le masque peut aussi servir à effectuer des tractions divergentes sur les deux fragments maxillaires pour corriger leur conjonction.

On peut également effectuer des tractions postéroantérieures sur les incisives pour développer le maxillaire.

L’essentiel est, dans tous les cas, de retrouver un bon verrou incisif et une bonne fonction de ventilation, de manducation et de mimique faciale qui stimuleront la croissance antérieure du maxillaire.

2- Syndrome de Binder :

C’est un ensemble malformatif congénital caractérisé par une hypoplasie maxillonasale, associée à d’autres malformations vertébrales, cardiaques et oculaires.

Le recul du maxillaire, qui est associé à l’hypoplasie prémaxillaire, sera corrigé par des tractions postéroantérieures.

Ensuite, il faudra réaliser une chirurgie complémentaire de réinsertion des muscles nasolabiaux sur une néo-épine nasale antérieure. Dans le meilleur des cas, cette thérapeutique redonnera une croissance subnormale au prémaxillaire.

Résultats :

A - Clinique :

1- Exobuccal :

C’est tout d’abord, et en premier, un changement clinique que le praticien remarque au bout de quelques mois quand l’enfant entre dans la salle d’orthodontie.

L’esthétique de l’enfant a totalement changé.

* Pour la famille :

Les mamans expriment très bien cette modification totale de l’équilibre et de l’expression du visage de leur enfant, remarquée par l’entourage.

Il est évident lorsque l’on compare les différentes photos de famille :

« .. Il a les joues pleines.

Il y a un changement important au niveau du nez, au niveau des lèvres, la bouche est belle.

C’est plus rempli.

Son visage a rajeuni, s’est affiné.

Il est plus doux, plus éveillé.

Ce n’était pas très flatteur d’avoir le menton en avant. »

« Son visage a changé mais c’est par de petites choses : elle n’a plus ce sourire avec effacement de la lèvre supérieure.

Il n’y a plus de creux ; son visage est plus arrondi, plus harmonieux ; c’est plus beau...»

« Ce traitement lui a complètement changé le visage ; ses dents du haut sont plus visibles, son sourire est beaucoup plus joli ; il paraît beaucoup plus vif, plus éveillé...»

« Elle est redevenue normale.

C’était difficile pour elle car elle avait du mal à parler, à manger ; elle ne pouvait pas croquer, ni couper ses aliments.

Son visage est plus régulier, son petit menton avançait ; il était pointu, en galoche. Cela a disparu ; elle est plus jolie...»

« Cela lui a transformé tout son visage qui est remonté, plus plein.

Tout a changé ; le sourire est différent.

On a l’impression qu’il a plus d’yeux qu’avant.

Cela lui a changé son regard, ses yeux sont plus vifs ; on les remarque.

Il a une expression différente...»

* Pour le praticien :

Ce changement important du visage de l’enfant est comparable au changement obtenu après une ostéotomie de Le Fort I chez l’adulte, le patient étant revu 2 mois après l’intervention.

Le visage s’est totalement remodelé, tout s’est rééquilibré, ce n’est pas seulement le changement de la position d’un maxillaire, c’est une harmonisation de la face.

C’est une transformation chirurgicale du visage sans chirurgie.

Les plis nasogéniens s’adoucissent, l’étage moyen se comble ainsi que les régions malaires et sous-orbitaires.

La lèvre supérieure s’avance, son vermillon est plus visible.

La crête phyltrale apparaît.

Il y a une amélioration de l’équilibre de celle-ci dans l’ensemble naso-labio-mentonnier.

La concavité du profil diminue, redonnant une meilleure harmonie.

Cette métamorphose du visage de l’enfant change son expression, son regard.

Il devient plus beau.

Cette modification esthétique spectaculaire n’est pas un des moindres effets de cette thérapeutique.

* Au bout de combien de temps ?

Ce résultat apparaît le plus souvent rapidement, d’un mois à l’autre, après un certain temps de traction.

On a l’impression « qu’à un moment les sutures lâchent », que le maxillaire s’est avancé.

Ceci apparaît environ vers le troisième ou quatrième mois pour les enfants de 5 à 6 ans, le septième ou huitième mois pour les enfants de 8 à 10 ans, et plus tard chez les enfants de 12 ans.

2- Endobuccal :

Le maxillaire s’avance, l’occlusion se normalise, ce qui permet aux enfants de couper les aliments, de mieux parler, manger, croquer.

Ils se servent enfin de leurs dents antérieures maxillaires.

Après les tractions, l’occlusion s’est normalisée dans les trois sens de l’espace.

Sens antéropostérieur (profil) : le recouvrement incisif est obtenu ou même est dépassé ; c’est une normalisation de l’occlusion incisivocanine.

Il faut que les latérales, vues de profil, aient largement passé les incisives inférieures.

Sens transversal (de face) : les adaptations sont très visibles ; la rétrognathie maxillaire corrigée fait disparaître le décalage transversal qui avait été constaté lors du premier examen.

Il y a une adaptation fonctionnelle qui permet une meilleure intercuspidation des secteurs latéraux (si l’on a bien pris soin d’éloigner l’arc vestibulaire de la face vestibulaire des dents).

Sens vertical : il faut obtenir un bon recouvrement vertical.

Si la thérapeutique est bien menée, il n’y a aucune ouverture de l’occlusion.

On a l’impression que le fait d’avancer le maxillaire redonne plus de place dans la cavité buccale pour la langue.

Les enfants n’ont plus cette interposition permanente et très disgracieuse de la langue entre les arcades dentaires.

B - Modification du squelette :

L’étude du retentissement sur l’ensemble du massif facial des tractions postéroantérieures met en évidence deux types de modifications que l’on observe par comparaison des clichés de profil avant et après traitement.

1- Modification immédiate :

Le maxillaire a changé d’orientation par rapport à la base du crâne.

Ceci peut s’étudier par les valeurs SNA, SNB, SND, mais plutôt par l’angle Cl/fm.

Cet angle peut varier de 1° à 4°.

Les variations les plus importantes s’observent chez les sujets jeunes, avant 9 ans.

La zone alvéolaire maxillaire s’allonge en moyenne de 3 mm.

Ceci redonne de la place pour les dents ; il ne faut donc pas extraire de prémolaires chez les insuffisants maxillaires.

À la mandibule, au niveau de la région condylienne, il y a un freinage de la croissance.

La mandibule recule et s’abaisse, l’angle se ferme.

Au niveau de l’occlusion : il apparaît une amélioration spontanée de l’orientation des incisives maxillaires par rapport au plan palatin.

Ces modifications immédiates retentissent sur les fonctions labiales, linguales, masticatoires occlusales qui a leur tour modifient, progressivement et favorablement le squelette facial.

2- Modifications secondaires structurales :

Elles s’observent dans les mois et les années suivantes et sont le reflet de l’activité de nouvelles fonctions orofaciales.

Au maxillaire : par l’aspect radiologique du pilier canin qui se modifie il apparaît plus dense et plus complet.

C’est le reflet de la fonction incisivocanine retrouvée.

La région alvéolaire du point

A se remodèle avec modification de la concavité ; l’orifice piriforme modifie sa courbure.

À la mandibule : au niveau du condyle, il a un changement de la direction de croissance dans le sens de la verticalisation (rotation antérieure) ; cette réorientation de croissance entraîne à long terme une transformation de la mandibule.

Au niveau du corps apparaît un remodelage de la concavité de la face antérieure de la symphyse (point B) sous l’action de la lèvre.

Le changement de forme consécutif aux tractions entraîne de nouvelles conditions d’activité des différents fonctions orofaciales.

Au niveau des sinus de la face : la normalisation de l’occlusion va développer les sinus maxillaires et les sinus frontaux.

Les réactions secondaires sont très importantes à observer, puisqu’elles témoignent de la normalité de fonctionnement du nouvel équilibre craniofacial.

Quant aux modifications obtenues par les traitements fonctionnels autres que le masque, ces appareils n’agissent guère que sur les procès alvéolaires, ce que confirme Profitt : « la plupart des appareils fonctionnels (Frankel 3 - fronde mentonnière) n’ont pas d’action sur la taille du maxillaire, mais ils corrigent la malocclusion en versant vestibulairement les incisives maxillaires et en rétractant les incisives mandibulaires ».

C - Recul - Évolution - Pronostic :

1- Préambule :

Nous avons 20 ans de recul ; Delaire va bientôt célébrer les 30 ans du masque !

Peut-on appeler récidive une reprise de la croissance mandibulaire ?

Nous avons vu plus haut que l’aggravation de la promandibulie avec l’âge était une constante.

La stabilisation de la dysmorphose est donc déjà un gage d’efficacité de la thérapeutique.

Dans notre expérience, plus les traitements sont commencés tôt, plus ils sont faciles, et plus ils sont stables. Cette impression est corroborée par les résultats des études faites par Delaire et McNamara.

Ce travail nous a donné l’occasion de réétudier tous nos cas traités.

Nous n’avons quasiment pas trouvé de prognathie mandibulaire vraie.

La plupart des cas sont des rétromaxillies.

Ceci confirme les statistiques vues au début de ce travail.

Il y a une explication à cet autre paradoxe apparent : comme nous traitons très tôt les patients, la prognathie mandibulaire (qui est souvent fonctionnelle) n’a pas le temps d’apparaître.

La normalisation des fonctions favorisée par le traitement de repositionnement maxillaire est capable d’améliorer et de stabiliser la classe III.

Spontanément alors l’organisme retrouve sa meilleure direction de croissance.

Une adaptation se produit qui remodèle de façon parfaite le visage de l’enfant car l’équilibre morphologique et fonctionnel est retrouvé.

2- Évolution - Surveillance :

Il faut une surveillance régulière.

Les tractions ne doivent être arrêtées que lorsque le résultat est bien acquis, contrôlé radiologiquement et que les fonctions, en particulier la ventilation, sont normalisées.

Le résultat doit être stabilisé pendant 3 à 4 mois.

La normalisation des fonctions doit être obtenue (surtout la fonction ventilatoire).

Pour une grande majorité d’enfants, il n’y aura eu qu’un seul épisode de tractions.

La stabilité est excellente.

Le résultat par le masque a permis le rétablissement d’un type facial corrigé et équilibré, parfaitement stable.

Pour d’autres, le processus anormal de croissance a repris ses droits.

La mandibule se remet à avancer plus vite que le maxillaire ; ceci correspond d’ailleurs toujours à une croissance staturale importante (« sauts » de Loreille).

Il faut alors reprendre les tractions rapidement ; il ne faut pas hésiter.

Les tractions suffisent en général à stabiliser le processus.

Surveiller minutieusement la croissance, essayer de la maîtriser, cela fait partie de la thérapeutique.

Les parents ont été prévenus, comme les enfants, et ceux-ci acceptent sans problème la nécessité d’une deuxième partie au traitement.

Ce n’est pas un échec ; c’est une suite possible du traitement.

Ils acceptent d’autant mieux que ce sont surtout dans les cas héréditaires que l’on a ce type de difficultés.

L’un des parents porteur de l’anomalie comprend cette difficulté et la nécessité de la correction.

Il faudra également surveiller au cours de toute la croissance la mise en place de toutes les dents, le calage de l’occlusion et faire le moins d’extractions de dents possible.

Nous avons plusieurs enfants dont la seule thérapeutique a été le traitement par masque sans aucun autre traitement orthodontique.

Le processus fonctionnel normal ayant été « réenclenché », tout s’est organisé simplement.

La nature a repris ses droits et le meilleur appareil orthodontique, à savoir la langue, a fait son travail.

Il existe malgré tout quelques rares cas où l’on a l’impression de toujours courir après la croissance : s’il n’y a pas de déficit esthétique, on peut finir le cas orthodontiquement.

Si le déficit esthétique est marqué, il ne faut pas hésiter à faire appel à la chirurgie.

Ceci est devenu dans notre pratique une exception.

3- Pronostic :

La prédictibilité du traitement est difficile.

On pourra s’aider de la valeur pronostique des signes crâniens de prédisposition à la classe III : raccourcissement du champ craniofacial global ou partiel ; changement d’angulation de la base du crâne.

Il faut les connaître, mais n’en être pas pour autant pessimiste car la thérapeutique par masque nous étonne tous les jours.

L’étude des téléradiographies à long terme montre des adaptations et des remodelages faciaux importants dont le contrôle nous échappe.

L’important a été de réenclencher le processus de croissance maxillaire qui était stoppé, et ceci par le rétablissement du verrou incisif qui stimule la projection antérieure du maxillaire.

D - Classe III et mauvaise réputation thérapeutique :

Il faut le reconnaître, les classes III ont une mauvaise réputation thérapeutique, de difficulté, de récidive inéluctable, de longueur, d’hérédité...

Cette mauvaise réputation n’était pas usurpée.

À quoi cela tient-il ?

Essayons d’analyser les périodes thérapeutiques de ces 30 dernières années.

1- Période d’incertitude thérapeutique :

L’orthodontiste essayait seul de résoudre le problème.

Un professeur d’université, connu pour sa mesure, a dit dans un cours que les classes III étaient le « scandale de l’orthodontie ».

En effet, on commençait par mettre un appareillage orthopédique, auquel on ne croyait pas trop.

On changeait d’appareil, car celui-ci ne donnait pas de résultat.

On faisait alors des extractions, on compensait plus ou moins le décalage avec un traitement multiattaches qui était long et difficile...

La croissance continuait et on finissait par dire aux parents « qu’en désespoir de cause » et après avoir tout essayé, seule la chirurgie pouvait résoudre le problème.

Cette chirurgie se faisait dans de mauvaises conditions car tout le monde était fatigué et il fallait, pour que le résultat de l’opération soit stable, décompenser les axes dentaires : nouveau traitement orthodontique !

Les résultats esthétiques étaient de toute façon mauvais, car les extractions maxillaires avaient rétréci le maxillaire qui était déjà trop petit...

2- Période de dialogue :

Les chirurgiens maxillofaciaux qui opéraient les prognathismes avaient besoin des orthodontistes pour préparer les arcades dentaires.

Cela a, incontestablement, diminué les récidives postopératoires.

Les orthodontistes ont eu besoin des chirurgiens maxillofaciaux pour résoudre le problème des classes III.

Un dialogue fructueux de part et d’autre s’est instauré. Mais, dans certaines écoles, actuellement, l’intervention chirurgicale est systématiquement intégrée dans le plan de traitement de la classe III !

C’est un excès.

3- Maintenant nous sommes à l’ère de l’interception précoce :

Le traitement orthopédique précoce est la clef de la réussite et de la simplicité du traitement des classes III.

Il doit être entrepris le plus tôt possible, dès que l’on voit l’enfant.

C’est ainsi qu’il donnera les meilleurs résultats, le plus souvent spectaculaires.

Ainsi, dans les années futures, l’interception précoce devrait rendre exceptionnel le recours à la chirurgie. Nous avons voulu démontrer :

- que la classe III est un syndrome multiforme dans lequel la rétromaxillie est beaucoup plus impliquée que de promandibulie ;

- que les nouvelles conceptions sur la croissance craniofaciale apportent des éléments intéressants permettant de comprendre la genèse des dysmorphoses et celles-ci seront mieux analysées à l’aide de l’analyse architecturale et structurale ;

- que le diagnostic de la classe III est clinique, l’orthodontiste comme le médecin doit être avant tout un clinicien ;

- que la thérapeutique la plus adaptée est le masque orthopédique ;

- que le résultat esthétique et fonctionnel est spectaculaire, et surtout que l’intervention précoce est la clef de la réussite et de la facilité de ce traitement.

Notre but sera atteint si le lecteur fait un essai de traitement précoce d’une dysmorphose de classe III.

Il n’y a aucune raison pour qu’il ne puisse obtenir les résultats que nous avons montrés.

Ce traitement précoce étant « intégré » par l’orthodontiste, il ne sera plus nécessaire d’intégrer la chirurgie dans le plan de traitement.

Il faut changer les mentalités sur l’appréhension globale de la classe III squelettique.

Ce traitement n’est pas aussi difficile que certains le pensent.

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