Les cancers bronchopulmonaires sont la cause principale de décès
d’origine tumorale quel que soit le sexe.
Les progrès thérapeutiques
restent très limités actuellement, surtout lorsqu’il s’agit de patients non
opérables.
Les chimiothérapies n’apportent qu’une faible amélioration
de la durée de survie, et l’amélioration du pronostic n’est liée qu’à la
détection précoce des tumeurs à un stade chirurgical.
La chirurgie reste la thérapeutique la plus efficace pour les cancers non microcellulaires mais seuls 25
% des cancers sont opérables, le taux de survie des patients opérés ne dépassant pas 25 % à 5 ans.
Les retards diagnostiques par
défaut de détection de petites tumeurs en radiographie standard du
thorax demeurent malheureusement fréquents.
La radiologie a traditionnellement joué un rôle crucial dans l’évaluation
et le suivi des patients porteurs de cancer bronchopulmonaire.
L’évaluation radiologique reste une étape fondamentale dans le bilan préthérapeutique, car elle permet de réaliser une cartographie lésionnelle
précise des lésions.
Cependant, bien que l’avènement de la TDM à
acquisition volumique ait considérablement amélioré la qualité de la
stadification préthérapeutique, aucune technique d’imagerie n’apparaît
être une méthode diagnostique idéale.
Des techniques chirurgicales relativement peu invasives ont récemment
été introduites, en particulier la thoracoscopie vidéoassistée dans le
bilan des nodules indéterminés, et la médiastinoscopie dans l’évaluation
des adénopathies médiastinales controlatérales (N3).
Une sélection
optimale des patients réellement opérables peut ainsi être effectuée.
Après un rappel épidémiologique et anatomopathologique, la révision
de la classification internationale sera exposée.
Puis nous aborderons les
différents rôles de l’imagerie : problème du diagnostic positif de cancer bronchopulmonaire, bilan d’extension locorégionale et à distance et
suivi post-thérapeutique.
Les cancers à petites cellules feront l’objet
d’un chapitre particulier.
Rappel épidémiologique
:
Le tabac, responsable de 80 à 90 % des cancers pulmonaires, est un
facteur de risque pour tous les types histologiques de cancer du poumon,
mais plus particulièrement pour les carcinomes épidermoïdes, les
carcinomes à petites et à grandes cellules.
La toxicité est liée à l’action directe des benzopyrènes de la fumée de tabac sur le gène p 53.
On
estime à 3 millions le nombre de décès liés au tabagisme par an dans le
monde et le chiffre de 10 millions pourrait être atteint dans les années
2025.
Toutefois, on note une stabilisation, voire une diminution de
consommation de tabac dans les pays industrialisés, en particulier en
Grande-Bretagne et aux États-Unis.
La proportion de femmes fumeuses
augmente néammoins de façon significative, surtout dans la tranche
d’âge 25-39 ans.
Il semble exister une différence dans la distribution relative des
différents types de cancer entre les sexes non entièrement expliquée par
les différences de consommation de tabac.
Parmi les fumeurs qui
développent un cancer du poumon, les femmes ont un plus grand risque
de développer un carcinome à petites cellules qu’un cancer épidermoïde,
alors que les hommes ont un risque similaire pour ces deux types
histologiques.
De plus, les femmes fumeuses sont plus sujettes à la
survenue d’un adénocarcinome, les oestrogènes endogènes et exogènes
semblant jouer un rôle dans ce phénomène.
De surcroît, la plus grande
consommation de cigarettes blondes et légères pourrait participer à cette
augmentation de fréquence relative des adénocarcinomes.
Ceci serait en
rapport avec une modification dans la façon de fumer, avec tendance à
augmenter le nombre et l’intensité des bouffées aspirées afin de rétablir
le niveau de nicotinémie recherché.
Ainsi, les types histologiques le plus fréquemment observés sont
l’adénocarcinome chez les femmes et le carcinome épidermoïde chez
l’homme.
Quel que soit le sexe, les adénocarcinomes sont beaucoup plus
fréquents chez les non-fumeurs que chez les fumeurs.
D’autres facteurs
environnementaux peuvent également jouer des rôles importants dans
la pathogénie de cette maladie.
Le potentiel carcinogène en rapport avec
une exposition à l’amiante prolongée est intensifié par le tabac.
Une
histoire familiale de cancer du poumon est également un facteur de
risque établi.
Les éventuelles relations entre le régime diététique, les
vitamines et le cancer du poumon sont encore à l’étude.
Rappel anatomopathologique
:
Les carcinomes épidermoïdes représentent 30 à 40
% des cancers bronchopulmonaires.
Les deux tiers environ sont de topographie
centrale en rapport avec les grosses bronches, le tiers restant étant de
topographie périphérique, développé à partir de bronches soussegmentaires
ou de moindre calibre.
Des zones focales de nécrose sont
fréquemment observées.
Des réactions desmoplastiques de degré et de
forme variables sont rencontrées.
La composante tumorale endobronchique peut être source d’une obstruction bronchique et d’une
pneumonie postobstructive non infectieuse, avec de possibles
bronchectasies et/ou bronchiolectasies et impactions mucoïdes.
Les adénocarcinomes représentent 25 à 30 % des cancers bronchopulmonaires.
Une petite proportion peut survenir sur une
cicatrice préexistante.
Ils sont généralement développés au niveau de
petites bronches périphériques.
Une production de mucus peut être
objectivée, ainsi que de petites clartés aériques.
Une réaction desmoplastique est fréquemment observée, pouvant entraîner une
rétraction de la plèvre adjacente.
Parmi les quatre types histologiques
(acinaire, papillaire, solide, bronchioloalvéolaire), le type papillaire est
le plus fréquent.
Les cancers bronchioloalvéolaires représentent 0,3 à
5 % des carcinomes bronchopulmonaires.
Ils produisent de la mucine,
avec un type d’envahissement caractéristique, tendant à croître
progressivement le long des parois alvéolaires sans destruction de
l’architecture pulmonaire.
Les aspects TDM classiques des cancers
bronchioloalvéolaires sont une lésion nodulaire solitaire contenant des
clartés pseudobulleuses ou une pseudocavitation, des nodules
pulmonaires multiples diffus de taille variable, une condensation
alvéolaire avec ou sans bronchogramme aérique, ou des hyperdensités
en « verre dépoli » disséminées associées à des réticulations.
Les carcinomes à grandes cellules représentent 10 à 15 % des cancers bronchopulmonaires et se présentent volontiers sous forme d’une
volumineuse masse périphérique, fréquemment nécrotique.
Les
carcinomes à cellules géantes constituent une entité particulière,
caractérisée par des cellules tumorales géantes multinucléées
pléiomorphes.
Elles ont la même expression radiologique que les
carcinomes à grandes cellules.
Une composante neuroendocrine sera
recherchée de principe par immunohistochimie.
Les tumeurs neuroendocrines ; les principaux types reconnus sont :
– les tumeurs carcinoïdes typiques (bien différenciées) qui sont des
tumeurs de malignité réduite, d’évolution lente, pouvant métastaser à
distance et récidiver après traitement chirurgical.
Ces tumeurs sont le
plus souvent centrales avec une composante endo- et transbronchique.
Un rehaussement marqué après injection de produit de contraste en TDM doit faire suggérer le diagnostic, bien que ce signe soit inconstant ;
– les tumeurs carcinoïdes atypiques (carcinomes neuroendocrines bien
différenciés) ;
– les carcinomes neuroendocrines peu différenciés, dans lesquels on
individualise :
– les carcinomes à petites cellules qui représentent environ
20 % des cancers bronchopulmonaires, 90 % d’entre eux étant de
topographie centrale.
Ils tendent à s’étendre le long de la paroi
bronchique en sous-muqueux et en intramural, dans les tissus
adjacents et les lymphatiques.
Ils forment une masse charnue
présentant des zones extensives de dégénérescence myxoïde et
d’hémorragie, sans réaction desmoplastique ;
– certaines tumeurs à grandes cellules dont la composante
neuroendocrine, parfois suspectée morphologiquement, est affirmée
en immunohistochimie.
Les tumeurs composites associent plusieurs des types histologiques
précédemment décrits.
Détection
:
Bien qu’il apparaîsse logique qu’une surveillance systématique par
radiographie du thorax puisse réduire considérablement la mortalité par
cancer du poumon, les grandes études ayant analysé l’apport
de la radiologie conventionnelle dans le dépistage du cancer
bronchopulmonaire n’ont jusqu’à présent pas démontré de réduction de
mortalité significative.
Il est à déplorer que l’évaluation du dépistage du
cancer du poumon chez les femmes n’ait pas correctement été effectuée,
puisque les femmes ne participaient pas aux différents essais
randomisés.
Une réanalyse des quatre principaux essais randomisés
a permis en fait de démontrer qu’un dépistage de cancer par radiographie
annuelle du thorax améliorait la résécabilité et la survie.
Ceci suggère
la reconsidération du rôle du dépistage radiologique dans le cancer bronchopulmonaire.
La radiographie standard du thorax reste la
méthode radiologique de base.
Il importe que la technique de réalisation
soit rigoureuse, avec une incidence de face et de profil en inspiration
profonde et en haute tension. Les clichés devraient en théorie être relus
par deux médecins.
Une détection encore plus précoce pourrait
théoriquement être assurée par des examens TDM de dépistage dans des
contextes à risque, avec réduction des doses d’irradiation par diminution
des mAs.
La méconnaissance de cancers de petite taille est un problème
médicolégal majeur touchant les radiologues.
Plusieurs travaux ont
démontré qu’une lésion pouvait être retrouvée rétrospectivement
dans 25 à 50 % des cas, en particulier au niveau des régions apicales.
Dans l’étude de Muhm et al, 90
% des tumeurs périphériques
étaient présentes sur les clichés antérieurs, les examens étant effectués
systématiquement tous les 4 mois chez de gros fumeurs âgés de plus de
45 ans.
Les causes d’erreurs de détection sont multiples.
Elles incluent
une méthode d’analyse incorrecte, des conditions d’interprétation de
mauvaise qualité, des radiographies de qualité technique incorrecte et
une faible visibilité des anomalies.
Parmi ces facteurs, la faible visibilité
est la cause la plus fréquente de méconnaissance du diagnostic de
nodules pulmonaires et résulte de la superposition des côtes, des
clavicules, des vaisseaux, et des contours complexes du médiastin et des hiles.
Woodring recommande une double lecture des clichés, une lecture
systématique des clichés antérieurs lorqu’ils sont disponibles et la
réduction des sources lumineuses parasites.
La résolution en
contraste est augmentée en radiologie thoracique numérisée.
La
détection lésionnelle apparaît être améliorée avec cette technique grâce
au rehaussement de bord et l’inversion de contraste.
La TDM, s’affranchissant de tout problème de superposition, devrait
être capable de détecter les cancers à un stade plus précoce dans leur
développement naturel.
Une étude comportant la réalisation d’examens TDM dans un but de dépistage de cancer bronchopulmonaire a ainsi été
initiée.
Des non-reconnaissances de cancer en TDM ont toutefois
été rapportées par plusieurs auteurs.
Les erreurs de détection peuvent
être en rapport avec des raisons techniques ou des erreurs
d’interprétation.
Les raisons techniques comportent les effets de volume
partiel, les artefacts cinétiques et cardiaques.
Les problèmes de
discontinuité anatomique sont désormais résolus grâce à la TDM à
acquisition volumique.
Le diamètre seuil au-delà duquel la détection
d’un cancer est probable n’est pas connu.
Une valeur de 3 mm peut être
considérée comme un seuil pour lequel un observateur a une chance sur
deux de détecter un nodule.
Dans l’étude de White, les cancers
méconnus étaient le plus souvent endobronchiques et de topographie
lobaire inférieure.
Dans des conditions cliniques particulières avec radiographie thoracique
normale, telles qu’une hémoptysie inexpliquée ou un syndrome
paranéoplasique, un examen TDM volumique sera réalisé de principe,
en collimation suffisamment fine afin de détecter au mieux des lésions
de petite taille.
Diagnostic positif
:
La technique requiert, comme pour le dépistage, des clichés
radiographiques de bonne qualité. Toute suspicion d’opacité
radiographique anormale justifie la réalisation d’un examen TDM.
Tous les examens TDM sont actuellement réalisés en mode volumique.
Cette technologie autorise l’acquisition d’un volume en inspiration
profonde sans aucune discontinuité anatomique avec une opacification
vasculaire idéale.
Le principe en est la rotation continue du couple tube
à rayons X-détecteurs associée à un déplacement de la table à vitesse
constante, l’acquisition étant obtenue en apnée.
Une respiration calme
est acceptable en cas d’impossibilité d’apnée du patient.
La totalité du
volume pulmonaire est ainsi explorée en une ou plusieurs acquisitions
selon l’équipement utilisé et la technique choisie.
Ainsi, si un nodule
pulmonaire de 30 mm pouvait être méconnu en méthode
conventionnelle, en particulier en juxtadiaphragmatique, ceci est
impossible en acquisition volumique.
Même en l’absence du diagnostic formel de nature, l’examen TDM peut guider les prélèvements par
fibroscopie (biopsie, brossage cytologique) en cas d’absence d’anomalie
endobronchique.
La caractérisation lésionnelle reste limitée en imagerie. Environ un tiers
des nodules pulmonaires solitaires sont des carcinomes bronchopulmonaires.
Les critères classiques de bénignité d’un
nodule pulmonaire solitaire sont une taille inférieure à 3 cm de diamètre,
des limites nettes, et la présence de calcifications concentriques,
uniformes, en « pop-corn » ou centrales.
Les nodules comportant
d’autres types de calcification, par exemple excentrées ou dispersées, ou
les nodules non calcifiés restent indéterminés et donc potentiellement
malins.
Des densités graisseuses feront quant à elles suggérer le
diagnostic d’hamartome.
Les éventuelles excavations et zones nécrotiques seront
précisées.
En pratique, l’analyse d’un nodule pulmonaire solitaire
requiert la réalisation de coupes sans injection puis après injection de
produit de contraste.
L’épaisseur des coupes sera adaptée au diamètre
du nodule exploré, la collimation idéale ne devant pas dépasser le demidiamètre
du nodule pour une analyse densitométrique correcte.
Les
coupes fines préciseront, outre les excavations, les contours et la
topographie exacte du nodule.
Plusieurs études ont rapporté l’intérêt de l’étude du type de
rehaussement du nodule dans le temps, en cas de nodule sans zone de
nécrose ou d’excavation.
La stabilité d’un nodule sur 2 ans est également un critère classique
suggérant la bénignité d’un nodule.
Ce dernier critère doit toutefois être
remis en question, certaines tumeurs bronchopulmonaires étant de
croissance très lente.
Lorsque de très petites lésions sont détectées de façon prospective, se
pose le problème de l’attitude pratique à adopter.
Aucun critère ne
permettant formellement de différencier des nodules bénins de nodules
malins en imagerie, un suivi évolutif peut être proposé.
Cette méthode
n’est toutefois pas totalement satisfaisante.
En effet, les temps de
doublement sont très variés, allant de 33 jours en moyenne pour les
carcinomes à petites cellules à 187 jours en moyenne pour les
adénocarcinomes.
De plus, un nodule de moins de 10 mm croissant de
façon exponentielle ne modifie que très peu son diamètre.
À titre
d’exemple, un nodule de 2 mmavec un temps de doublement de 90 jours
ne mesure que 2,5 mmaprès 3 mois.
Munden et al ont étudié 64 patients
porteurs de nodules pulmonaires de 1 cm de diamètre ou moins,
réséqués par vidéothoracoscopie.
Parmi les 37 patients qui n’avaient
aucun antécédent néoplasique, 38 % avaient un carcinome pulmonaire.
Parmi les 27 patients ayant des antécédents de néoplasie, des lésions
malignes étaient retrouvées dans 81 % des cas, dont 26 % de deuxième
cancer primitif.
La mise en évidence TDM de cancers épidermoïdes à un stade précoce,
définis par des lésions confinées à la paroi bronchique, sans métastase
ganglionnaire, a été rapportée dans la littérature, sous la forme de
masse endobronchique ou d’un épaississement focal de la paroi
bronchique.
Les lésions polypoïdes et/ou avec une atteinte
cartilagineuse ont toutes été visualisées avec des coupes minces ou fines.
La mise en évidence de lésions sous-épithéliales s’est avérée possible
en cas d’orientation craniocaudale de la bronche concernée.
Le signe de l’angiogramme en TDM a été rapporté comme étant
suggestif du diagnostic de carcinome bronchioloalvéolaire.
En fait, un
contraste marqué entre le rehaussement des vaisseaux et les
hypodensités parenchymateuses adjacentes n’est pas spécifique et peut
en particulier être rencontré au cours des lobites tuberculeuses.
A - Ponction-biopsie transpariétale
:
1-
Indications
:
Lorsque la preuve histologique n’est pas obtenue par les divers
prélèvements réalisés en fibroscopie bronchique, une ponction-biopsie
transpariétale peut être proposée.
Ceci concerne essentiellement les
tumeurs périphériques, c’est-à-dire situées en aval des bronches soussegmentaires
chez des patients non opérables.
En effet, chez un patient
opérable, la preuve histologique sera apportée lors de l’examen
extemporané en peropératoire et le geste chirurgical adapté aux résultats.
2- Contre-indications
:
Les patients ne pouvant bénéficier d’un tel geste sont les patients non
coopérants, dyspnéiques, porteurs de troubles de l’hémostase, d’une
insuffisance respiratoire sévère, de lésions d’emphysème importantes,
d’hypertension artérielle pulmonaire ou d’une pneumonectomie
controlatérale.
Des considérations anatomiques peuvent également faire
récuser le geste.
3- Technique
:
Les biopsies transpariétales sont essentiellement guidées par la TDM.
De nombreux types d’aiguilles sont utilisés.
L’utilisation d’aiguilles
fines de 20 à 22Gne permet que des prélèvements à visée cytologique et
réduit les performances globales de la méthode.
Des aiguilles de type
Surecut à extrémité crénelée ou des Tru-cut sont
préférées par certaines équipes, autorisant des prélèvements
biopsiques ainsi qu’un étalement cytologique sur lames.
D’autres
préfèrent l’utilisation de techniques coaxiales, en particulier les
systèmes d’aiguille automatique.
Avec ce type d’aiguilles, les
calibres recommandés sont de 18 à 20 G.
Après positionnement adéquat du patient en fonction de la topographie
de la lésion et de l’environnement anatomique (omoplate, structures
vasculaires...), une injection de produit de contraste précise au mieux les
rapports vasculaires et les éventuelles composantes nécrotiques.
Après
anesthésie locale, le choix d’entrée et le trajet exact de la ponction sont
choisis et vérifiés par contrôle TDM.
Un contrôle est également obtenu
immédiatement après le prélèvement pour s’assurer du site exact de la
biopsie lorsqu’on utilise une aiguille automatique.
Certains associent un
guidage scopique au guidage TDM.
Les prélèvements obtenus sont fixés
dans du liquide de Bouin et les éventuelles lames étalées et séchées.
Des
prélèvements bactériologiques peuvent être réalisés.
En fin d’examen, quelques coupes fines sont réalisées afin de préciser
l’existence d’un éventuel pneumothorax.
Un contrôle radiographique
standard du thorax est préconisé 4 heures après la ponction.
Un repos au
lit est recommandé pendant quelques heures, le patient étant au mieux
couché sur le point de ponction.
Cette technique réduirait le taux de
pneumothorax important.
4- Résultats
:
L’utilisation d’aiguilles fines permet d’obtenir une sensibilité entre 82
et 99 % pour le diagnostic de tumeurs malignes.
La précision
diagnostique est moindre pour le diagnostic positif des lésions non
malignes, et des faux positifs ont été rapportés, en particulier dans
les hamartomes.
La précision diagnostique décroît encore en
l’absence de lecture immédiate par un anatomopathologiste.
Lorsque des prélèvements biopsiques à visée histologique sont utilisés,
on note une amélioration de la précision pour le diagnostic de lésions
non malignes et pour la caractérisation du type histologique de la
tumeur.
Les aiguilles automatiques de petit calibre (18-20 G)
permettent d’obtenir un prélèvement de section nette de belle qualité.
Les valeurs de précisions diagnostiques rapportées dans la littérature
selon cette technique vont de 62 à 93 %.
Plusieurs prélèvements
peuvent être réalisés au cours du même examen.
5- Complications
:
Le pneumothorax est la complication la plus fréquente.
Il est rapporté
entre 7,6 et 46 % des cas pour les prélèvements à l’aiguille fine et
entre 9 et 54 % avec les systèmes automatiques.
Le taux de
pneumothorax ayant nécessité un drainage varie de 2 à 18%.
Les hémoptysies sont décrites dans 0 à 10 % des cas. Des
hémorragies alvéolaires au pourtour du trajet de ponction sont plus
fréquemment observées.
Les embolies gazeuses sont une complication rare mais très grave.
Sept
cas ont été rapportés au cours des 20 dernières années.
Le
mécanisme peut résulter d’un passage d’air de l’aiguille externe dans
une veine pulmonaire, risque commun à toute technique coaxiale, ou par
la constitution d’une fistule bronchoveineuse.
Le passage d’air dans la
circulation veineuse se fait à l’occasion d’une augmentation de la
pression intrabronchique, particulièrement au cours d’un effort de toux.
D’exceptionnelles greffes tumorales ont été décrites sur le trajet de la
biopsie.
Enfin, en cas de néoplasie surinfectée, une dissémination
septique est possible.
B - Autres techniques d’imagerie
:
D’autres techniques d’imagerie sont actuellement en cours d’évaluation
ou de développement.
Un agent qui pourrait démontrer de façon fiable
une prise de contraste dans les sites tumoraux primitifs et métastatiques
en scintigraphie serait d’un intérêt fondamental.
Une exploration
corporelle totale pourrait ainsi être envisagée de façon relativement
rapide et à relatif moindre coût que toutes les autres méthodes
combinées.
De nouveaux agents ont ainsi été récemment développés
dans un tel but.
Il s’agit en particulier d’anticorps monoclonaux variés
dirigés contre l’antigène carcinoembryonnaire, marqués au technétium
99, à l’iode 131 ou à l’indium 111, d’un anticorps réactif dans les
carcinomes à petites cellules et non à petites cellules (NR-LU-10 marqué
au technétium 99), et d’agents fixés à la somatostatine, marqués à
l’indium 111 ou l’iode 123.
Un nombre limité de patients a actuellement
bénéficié de l’utilisation de tels agents et une évaluation supplémentaire
s’avère nécessaire.
La tomographie computérisée par émission
monophotonique utilisant le thallium 201 a également fait l’objet
d’études préliminaires pour le diagnostic d’extension ganglionnaire des
cancers bronchopulmonaires.
La tomographie à émission de positrons (PET : positron emission
tomography) marqués au fluorodésoxyglucose (FDG) s’avère
également être une méthode très intéressante pour le diagnostic positif
de malignité d’une anomalie endothoracique, ainsi que pour le reste
du bilan d’extension.
Un émetteur de positrons classique est le fluor 18
lié au désoxyglucose.
Plusieurs études ont rapporté une augmentation
de captation du FDG dans les tumeurs pulmonaires comparée aux tissus
sains du fait d’une accélération du métabolisme du glucose dans de
nombreuses cellules tumorales.
Cette augmentation du métabolisme
glucosé est liée, d’une part à l’augmentation du nombre des protéines de
transport du glucose, d’autre part à une élévation des taux
intracellulaires d’hexokinase et de phosphofructokinase, enzymes
amorçant la glycolyse.
Le F18-désoxyglucose, analogue du glucose,
est capté par les cellules impliquées dans son métabolisme, mais il ne
peut pas entrer dans le cycle normal de la glycolyse, restant ainsi stocké
dans les cellules.
Des caméras spécifiques et des collimateurs de haute énergie doivent
être utilisés.
Les isotopes ayant une demi-vie très courte requièrent en
outre la présence d’un cyclotron à proximité pour leur production.
Ainsi, le PET paraît être une technique non invasive potentiellement
utile pour préciser la bénignité ou la malignité de nodules pulmonaires
solitaires indéterminés sur le plan radiologique.
Des sensibilités de plus
de 95 % et des spécificités de plus de 86 % ont été rapportées dans
l’évaluation de nodules pulmonaires solitaires.
Une étude comparant
le PET et la TDM rapporte une sensibilité et une spécificité dans la
détection du cancer de 82 et 81 % pour le PET versus 64 et 44 % pour la TDM.
Sazon et al rapportent une précision de 100 % dans la
prédiction d’un envahissement médiastinal chez un patient porteur de
cancer, une sensibilité de 100 % et une spécificité de 52 % dans
la prédiction de malignité d’une anomalie radiographique
endothoracique.
Des faux positifs peuvent être rencontrés en cas de
processus inflammatoires ou infectieux tels qu’une tuberculose active,
une histoplasmose ou des nodules rhumatoïdes.
Les désavantages
principaux de la méthode sont son coût et sa difficulté technique.
Bilan d’extension
:
Une résection carcinologique complète demeure le traitement le plus
efficace des cancers bronchopulmonaires non à petites cellules.
Seuls
20 à 25 % des patients peuvent cependant en bénéficier, avec un taux de
survie à 5 ans d’environ 30 %.
Le but de l’imagerie est donc
principalement de sélectionner les patients potentiellement opérables.
Actuellement, plus de 90 % de ces patients sont résécables lors de la
thoracotomie.
Ceci témoigne d’une très bonne évaluation préopératoire
par les méthodes d’imagerie actuelles et la médiastinoscopie, ainsi que
de l’amélioration des techniques chirurgicales.
Le nombre des
thoracotomies exploratrices reste ainsi de 10 %, ceci soulignant les
limites persistantes des techniques à notre disposition.
Dans tous les cas,
quelle que soit la thérapeutique utilisée, le bilan d’extension a un rôle
essentiel pour apprécier son efficacité et réaliser un suivi évolutif.
Des modifications des différents stades classiques décrits à partir de la
classification TNM (T : tumeur primitive [tumors], N : ganglions
régionaux [nodes], M : métastases [metastasis]) ont récemment été
adoptées par l’American Joint Committee on Cancer et l’Union
internationale contre le cancer dans l’International System for Staging
Lung Cancer.
Ces révisions ont été effectuées pour apporter une plus
grande spécificité dans l’identification de groupes de patients porteurs
de cancer bronchopulmonaire de pronostic et d’indications
thérapeutiques similaires.
Des changements mineurs ont également été
introduits au sein de la classification TNM.
Les nodules tumoraux satellites situés dans le lobe de la tumeur
primitive sont classés T4, les nodules tumoraux métastatiques dans les
autres lobes étant classés M1.
Une classification anatomopathologique définitive est déterminée après
éventuel traitement chirurgical.
Le bilan d’extension locorégionale est essentiellement assuré par la TDM.
Cet examen a surtout pour rôle de réaliser une cartographie
lésionnelle servant de guide aux gestes chirurgicaux.
L’IRM garde des
indications précises, lorsqu’on recherche en particulier une extension
aux cavités cardiaques, au rachis ou lorsqu’on souhaite explorer une
zone frontière telle que la région apicale ou juxtadiaphragmatique.
Certaines indications telles que la recherche d’une extension endovasculaire bénéficient actuellement largement de la TDM à
acquisition volumique.
Cette méthode autorise une acquisition de
données sans aucune discontinuité anatomique avec une opacification
vasculaire optimale et possibilité de reconstructions multiplanaires
longitudinales d’excellente qualité.
Évaluation du T
:
La radiographie standard apporte une information première dans un
contexte de tumeur bronchopulmonaire.
Un nodule pulmonaire, une
masse, des troubles de ventilation non aérés d’étendue variable, un
élargissement médiastinal et/ou hilaire, un épanchement pleural, une
(des) lyse(s) osseuse(s) peuvent être visualisés.
Une opacification
oesophagienne, classiquement recommandée en cas de tumeur lobaire
inférieure centrale, est actuellement remplacée par une endoscopie avec
éventuelle échoendoscopie.
L’évaluation est effectuée par examen TDM dans la majorité des cas.
Les dimensions d’un nodule ou d’une masse peuvent être mesurées de
façon exacte en acquisition volumique, d’autant plus que les coupes sont
correctement chevauchées.
Les mensurations peuvent être plus délicates
à préciser, principalement en cas de trouble de ventilation associé.
La TDM avec injection de produit de contraste permet toutefois dans
certains cas de différencier la tumeur de l’atélectasie postobstructive, le
poumon collabé présentant un rehaussement supérieur à celui de la
tumeur.
Les pneumonies obstructives peuvent également être
étudiées en IRM.
Des hypersignaux en séquence écho de spin pondérée
en T2 peuvent être le témoin d’une pneumonie cholestérolique ou de
dilatations bronchiques avec impactions mucoïdes.
Dans les autres cas,
la différenciation tumeur-atélectasie reste souvent impossible en IRM.
A - Extension tumorale directe au médiastin
:
Les performances de la TDM restent limitées.
Parmi les critères
d’envahissement choisis par Glazer et al, aucun n’avait une valeur
prédictive positive suffisamment élevée pour affirmer un classement T4
de la tumeur.
En revanche, un contact de moins de 3 cm avec le
médiastin et/ou de moins de 90° avec l’aorte descendante et/ou le respect
d’un plan graisseux médiastinal de clivage étaient associés à une haute
probabilité de résécabilité de la tumeur.
Baron et al retrouvent avec des critères voisins une sensibilité de 84 %
et une spécificité de 94 % pour la TDM.
Herman et al rapportent,
dans une étude récente, des valeurs prédictives positives de 56 % si
l’étendue du contact était supérieure à 90°, 65 % s’il existait une
déformation de la structure médiastinale, 71 % si un bourgeon tumoral
intraluminal était mis en évidence et 100 % si l’étendue du contact était
supérieure à 180°.
En acquisition volumique, les rapports avec les axes bronchiques
proximaux, les bronches souches et la carène sont toujours
précisés.
En cas de doute sur une extension carénaire, les reconstructions
longitudinales sont précieuses.
La collimation choisie, c’est-à-dire
l’épaisseur nominale de coupe, sera inférieure à 5 mm, et les coupes
seront reconstruites avec un intervalle inférieur ou égal à 3 mm.
La recherche d’une extension péricardique ou vasculaire est recherchée
avec les mêmes paramètres d’acquisition.
Les signes suspects
d’envahissement vasculaire sont une occlusion, une sténose circonférencielle ou un bourgeon endoluminal.
Une
atteinte du tronc de l’artère pulmonaire, de l’artère pulmonaire gauche
moins de 1 cmaprès son origine, de l’artère pulmonaire droite en amont
du tronc médiastinal antérieur classent la tumeur en T4.
Les
déformations des cavités cardiaques, des vaisseaux et de la trachée sont
également fortement suspectes d’envahissement.
En cas de syndrome cave supérieur, une injection par voie bibrachiale sera réalisée.
Les reconstructions longitudinales trouvent, là encore, toutes leurs indications.
La recherche d’une extension
vasculaire n’est ainsi plus du domaine de l’IRM.
Cette technique garde
ses indications pour rechercher ou confirmer une extension endocavitaire cardiaque.
En cas de contre-indication à l’injection d’un
produit de contraste iodé, l’IRM peut réaliser une exploration vasculaire
satisfaisante grâce à des séquences de flux et des acquisitions
dynamiques avec injection de gadolinium.
Les contre-indications à
l’IRM seront toujours gardées à l’esprit.
B - Extension à la plèvre
:
L’extension pleurale est souvent délicate à affirmer en imagerie.
La mise
en évidence d’une densité linéaire reliant la tumeur à la surface pleurale, the pleural tail, correspondant à la rétraction pleurale vers la tumeur,
comporte le plus souvent des éléments fibreux, rarement accompagnés
d’un envahissement tumoral.
Ce signe est fréquemment rencontré au
cours des adénocarcinomes et de certains carcinomes épidermoïdes, et
parfois observé en cas de nodules bénins.
La mise en évidence d’un épanchement pleural au contact d’une tumeur
n’est pas synonyme de malignité.
Il peut être en rapport avec une
réaction inflammatoire secondaire à une pneumonie obstructive, ou lié à
une obstruction veineuse ou lymphatique.
Des épaississements
irréguliers, nodulaires, circonférentiels, atteignant la plèvre médiastinale sont beaucoup plus suggestifs d’une carcinomatose
pleurale.
Dans tous les cas, la nature maligne de l’épanchement
ne peut être affirmée que par la mise en évidence de cellules malignes
par ponction ou biopsie pleurales.
C - Extension à la paroi thoracique
:
Le diagnostic d’envahissement pariétal est important à effectuer en préthérapeutique en vue d’une planification correcte du geste
chirurgical.
Les limites de la TDM et de l’IRM sont bien connues pour
cette évaluation.
Des critères TDM variés tels qu’un angle de raccordement en pente
douce, un contact entre la tumeur et la paroi de plus de 3 cm, un
épaississement pleural adjacent, un effacement de la graisse
extrapleurale et le rapport entre l’étendue du contact tumeur-plèvre et le diamètre tumoral ont été proposés pour le diagnostic d’envahissement
pariétal.
Aucun d’entre eux n’est caractéristique d’un
envahissement pariétal.
Dans l’étude de Glazer et al, la douleur pariétale localisée était plus
précise et plus spécifique que différentes combinaisons de signes en
TDM.
En pratique, seules une lyse osseuse ou une masse dans les parties molles extrathoraciques permettent d’affirmer une extension pariétale
, un simple contact n’étant en aucun cas signe
d’envahissement.
Sur le plan technique, en TDM, des coupes de 1,5 à
3 mm d’épaisseur sont requises, avec analyse en fenêtre osseuse
systématique en cas de contact pariétal.
L’IRM offre une meilleure
résolution en contraste que la TDM entre la tumeur, les éléments
pariétaux thoraciques, la graisse et les muscles.
Un envahissement
pariétal thoracique doit être suspecté en pondération T2 devant des
plages d’hypersignal s’étendant de la tumeur à la paroi thoracique ou des
hypersignaux de la paroi thoracique d’épaisseur normale ou
augmentée.
Ces hypersignaux manquent de spécificité, pouvant
également représenter de l’oedème ou de l’inflammation.
La détection
d’un isosignal à la tumeur au niveau de la paroi thoracique en
pondération T1 serait le signe le plus sensible et le plus spécifique.
L’induction d’un pneumothorax couplé à la TDM pour la recherche d’un
envahissement pariétal a été rapportée dans deux études. Le
caractère invasif de la technique n’en fait pas une méthode de choix.
L’échographie présente des limitations liées au problème des fenêtres
acoustiques.
Les tumeurs situées en particulier en juxtarachidien ou en
paramédiastinal sont d’évaluation difficile.
Les évaluations dynamiques
apparaissent intéressantes.
Deux études avec acquisition des coupes au
cours du cycle respiratoire et visualisation des images en mode cinéma
ont été rapportées en TDM spiralée et en TDM ultrarapide à canons à
électrons.
Sakai et al mentionnent l’intérêt d’une acquisition
dynamique en IRM en séquence écho de gradient, avec une valeur
prédictive négative de 100 %.
De même que dans les autres méthodes
dynamiques sus-décrites, un envahissement pariétal ne peut être
différencié d’adhésions pleurales bénignes.
Certaines régions sont fondamentales à analyser, en particulier les
régions juxtarachidiennes à la recherche d’une extension dans un trou
de conjugaison ou de l’espace épidural.
Le diagnostic d’extension
pariétale costale n’est pas, en revanche, d’un intérêt majeur, car il ne
contre-indique pas l’acte chirurgical.
D - Cas particulier des tumeurs de l’apex pulmonaire
:
Ces tumeurs représentent 2 à 5 % des cancers pulmonaires, avec une
prédominance des épidermoïdes et des adénocarcinomes.
Les
symptômes rentrant dans le cadre des syndromes de Pancoast sont en
rapport avec des phénomènes compressifs et/ou une extension
tumorale directe aux vaisseaux sous-claviers, au plexus brachial, à la
cage thoracique ou à la chaîne sympathique cervicothoracique.
L’envahissement tumoral de la chaîne sympathique et du ganglion
stellaire, responsable du syndrome de Claude Bernard-Horner, est
présent dans plus de 60 %des patients porteurs d’une telle tumeur.
Une radiculopathie C8 ou T1 peut être révélatrice. Un envahissement costal
ou vertébral survient dans 33 à 50 % des cas.
Les incidences longitudinales, coronales et surtout sagittales
sont les plus informatives pour la recherche d’une extension
vasculaire, plexique et scalénique.
En IRM, les incidences axiales sont
essentielles pour la recherche d’une atteinte des trous de conjugaison et
d’une extension épidurale, seul critère absolu de contre-indication
chirurgicale.
Évaluation du N
:
Le bilan d’extension ganglionnaire médiastinal est fondamental dans
l’évaluation des cancers non microcellulaires puisqu’il conditionne la
prise en charge thérapeutique.
Il se doit essentiellement de reconnaître
les patients inopérables (N3) et sélectionner les patients N2 dont
l’envahissement ganglionnaire reste suffisamment limité pour permettre
un curage ganglionnaire.
L’identification des ganglions
hypertrophiés est faite en utilisant la nouvelle classification
internationale des régions ganglionnaires du médiastin.
La TDM ne pouvant que détecter l’existence ou non d’hypertrophie(s)
ganglionnaire(s), le diagnostic définitif de métastase ne repose que sur
l’anatomopathologie, les prélèvements étant obtenus par
médiastinoscopie ou lors de la thoracotomie.
L’existence d’une
extension extracapsulaire apparaît être un facteur de mauvais
pronostic.
Le taux de survie rapporté est de 43 % lorsque l’atteinte
métastatique est strictement intraganglionnaire, ce qui contraste avec un
taux de survie de 4,3 % lorsque la métastase ganglionnaire a franchi la
capsule.
Cette extension ne peut également être affirmée que sur les
données histologiques.
Le diagnostic d’adénopathie est défini par une valeur de petit axe
ganglionnaire supérieure à 10 mm.
Une très grande variabilité
statistique est rapportée dans la littérature pour le diagnostic de
métastases ganglionnaires en TDM selon ce critère.
Les valeurs de
sensibilité vont ainsi de 58 à 90 %, la spécificité variant de 50 à 90 %.
En pratique, la mise en évidence d’adénopathies en TDM ne peut faire
trancher entre des lésions inflammatoires ou tumorales.
McLoud
et al rapportent une série de 143 patients porteurs de cancer pulmonaire,
chez lesquels 37 % des ganglions mesurant entre 2 et 4 cm de petit axe
étaient hyperplasiques non métastatiques.
Les adénopathies
inflammatoires sont plus fréquentes dans les tumeurs centrales que dans
les tumeurs périphériques, et/ou lorsqu’il existe une atélectasie ou une
pneumonie.
Les adénocarcinomes sont plus souvent métastasés dans des ganglions
de taille normale, les cancers épidermoïdes s’accompagnant plus
fréquemment d’adénopathies inflammatoires.
Des antécédents
tuberculeux ou silicotiques ou des pathologies associées telles que des
bronchectasies, peuvent être source d’adénopathies.
L’absence d’adénopathies visibles n’exclut pas la possibilité de
métastases.
Dans ce cas, qui correspond à des métastases découvertes à
la thoracotomie, la résécabilité et le taux de survie sont indiscutablement
meilleurs.
Dans tous les cas, l’examen TDM se fixera ainsi comme objectif
principal de réaliser une cartographie des adénopathies, permettant au
chirurgien de programmer le meilleur type de voie d’abord.
La mise en
évidence d’adénopathies en TDM requiert dans la majorité des cas une
médiastinoscopie première, afin d’éliminer une tumeur classée N3 ou
N2 inextirpable qui contre-indiquerait la chirurgie.
Bien que la médiastinoscopie soit classiquement considérée comme la
méthode de référence pour l’évaluation préopératoire du médiastin, elle
ne permet pas d’évaluer tous les groupes ganglionnaires.
L’approche
standard transcervicale peut explorer les ganglions paratrachéaux,
trachéobronchiques droits et péribronchiques gauches (groupes 2, 4, 10)
ainsi que les ganglions les plus antérieurs de l’espace sous-carénaire
(groupe 7).
Les ganglions médiastinaux antérieurs, de la fenêtre
aorticopulmonaire et les régions postérieures du médiastin sont
inaccessibles par cette technique.
Une approche parasternale gauche
selon la technique de Chamberlain permet d’évaluer les ganglions
médiastinaux antérieurs (groupes 5, 6 et 2) de la chaîne médiastinale
antérieure gauche.
Des biopsies transthoraciques des adénopathies médiastinales ont été
proposées par certains comme alternative à la médiastinoscopie.
Des ponctions-aspirations peuvent aussi être réalisées par voie
transoesophagienne ou transcarénaire sous guidage échoendoscopique.
La vidéothoracoscopie paraît également être une méthode intéressante
pour le diagnostic des adénopathies.
D’après Santambrogio et al, les
aires ganglionnaires hautes et celles situées dans le médiastin
homolatéral à la tumeur sont accessibles de la même façon en
vidéothoracoscopie et en médiastinoscopie.
Les aires ganglionnaires
aortiques, paraoesophagiennes et du ligament pulmonaire sont tout à fait
accessibles par vidéothoracoscopie, alors qu’elles le sont difficilement
par médiastinoscopie.
En revanche, les adénopathies sous-carénaires
échappent à chacune des deux méthodes.
La mise en évidence préopératoire d’adénopathies hilaires est également
importante puisqu’elle participe à la planification opératoire ainsi qu’à
l’évaluation du pronostic du patient.
Des segmentectomies ou des
résections réglées ne peuvent en effet être proposées, chez des patients
dont la fonction respiratoire est limite, qu’en cas de T1N0.
De surcroît,
le pronostic est meilleur en l’absence de métastase(s) que dans le cas
contraire.
Un nouveau critère TDM pour le diagnostic
d’adénopathies métastatiques a été décrit par Shimoyama et al.
En TDM,
l’interstitium péribronchovasculaire comportant des ganglions normaux
se présente sous la forme d’hypodensités de forme variée situées entre
les bronches et les vaisseaux pulmonaires adjacents.
Les interfaces de
ces ganglions avec le parenchyme pulmonaire avoisinant sont à l’état
normal concaves ou droites.
En cas de métastase, il existe une convexité
anormale de l’interface ganglion-poumon, quelle que soit la taille du
ganglion concerné.
Ce critère présente une sensibilité de 87,3 %, une
spécificité de 88,3 % et une performance de 88,1 %.
Ce critère ne
pouvant toutefois différencier de façon formelle un ganglion
métastatique d’un ganglion inflammatoire, il ne permet que d’affirmer
le caractère anormal du ganglion.
En pratique clinique, une métastase
pourrait être fortement suspectée en cas de cancer en l’absence
d’inflammation adjacente.
En IRM, les séquences classiques en écho de spin ne permettent pas plus
de différencier les adénopathies inflammatoires des adénopathies
tumorales.
Une étude rapporte la possibilité d’une telle différenciation
au cours de cancers otorhinolaryngologiques avec une sensibilité de
95 % et une spécificité de 84 %, grâce à une nouvelle classe de produit
de contraste en IRM.
Ce contraste est constitué de particules d’oxyde de
fer superparamagnétiques couplées à du dextran.
Il permet d’apprécier
l’état du système réticuloendothélial, en particulier les macrophages.
Les particules d’oxyde de fer injectées par voie intraveineuse traversent
l’endothélium vasculaire pour rejoindre l’interstitium, être captées par
les ganglions normaux puis phagocytées par les macrophages.
Il en
résulte que pour les ganglions normaux, il est attendu une décroissance
de signal en pondération T1 et T2 du fait de la susceptibilité magnétique
et du raccourcissement du T2 lié aux dépôts de fer.
Le signal des
ganglions métastatiques, dont la fonction de phagocytose est altérée, ne
serait en revanche pas modifié.
Des recherches axées sur les mêmes
agents de contraste sont actuellement à l’étude en pathologie thoracique.
Évaluation du M
:
Les métastases peuvent survenir très précocement au cours de la
progression naturelle d’un cancer.
Les métastases pulmonaires sont recherchées en radiographie standard
mais surtout au cours de l’examen TDM du thorax.
Avec l’amélioration
de la qualité technique de cet examen, de petits nodules pulmonaires non
spécifiques sont détectés de plus en plus fréquemment.
Le problème de
la conduite à tenir reste délicat.
Certains d’entre eux sont des ganglions intrapulmonaires normaux, typiquement de petite taille, de forme ronde
ou ovalaire, bien limités, de topographie sous-pleurale, le plus souvent
lobaire inférieure.
Il peut également s’agir de petits granulomes mais
également de métastases dans ce contexte.
Une étude portant sur 551
patients porteurs d’un cancer bronchopulmonaire a retrouvé 16 % de
petits nodules uniques ou multiples non calcifiés en TDM.
Trente pour
cent d’entre eux se sont avérés être métastatiques lors du suivi
évolutif.
La démarche dans la recherche de localisations secondaires extrathoraciques est controversée.
La recherche systématique de localisations cérébrales chez un patient
asymptomatique dans les cancers non à petites cellules reste discutée.
Dans une étude rétrospective portant sur 184 cancers pulmonaires, 16
sur les 25 cas de métastases cérébrales détectées en TDM ont été
découverts chez des patients asymptomatiques.
Ceci justifie pour
certains la réalisation d’examens TDM systématiques du crâne.
L’IRM
est plus sensible pour la détection de telles lésions, en particulier au
niveau de la fosse postérieure.
En pratique, elle n’est réalisée qu’en cas
de doute sur un examen TDM, en cas de discordance entre la clinique et
les données de l’imagerie TDM, ou pour vérifier le caractère unique
d’une métastase en préthérapeutique.
En effet, seuls les patients
présentant une tumeur opérable avec métastase cérébrale unique
peuvent bénéficier d’un traitement chirurgical, par éventuelle
radiothérapie stéréotaxique.
La recherche de métastases hépatiques doit être effectuée par
échographie première.
Un examen TDM complémentaire peut être
nécessaire dans certains cas.
En cas de doute, une ponction-biopsie
guidée par échographie ou TDM doit être réalisée.
Lors de l’échographie abdominale, une exploration soigneuse des
surrénales, des reins et du pancréas à la recherche de localisations
secondaires sera également effectuée.
Les métastases surrénaliennes sont fréquentes, en particulier dans les
cancers microcellulaires et les adénocarcinomes.
La détection d’une
anomalie surrénalienne dans un tel contexte pose le problème de sa
nature, étant donné la fréquence des adénomes non fonctionnels.
Ettinghausen et al rapportent une fréquence de masse surrénalienne
unilatérale détectée en TDM dans le cadre d’un bilan d’extension d’un
cancer non microcellulaire opérable dans 5 à 10 % des cas.
Les lésions
décelées correspondent à une métastase dans 40 % des cas et une lésion
bénigne dans 60 %.
Certains aspects en imagerie peuvent être utiles pour améliorer la
caractérisation tissulaire.
Les adénomes non fonctionnels ont en règle
générale une taille inférieure à 3 cm, des contours réguliers, une densité
homogène entre 0 et 30 UH, un rehaussement faible après injection de
produit de contraste.
Une taille supérieure à 3 cm, des contours
irréguliers, un rehaussement périphérique après injection de produit de
contraste avec nécrose centrale hypodense, orientent plus vers le
caractère malin de la masse.
L’IRM peut dans certains cas améliorer cette caractérisation.
Les
adénomes non fonctionnels sont en général iso- (70 %) ou hypo-intenses
(30 %) par rapport au foie en séquence écho de spin pondérée en T1, et
hypo- (10 %), iso- (70 %) ou hyperintenses (20 %) en séquence écho de
spin pondérée en T2.
Les métastases sont iso- ou hypo-intenses en T1
et hyperintenses en T2 par rapport au foie.
Ainsi, toute formation en isosignal en pondération T2 est probablement bénigne.
En revanche, la
constatation d’un hypersignal en pondération T2 ne permet pas d’être
discriminant.
Après injection de gadolinium, il existe un
rehaussement marqué et persistant dans les métastases et une prise de
contraste très discrète et fugace dans les adénomes bénins.
Toute incertitude diagnostique doit faire pratiquer une ponction-biopsie
afin d’obtenir une preuve histologique formelle.
En cas d’hypertrophie surrénalienne homolatérale à une tumeur pulmonaire opérable, l’exérèse
de la surrénale pathologique sera réalisée lors de la thoracotomie.
Les métastases osseuses sont symptomatiques dans la plupart des cas.
Leur fréquence varie de 8 à 20%.
La scintigraphie osseuse est une
méthode rapide, peu onéreuse, très sensible mais peu spécifique pour la
recherche de ces métastases.
Ainsi, il est souvent nécessaire de corréler
les foyers d’hyperfixation avec d’autres méthodes d’imagerie, qu’il
s’agisse de la radiographie conventionnelle, de la TDM ou de l’IRM.
Une biopsie osseuse doit être réalisée en cas de doute diagnostique.
Cas particulier des cancers microcellulaires
:
Il s’agit souvent d’une maladie métastatique d’emblée du fait de son
origine anatomopathologique particulière.
Soixante à 80 % des patients
présentent des métastases extrapulmonaires au moment du diagnostic.
Les localisations secondaires les plus fréquentes sont osseuses,
hépatiques, médullaires osseuses, cérébrales et rétropéritonéales.
La
médiane de survie spontanée est de 3 mois, le pronostic étant nettement
amélioré après traitement.
Le bilan consiste essentiellement à apprécier
le caractère localisé au thorax ou disséminé, les formes disséminées
demeurant de plus mauvais pronostic que les formes localisées.
Le
traitement repose sur la chimiothérapie associée à la radiothérapie
lorsque le cancer est localisé au thorax.
Aspects radiologiques post-thérapeutiques
:
A - Après chirurgie
:
La chirurgie d’exérèse pour cancer comprend les pneumonectomies et
les lobectomies.
Les segmentectomies, non satisfaisantes sur le plan
carcinologique, doivent être réservées aux patients présentant des
contre-indications à une exérèse plus large.
1- Pneumonectomies
:
* Phase postopératoire immédiate
:
+ Aspects normaux
:
Ces aspects doivent être parfaitement connus afin de détecter au mieux
les éventuelles complications.
La surveillance repose essentiellement sur la radiographie standard
quotidienne.
Dès que l’état du patient le permet, des clichés en postéroantérieur et de profil doivent être réalisés.
La loge de pneumonectomie, remplie d’air en fin d’intervention, se
comble progressivement par un liquide de substitution apparaissant sous
la forme d’un niveau hydroaérique.
Le niveau monte de deux espaces
intercostaux par jour, le niveau liquide ne devant pas dépasser le
moignon bronchique dans les 72 premières heures.
Des clartés aériques
périphériques peuvent être notées chez un tiers des patients
asymptomatiques.
Le médiastin, élargi du fait du curage ganglionnaire, est en position
médiane ou refoulé en controlatéral. Un pneumopéricarde peut être
visualisé lorsque la pneumonectomie est étendue à l’espace
péricardique.
Il doit disparaître spontanément en quelques heures.
Un
syndrome alvéolaire précoce et fugace peut être observé au niveau du
poumon restant.
Un collapsus partiel peut également être visualisé en
cas de rééquilibration excessive des pressions intrathoraciques.
Au niveau pariétal thoracique, on retrouve les remaniements en rapport
avec la voie d’abord au niveau du quatrième ou du cinquième espace
intercostal, avec ou sans résection costale.
Un emphysème pariétal est
toujours présent.
+ Complications précoces
:
Le plus souvent annoncées par une symptomatologie clinique bruyante,
leur diagnostic radiologique repose là encore principalement sur les
clichés standards, le plus souvent réalisés au lit du patient.
La
comparaison des clichés est essentielle.
– Les hémorragies postopératoires sont en règle générale secondaires à
un saignement pleural ou intercostal diffus favorisé par les grands
décollements extrapleuraux.
Le diagnostic est essentiellement clinique.
La radiographie objective l’apparition rapide d’une opacité au sein
d’une poche de pneumonectomie aérée.
– La hernie cardiaque est une complication rare, gravissime, survenant
après une intervention élargie avec ouverture du péricarde.
Un sac
péricardique vide, une latéralisation de la pointe du coeur pouvant faire
un angle droit avec le médiastin, un déplacement anormal des cathéters,
une incisure du bord droit du médiastin, un bombement hémisphérique
anormal du bord droit du coeur sont des signes classiques.
– L’empyème se traduit par un tableau infectieux.
La radiographie
objective l’apparition de niveaux hydroaériques au sein du liquide de
substitution. Un refoulement médiastinal, un épaississement pleural et
une hyperdensité de la graisse extrapleurale peuvent être observés.
Une
extériorisation du processus par la cicatrice de thoracotomie est possible,
sous la forme d’un empyème de nécessité.
– La fistule bronchopleurale est une complication observée dans 3 %
des cas, deux tiers de ces fistules survenant entre le quatrième et le
22e jour postopératoire, plus fréquemment à droite du fait de la
proximité entre le moignon bronchique et la loge de pneumonectomie.
La radiographie permet un diagnostic plus précoce que la clinique dans
50 % des cas.
Une baisse de niveau du liquide de substitution, des
clartés centrales au contact du moignon, le déplacement controlatéral du
médiastin et l’augmentation de l’emphysème pariétal traduisent la
brèche et l’entrée d’air piégée dans l’hémithorax opéré.
La baisse du
niveau liquide correspond aussi en partie à l’issue de liquide à travers la
fissuration du moignon bronchique.
Le syndrome alvéolaire
controlatéral et les petits nodules de contours flous témoignent de la
diffusion bronchogène secondaire du liquide venant de la fistule.
– Un chylothorax peut être observé en cas de pneumonectomie gauche.
– Les fistules oesopleurales sont rarissimes, prédominant à droite.
Elles
sont de même expression radiologique que les fistules bronchopleurales.
La TDM permet un bilan exhaustif des lésions, en particulier au niveau
du médiastin.
* Phase postopératoire tardive
:
+ Aspects normaux
:
La loge de pneumonectomie est totalement comblée en 3 semaines à
6 mois, et le déplacement du médiastin est achevé au huitième mois.
Une
rétraction hémithoracique, avec attraction, rotation du médiastin et
surélévation diaphragmatique sont observées en radiographie
conventionnelle.
On note également une hernie du poumon
controlatéral, plus volontiers antérieure et plus fréquente en cas de
pneumonectomie gauche.
Le contenu de la loge est le plus souvent
liquidien, des calcifications pleurales de type punctiforme,
périphériques ou paramédiastinales pouvant être observées après
plusieurs années.
L’apport de la TDM est certain, en particulier pour rechercher des
récidives tumorales précoces.
À l’état normal, la loge est de densité
liquidienne, rétractée dans la gouttière costovertébrale.
Un niveau hydroaérique peut être visualisé en l’absence de caractère pathologique.
La paroi interne de la loge est rectiligne ou concave, épousant les
contours du médiastin.
Un rehaussement de ses parois est observé après
injection de produit de contraste.
Une rotation du bloc cardiomédiastinal
est observé dans le sens antihoraire après pneumonectomie droite et
horaire après pneumonectomie gauche.
Les clips chirurgicaux peuvent
être visualisés, les moignons vasculaire et bronchique étant bien
analysés.
L’IRM peut être utile, en particulier en cas de contreindication
à une injection de produit de contraste iodé.
Elle autorise également une bonne visualisation des éléments vasculaires et
bronchiques, constamment entourés d’une zone de fibrose, qui ne sera
pas confondue avec une lésion évolutive.
+ Complications tardives
:
– L’empyème peut survenir des mois ou des années après
l’intervention.
La TDM est beaucoup plus informative que la radiologie
standard, parfois normale.
La loge de pneumonectomie présente une
convexité interne anormale vers le médiastin, avec ou sans niveau(x) hydroaérique(s).
Une fistule broncho- ou oesopleurale peut en être la
cause.
– Les fistules bronchopleurales sont favorisées par la radiothérapie
postopératoire et les infections.
Il peut également s’agir d’un lâchage de
suture par récidive tumorale.
Une fistule bronchopleurale avec
connexion fistuleuse à l’espace sous-arachnoïdien a été rapportée après
résection chirurgicale pour tumeur de l’apex pulmonaire.
– Les thromboses des moignons artériels pulmonaires sont aisément
diagnostiquées en TDM spiralée avec injection de produit de contraste
, les culs-de-sac vasculaires secondaires aux résections
pulmonaires étant plus longs à droite qu’à gauche.
Ils sont rarement
à l’origine d’embolies pulmonaires sur le poumon restant.
– Le syndrome postpneumonectomie droite est une complication
mécanique rare.
Il se manifeste sous la forme d’accès dyspnéiques et
d’infections bronchopulmonaires du côté gauche à répétition.
Il s’agit
d’une sténose de la bronche souche gauche et de la partie distale de la
trachée par compression extrinsèque entre l’aorte et l’artère pulmonaire,
secondaire à la rotation du médiastin qui se positionne en latérovertébral
droit.
Une trachéobronchomalacie se développe secondairement.
– Les récidives tumorales seront abordées ultérieurement.
2- Lobectomies
:
* Aspects normaux
:
– L’exérèse d’un lobe entraîne une hypertrophie du ou des lobes
restants homolatéraux apparaissant hyperclairs.
Cette expansion se fait
dans des délais variables.
Les signes de rétraction hémithoracique sont
ainsi plus importants en postopératoire immédiat.
Un pneumo- ou hydropneumothorax de faible abondance, un pneumomédiastin et un
emphysème pariétal peuvent être observés.
– En cas de lobectomie supérieure droite, l’aspect est comparable
à celui d’un collapsus non aéré du lobe supérieur droit.
En TDM, on
visualise une néoscissure quasi verticale à équidistance des parois
antérieure et postérieure séparant le lobe inférieur en arrière du lobe
moyen en avant, avec horizontalisation de l’artère interlobaire.
– En cas de lobectomie moyenne, il existe une diminution modérée de
volume de l’hémithorax droit avec disparition de l’angle
cardiophrénique.
Là encore, l’aspect est proche de celui d’un collapsus
lobaire non aéré du lobe moyen.
En TDM, la néoscissure apparaît sous
la forme d’une densité linéaire quasi horizontale.
– En cas de lobectomie inférieure droite, il existe une perte de
volume marquée de l’hémithorax concerné avec une opacité triangulaire
paramédiastinale supérieure droite et un hile de petite taille.
Deux types
de réorientation peuvent être observés.
La néoscissure séparant le
lobe supérieur en haut du lobe moyen en bas apparaît oblique en bas et
en arrière ou en haut et en arrière suivant l’expansion préférentielle vers
le bas et l’arrière du lobe supérieur ou du lobe moyen.
En TDM, la
néoscissure ainsi que les déplacements vasculaires et bronchiques sont
bien visualisés.
– En cas de lobectomie supérieure gauche, il existe une importante perte
de volume de l’hémithorax gauche avec hernie médiastinale antérieure
droite marquée.
Une attraction du médiastin avec opacité médiastinale
supérieure gauche sont visualisées sur l’incidence de face.
De profil, on
note l’existence d’un bord parallèle à la paroi antérieure du thorax
séparant l’opacité antérieure de la loge de lobectomie de l’air postérieur
du lobe inférieur.
En TDM, la rotation horaire du médiastin et les autres
remaniements vasculaires et bronchiques sont bien visualisés.
– En cas de lobectomie inférieure gauche, un déplacement marqué du
médiastin et du hile vers le bas et l’arrière sont visualisés.
L’expansion
du poumon controlatéral est harmonieuse sans hernie.
– La bilobectomie supérieure droite et moyenne a les mêmes
caractéristiques que la lobectomie supérieure gauche.
– La bilobectomie inférieure et moyenne génère une hyperaération
compensatrice du lobe supérieur droit insuffisante, entraînant une
rétraction hémithoracique marquée avec un hile de petite taille.
* Complications
:
– Des collections ou poches pleurales séquellaires se voient dans 20 %
des cas. Une surinfection est possible.
Ceci se traduit par une majoration
des anomalies pleurales et/ou par l’apparition de niveaux hydroaériques
en leur sein.
En cas de suspicion clinique, un examen TDM doit être
pratiqué, du fait de sa plus grande sensibilité.
Le diagnostic reste
bactériologique.
– Des complications plus rares sont décrites, en particulier la possibilité
de thrombose d’une veine pulmonaire d’un lobe restant.
Le diagnostic
repose sur l’angiographie.
Des torsions de lobe restant sont également
rapportées, ceci affectant essentiellement le lobe moyen après
lobectomie supérieure droite.
Une opacité systématisée du lobe
concerné avec déplacement du hile et répartition anormale des vaisseaux
pulmonaires sont les signes classiquements décrits en radiographie
standard.
Des sténoses bronchiques après résection-anastomose en cas
de lobectomie élargie peuvent être rencontrées.
B - Après radiothérapie
:
La radiothérapie médiastinale est indiquée en complément d’une
intervention chirurgicale chez les patients classés N2 et chez les patients
porteurs d’un carcinome à petites cellules localisé au thorax.
Elle peut
également être utilisée chez les patients inopérables avec surdosage sur
la tumeur.
Une radiothérapie préopératoire est préconisée pour certains
en cas de tumeur de l’apex pulmonaire.
Les complications sont constantes et d’autant plus précoces et intenses
que l’irradiation est importante et/ou associée à une chimiothérapie.
Pour des doses de 40 Gy, les signes radiologiques de pneumonie radique
apparaissent en 6 à 8 semaines.
La TDM détecte des anomalies dès la
fin de l’irradiation.
Les lésions aiguës peuvent partiellement régresser
sous corticothérapie mais l’évolution vers la fibrose est de règle.
Dans tous les cas, les aspects radiologiques sont fonction du champ de
radiothérapie utilisé.
Les limites externes sont linéaires et régulières.
Des hyperdensités en « verre dépoli » associées ou non à des
plages de condensation alvéolaire non systématisées, de morphologie
variable, sont visualisées.
Un épanchement pleural y est volontiers
associé.
À la phase tardive, il existe le plus souvent une condensation
rétractile avec de fréquentes bronchectasies correspondant à un aspect
de fibrose postradique.
Les lésions se stabilisent en 9 à 12 mois.
D’autres aspects en rapport avec des lésions radiques sont fréquemment
visualisés en TDM, sous la forme d’un épaississement pariétal
oesophagien, et/ou d’un épanchement péricardique.
Le diagnostic de
myélite radique par l’imagerie repose sur l’IRM.
C - Après chimiothérapie
:
Les examens radiographiques standards et TDM de contrôle
permettent une appréciation de l’importance de la régression tumorale.
La quantification exacte de cette régression peut être d’appréciation
délicate du fait de la levée d’éventuels troubles de ventilation et de
l’impossibilité de préciser la nature des lésions nécrotiques résiduelles.
En cas de traitement néoadjuvant, une évaluation de l’opérabilité peut
être effectuée.
D - Rechute néoplasique
:
La mise en évidence des récidives est une préoccupation majeure au
cours de la surveillance post-thérapeutique.
Elles sont plus fréquentes et
plus précoces dans les stades II et III que dans les stades I.
La nature
histologique de la tumeur influence la fréquence des récidives.
Les
adénocarcinomes et carcinomes mixtes adénosquameux métastasent
plus fréquemment que les carcinomes à grandes cellules, eux-mêmes
métastasant plus que les carcinomes épidermoïdes.
De plus, un
cancer bien différencié est de meilleur pronostic après chirurgie
carcinologique complète qu’un carcinome indifférencié.
La place exacte de laTDM reste mal définie, la surveillance reposant en
première intention sur la clinique, la biologie, les marqueurs tumoraux
et le cliché standard du thorax.
En règle générale, un examen TDM de
contrôle est programmé 3 ou 4 mois après la chirurgie, ce qui permet de
s’affranchir des remaniements postopératoires immédiats et de servir de
référence pour les contrôles ultérieurs.
L’imagerie se doit de repérer des anomalies densitométriques au contact
du moignon bronchique et/ou endobronchiques pour dépister les
récidives tumorales sur suture.
Les récidives au niveau de la loge de
pneumonectomie peuvent s’exprimer par des formations de densité
tissulaire, et/ou un aspect de poche sous tension, le diagnostic restant
histologique.
Les adénopathies hilaires et médiastinales sont
recherchées de façon systématique.
Lorsque des nodules pulmonaires
sont objectivés, une analyse comparative aux examens antérieurs est
effectuée.
On n’omettra pas la possibilité de deuxième cancer primitif
chez ces patients.
Une miliaire métastatique, un aspect en
« lâcher de ballons » ou une lymphangite carcinomateuse sont
moins fréquemment retrouvés.
Un épanchement et/ou épaississement péricardique, pleural, une lésion
costale ou pariétale autre seront recherchés systématiquement. Une
analyse des surrénales sera effectuée au cours du même examen.
E - Fibrose versus récidive
:
Toute modification morphologique d’une fibrose chronique doit faire
suspecter une récidive tumorale, la comparaison des examens antérieurs
successifs étant fondamentale.
L’IRM peut être utile lorsque la fibrose
apparaît en hyposignal sur toutes les séquences.
Une fibrose
inflammatoire ne pourra, en revanche, être différenciée d’une récidive
tumorale du fait de la similitude de signal.
Dans bon nombre de cas, les différentes modalités d’imagerie classique
ne peuvent correctement différencier des remaniements inflammatoires
ou fibreux post-thérapeutiques de lésions tumorales résiduelles ou
récidivantes.
Les gestes biopsiques, parfois rendus nécessaires, n’ont de
valeur que positifs sans être dénués de risques.
Le PET offre une
approche différente à ce problème.
Le PET semble apporter une aide
indiscutable dans la différenciation fibrose versus récidive tumorale.
Un programme de suivi évolutif après traitement paraît indispensable
pour dépister les complications post-thérapeutiques, la survenue d’une
récidive ou d’un deuxième cancer primitif.
Malheureusement, il n’existe
pas de consensus défini concernant un tel type de surveillance en
imagerie.
Dans une revue rétrospective de patients ayant bénéficié d’une
résection d’un carcinome non à petites cellules classé stade I, des
récidives ont été observées dans 27 % des cas.
Plus de la moitié d’entre
elles ont été constatées dans les 2 premières années après la chirurgie,
9 % des patients ayant présenté une récidive 5 années ou plus après leur
intervention initiale.