Chirurgie des oreilles décollées Cours de Chirurgie
Introduction
:
Les oreilles décollées représentent une situation inesthétique
courante.
La légitimité de sa correction ne se discute pas dans la
civilisation occidentale, où elle représente un des critères évidents
des canons de beauté.
Leur écartement exagéré par rapport à la paroi latérale du crâne
peut être mal vécu, et être aussi à l’origine d’un certain complexe
par les nombreuses moqueries chez les enfants qui les reçoivent, ou
encore source de troubles caractériels dus aux difficultés d’insertion.
C’est pourquoi la chirurgie modelante du pavillon de l’oreille est
d’autant plus justifiée :
– qu’elle s’adresse le plus souvent à des sujets jeunes ;
– que la sécurité sociale l’a déjà prévue dans la nomenclature.
C’est l’opération type de chirurgie esthétique acquise rapidement et
stable à condition d’utiliser une technique fiable et reconductible.
En effet, elle a suscité chez les chirurgiens un intérêt très important
puisqu’il n’existe pas moins de 100 techniques pour repositionner
les pavillons d’oreille.
Cependant, il ressort une technique de base,
et il est possible de modifier l’intervention en fonction de chaque
cas.
Il n’y a pas un stéréotype d’oreilles décollées mais une grande
variété de déformations avec quatre grands groupes d’altérations
esthétiques.
Anatomie appliquée à la déformation
du pavillon de l’oreille :
A - CONFIGURATION EXTERNE
:
Le pavillon de l’oreille est une lame de fibrocartilage élastique qui
lui donne sa rigidité, sa direction et son aspect tourmenté.
On lui décrit :
– une face latérale orientée en dehors et en avant, et
schématiquement formée de trois segments :
– la conque constituant une dépression centrale profonde située à
la partie moyenne prolongeant le méat auditif externe ;
– le scapha entourant la précédente sur les deux tiers
postérosupérieurs, la zone de plicature se faisant au niveau de
l’anthélix ;
– le lobule, qui constitue le tiers inférieur du pavillon appendu à
la conque ;
– une face médiale orientée en dedans et en arrière vers la paroi
crânienne, qui constitue la voie d’abord chirurgicale la plus
employée ; elle adhère à la paroi crânienne par son tiers antérieur
sur une zone de 4 cm de haut et sur 2 cm de large, répondant en
avant à l’orifice du conduit.
On y retrouve les trois portions
précédentes avec des reliefs inversés et atténués.
Le plus visible est
la convexité de la conque entourée d’une dépression correspondant
à l’anthélix ;
– un bord périphérique formé en dehors du lobule par l’hélix dont la
racine étroite naît au-dessus du conduit et reste séparée par une
incisure ;
– la peau qui recouvre la face antérieure est très mince.
Elle adhère
intimement au périchondre épousant les moindres reliefs, excepté
sur le tragus et la partie antérieure de la racine de l’hélix.
En arrière,
la peau est au contraire plus épaisse, immobile, glissant sur le
cartilage par l’intermédiaire d’une couche de tissu cellulaire
relativement lâche.
En bas, le lobule dont l’extrémité inférieure se termine par un bord
libre semi-circulaire est formé de deux lames cutanées épaisses
séparées par un matelas celluloadipeux abondant.
Son absence d’armature cartilagineuse explique que ces
déformations sont surtout la conséquence d’anomalie
morphologique du tragus et plus encore de l’antitragus.
B - STRUCTURE INTERNE DU PAVILLON
:
Le pavillon est composé d’une armature fibrocartilagineuse, de
ligaments et de muscles.
1- Armature fibrocartilagineuse
:
Elle est d’une importance capitale car c’est elle qui constitue la
plupart des reliefs anatomiques précédemment évoqués, mais aussi
parce qu’elle présente des propriétés élastiques particulières dont la
maîtrise est à la base de la chirurgie otoplastique.
Ce fibrocartilage, hétérogène dans son épaisseur (0,5 à 1,5 mm)
autant que dans ses propriétés mécaniques, forme la quasi-totalité
du pavillon, à l’exception du lobule.
Il est fait de nombreuses fibres
élastiques et recouvert de périchondre sur toutes ses faces.
Il est
particulièrement épais et résistant sur la face postérieure du
pavillon, ce qui autorise une bonne traction chirurgicale par des
ligatures.
2- Hélix
:
Il dessine un bourrelet excentrique à concavité antérieure.
Né au
niveau de la partie postérieure de la conque par une racine (crus helicis) oblique en haut et en avant séparée par une large incisure
du tragus, il se termine par une extrémité effilée ou « queue » (cauda
helicis).
Il joue un rôle important dans le soutien et l’aspect du tiers
inférieur du pavillon.
Au cours de son trajet, il présente en avant à
hauteur du tragus une saillie, l’épine de l’hélix (spina helicis), et très
souvent, au niveau de la partie postérosupérieure, une éminence
arrondie ou triangulaire plus ou moins accentuée, le tubercule de
Darwin.
3- Gouttière de l’hélix
:
Celle-ci sépare la crête précédente de la suivante, dessinant ainsi à
la coupe un demi-anneau.
Elle apparaît comme un léger renflement
sur la face médiale.
4- Anthélix
:
Surplombant la conque, il joue un rôle particulièrement important
dans la morphologie du pavillon par la complexité de son dessin, et
parce qu’il constitue la zone de plicature à partir de laquelle le
pavillon se dispose dans un plan parasagittal.
Il naît en bas et en
arrière de la conque au niveau de la queue de l’hélix dont il reste
séparé par une échancrure (fissura antitrago-helicina).
Le corps de
l’anthélix, d’abord étroit et saillant dans une courte portion verticale
ou légèrement orientée en arrière, s’élargit et devient mou en se
dirigeant en haut et en avant.
Le bord antérieur se divise en deux
branches (crura anthelicis) limitant entre elles la fossette naviculaire
(fossa triangularis).
La branche inférieure horizontale se termine au niveau de l’hélix.
Elle fait saillie au niveau de la conque qui semble creusée en un
sillon étroit et profond.
La branche supérieure, oblique en haut et en
avant, se perd dans la gouttière de l’hélix.
Sur la face médiale, l’anthélix dessine une dépression, la fossa
anthelicis.
Les deux branches apparaissent en creux isolant une
saillie, l’eminentia triangularis, image inversée de la fossette
naviculaire.C -
La gouttière correspond à la branche inférieure de
l’anthélix qui se présente sous la forme d’un sillon étroit et marqué
décrit sous le nom de sillon transverse (sulcus anthelicis transversis).
5- Conque
:
Elle forme une dépression en « entonnoir » de 20 à 25 mm de haut
sur 15 à 18 mm de large.
Elle est divisée en deux portions inégales
par la racine de l’hélix : une supérieure étroite (cymba), et l’autre
inférieure (cavum) large qui continue directement avec la paroi
inférieure du méat auditif externe.
Sur la vue médiale, la conque apparaît en relief (eminentia conchae)
circonscrite par la fossa anthelicis.
¦ Antitragus
Il prolonge l’anthélix en bas et en avant.
De forme ovoïde, situé en
arrière du tragus, il se continue par l’anthélix dont il est séparé par
une dépression plus ou moins profonde.
6- Tragus
:
Il s’avance au-devant du méat auditif externe séparé en haut de
l’hélix par le large sillon antérieur de l’oreille (incisura anterior
auris), et en bas de la saillie suivante par une dépression arrondie :
l’échancrure de la conque (incisura intertragica).
Le tragus a la forme
d’un triangle à la base antérieure dont le sommet libre regardant en
arrière et en dehors présente deux saillies dont la supérieure est le
tubercule de His.
C - APPAREIL LIGAMENTOMUSCULAIRE
:
1- Ligaments
:
* Ligaments extrinsèques
:
Ils unissent le pavillon à l’os temporal.
On distingue :
– un ligament antérieur allant de l’épine de l’hélix et du tragus à
l’apophyse zygomatique.
Certains auteurs le considèrent comme un
simple épaississement de la galea, mais son rôle d’amarrage est
indiscutable et sa section lors d’une incision intertragohélicéenne,
pour un abord endaural élargi par exemple, impose sa réparation
sous peine de voir le pavillon déjeté en arrière et en dehors ;
– un ligament postérieur, d’importance fonctionnelle probablement
moindre, relie la face interne de la conque à la mastoïde.
* Ligaments intrinsèques
:
Parfois décrits avec minutie dans certains traités anatomiques, ils ne
nous paraissent pas présenter de réalité individualisable.
Ce sont en
fait des expansions conjonctives émanant plus ou moins du
périchondre et tantôt comblant des incisions cartilagineuses ou bien
exerçant une traction sur certaines parties du cartilage pour lui
donner sa forme.
2- Muscles
:
Ils se superposent presque aux ligaments.
– Ce sont essentiellement les muscles extrinsèques. Ils sont destinés à
orienter le pavillon, mais sont très minces et sans action chez la
plupart des individus.
On distingue :
– le muscle auriculaire supérieur qui est tendu de l’aponévrose
temporale en haut à la face interne du pavillon où il s’insère dans
la fossette de l’anthélix ;
– le muscle auriculaire antérieur qui va de l’aponévrose
épicrânienne à l’épine de l’hélix et au bord antérieur de la
conque ;
– le muscle auriculaire postérieur, formé de deux à trois faisceaux,
qui unit la base de l’apophyse mastoïde à la partie moyenne de la
convexité de la conque.
C’est ce dernier qui est retiré afin de
creuser le lit conchal dans les techniques de reposition de l’angle
céphaloconchal.
– Quant aux muscles intrinsèques, ils ne présentent pas d’intérêt
chirurgical, ils sont tout à fait virtuels sur le vivant.
Ce sont le grand
et le petit muscle de l’hélix, les muscles du tragus et de l’antitragus,
les muscles transverse et oblique sur la face interne.
D - VASCULARISATION ET INNERVATION
:
1- Système artériel
:
La vascularisation artérielle provient de la carotide externe à partir
de deux systèmes :
– un pédicule antérieur provenant de branches de l’artère temporale
superficielle (artères auriculaires antérieures) au nombre de trois :
– une branche antérosupérieure pour le quadrant antérosupérieur
du pavillon ;
– une branche antéromoyenne pour la conque et la racine de
l’hélix ;
– une branche antéro-inférieure pour le tragus et le lobule ;
– un pédicule postérieur provenant de l’artère auriculaire postérieure
et qui vaut en importance sur le système précédent.
Il se distribue
en plusieurs rameaux.
Il irrigue la totalité de la face postérieure du
pavillon et une partie de sa face antérieure par le truchement de
rameaux perforants contournant l’hélix.
L’abondance de la vascularisation explique le caractère relativement
hémorragique des interventions, mais la richesse des anastomoses
autorise tous les types d’incisions.
2- Système veineux
:
Les veines se répartissent aussi en deux territoires :
– le territoire antérieur : les superficielles se jettent dans le plexus
sous-cutané de la joue, les profondes dans la veine temporale en
haut, les veines profondes de la parotide postérieure en bas ;
– le territoire postérieur : les superficielles communiquent avec les
veines occipitales superficielles, les postérosupérieures qui se jettent
dans la veine temporale profonde, les moyennes et inférieures se
collectent dans un arc postérieur constant qui se termine dans les
veines profondes de la glande parotide.
Quelques branches
communiquent avec les veines de la région mastoïdienne.
3- Nerfs
:
Cette innervation sensitive du pavillon est assurée par trois branches
nerveuses :
– le nerf auriculotemporal, branche du trijumeau innervant la
portion ascendante de l’hélix et le tragus ;
– le rameau postérieur de la branche auriculaire du plexus cervical
superficiel qui innerve la face interne du pavillon, la totalité du
lobule, l’antitragus, la partie postérosupérieure de l’hélix et la région
préhélicéenne ;
– le rameau sensitif du nerf facial innerve cette zone de Ramsay-
Hunt formée de la conque et du méat acoustique externe.
L’existence de différents pédicules nerveux sensitifs doit être prise
en compte, notamment lors de l’anesthésie locale.
Ce type
d’anesthésie utilisant un mélange adrénaliné ne doit jamais
comporter d’injection sur la face antérieure du pavillon, sa
vascularisation s’exposant à un risque majeur de nécrose.
Angulométrie normale et déformation
inesthétique
:
A - CRITÈRES ANTHROPOMÉTRIQUES DU PAVILLON
DE L’OREILLE :
Le pavillon normal dans un plan frontal est compris entre deux
lignes sensiblement horizontales : la supérieure passe par le sourcil
et l’inférieure par le bord libre de l’aile du nez. Son grand axe est
parallèle à la ligne de profil du nez.
Le plan du pavillon forme un
angle d’environ 10° ouvert vers le haut avec le plan temporal.
Le
lobule est situé dans un plan voisin de celui formé par le contour de
l’hélix.
Dans un plan sagittal, la ligne joignant le point culminant du contour
de l’oreille au bord antérieur du lobule est normalement parallèle à
l’arête dorsale de la pyramide nasale.
La ligne presque verticale, joignant la racine de l’hélix et la zone de
jonction entre lobule et face, prolonge normalement le rebord
postérieur de la branche montante mandibulaire.
Dans un plan horizontal, l’angle de la modification est à l’origine de
la plupart des disgrâces esthétiques du pavillon.
L’anthropométrie est une discipline quasiment sans limite, mais
nous retenons en pratique quatre angles importants :
– l’angle céphaloconchal, entre le plan de la mastoïde et la tangente
de la conque ; sa valeur est d’environ 80 à 90° ;
– l’angle scaphoconchal qui est délimité par les lignes tangentes
entre les plans du scapha et la conque.
Il correspond à un degré
plus ou moins marqué de plicature de l’hélix sur l’anthélix.
Sa valeur
normale est égale environ à 90°.
Pour Jost, la fermeture de cet
angle, aux alentours de 80°, confère une indéniable élégance à
l’oreille ;
– l’angle scaphohélicéen traduit le degré de plicature de l’hélix sur
le plan du scapha, en d’autres termes le degré d’antéversion du
bourrelet auriculaire.
Il doit se situer dans une fourchette comprise
entre 40 et 60° ;
– l’angle céphaloauriculaire est ainsi mis entre le plan de la
mastoïde et celui passant à la fois par le sillon rétroauriculaire et le
bord le plus postérieur du contour du pavillon.
Il est très influencé
par l’angle céphaloconchal, mais la plupart des modifications
angulaires vont directement retentir sur cet angle.
Il est
chiffré à 20 ou 30°.
Certains auteurs comme Krappen complètent ces données
angulaires par des mensurations de distance entre les différents
points du pavillon et le plan crânien.
L’intérêt de ces méthodes est
une évaluation postopératoire concernant les résultats de la chirurgie
des oreilles décollées ou dans la chirurgie de reconstruction du
pavillon de l’oreille.
B - DÉFORMATIONS INESTHÉTIQUES DU PAVILLON
DE L’OREILLE :
Dans la très grande majorité des cas, ces déformations inesthétiques
combinent, à des degrés variables, ouverture céphaloconchale,
défaut de plicature de l’anthélix ouvrant l’angle scaphoconchal,
hypertrophie de conque.
1- Ouverture de l’angle céphaloconchal
:
Le pavillon a une forme et un relief normaux mais semble avoir
pivoté autour de son attache antérieure.
Une augmentation de 10° de cet angle donne déjà une déformation
notable sur le plan esthétique.
Plusieurs anomalies anatomiques
peuvent en être la cause :
– un défaut de plicature à la jonction entre le méat auditif externe et
la conque ;
– une hypertrophie mastoïdienne considérable refoulant en dehors
le pavillon. Cette anomalie est exceptionnelle ;
– un « ressort » cartilagineux au niveau de l’extrémité de la branche
inférieure de bifurcation de l’anthélix.
Lorsqu’il existe un doute sur la juste appréciation de cette
déformation, on la vérifie cliniquement en appuyant sur le bord
externe de la conque : la déformation se corrige alors tandis que la
pression du doigt sur l’hélix n’améliore pas l’aspect du pavillon.
2- Hypertrophie conchale
:
Cette anomalie est surtout évidente en vue postérieure.
Elle se
vérifie par un développement excessif de la conque qui accroît la
distance entre le rebord hélicéen et le plan crânien.
On la met en évidence par l’examen de la face postérieure du
pavillon.
La pression du doigt est incapable de corriger la
déformation.
3- Défauts de plicature de l’anthélix sur lui-même
:
C’est la déformation la plus typique et la plus sensiblement
préjudiciable sur le plan esthétique, donnant à l’oreille un aspect
d’« antenne parabolique ».
L’ouverture de l’angle scaphoconchal aux alentours de 175° peut
représenter près du double de l’angle normal.
Cette déformation de l’angle est facilement corrigée par les doigts
de l’examinateur.
En fait, ces trois facteurs de décollement sont rarement isolés et, dans
la plupart des cas, ils s’associent à des degrés divers.
Ainsi dans
60 % des cas, l’hypertrophie de la conque coexiste avec un défaut de
plicature de l’anthélix et de ses branches.
D’autres anomalies peuvent d’ailleurs se surajouter au décollement :
macro- ou microtie, hélix non ourlé, protrusion ou absence du
lobule, etc.
Au total, ces notions anthropométriques et anatomiques sont
particulièrement importantes du point de vue chirurgical.
L’épaisseur du cartilage conditionne la rigidité et l’élasticité du
pavillon, alors que ses reliefs en déterminent la forme et la position.
Le caractère du cartilage auriculaire est celui d’une structure
monocoque nervurée indéformable qui impose de la considérer dans
tous les cas comme un ensemble si l’on veut obtenir une oreille
véritablement harmonisée dans toutes ses parties.
L’association de déformations modérées ou minimes, lorsqu’elles
sont considérées séparément, peut aboutir à une déformation d’ensemble notable.
C’est pourquoi, généralement, l’otoplastie
esthétique doit combiner différentes techniques correctrices entre
elles pour aboutir à un résultat d’ensemble harmonieux, élégant, et
durable.
Technique opératoire
:
A - ÉVOLUTION DES IDÉES
:
On ne peut qu’être étonné par le contraste frappant entre une
déformation à première vue assez banale et le déferlement des
techniques qui en proposent la correction.
Trouver un fil d’Ariane dans un tel dédale n’est pas une chose aisée
et, voulant rester simple et pratique, nous nous bornerons à indiquer
les grands courants d’idées qui ont marqué l’évolution de cette
plastie correctrice en limitant le nombre des techniques décrites à
celles qui en sont la meilleure illustration.
Nous sommes donc forcément et volontairement incomplets.
Si on accepte les précurseurs que furent au Xe siècle l’Hindou Surusta, et au XVIe siècle le Bolognais Tagliacozzi, on peut
reconnaître différentes périodes dans la technique des otoplasties.
Dans la première, on se contente d’enlever un croissant de peau rétroauriculaire (Dieffenbach, 1845 ; Ely, 1881).
L’élasticité du ressort
cartilagineux entraînait, dans la majorité des cas, la distension des
amarres cutanées ainsi créées avec reproduction secondaire de la
déformation.
Cette idée, dès la fin du XIXe siècle, faisait condamner
ce type de procédé.
Au cours de la deuxième période, on a adjoint à l’exérèse cutanée la
résection d’une portion de la conque inaugurée par King et Monks.
En fait, un nom domine toute cette période, celui de Morestin qui, en 1903, décrivait un procédé qui eut un grand et
durable succès, en France notamment, et qui fut repris dans de
nombreux traités de technique opératoire.
On reprochait à ce
procédé remarquable par sa simplicité, de supprimer le sillon rétroauriculaire, donnant un pavillon aplati sans relief et trop collé.
La troisième période voit naître les techniques de plicature simple
de l’anthélix déjà entrevues par Morestin.
C’est à Lucket, en 1910,
que nous devons les techniques qui se proposent de reconstruire la
plicature normale de l’anthélix.
Il y parvient en associant une
excision en « croissant » de la peau postérieure opposée au futur
anthélix et une résection d’une bande allongée de cartilage tout
autour de l’anthélix et de sa branche postérosupérieure, et en
suturant enfin, par des points éversants, les berges cartilagineuses
restantes.
Ces procédés se perfectionnèrent par la suite et il nous faut citer les
travaux de Young qui se proposait de reposer le scapha en bonne
position par rapport à la conque sans suture de soutien.
Sans vouloir garder l’ordre chronologique, deux procédés ont été
développés.
– Les procédés visant à émousser la plicature de l’anthélix.
À la chondrotomie unique type Lucket se sont succédé les
chondrotomies parallèles de part et d’autre de l’anthélix à créer.
On
décomposait ainsi cet angle normalement aigu en plusieurs angles
obtus.
Ces incisions peuvent être transfixiantes.
La technique de Barsky en est l’illustration.
Plus récemment, ont été proposées des incisions non transfixiantes
dont le propos est d’éviter les saillies disgracieuses des tranches
cartilagineuses visibles sous la peau.
Certaines pourront être faites
par voie postérieure comme dans la technique de Robin ou encore
celles de Morel-Fatio.
D’autres se proposent d’aborder le cartilage par voie antérieure pour
rompre les lignes de force du cartilage au niveau où elles ont le plus
tendance à reproduire la déformation, c’est-à-dire en avant.
Marino, en 1964, propose un procédé intéressant par sa simplicité et
sa rapidité qui a été diffusé en France par Aubry et son école.
Après avoir fait une chondrotomie immédiatement en avant et audessous
de l’anthélix et de sa branche inférieure, il décolle sur 1 cm
environ la peau externe de la conque.
La suture, du fait du sacrifice
cutané, va tirer la conque en arrière et en dedans, l’anthélix se
plaçant automatiquement en dehors et en avant.
La plicature
masquée dans le sillon entre anthélix et conque n’est pas visible.
Plus complexes sont les procédés qui projettent en avant une bande
de cartilage découpée sur le tracé du futur anthélix.
C’est le principe
de l’opération de Becker qui, après avoir isolé par une incision en
« raquette » la zone de l’anthélix et sa branche supérieure, refoule
cette branche cartilagineuse en forme de « corne d’abondance » vers
l’avant par des points rapprochant les berges cartilagineuses
restantes.
Dufourmentel propose une technique similaire sans
point de contention.
– Des techniques plus élaborées enfin ont pour objet de reformer
l’anthélix par une véritable tubulisation.
Converse est le
promoteur de cette méthode.
Des chondrotomies placées en arrière
et en avant de l’anthélix et de sa branche supérieure sont un peu
plus distantes que dans l’intervention de Becker.
Le reproche qui
peut être fait à cette technique séduisante est d’obtenir un bourrelet antihélicéen trop important avec réduction du scapha.
– Certains ont proposé de tubuliser l’anthélix par simple
amincissement du cartilage à la râpe, à l’aide de striations, voire
même sans amincissement et ceci à l’aide de points de matelassier
placés sur le cartilage de part et d’autre du néoanthélix sans toucher
à la peau antérieure.
D’autres techniques pour compléter la plicature
harmonieuse de l’anthélix ont été décrites.
C’est ainsi que les tissus rétroauriculaires ont été réséqués.
C’est à Robin et à Pollet que
revient le mérite d’avoir mis en exergue l’intérêt de cette technique,
créant une logette pour la conque afin d’en permettre une reposition
plus facile.
– De nombreux auteurs également se sont attachés à la correction
des ressorts antérieurs qui s’opposent à une reposition du pavillon
auriculaire en bonne place.
Robin a ainsi préconisé une chondrotomie antérieure à l’union de la conque du conduit auditif
externe qui va permettre la bascule du pavillon vers l’arrière.
Auric
a perfectionné ce point de technique en suturant le bord antérieur
de la conque au périoste mastoïdien, évitant ainsi toute déformation
du méat.
Pollet de son côté a proposé une technique très séduisante
dont l’intérêt est de rompre l’effet de ressort constitué par la fusion
de la racine de l’hélix et de la branche inférieure de l’anthélix, il y
parvient par une section cartilagineuse dissimulée permettant de
séparer la partie antérosupérieure de l’anthélix et la racine de l’hélix.
– Senechal s’est attaché à la question des protrusions du lobule
que l’on observe fréquemment.
Leur traitement préventif comporte
tantôt des résections de la queue de l’hélix, tantôt et surtout une
action au-dessous de l’antitragus sur le bas-fond conchal.
– Récemment, Graham a proposé une technique d’affaiblissement
du cartilage sous endoscope.
B - OTOPLASTIES CORRECTRICES : TECHNIQUES
Le choix d’une technique de réduction des oreilles décollées est
souvent propre à chaque chirurgien.
Pour notre part, nous avons
choisi des techniques rapides et simples qui ont fait leurs preuves.
1- Information préopératoire
:
– Elle implique :
– l’obtention du consentement éclairé par les parents ou par le
patient lorsqu’il est adulte.
Cela passe obligatoirement par la remise
d’une fiche qui concerne les informations médicales en rapport avec
cette intervention où tous les risques, même les plus exceptionnels,
sont expliqués (hématome, infection, périchondrite, cicatrice
chéloïde) pour n’en citer que quelques-uns.
Personnellement, nous
exigeons que cette fiche remise au patient ou aux parents de l’enfant
soit signée avant de pratiquer l’acte chirurgical ;
– la nécessité d’avoir des photographies de face et de chaque profil
auxquelles s’ajoute une vue arrière, preuve médicolégale de la
malformation ;
– que la demande quant au degré de correction soit clairement
exprimée : il faut se méfier des adultes qui demandent une
hypercorrection définitive des deux oreilles.
En effet, si l’on peut
toujours recoller davantage des oreilles, il est beaucoup plus difficile
de décoller des oreilles trop collées.
2- Anesthésie
:
Deux procédés sont employés.
* Anesthésie locale simple avec prémédication
:
Elle peut être utilisée seule chez l’adulte et même chez le grand
enfant autorisant une chirurgie ambulatoire.
Elle fait appel à une
solution de lidocaïne à 1 % faiblement adrénalinée.
Les points
d’injection bloquent surtout le nerf auriculotemporal en avant du
tragus.
Elle ne doit jamais comporter d’injection sur la face
antérieure du pavillon.
L’infiltration des plans sous-cutanés sur la
face médiale du pavillon déborde dans le sillon rétroauriculaire en
profondeur jusqu’au contact osseux.
* Anesthésie générale
:
C’est pour beaucoup la méthode choisie chez l’enfant de moins de
10 ans ou en cas de sujet pusillanime.
Elle est toujours complétée
par une anesthésie locale.
3- Voie d’abord
:
* Préparation du champ opératoire
:
Avant l’intervention, on recommande un shampooing avec une
solution antiseptique la veille ou le jour de l’intervention, avec un
nettoyage soigneux du pavillon de l’oreille.
Au bloc opératoire, on prépare deux champs opératoires (un pour
chaque oreille) de façon classique après avoir rabattu les cheveux et
procédé à une désinfection soigneuse du pavillon de l’oreille.
* Abord du pavillon de l’oreille
:
+ Abord par la face médiale
:
La face postérieure a l’avantage de permettre des incisions
dissimulées. Deux techniques sont utilisées :
– l’excision cutanée, tracée en forme de « raquette » rétrécie à sa
partie moyenne à laquelle on peut ajouter quelques variantes, a
notre préférence.
L’incision périphérique parallèle à l’hélix dessine une courbe
régulière convexe en arrière, l’incision centrale est concave
respectant un tracé réniforme ;
– la taille d’un lambeau à pédicule mastoïdien qui sera ajusté à la
demande à la fin de l’intervention.
Il a depuis plusieurs
années notre préférence pour la qualité de la cicatrice cutanée
obtenue.
Il commence par une incision parallèle à l’hélix à 5 mm du
bord libre auquel viennent se brancher deux incisions
perpendiculaires jusqu’au sillon rétroauriculaire.
+ Abord antérieur sous le rebord de l’hélix
:
Il est réservé à la technique des chondrotomies partielles antérieures
(Stenström, Chongche).
* Exposition du cartilage
:
La face médiale du cartilage doit être exposée dans sa totalité au
moyen d’une paire de ciseaux à bout pointu.
Une hémostase soigneuse à la pince bipolaire termine ce temps
d’exposition.
* Aménagement du lit conchal
:
Il se fait au moyen d’un bistouri monopolaire enlevant les tissus
mous musculo-fibro-adipeux prémastoïdiens.
Ce procédé facilite la reposition de l’oreille et corrige, dans de
nombreux cas, une conque trop saillante.
Il constitue un temps quasi
systématique de toute otoplastie correctrice.
* Exposition du sillon qui sépare la queue de l’hélix de l’anthélix
:
À l’aide d’un ciseau pointu, on sépare la queue de l’hélix de
l’anthélix après section du tissu cellulaire renforcé d’éléments
ligamentaires.
4- Modelage de l’anthélix
:
Souvent insuffisant ou absent dans les oreilles décollées, l’anthélix
constitue un relief important.
Le but est de refaire cette plicature essentielle avec un relief le plus
naturel possible.
La technique choisie doit tenir compte des habitudes de chacun mais
surtout de l’épaisseur du cartilage conditionnant la rigidité et
l’élasticité du pavillon.
Trois techniques de tubulisation permettent cette correction.
* Technique de Stenström modifiée
:
C’est une tubulisation par chondrotomies partielles antérieures.
+ Principe :
Il s’agit de rompre le cintre fibroélastique antérieur de telle sorte
que le cintre postérieur, intact, assure une force de traction
centripète, provoquant l’enroulement spontané du cartilage.
+ Technique
:
Après repérage du futur anthélix, l’exérèse cutanée se fait
dans l’axe de l’anthélix sans décollement cutané postérieur.
L’exposition de la queue de l’hélix qui est séparé de l’anthélix.
L’exposition de la face externe du pavillon se fait par voie
antérieure limitée à la jonction hélix-branche supérieure de
l’anthélix permettant un décollement antérieur large qui
inclut l’anthélix, ses branches et la partie externe de la conque.
Ce
décollement s’effectue au moyen d’une sonde cannelée.
Les chondrotomies partielles antérieures non transfixiantes restent
dans le plan sous-périchondral, et sont réalisées à la râpe de
Stenström : chaque mouvement se fait d’un seul tenant, de
bas en haut sans revenir sur un endroit strié.
Un petit croissant de cartilage est réséqué en fin d’intervention.
+ Écueils :
– Aspect brisé de l’anthélix en cas de striation en deux temps.
– Aspect anguleux de ce dernier en cas de striations transfixiantes.
– Plicature souvent insuffisante en cas d’oreilles très décollées.
+ Variantes
:
– Décollement antérieur au niveau de la fissure antitragohélicéenne.
– Certains fixent la tubulisation observée par chondrotomies
partielles antérieures à l’aide de points comme dans la technique de
Mustardé.
– D’autres réalisent un enfouissement de la conque et une fixation
de celle-ci au plan prémastoïdien.
* Procédé de Mustardé (tubulisation sans incision cartilagineuse)
:
+ Principe
:
Le relief du néoanthélix est obtenu par des points de matelassier, au
fil fin non résorbable, laissés à demeure, chargeant cartilage et
périchondre.
La tension des fils règle le plissement de l’anthélix.
Avec le temps, un tissu fibreux se crée dans la gouttière de l’anthélix
et maintient le résultat.
+ Technique
:
– Résection cutanée et exposition de la face médiale du cartilage.
– Après repérage du néoanthélix, on place trois ou quatre
points en cadre, au fil incolore non résorbable disposés
symétriquement à 1 cm environ de part et d’autre du sommet de
l’anthélix, espacés entre eux de 4 mm, englobant le périchondre
externe strictement sous-cutané.
– Le serrage des points sera progressif jusqu’à obtention du relief
voulu, en commençant par la suture moyenne, puis la supérieure, et
enfin l’inférieure.
Cette dernière, effectuée en « paletot » de part et
d’autre de l’incisure antitragohélicéenne, prévient la protrusion du
lobule.
+ Échecs. Inconvénients
:
Plusieurs causes sont à leur origine :
– le fronçage de l’anthélix est lié au trop grand intervalle entre les
points, ou à des sutures trop larges ;
– la section du cartilage par le fil de suture se voit lorsque le fil est
trop serré, lorsque la suture ne prend pas le périchondre, ou
lorsqu’elle est trop proche du sommet de l’anthélix ;
– la création d’un anthélix trop vertical et la persistance d’un
décollement supérieur du pavillon sont évitées en faisant converger
l’axe des points en cadre vers le centre de la conque, et en faisant
remonter la ligne de ces points assez haut vers la branche supérieure
de l’anthélix ;
– l’hypocorrection est due au serrage trop appuyé des points ;
– on peut voir apparaître les fils à travers la peau.
+ Variantes
:
Devant la difficulté de réalisation de cette technique, en cas de
cartilage trop rigide, on peut utiliser des incisions dans le cartilage
sur sa face postérieure.
Elles entament les deux tiers environ de
l’épaisseur et se font le long de l’anthélix sur une largeur de 2 mm.
Il se produit ainsi une cassure dans le cartilage.
Certains fragilisent
la face latérale de l’anthélix avant de tubuliser ce relief.
Cette
fragilisation peut se faire en hachurant le cartilage au bistouri ou à
l’aide d’une fraise, voire au moyen d’un laser CO2.
En cas de récidive, la reprise chirurgicale est simple car l’anatomie
du cartilage n’a pas été modifiée.
* Technique de Becker modifiée (tubulisation par chondrotomies
postérieures)
:
Elle s’adresse à des déformations complexes.
+ But :
Son but est de reposer le pavillon en maintenant une plicature
naturelle de l’anthélix, tout en évitant la protrusion du lobule.
+ Principe
:
Des chondrotomies convenablement placées permettent de
désolidariser le scapha d’une part de la conque et de l’antitragus,
d’autre part de l’hélix.
+ Technique
:
Une fois la face médiale du cartilage exposée, et les ressorts
antérieur et inférieur sectionnés, on procède au repérage du néoanthélix au moyen d’aiguilles.
On débute les chondrotomies par celle de la conque en forme de
« C », on isole ainsi la conque du scapha et de l’anthélix.
La chondrotomie en « point d’interrogation » va, elle, séparer
l’anthélix de l’hélix.
Elle rejoint en haut et en avant la chondrotomie centrale brisant le ressort cartilagineux
antérosupérieur comme le préconise Jost.
La plicature du cartilage est assurée par deux ou trois points enfouis
utilisant un fil incolore à résorption lente.
Ces points transfixient les deux berges du néoanthélix et sont suturés à la
demande.
* Technique de Converse
:
Cette technique décrite en 1955 puis en 1963 réalise une tubulisation
en « corne d’abondance » d’un segment de cartilage piriforme
correspondant à toute la hauteur de l’anthélix et de sa branche
supérieure.
Les chondrotomies antérieure et postérieure suivent le contour de
l’anthélix et s’étendent en haut jusqu’à la gouttière de l’hélix ;
l’incision supérieure horizontale n’est pas jointive avec les
précédentes et laisse des ponts de cartilage intact.
Le cartilage, s’il est épais, est aminci au moyen d’une brosse rotative
sans aucune résection.
La tubulisation est maintenue par
une série de points de suture enfouis.
5- Correction d’une hypertrophie de conque
:
– On peut translater vers l’avant la conque dans l’espace créé par
l’ablation des tissus mous suivi d’un amarrage au périoste par
un point en « U ».
L’écueil à éviter est un rétrécissement du
méat auditif externe ;
– ou pratiquer des résections cartilagineuses de la conque
hypertrophiée comme le préconise Marino.
On décolle sur
1 cm environ la peau externe de la conque.
Si l’hypertrophie de la
conque est très importante, on peut alors réséquer quelques
millimètres du bord libre de celle-ci : la suture avec chevauchement
des cartilages est faite au moyen d’un fil incolore à résorption lente ;
– ou par résection d’un croissant de conque à la demande.
Celui-ci doit être cependant limité à une mince bande de 2 à 3mm
si l’on veut éviter la formation d’un pli cutané sur la face latérale du
pavillon.
6- Sutures et pansement
:
* Fermeture de l’angle céphaloconchal après aménagement du lit
conchal par exérèse des tissus mous prémastoïdiens :
La conque est fixée au périoste mastoïdien au moyen d’un point en
« U » à l’aide d’un fil à résorption lente.
Il faut veiller à le placer correctement en respectant l’axe et la
position du pavillon.
* Queue de l’hélix
:
Elle détermine la position de la partie postérieure du lobule.
Sa
suture à la conque rabat en arrière le bord postérieur de ce dernier.
* Sutures cutanées
:
Elles peuvent être faites par des points séparés ou de matelassier,
voire par un surjet, cela dépend des habitudes de chacun.
L’affrontement des berges cutanées doit être soigné.
On procède à
l’ajustement cutané par exérèse d’une bandelette en cas de lambeau
mastoïdien.
Les fils non résorbables sont laissés en place en
moyenne de 15 à 21 jours.
* Pansement conformateur
:
Il doit comporter un moulage des reliefs du pavillon au moyen d’un
pansement gras (Biogaze, Antibiotulle) recouvert d’un pansement
hermétique et maintenu par une bande.
Il est impérativement vérifié
24 heures après, à la recherche d’un hématome.
Un pansement est laissé en place durant 8 jours.
Par la suite, on
prescrit le port nocturne d’un bandeau pendant 3 semaines.
La piscine et la plongée sont interdites pendant 1 à 2 mois (risque
d’irritation de la cicatrice qui, derrière les oreilles est
particulièrement sensible et fragile).
Attention au port de lunettes dont les branches peuvent traumatiser
la cicatrice.
La pratique des sports violents (arts martiaux, sport d’équipe) ne se
fera pas avant 2 mois.
Complications. Résultats
:
A - COMPLICATIONS PRÉCOCES
:
– Douleurs : elles sont rares, surviennent parfois lors des
24-48 premières heures. Souvent, elles sont consécutives à un pansement trop serré ou mal positionné.
La prescription
d’antalgiques non salicylés règle facilement le problème car il faut
toujours se méfier de l’apparition d’un hématome.
– Hématome : il représente 0,8 % des complications.
Il est
souvent découvert après l’ablation du pansement devant une
douleur persistante.
Il se traduit par une tuméfaction arrondie de couleur rouge violacé
siégeant au niveau du sillon rétroauriculaire.
Son traitement impose une reprise chirurgicale au bloc opératoire
avec évacuation, hémostase soigneuse et prise d’antibiotiques.
La prise d’acide acétylsalicylique dans les semaines qui précèdent
l’intervention nous conduit à reporter catégoriquement ce geste
opératoire.
– Infection : l’incidence de l’infection postopératoire ne justifie pas
pour certains l’utilisation d’antibiotiques, cependant nous
recommandons une prescription à visée antistaphylococcique
pendant une période de 8 jours.
Quant à la périchondrite, elle se manifeste par des douleurs vives,
une hyperthermie, avec un aspect rouge épaissi et un gonflement
localisé ou intéressant toute la face externe.
Le germe le plus souvent en cause est le Pseudomonas aeruginosa isolé ou associé à d’autres
germes comme le staphylocoque doré.
Son traitement impose la mise en route d’une antibiothérapie par
voie intraveineuse à forte dose si l’on veut éviter les séquelles à long
terme exposant à une fonte pavillonnaire plus ou moins étendue.
– Troubles trophiques : ils sont le résultat d’un pansement trop serré.
On peut observer certaines souffrances cutanées en regard de
l’anthélix après la technique de Stenström.
Ces états nécessitent la
mise en place d’un pansement gras Antibiotullet et une surveillance.
Ils n’ont aucune conséquence grave.
– Paresthésies et douleur au froid : elles sont rares et généralement
disparaissent au bout de 1 année.
B - COMPLICATIONS TARDIVES
:
*
Au plan esthétique
:
Chaque technique engendre son lot de complications et de mauvais
résultats.
Il faut distinguer différentes complications :
– la récidive partielle est presque toujours due à une faute
opératoire, et se rencontre fréquemment dans la technique de Mustardé (7 à 10 %).
Il en est de même de l’exposition des fils
de suture, surtout quand la plicature est effectuée sur des cartilages
trop rigides. Une fréquence de 6,5 à 12 % a été rapportée ;
– l’angulation marquée sans transition entre l’anthélix et le tragus ;
– la disparition de l’arrondi de l’anthélix remplacé par une arête
plus ou moins aiguë en position variable très douloureuse pour le
patient ;
– l’oreille dite en « téléphone ».
Il s’agit d’une protrusion de la partie
supérieure, inférieure et avec hypercorrection de la partie moyenne
qui a nécessité une reprise chirurgicale.
Les cas les plus fréquents
sont :
– excision cutanée trop importante ;
– tubulisation trop fermée du tiers moyen de l’anthélix ;
– la protrusion résiduelle du lobule ;
– l’hypercorrection avec souvent une quasi-absence de sillon rétroauriculaire.
Elle relève d’une faute technique le plus souvent.
* Cicatrices hypertrophiques et chéloïdes
:
Elles sont rares mais compromettent souvent le résultat esthétique.
Elles apparaissent entre le 30e et le 45e jour.
Le facteur racial permet d’expliquer leur prédominance chez les
Noirs ainsi que chez les races d’Extrême-Orient.
D’autres facteurs hormonaux peuvent entrer en ligne de compte, et
on déconseille l’intervention avant la puberté.
On distingue :
– les formes mineures où apparaissent des petits nodules.
L’infiltration in situ d’acétonide de triamcinolone, 10 mg dilué dans
2 mL de solution de Ringer
Lactate en atténue les aspects ;
– dans les formes sévères avec chéloïdes importantes, la prise en
charge d’une telle complication impose l’association d’un traitement
médical à la chirurgie ou à la radiothérapie pour avoir les résultats
optimaux.
L’excision est en intrachéloïdienne, suivie le plus souvent
d’une greffe dermoépidermique mince.
Les injections de
triamcinolone intracicatricielles sont effectuées à l’aiguille fine ou à
l’aide d’un Dermoject 1 mois après. Elles sont suivies d’une ou
deux séances espacées de 1 mois si nécessaire.
Certains utilisent la radiothérapie externe en complément de la
chirurgie, ils délivrent 6 Gy le jour de l’intervention chirurgicale
suivis de 6 Gy, 1 semaine après.
On peut prescrire également à visée générale de la vitamine E
(tocophérol) à la dose journalière de 100 à 200 mg.
C - RÉSULTATS
:
Ils sont, en règle générale, conformes au bilan préopératoire établi.
Ils doivent être évalués avec un délai postopératoire de 6 mois au
minimum, avec des photos postopératoires prises sous les mêmes
incidences que lors du bilan préopératoire.
On doit obtenir une oreille harmonieuse sans cassure, irrégularité
ou artifice visible, et ce de façon aussi symétrique que possible. Les
différents auteurs s’accordent pour reconnaître un chiffre de
90 %.
L’écart entre le rebord de l’hélix et le plan mastoïdien doit être
compris entre 10 et 12 mm à la partie supérieure, 16 et 18 mm à la
moitié et entre 20 et 22 mm en regard de la cauda helicis.
L’angle céphaloconchal doit être compris entre 25 et 35°.
Toutes les surfaces visibles doivent être à angle convexe sans
cassure, pliure ou cicatrice.
Otoplasties secondaires
:
Chaque procédé chirurgical peut être à l’origine d’insatisfaction ou
d’aspect inesthétique tel que cassure en regard de l’anthélix, des
irrégularités, une protrusion du lobule, etc, qui posent le problème
d’une révision chirurgicale.
Cet aspect d’oreille « balafrée » est un motif de revendication des
patients insatisfaits.
Les reprises d’otoplasties sont souvent difficiles et délicates.
Nous
envisageons les défauts et déformations le plus communément
retrouvés.
A - COMBLEMENT DU SILLON RÉTROAURICULAIRE
:
Il résulte le plus souvent d’une excision cutanée trop généreuse qui
comble le sillon rétroauriculaire.
Pour pallier cette complication, on
peut utiliser une incision en « zig-zag », les intervalles sont greffés au moyen d’une greffe de peau
épaisse.
Un conformateur, prothèse auriculaire à type de contour
externe, est nécessaire pendant une période de 3 mois pour éviter
toute rétraction secondaire.
B - IRRÉGULARITÉS ET CASSURES DE LA RÉGION
DE L’ANTHÉLIX :
Quand il s’agit d’anomalies minimes, on peut après avoir exposé le
cartilage utiliser une curette, une râpe pour procéder à leur ablation.
Pour ce faire, on pratique une petite incision sous le rebord de
l’hélix.
Dans les cas plus importants, on peut se servir d’un matériau de
comblement après avoir créé un décollement limité en regard de la
zone à traiter pour y placer un lambeau de fascia temporalis, ou un
fragment de cartilage de conque pris sur l’autre oreille.
Il faut se
méfier des matériaux non autologues.
* Oreille en « téléphone »
:
Cet aspect disgracieux implique une reprise chirurgicale par un
abord postérieur.
* Sténose du méat auditif externe
:
En cas de translation trop antérieure de la conque, on expose le
patient à une sténose verticale du méat responsable d’accumulation
de squames épidermiques ou de bouchon cérumineux.
Le meilleur traitement est une résection du cartilage de la conque
par voie rétroauriculaire ou directement par voie méatale.
* Séquelles après périchondrite
:
La périchondrite du pavillon de l’oreille succède à une infection et
entraîne souvent une fonte plus ou moins importante du cartilage
avec rétraction cutanée.
Quand il existe une asymétrie importante, il est nécessaire de faire
appel à un greffon de cartilage costal pour recréer un anthélix.
* Récidives
:
Une bonne technique opératoire garantit le plus souvent l’absence
de récidive.
Cependant, elles sont souvent dues à une insuffisance de
fragilisation du cartilage de l’anthélix et une intervention simple
permet de les corriger.
Elles peuvent aussi se voir au niveau du tragus et du lobe, et sont
alors plus difficiles à traiter.
* Protrusions du lobule
:
La situation du lobule dépend de son attache sur la partie inférieure
du cartilage auriculaire.
Pour éviter la protrusion du lobule, il faut
agir sur le ressort de son attache supérieure.
Cependant, dans certains cas, on peut modifier la résection cutanée
postérieure en utilisant des plasties en « Z » ; mais la reposition du lobule ne peut se régler uniquement par une résection
cutanée.
L’antitragus suspend la partie antérieure du lobule, il est parfois
nécessaire, quand il demeure anormalement saillant, de pratiquer
une résection cartilagineuse à la demande.
La queue de l’hélix représente la deuxième clef de la reposition du
lobule, son amarrage à la conque le rabat efficacement au niveau de
la partie postérieure.