Cancers de la voie biliaire principale Cours de Chirurgie
Définition
:
Les tumeurs de la voie biliaire principale sont essentiellement de
nature maligne, primitive et épithéliale, c’est-à-dire des
adénocarcinomes.
Ils doivent être distingués des cholangiocarcinomes qui désignent, pour la plupart des auteurs
mais non pour tous, des adénocarcinomes développés aux dépens
des seules voies biliaires intrahépatiques.
Récemment, le Collège
américain des anatomopathologistes a rappelé de réserver ce terme
pour cette localisation.
Les cancers de la voie biliaire principale peuvent être divisés,
suivant leur localisation, en trois tiers, comme cela a été suggéré par Longmire et depuis lors adapté par l’American Joint Committee
on Cancer.
A - CANCERS DU TIERS SUPÉRIEUR
:
Ce terme désigne les cancers de la voie biliaire principale qui
atteignent la convergence des canaux biliaires droit et gauche avec
le canal hépatique commun jusqu’à l’abouchement apparent du
cystique.
De très nombreux synonymes sont utilisés pour les désigner, le plus
fréquemment employé étant « cancer proximal des voies biliaires ».
Mais ils peuvent être désignés sous les noms de « cancers de la
convergence biliaire », « cancers du confluent biliaire supérieur »,
« cancers de la convergence des canaux biliaires », « sténoses
malignes de la convergence biliaire ».
Le terme de cholangiocarcinome
hilaire est encore trop souvent utilisé.
En 1965, Klatskin publiait un article intitulé « adénocarcinome du
canal hépatique à sa bifurcation dans le hile hépatique » (porta
hepatis), une tumeur inhabituelle avec des signes cliniques et anatomopathologiques distinctifs.
Depuis lors, très souvent, les
cancers du tiers supérieur sont appelés « tumeurs de Klatskin »,
laissant d’ailleurs entendre qu’il s’agit de cancers nodulaires et
petits.
En fait, Klatskin décrivait trois types de tumeurs :
– une sténose fibreuse, annulaire, intramurale ferme, de 1,5 à 3 cm
de diamètre ou un nodule enserrant et sténosant le canal hépatique
à sa bifurcation ;
– une masse tumorale dure, de 5 à 10 cm de diamètre, centrée sur la
bifurcation et s’étendant profondément dans le parenchyme ;
– une masse friable, villeuse, siégeant dans la lumière de la
bifurcation du canal hépatique.
Bertrand et al publiaient en 1970 un travail intitulé « le cancer du
confluent biliaire supérieur dit du hile ».
En fait, le hile hépatique se
définit par la division de la veine porte, et les cancers du hile ont pu
être définis comme des tumeurs siégeant à la partie supérieure du
pédicule hépatique, intéressant la convergence des canaux biliaires,
quelle qu’en soit l’origine.
Des cancers du hile, qui ne sont pas
d’origine biliaire, peuvent être ainsi inclus dans cette définition,
principalement si l’on envisage une intervention palliative puisque
l’on ne s’intéresse qu’au traitement des complications mécaniques
d’une sténose de la voie biliaire.
Les cancers de la vésicule ont
souvent été inclus dans les cancers du hile.
Leur mode
d’extension, pariétale, régionale et lymphatique, leur aspect, leur pronostic en font des tumeurs si différentes qu’elles doivent en être
exclues.
Pour toutes ces raisons, le terme « cancer du hile » doit être
banni dans le vocabulaire des cancers de la voie biliaire principale.
B - CANCERS DU TIERS MOYEN
:
Ils siègent de l’abouchement apparent du cystique au bord supérieur
du duodénum.
C - CANCERS DU TIERS INFÉRIEUR
:
Ce sont les cancers du cholédoque intra- ou rétropancréatique
(ampullome exclu).
Opérabilité, résécabilité et
diagnostic de cancer
:
Les cancers de la voie biliaire principale sont en règle découverts préopératoirement.
Dès lors, l’équipe médicochirurgicale,
comprenant le chirurgien, le gastroentérologue, le radiologue et
l’anesthésiste-réanimateur, a à résoudre trois questions : l’opérabilité,
la résécabilité et le diagnostic de cancer.
A - OPÉRABILITÉ
:
L’opérabilité peut se définir comme étant la capacité du malade à
subir une anesthésie générale, un geste opératoire lourd et à en
assumer les suites opératoires.
Il est habituel d’utiliser la
classification de l’American Society of Anesthesiology qui distingue
quatre stades (ASA I, II, III, IV).
Il existe des contre-indications
opératoires formelles : le rétrécissement aortique serré, l’infarctus
récent ou la menace d’infarctus, l’insuffisance respiratoire sévère
avec un volume expiratoire maximal seconde (VEMS) inférieur à 1 L,
le malade grabataire. Ailleurs, l’opérabilité, comme la résécabilité,
doivent être décidées par le chirurgien en fonction de très nombreux
éléments : habitude de ce type de chirurgie, technique chirurgicale
codifiée, proximité d’une unité de réanimation, dynamisme du
malade, l’âge n’étant pas en lui-même une contre-indication.
Les examens complémentaires sont ceux de toute chirurgie majeure,
mais l’on porte une attention particulière au bilan hépatique, aux
tests de coagulation, et surtout au taux d’albumine.
B - RÉSÉCABILITÉ
:
La résécabilité peut se définir comme étant la possibilité d’exérèse
d’un cancer de la voie biliaire principale en fonction de critères préou
peropératoires qui ne peuvent être définis que par le thérapeute,
c’est-à-dire le chirurgien spécialisé en fonction des techniques
opératoires qu’il est susceptible d’utiliser : résection tumorale simple,
résection avec hépatectomie, associée ou non à une reconstruction
vasculaire, transplantation hépatique.
C - DIAGNOSTIC DE CANCER
:
La preuve histologique du cancer est indispensable.
Seule
l’intervention permet d’apporter la preuve histologique de faire la
distinction entre les différents types de cancers, soit périampullaires,
soit hilaires.
Une lésion bénigne peut être découverte.
Dans tous les cancers de la voie biliaire principale, le diagnostic de
cancer n’est établi définitivement que par l’examen de la pièce
opératoire.
Dans les cancers du tiers supérieur, il peut s’agir de cholangite sclérosante ou de cancer in situ.
Dans une série d’un
centre très expérimenté, 13,5 % des sténoses étaient bénignes.
Les cancers du tiers inférieur sont le plus souvent confondus avec
les cancers périampullaires.
La cytologie pré- ou peropératoire
, bien qu’ayant une bonne sensibilité et une très bonne
spécificité, comporte néanmoins un grand nombre de faux négatifs
et quelques faux positifs.
Il en est de même de la biopsie à l’aiguille
qui comporte en outre des risques propres qui sont limités par la
voie transduodénale.
La règle est de considérer toute tumeur périampullaire (parfois découverte seulement à l’échoendoscopie)
comme suspecte de cancer et de la traiter par duodénopancréatectomie
céphalique.
Bilan et préparation préopératoire
:
La tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale est l’élément essentiel mais
une atrophie unilatérale laisse présager une atteinte vasculaire.
L’artériographie bien que recommandée par certains est
bien souvent inutile, d’autant que les pédicules vasculaires peuvent
être réséqués, voire reconstruits.
L’échodoppler la remplace
avantageusement en appréciant l’extension vasculaire, notamment
au tronc porte.
Ses résultats peuvent être confirmés par une
angiographie en imagerie par résonance magnétique (IRM)
également non invasive.
A - PLACE DE LA CHOLANGIOGRAPHIE
:
La cholangiographie est indispensable dans le bilan préopératoire.
Elle a pour but de :
– confirmer l’obstacle ;
– préciser le degré de dilatation des canaux biliaires ;
– préciser le type de sténose dans les cancers du tiers supérieur :
– type I : atteignant la convergence mais ne l’obstruant pas ;
– type II : atteignant et obstruant la convergence primaire ;
– type III : atteignant et obstruant les convergences secondaires
droites ou gauches ;
– type IV : atteignant les deux convergences secondaires ;
– retrouver la totalité de la cartographie biliaire ;
– apprécier l’étendue en hauteur de l’extension néoplasique et
décider de l’association ou non d’une hépatectomie et de
l’importance de cette exérèse s’il existe un envahissement d’une
convergence secondaire ;
– en cas d’irrésécabilité, de savoir si un ou deux lobes doivent être
drainés.
Notre expérience, toutefois, a été que le type de résection, avec ou
sans résection hépatique, est déterminé autant par l’atteinte des vaisseaux ou du parenchyme hépatique, constaté en peropératoire,
que par les constatations cholangiographiques.
Mais comment cette cholangiographie doit-elle être réalisée ?
Différents types de cholangiographie
:
Trois types de cholangiographie préopératoire peuvent être
effectués :
– la cholangiographie rétrograde ;
– la cholangiographie transhépatique percutanée ;
– la cholangiographie IRM.
* Cholangiographie rétrograde
:
Largement utilisée dans les pays de l’ouest et notamment dans le
monde anglo-saxon, elle objective la sténose en direction des canaux
biliaires intrahépatiques.
Elle est de plus en plus controversée car il
s’agit d’une technique invasive et est associée à un taux relativement
élevé de complications, notamment infectieuses.
C’est pour réduire
ces complications que la cholangiographie rétrograde doit être suivie
de la mise en place d’une prothèse.
Devieres a montré que dans
les types II et III, l’absence de drainage biliaire après
cholangiographie rétrograde entraînait une mortalité de 100 %.
La
mortalité est encore de 36 % en cas de drainage unilatéral et
seulement de 8 % en cas de drainage bilatéral.
Le risque de complications infectieuses est d’autant plus grand que
les voies biliaires intrahépatiques ont été opacifiées au-dessus de la
sténose.
Si le drainage est efficace, la disparition du prurit, de l’ictère,
fait croire à tort au malade que le traitement étiologique (c’est-à-dire
du cancer) a été effectué.
Le problème de l’opérabilité et de la résécabilité n’est plus posé mais le risque d’angiocholite reste
constant, principalement dans les cancers du tiers supérieur de la
voie biliaire obstruant les deux lobes hépatiques.
Qui plus est,
après intervention chirurgicale, le risque de complications
postopératoires, surtout infectieuses, est plus élevé.
Ce risque est particulièrement augmenté dans les
interventions palliatives.
En 1988, la cholangiographie rétrograde
apparaissait inutile et dangereuse.
Actuellement, elle ne devrait
être utilisée qu’avec beaucoup de précautions et de considération,
de préférence avec une consultation préalable avec le chirurgien qui
prendra en charge le malade.
* Cholangiographie transhépatique percutanée
:
Apanage des auteurs japonais, préconisée par Blumgart, elle
aurait l’avantage de mieux préciser la sténose de la convergence et
surtout des lésions des voies biliaires intrahépatiques.
Ainsi, une
cartographie complète des voies biliaires intrahépatiques peut elle
être effectuée, reconnaissant toutes les branches segmentaires et
sous-segmentaires.
Ainsi peut-on reconnaître l’exclusion d’un
territoire qui est à son tour électivement drainé par voie
percutanée.
Plusieurs territoires peuvent être opacifiés par des
ponctions électives et drainés.
Ultérieurement, les trajets des
drainages sont utilisés pour établir un bilan morphologique de
l’extension et réaliser des biopsies par cholangioscopies.
Néanmoins, tant la cholangiographie transhépatique
qu’endoscopique sont condamnées par Nimura lorsqu’il existe un
envahissement de la veine porte.
Le pronostic est en effet très
médiocre avec un risque de décès par angiocholite ou défaillance
hépatique.
* Cholangiographie en imagerie par résonance magnétique
:
La cholangiographie IRM est une technique d’imagerie non invasive,
non opérateur-dépendant.
Les images obtenues sont identiques aux cholangiogrammes ou pancréatogrammes directs.
Elles sont
obtenues sans utilisation de produit de contraste.
Outre des images
de haute qualité des canaux biliaires et pancréatiques, l’IRM peut
apporter d’importantes informations diagnostiques concernant la
taille de la tumeur, ses limites, l’envahissement vasculaire et
l’existence de métastases.
Ses résultats sont étroitement corrélés avec
ceux de la cholangiographie rétrograde. Les conséquences sont
claires.
Elle évite la cholangiographie rétrograde et la morbidité qui
y est associée, mais aussi les complications chirurgicales liées à une
bile contaminée.
Il est de plus en plus évident que le drainage
biliaire préopératoire n’améliore pas l’évolution postopératoire.
Beaucoup de prothèses sont mises en place pour éviter l’angiocholite
après avoir injecté du produit de contraste au-dessus de la sténose.
L’IRM peut en une seule fois fournir toutes les informations
diagnostiques et pronostiques nécessaires en épargnant aux malades
des bilans multiples.
B - DRAINAGE BILIAIRE PRÉOPÉRATOIRE
:
Dans le but d’atténuer le risque opératoire d’une hépatectomie chez
un patient ictérique, tous les auteurs japonais préconisent le
drainage biliaire systématique par des drains transhépatiques
percutanés.
Des cathétérisations transhépatiques percutanées par
voie antérieure sont effectuées sous échographie ou sous
amplificateur de brillance.
Si une angiocholite segmentaire
survient durant la période préopératoire de drainage, une
ponction élective et sélective est effectuée.
Ce drainage biliaire
préopératoire est très controversé.
Quatre essais prospectifs et
randomisés n’ont pas affirmé la supériorité du drainage par rapport
à l’absence de drainage.
Lewis avait déjà montré le
risque plus grand de complications infectieuses, le manque de
dilatation biliaire rendant difficiles les anastomoses après drainage
biliaire préopératoire.
Le rapport du Congrès français de chirurgie
de 1988 mettait en évidence l’augmentation de la mortalité dans les
interventions palliatives après drainage.
Blumgart, plus
récemment, vient de montrer que l’emploi de prothèses biliaires
préopératoires augmente le risque de complications infectieuses.
Laï a constaté que l’hyperbilirubinémie et le drainage biliaire
préopératoire n’étaient pas des facteurs prédictifs.
En revanche,
l’hypoalbuminémie est un facteur de risque. Dans ce seul cas, le
drainage biliaire préopératoire est le seul moyen efficace, en
abaissant la bilirubine, de corriger l’hypoalbuminémie.
C - EMBOLISATION PORTALE
(OU ARTÉRIELLE) PRÉOPÉRATOIRE :
1- Embolisation portale
:
L’hépatectomie étendue avec résection biliaire extrahépatique et
lymphadénectomie a été pronée, mais cette procédure
entraîne une augmentation du taux de mortalité et de morbidité.
La défaillance hépatique postopératoire est liée à la réduction de la masse fonctionnelle hépatique mais ces complications ne
surviennent pas s’il existe une thrombose préopératoire de la veine
porte correspondante.
C’est dans ce but que Makuuchi a proposé
l’embolisation de la branche portale homolatérale en préopératoire
pour initier une hypertrophie compensatrice du côté opposé et éviter
une augmentation brutale de la pression portale pendant et après
l’hépatectomie.
Deux techniques peuvent être utilisées : l’embolisation portale
transiléocolique et l’embolisation portale transhépatique.
Dans l’embolisation portale transiléocolique par laparotomie, un
cathéter en polyéthylène est poussé dans le tronc porte à travers la
veine iléo-cæco-appendiculaire.
Après portographie, qui définit
l’anatomie du tronc porte, la branche du tronc porte correspondant
au lobe qui doit être réséqué est embolisée sous amplificateur de
brillance.
Dans l’embolisation portale transhépatique, la branche
droite ou gauche du tronc porte est embolisée sous échographie
après une portographie initiale qui permet de rechercher
l’envahissement portal.
Après embolisation droite, le volume du
foie gauche représente de 36 à 49 % du foie.
L’intervention est
effectuée 2 semaines après l’embolisation.
Pour Makuuchi, il
semble logique de drainer le canal biliaire du côté restant pour
obtenir un taux de bilirubine inférieur à 30 mg/L.
Il est à remarquer
qu’après embolisation, le gain fonctionnel dans le foie gauche non
embolisé est plus rapide et d’une amplitude plus grande que le gain
en volume.
Nimura a complété l’embolisation du foie droit par l’embolisation
des branches du segment IV.
En effet,
une hépatectomie droite étendue au segment IV représente 80 % de
la masse hépatique.
Or, on pense
que le volume restant du foie doit atteindre approximativement
40 % du volume initial pour effectuer avec sécurité une
résection hépatique.
2- Embolisation artérielle hépatique
:
Neuhaus préconise l’embolisation de l’artère hépatique
homolatérale avec un drainage biliaire controlatéral du foie restant.
La mesure volumétrique en TDM hélicoïdale a montré une
augmentation de volume du foie gauche de 11 à 68 % (médiane
35 %).
Stratégie chirurgicale
:
La thérapeutique chirurgicale doit avoir un double but :
– lever l’obstacle et supprimer l’ictère ;
– traiter le cancer de la voie biliaire principale dont on considère
trop souvent l’évolution comme inexorable.
L’exérèse chirurgicale répond à ce double objectif.
La stratégie chirurgicale est essentiellement basée sur l’exploration peropératoire, nécessitant une bonne incision abdominale,
habituellement sous-costale car permettant si nécessaire la pratique
d’une hépatectomie.
Si la coelioscopie permet d’éliminer des cancers
biliaires dépassés, c’est essentiellement la dissection des voies
biliaires extra- et intrahépatiques qui permet d’établir un bilan
peropératoire.
Cette dissection est facilitée par l’approche
postérieure du hile qui superficialise les pédicules glissoniens
intrahépatiques et assure l’exérèse nécessaire de la capsule de
Glisson.
Elle permet d’apprécier l’extension au parenchyme
hépatique.
L’indication d’une hépatectomie est posée sur :
– l’extension au parenchyme ;
– l’extension biliaire (types II et III) ;
– l’extension vasculaire homolatérale ;
– l’existence de métastases hépatiques homolatérales ;
– une attitude de principe dans le but d’obtenir une marge de
sécurité certaine.
Le taux de résécabilité est variable d’un centre à l’autre.
Il a été
démontré qu’il dépend du taux d’hépatectomie.
La meilleure des interventions palliatives reste la résection palliative.
Les anastomoses palliatives sont indiquées devant l’impossibilité de
l’exérèse, le plus souvent en raison d’une extension bilatérale sans
possibilité d’exérèse vasculaire ou biliaire controlatérale.
Techniques opératoires
:
Elles sont fonction du siège du cancer.
Cancer du tiers supérieur (ou proximal) :
A - EXPLORATION ET ÉVALUATION DE LA RÉSÉCABILITÉ
:
1- Coelioscopie exploratrice
:
Bien qu’on ait accusé la coelioscopie de favoriser les métastases
pariétales, elle devient préconisée en cancérologie biliopancréatique.
Un bilan coelioscopique étendu nécessite, outre le trocart pour
l’optique, deux trocarts opérateurs dans les quadrants supérieurs
droit et gauche.
La justification de la coelioscopie repose sur le fait qu’environ 30 %
des malades présentent une affection métastatique et 10 % sont
découverts à l’occasion de l’acte chirurgical.
Deux tiers des
métastases à distance (poumon, foie, épiploon) ne sont pas visibles
radiologiquement.
Les métastases épiploïques ou péritonéales ne
sont pas vues à la TDM.
L’inspection de la surface péritonéale est
réalisée par une inspection systématique des quatre quadrants de
l’abdomen à la recherche d’une extension péritonéale de la
maladie.
Un lavage péritonéal est recueilli pour un examen
cytologique avant la moindre manipulation, notamment tumorale.
Des échantillons sont recueillis après avoir instillé 200 mL de sérum
salé dans les quadrants droits et gauches.
S’il s’agit d’un cancer du
tiers supérieur, la tumeur est rarement vue.
Tout au moins peut-on
éventuellement la différencier d’un cancer de la vésicule.
S’il s’agit
d’un cancer du tiers inférieur, la tumeur rentre dans le cadre des
cancers périampullaires.
On apprécie l’extension locale, sa taille, sa
fixation éventuelle.
Le patient est placé en Trendelenburg inversé
avec 10° de décubitus latéral gauche.
Les surfaces antérieures et
postérieures du foie sont soigneusement examinées.
La palpation du
foie est facilitée par l’utilisation d’un instrument mousse.
Le
ligament hépaticoduodénal et le hiatus de Winslow sont examinés.
On recherche des ganglions lymphatiques augmentés de volume
qui, s’ils sont positifs à la biopsie, récuseraient l’exérèse.
Le patient
est alors placé en Trendelenburg et le grand épiploon est placé dans
le quadrant supérieur gauche.
On examine le ligament de Treitz puis
le mésocôlon.
Le malade est placé à nouveau en décubitus.
Le petit
épiploon est incisé au niveau de la pars flaccida afin d’examiner le
lobe caudé, la veine cave, le tronc coeliaque.
Des ganglions
coeliaques, de l’artère hépatique ou sus-pyloriques sont
éventuellement prélevés.
Il est utile d’y associer une écholaparoscopie examinant le foie dans
sa profondeur, le pédicule hépatique, la tête du pancréas.
La lésion est considérée à la coelioscopie comme irrésécable si une
ou plusieurs lésions sont confirmées histologiquement :
– métastase hépatique, séreuse, péritonéale ou épiploïque ;
– extension extrahépatique ou extrapancréatique de la tumeur ;
– envahissement vasculaire, notamment coeliaque, par la tumeur.
2- Incision et bilan peropératoire de résécabilité
:
L’incision sous-costale a pour avantage de faciliter une éventuelle
hépatectomie.
Elle permet plus facilement, si le malade a déjà été
opéré, la dissection de la région sous-hépatique de la droite vers la
gauche.
On explore la partie haute du pédicule hépatique ainsi que
le foie, en appréciant le retentissement de la cholestase, l’atrophie
d’un lobe et en recherchant d’éventuelles métastases.
Cette
exploration est aidée par l’échographie peropératoire qui retrouve
la tumeur sous la forme d’une zone hétérogène et d’échogénicité
supérieure au parenchyme hépatique sur le trajet des voies biliaires.
Elle permet de juger de l’extension vers le haut et vers le bas, de
l’atteinte supérieure de la convergence primaire ou des convergences
secondaires.
Elle recherche l’extension de la tumeur dans le
parenchyme hépatique ou à la paroi de la veine porte et,
naturellement, les métastases hépatiques ou ganglionnaires.
Elle
permet de distinguer les tumeurs extrinsèques de la voie biliaire des
compressions intrinsèques.
La réouverture du lit vésiculaire, s’il y eut une cholécystectomie, la
section du pont parenchymateux, parfois fibreux entre les segments III et IV,
permettent une meilleure exposition du tiers supérieur de la
voie biliaire.
3- Cholangiographie opératoire
:
Elle est facilitée par la dissection de la convergence glissonienne.
La cholangiographie opératoire des voies biliaires extrahépatiques
doit rester le premier geste de toute chirurgie biliaire.
Elle visualise
les voies biliaires extrahépatiques mais elle a aussi pour but essentiel
de mettre en évidence les voies biliaires intrahépatiques.
L’absence
d’opacification des voies biliaires intrahépatiques peut correspondre
à l’existence d’un cancer de la convergence biliaire.
Cette éventualité
est d’autant plus grande que la vésicule est plate et que le
cholédoque est de taille normale.
L’absence de lésion tumorale à la
palpation du hile n’exclut pas le diagnostic.
Mais la cholangiographie opératoire doit visualiser les voies biliaires
intrahépatiques, éventuellement guidée par l’échographie.
Certes
elle peut être réalisée en transhépatique par ponction à 1,5 cm du
bord antérieur du foie, en direction du hile.
Si les voies biliaires intrahépatiques ne sont pas très dilatées, elle peut échouer, et surtout
entraîner un saignement gênant d’autant l’intervention ultérieure.
Mais la meilleure technique consiste à disséquer la convergence glissonienne par approche postérieure du hile.
Quand la sténose
tumorale est repérée et la dilatation des canaux biliaires découverte,
il est aisé de les ponctionner et de réaliser la cholangiographie
peropératoire.
4- Dissection de la convergence glissonienne
(voie d’abord postérieure du hile)
:
Bifurcation portale, convergence biliaire et artère hépatique sont
enfermées dans un demi-cylindre fibreux ouvert vers le bas, qui est
l’émanation de la capsule de Glisson.
Le demi-cylindre
comprend une face antérieure correspondant à la plaque hilaire
décrite par Hepp et Couinaud, une face supérieure et une face
postérieure absolument symétrique de la plaque hilaire.
Les
extensions de cette plaque hilaire à droite forment la plaque
vésiculaire et à gauche la plaque ombilicale.
Les canaux biliaires
adhèrent intimement au sommet de ce demi-cylindre devant la
bifurcation portale.
L’exploration va apprécier l’extension cancéreuse qui tantôt ne
dépasse pas la capsule de Glisson et tantôt envahit le parenchyme hépatique.
L’appréciation de la résécabilité s’est en effet simplifiée
par l’utilisation de la voie d’abord postérieure du hile hépatique.
Une incision antérieure est faite devant le hile à travers la
capsule hépatique entre le lit vésiculaire et la scissure ombilicale.
Le
parenchyme hépatique est repoussé vers le haut et en avant.
Cette
partie de la dissection est identique au détachement de la plaque
hilaire.
Cette incision est complétée par une incision identique en
arrière du hile.
L’index du chirurgien s’insinue dans cette
incision entre la gaine glissonienne en avant et le tissu hépatique en
arrière qui est repoussé jusqu’à ce que l’on atteigne le bord supérieur
de la convergence.
Cette dissection doit être effectuée à distance de
la tumeur.
Quand la tumeur intéresse le parenchyme hépatique, une
résection de la voie biliaire et hépatique associée est indiquée.
Dans
le cas contraire, un grand clamp courbe est employé pour placer un
lacs autour des pédicules principaux droit et/ou gauche au niveau
de la confluence.
La traction sur le lacs facilite la dissection
ultérieure en rendant superficiels les pédicules glissoniens qui
deviennent extrahépatiques.
S’il y a une infiltration au niveau de la
partie droite ou gauche du foie, une résection hépatique doit être
associée.
C’est seulement quand un seul côté de la
convergence glissonienne est libre que l’on en fait le tour pour placer
un lacs.
Dans tous les cas, cette manoeuvre doit être faite avec
précaution en arrière de la convergence principale pour éviter
d’endommager des canaux biliaires dilatés drainant le lobe caudé.
En l’absence d’extension tumorale bilatérale ou d’infiltration
tumorale du parenchyme hépatique, cette manoeuvre facilite la
résection tumorale sans hépatectomie.
Elle est indispensable pour
disséquer la voie biliaire en dehors de la gaine glissonienne et
obtenir une résection carcinologique de la tumeur, qui peut
intéresser la gaine glissonienne elle-même.
La superficialisation de
toutes les voies biliaires intrahépatiques (paramédian droit, latéral
droit et gauche) permet de les palper, de reconnaître la tumeur et,
au-delà, la partie la plus dilatée des canaux biliaires qui peuvent
être ponctionnés pour la cholangiographie peropératoire.
La dissection de la vésicule d’avant en arrière permet de dégager la
plaque vésiculaire, le bord interne du triangle de Calot et facilite la
dissection intrahépatique de la partie droite du hile.
Il est
alors aisé de repérer sur lacs tracteur le pédicule paramédian droit,
le pédicule latéral droit.
Il est tentant, pour avoir une meilleure
exposition, de lier et sectionner la jonction entre la plaque hilaire et la plaque vésiculaire et d’ouvrir ici le parenchyme.
Le danger est
grand de lier et sectionner l’artère hépatique droite qui adhère à la gaine glissonienne dans sa région hypoportale.
Ce geste ne peut être effectué
qu’après dissection de bas en haut de l’artère hépatique droite de
son origine à sa pénétration dans le foie.
Cette dissection
permet de reconnaître les rapports de la tumeur avec l’artère et
surtout avec le tronc porte.
5- Biopsie extemporanée
:
La biopsie extemporanée peut répondre à deux objectifs :
diagnostique et pronostique.
La biopsie extemporanée de la tumeur hilaire peut faire la preuve
du cancer.
Mais le diagnostic de malignité est souvent difficile à
affirmer en extemporané : le but de la chirurgie est d’effectuer une
chirurgie à visée curatrice (RO).
Il est bien montré que la survie à
long terme dépend d’une recoupe saine.
Il s’avère donc utile
en peropératoire d’avoir une biopsie des recoupes du côté hépatique
et du côté duodénal.
Pour limiter les risques d’envahissement,
l’hépatectomie systématique, notamment droite, a été préconisée.
Mais la réponse est souvent erronée en peropératoire. Il
est parfois difficile de distinguer un cancer d’une cholangite
sclérosante ou réciproquement.
Les envahissements nerveux sont
souvent découverts a posteriori (données personnelles).
B - TECHNIQUES D’EXÉRÈSES
:
1- Exérèses tumorales sans résection hépatique
:
En l’absence d’extension parenchymateuse et d’atteinte du tronc
porte ou d’une de ses branches, la résection tumorale simple peut
être envisagée à condition qu’il n’y ait pas d’extension vers une
convergence secondaire.
Le premier geste est de superficialiser les pédicules glissoniens droit et gauche par la voie
d’abord postérieure du hile afin de faire une exérèse en bloc de la
gaine glissonienne et des voies biliaires intrahépatiques.
En l’absence de cette manoeuvre, la dissection est trop souvent limitée à la voie
biliaire intraglissonienne elle-même, alors que l’extension
néoplasique peut avoir atteint la gaine glissonienne.
Avant de couper
le cholédoque, il importe de s’assurer du passage par rapport au
tronc porte.
La dissection de la vésicule d’avant en arrière, l’incision
du péritoine sur le tronc porte ont permis de trouver le plan entre la
veine et la voie biliaire.
S’il n’y a pas de contre-indications à
l’exérèse, on peut alors sectionner le cholédoque à sa partie
inférieure et squelettiser le pédicule hépatique de bas en
haut.
Il s’agit d’une résection monobloc mettant à nu le tronc porte
et l’artère hépatique.
La traction sur le cholédoque aide à progresser
dans la dissection intrahilaire, permettant de retrouver la portion
dilatée sus-tumorale.
On retrouve alors le plan de la
dissection de la voie d’abord postérieure du hile en avant et audessus
du pédicule glissonien et le plan antérieur de la veine porte
en arrière.
Le danger est l’artère hépatique principalement à droite
qui est mobilisée avec la gaine glissonienne.
Il est alors essentiel de
disséquer les branches terminales de la bifurcation de l’artère
hépatique vers le haut.
Lorsqu’elle est séparée de la gaine glissonienne, il ne reste plus qu’à sectionner en bloc en zone saine le
ou les canaux biliaires recouverts de la plaque hilaire.
Lorsque les canaux biliaires dilatés sont exposés, ils peuvent être
sectionnés à 1 cm au-dessus de la tumeur, en incisant d’abord la
face antérieure que l’on repère, puis la face postérieure.
La section
peut se faire très loin à gauche.
À droite, le canal biliaire droit est
court et la section porte souvent sur les canaux paramédian droit et
latéral droit.
Dans cette dissection, il n’est pas nécessaire d’identifier
parfaitement chaque canal biliaire rencontré encore que les pédicules
principaux aient été reconnus par l’abord postérieur du hile.
Il
n’existe aucun risque anatomique, car ces sections biliaires se font
sans ligature et ne sont guidées que par la nécessité d’être en
territoire sain.
Ainsi est-on en présence, après résection, de deux ou trois orifices,
dans les cas les plus simples, de quatre ou cinq orifices, voire plus.
Il est notamment fréquent de rencontrer de gros canaux biliaires
provenant du lobe caudé s’il n’est pas réséqué.
La résection du
segment I facilite donc le geste technique de réparation.
Cette résection du lobe caudé est devenue en effet impérative pour
des raisons carcinologiques.
Elle peut être isolée avec l’exérèse
tumorale simple puisque la scissure dorsale entre I et IV d’une part
et IX et VIII d’autre part est ouverte.
Ce peut être l’indication d’une segmentectomie IV afin de faciliter l’exérèse.
La résection terminée, il faut rétablir la continuité biliodigestive au
moyen d’une anse en « Y » de 80 cm de long.
Le cas le plus simple
est réalisé par la résection d’un cancer de type I, où le toit de la
convergence a pu être conservé, permettant une anastomose aisée.
Si la convergence a été réséquée, l’on doit essayer de reconstruire la
convergence en adossant la partie adjacente des deux canaux par
des points séparés unissant les deux parois sur une hauteur
avoisinant leur diamètre.
Si la section des canaux biliaires
dilatés a porté sur les convergences secondaires, notamment à droite,
laissant place à plusieurs orifices, on peut obturer les orifices des
canaux antéropostérieurs correspondant à des canaux du lobe caudé
qui en fait doit être réséqué.
Les autres orifices sont réunis deux à
deux pour réaliser de nouvelles convergences secondaires, qui seront
aisément anastomosées à l’anse montée.
Parfois même, les
différents canaux peuvent être totalement regroupés, permettant une
seule et unique anastomose dont la largeur atteint 2 à 3 cm.
Dans ce
type d’anastomose, il est exceptionnel que l’on soit amené à placer des drains tuteurs.
Les anastomoses biliodigestives sont faites à
points séparés en utilisant du fil fin résorbable, actuellement du
PDSt 5/0.
2- Exérèses tumorales avec résection hépatique
segmentaire :
* Résection du lobe caudé (segment I)
:
Mitsumoto, en raison de l’atteinte fréquente des canaux biliaires
du lobe caudé qui se jettent dans la convergence biliaire, plaide à
juste titre pour une exérèse systématique.
Le lobe caudé se présente
sous la forme d’une pyramide à sommet supérieur répondant en
haut à la convergence des veines sus-hépatiques gauche et moyenne
qui constitue un rapport extrêmement dangereux lors de sa
dissection.
Il est plaqué en arrière contre la veine cave inférieure où
se drainent une à plusieurs veines sus-hépatiques qui en
proviennent.
Sa face antérieure est divisée en deux parties
par le canal d’Arantius.
À gauche, sa partie libre répond au petit
épiploon.
À droite du canal d’Arantius, la scissure dorsale sépare la
face antérieure du segment I de la face postérieure du segment IV.
À l’aplomb vertical de la veine sus-hépatique moyenne, la
face interne répond au nouveau segment IX décrit par Couinaud.
Enfin, au-dessous de la scissure dorsale, la face antérieure du lobe
caudé est barrée par la convergence glissonienne au-dessous de
laquelle se trouve le processus caudé.
L’ablation du lobe caudé peut s’effectuer au cours d’une
hépatectomie majeure droite ou gauche en monobloc.
Dans les
résections isolées des voies biliaires du confluent supérieur, la
résection du lobe caudé doit être associée, soit après approche
postérieure du hile ouvrant la scissure dorsale, soit
contemporaine d’une résection du segment IV.
Après avoir ouvert la scissure dorsale par l’approche postérieure du
hile, le pédicule hépatique est squelettisé.
Les branches portales et
artérielles du lobe caudé sont isolées, liées et sectionnées.
Le
péritoine à gauche du lobe caudé qui plaque le lobe caudé contre la
veine cave inférieure est sectionné.
Le lobe caudé peut être décollé
de la veine cave inférieure et l’on aperçoit deux à trois veines sushépatiques
quittant sa face postérieure pour gagner la face
antérieure de la veine cave.
Les veines sont très courtes et souvent
obturées par des points en « X ».
L’isolement de la face antérieure
du lobe caudé passe par la section par digitoclasie le long du canal
d’Arantius pour rejoindre la scissure dorsale.
Enfin, le parenchyme
hépatique est sectionné à l’aplomb de la scissure principale pour
pouvoir procéder à l’ablation du segment I.
En cas de difficultés,
une segmentectomie IV peut être associée.
* Segmentectomie IV
:
Elle est davantage un facteur d’exposition qu’une nécessité
carcinologique.
Il s’agit en tout cas d’un geste aisé permettant
une excellente exposition sur les cancers du tiers supérieur et
pouvant faciliter leur exérèse, en reportant la section des canaux
biliaires à distance de la convergence.
Une exérèse large de la
convergence est possible, avec anastomose biliodigestive sur le canal
gauche et sur le canal droit reconstitué réunissant le canal
paramédian droit et le canal latéral droit.
3- Principes directeurs des différentes techniques
d’hépatectomies :
Hormis la phase initiale de dissection de la gaine glissonienne, la
technique d’hépatectomie ne s’effectue qu’avec un abord artériel et
portal extraparenchymateux, facilité d’ailleurs par la bascule vers le
haut de la voie biliaire principale.
Cet abord vasculaire rentre dans le cadre de la dissection du cancer biliaire.
Avant de sectionner et de
suturer la veine porte du côté atteint, il est préférable de s’assurer
que le canal biliaire controlatéral ou que les canaux biliaires
sectoriels ou segmentaires controlatéraux sont libres
d’envahissement néoplasique.
Une ouverture de la scissure
ombilicale ou de la grande scissure, suivant les cas, peut être
nécessaire.
Une fois l’hépatectomie réalisée, le rétablissement de la continuité
peut être effectué, soit sur le canal biliaire droit ou gauche, soit sur
une convergence secondaire affleurant la tranche hépatique,
reconstruite ou non, notamment avec les canaux paramédian droit
et latéral droit ou les canaux des segments II et III.
La paroi de ces
canaux dilatés est en général solide.
De toute façon, on utilise des
fils fins résorbables, en général du PDSt 5/0.
* Hépatectomies gauches et droites
:
Les hépatectomies gauches et les hépatectomies droites sont
indiquées pour des raisons vasculaires et biliaires.
Une atteinte
d’une branche droite ou gauche du tronc porte implique une
hépatectomie du même côté.
En revanche, un envahissement artériel
n’implique pas obligatoirement une hépatectomie.
Il ne contreindique
pas une hépatectomie controlatérale.
Souvent, l’indication
d’une hépatectomie se pose sur l’aspect cholangiographique,
montrant un cancer de type III.
La plus grande fréquence de ce type
de cancer explique que les deux tiers des résections intéressent des
cancers du type III.
* Hépatectomie gauche élargie au segment I
:
À gauche, l’hépatectomie gauche est au moins élargie au segment I
et l’exérèse est effectuée en bloc en règle de la gauche vers la droite.
Après avoir lié et sectionné l’artère hépatique gauche et la branche
gauche du tronc porte, le petit épiploon est sectionné ainsi que le
péritoine plaquant le lobe caudé contre la veine cave, permettant la
ligature et la section des veines sus-hépatiques du segment I.
Le
canal d’Arantius est lui-même lié et sectionné à sa terminaison, puis
la veine sus-hépatique gauche est clampée et suturée.
On peut alors inciser le parenchyme hépatique le long de la scissure
principale.
Le pédicule hépatique a été par ailleurs complètement squelettisé, l’artère hépatique droite a été disséquée sur sa face
antérieure de bas en haut.
Un instrument mousse, glissé sur sa face
antérieure, isole le canal hépatique droit, ses composants et la gaine glissonienne qui les recouvre.
L’isolement du bord supérieur de la branche droite du tronc porte permet de faire le tour des canaux
biliaires recouverts de la gaine glissonienne et de sectionner
l’ensemble en zone saine, le pédicule glissonien paramédian droit
est antérieur et latéral droit postérieur.
* Hépatectomie gauche élargie aux segments I, V et VIII
:
L’approche postérieure du hile est particulièrement importante dans
cette technique, car elle permet d’emblée d’isoler le pédicule
glissonien paramédian droit.
C’est souvent lors de cette approche
que l’on constate une diffusion du processus néoplasique à droite
vers le pédicule glissonien paramédian, diffusion confirmée par la
cholangiographie et l’échographie peropératoire.
Le point essentiel
est d’être certain que le canal biliaire latéral droit est sain.
Après
l’approche postérieure effectuée, il est préférable de disséquer en intraglissonien en suivant les branches terminales de l’artère
hépatique droite et de la branche droite du tronc porte vers le
pédicule paramédian.
À gauche, artère hépatique gauche et branche
gauche du tronc porte sont sectionnées.
La dissection du segment I
est identique à l’intervention précédente, mais la dissection des
veines sus-hépatiques se fait au ras de la veine cave, permettant
l’isolement du tronc commun des veines sus-hépatiques gauche et
moyenne.
La section du parenchyme hépatique suit la scissure
latérale droite qui a été identifiée par clampage du pédicule
paramédian droit (ou latéral droit).
Il est en effet souvent plus facile
de disséquer la confluence des canaux biliaires droit, paramédian
droit et latéral droit après ouverture du parenchyme.
Cette intervention, peu pratiquée dans les cancers des voies biliaires,
mérite d’être davantage utilisée.
En effet, chez les malades ictériques,
elle laisse davantage de parenchyme qu’une hépatectomie droite
élargie.
Surtout, elle reporte très à droite l’anastomose biliaire en
territoire sain.
* Hépatectomie droite avec résection du lobe caudé (segment I)
:
L’hépatectomie droite avec résection du lobe caudé est l’intervention
de choix quand l’extension néoplasique prédomine sur les canaux
biliaires paramédian et latéral droit ou quand l’artère hépatique
droite est très impliquée dans le processus néoplasique et/ou
lorsqu’il existe une extension à la paroi veineuse de la branche droite
du tronc porte.
L’exérèse du lobe caudé peut se faire de deux
manières.
– L’idéal est de faire une exérèse en bloc du lobe caudé avec le foie
droit.
Le geste essentiel est l’ouverture de la scissure dorsale par
l’approche postérieure du hile.
Le premier geste est la squelettisation
du pédicule hépatique avec ligature et section de la branche droite
de l’artère hépatique à son origine et de la branche droite du tronc
porte.
L’on incise ensuite le petit épiploon puis le péritoine pariétal
postérieur qui plaque le lobe caudé contre la veine cave inférieure.
L’on peut alors sectionner après ligature les petites veines sushépatiques
qui en proviennent.
Avant de poursuivre la dissection de
ce côté, il est préférable d’ouvrir la scissure principale d’avant en
arrière et de bas en haut suivant la ligne de démarcation des deux
foies dessinée par les ligatures électives vasculaires.
Cette section
du parenchyme est menée jusqu’à la scissure dorsale.
La veine sushépatique
droite est liée ou suturée en intraparenchymateux, le canal
biliaire gauche est sectionné, ainsi que sa gaine glissonienne à 0,5-
1 cm de la tumeur, en fait le plus à gauche possible.
On poursuit la
dissection par la ligature et la section des vaisseaux artériels et
portaux gauches du lobe caudé : il ne reste plus qu’à sectionner le
parenchyme hépatique de bas en haut le long du canal d’Arantius,
en avant du lobe caudé, en arrière des segments II et III pour
rejoindre la scissure dorsale.
On peut alors procéder en bloc à
l’exérèse du foie droit et du segment I.
– Exérèse en deux temps du foie droit et du lobe caudé (segment I)
.
L’hépatectomie droite est menée de manière habituelle
jusqu’à l’ablation de la pièce.
On procède ensuite à l’exérèse du lobe
caudé en rejoignant la scissure principale par ouverture du
parenchyme hépatique au niveau du canal d’Arantius.
* Hépatectomie droite élargie au segment I et au segment IVa
:
La technique opératoire est très proche de l’hépatectomie droite
simple.
Au lieu d’ouvrir la scissure principale, on ouvre la scissure
ombilicale et on sectionne les pédicules du segment IV.
On peut se
contenter de procéder à l’ablation de la partie antérieure du
segment IV (IVb).
La section du parenchyme hépatique le long du
canal d’Arantius rejoint presque immédiatement la scissure
ombilicale et permet aisément l’exérèse en bloc.
Cette intervention est préconisée par la plupart des auteurs car elle
enlève la majorité des voies biliaires.
La longueur du canal biliaire
gauche permet de les sectionner très loin par rapport à la tumeur.
Certains proposent l’ouverture d’emblée de la scissure ombilicale
pour s’assurer d’être en territoire sain et de faire une exérèse
curatrice.