Abord transpariétal du tube digestif :
gastrostomie et jéjunostomie
sous guidage fluoroscopique
L’apport nutritionnel est un problème majeur chez les patients
incapables de maintenir un apport adéquat per os.
Dans une optique de long terme, une nutrition entérale est toujours préférable à une
nutrition parentérale, car elle permet un apport alimentaire plus
équilibré, génère moins de complications et est également d’un coût
bien plus faible.
De nombreuses techniques, chirurgicales ou autres,
ont évolué pour être capables de mettre en place de tels abords pour
nutrition.
La première gastrostomie chirurgicale fut réalisée en 1876,
et depuis 1894, la technique de Stam est la méthode chirurgicale
standard de gastrostomie.
Jusqu’à la fin des années 1970, cette
approche chirurgicale ou la mise en place d’une sonde nasogastrique
étaient les seuls moyens d’assurer un apport alimentaire
intragastrique.
En 1980, la première gastrostomie percutanée
endoscopique (GPE) fut rapportée.
La première gastrostomie
percutanée sous guidage fluoroscopique (GPF) fut décrite une année
plus tard.
Les systèmes de gastropexie percutanée furent décrits
pour la première fois en 1986.
Ils ont permis un développement
important de la gastrostomie sous guidage fluoroscopique.
De la
même façon, la mise en place d’une sonde de jéjunostomie a
longtemps nécessité une laparotomie, mais depuis peu, les guidages
endoscopiques ou radiologiques permettent de tels gestes.
A - INDICATIONS
:
Les abords transpariétaux du tube digestif sont le plus souvent
utilisés pour mettre en place une sonde de nutrition entérale, gastrique ou jéjunale.
Plus rarement, ces abords sont utilisés pour
réaliser une vidange du tube digestif en amont d’un obstacle.
Il peut
s’agir d’une gastrostomie « de décharge » pour pallier des
vomissements répétés dus à un obstacle duodénal ou grêle.
Il peut
s’agir d’une colostomie en amont d’un obstacle colique pour
résoudre une distension colique majeure.
Ce geste constitue alors
le plus souvent un temps préopératoire.
Enfin, le but de l’abord
digestif transpariétal peut être d’accéder au tube digestif ou à une
structure proche pour y réaliser un geste thérapeutique (pose d’une
prothèse duodénale non réalisable par voie transbuccale, abord
rétrograde des voies biliaires chez un patient porteur d’une
anastomose biliodigestive).
B - GASTROSTOMIE
:
1- Technique
:
Une étude par ultrasons, dont le but est de repérer le bord inférieur
du foie gauche, est le premier temps de la procédure.
Une insufflation gastrique est toujours nécessaire pour permettre
une ponction de l’estomac dans de bonnes conditions.
Si une sonde nasogastrique est déjà en place, celle-ci est utilisée. S’il n’y a pas de
sonde nasogastrique en place, l’extrémité d’un cathéter
d’angiographie de calibre 5 F est placée dans l’estomac.
Pour mettre
en place ce cathéter, on a recours à l’utilisation de matériel de
cathétérisme vasculaire (guide hydrophile, cathéter angulé, guide
rigide, produit de contraste...), qui est parfois nécessaire pour
franchir les sténoses oesophagiennes éventuelles, souvent présentes
lors d’une pratique dans un milieu cancérologique.
Enfin, dans les
très rares cas où la mise en place d’un cathéter nasogastrique n’est
pas possible, il est le plus souvent possible de réaliser l’insufflation
gastrique par abord direct de la poche gastrique.
On utilise pour
cela une aiguille fine, de type Chiba de calibre 22 G, dont l’extrémité
est positionnée dans la poche à air gastrique préalablement repérée
par fluoroscopie.
L’insufflation gastrique est obtenue à l’aide
d’une seringue de 60 mL, avec laquelle 300 à 500 mL d’air sont injectés manuellement sous contrôle fluoroscopique de l’importance
de la distension gastrique.
On a au préalable injecté 1 mg de
glucagon en intraveineux afin de ralentir le transit et permettre une
meilleure distension gastrique qui facilite grandement la suite de la
procédure.
Après asepsie locale, sous guidage fluoroscopique, l’estomac est
ponctionné à trois reprises pour mettre en place trois points
d’ancrage.
L’abord est habituellement réalisé à la jonction tiers inférieur-deux tiers supérieurs de l’estomac.
La position intragastrique de l’extrémité de l’aiguille est repérée par injection
d’une faible quantité de contraste qui se moule sur les plis
gastriques.
Une quatrième ponction est réalisée au centre de ces trois
points d’ancrage pour placer la sonde de gastrostomie après
dilatations mécaniques successives.
Nous utilisons classiquement
une sonde de gastrostomie de 16 à 18 G.
Ces sondes sont remplacées
à la demande lors d’occlusions ou de chutes, ou systématiquement
tous les 6 mois.
Lors des changements de sonde, ou immédiatement
après maturation du trajet de gastrostomie (8 semaines environ), on
peut envisager la mise en place d’un « bouton » de gastrostomie.
Ce
dispositif améliore le confort du patient en réduisant
l’encombrement extérieur du système de nutrition. En effet, après
pose du bouton, la partie extériorisée de la sonde est remplacée par
un dispositif moins encombrant, pouvant être éventuellement
occulté complètement par un simple pansement.
Deux types de
boutons sont actuellement disponibles : un système champignon,
nécessitant d’être passé en force au travers d’un introducteur pelable ; un système maintenu en place par un ballonnet gonflable.
On préfère du matériel en silicone pour sa meilleure tolérance à long
terme.
Une anesthésie locale généreuse (20 à 30 mL de Xylocaïne) et
relativement étendue (couvrant les sites de ponction de la
gastrostomie et des trois points de gastropexie) est le plus souvent
suffisante.
En effet, dans notre expérience récente, le geste s’est
déroulé sous anesthésie locale uniquement pour 72 % des 200
dernières procédures.
Dans les autres cas, nous utilisons une
sédation par midazolam et Fentanylt.
La gastrostomie
peut être utilisée après 48 heures ou après disparition des
douleurs abdominales.
Les 48
heures après le geste sont parfois assez algiques et le recours
aux antalgiques est systématique.
Parfois, des
morphiniques sont nécessaires. Ces douleurs doivent rester
localisées proches du point de ponction ; si elles sont plus
diffuses, elles doivent faire redouter une péritonite par fuite
de liquide gastrique.
Les points
d’ancrage sont retirés 3 semaines après leur mise en place.
2- Antibioprophylaxie
:
Il est habituel de réaliser une antibioprophylaxie par une
administration unique, 30 à 60 minutes avant le geste.
Le but est de
réduire la fréquence des infections péristomiales, même si celles-ci
sont moins fréquentes après GPF qu’après GPE. Nous utilisons 1 g
d’amoxicilline + acide clavulanique.
De la même façon, la Société
européenne de gastroentérologie recommande l’utilisation d’une antibioprophylaxie systématique lors des GPE, suite aux résultats
de deux études randomisées démontrant une division par un facteur
supérieur à deux des infections de l’orifice de stomie respectivement
après utilisation d’une antibioprophylaxie par respectivement
ceftriaxone ou amoxicilline + acide clavulanique.
3- Résultats
:
Le taux de faisabilité de la GPF varie de 94 à 99 % dans les plus
grandes séries publiées.
Les rares échecs sont le plus souvent
dus à une interposition entre paroi abdominale et paroi antérieure
de l’estomac, soit d’un volumineux lobe gauche du foie, soit du
côlon transverse dilaté.
Le geste reste parfois possible malgré une
gastrectomie partielle préalable.
La faisabilité du geste est donc
bien supérieure à la GPE, puisque dans une méta-analyse, aussi
bien que dans une étude randomisée, le taux de succès de la GPF
était significativement supérieur à celui de la GPE.
Dans
notre expérience de la GPF en milieu cancérologique, nous avons
obtenu un taux de succès de 99 % alors que 20 % des patients étaient
des échecs ou des contre-indications de la GPE.
De la même
façon, Thornton et al rapportent une faisabilité de 98 % de la GPF
sur une série de 42 patients en échec de GPE.
Un essai randomisé comportant une analyse médicoéconomique a
montré des coûts d’acte légèrement inférieurs de la GPE par rapport
à la GPF. En revanche, si le coût de prise en charge des
complications plus nombreuses de la GPE par rapport à la GPF est
intégré dans l’évaluation économique, alors la GPF est moins
onéreuse pour une faisabilité bien supérieure.
4- Complications
:
Les taux de complications majeures varient de 0,5 à 1,4 % et
concernent essentiellement des fuites péritonéales de liquide
gastrique. Quelques rares hémorragies gastriques sont rapportées,
et traitées le plus souvent par embolisation.
Le taux de mortalité
due à l’acte est inférieur à 0,5 % à 30 jours pour les plus grandes
séries.
Les complications mineures sont en revanche extrêmement
fréquentes, de l’ordre de 5 à 8% dans les 30 jours postprocédures.
Elles concernent essentiellement des dysfonctionnements de la
sonde à type de déplacement, obstruction ou rupture, ou des fuites péristomiales.
Ces complications sont le plus souvent résolues par
échange ou remise en place d’une nouvelle sonde de gastrostomie.
5- Gastropexie ou non ?
L’utilisation de point d’ancrage ou système de gastropexie est
systématique pour la plupart des auteurs, afin de limiter les risques de fuites péritonéales après mise en place de la sonde de
gastrostomie et de favoriser une maturation plus rapide du trajet de
gastrostomies.
Ces points d’ancrages permettent surtout d’éviter les
fuites de liquide gastrique intrapéritonéales et un repositionnement
plus aisé de la sonde en cas d’arrachement précoce de celle-ci.
De plus, l’utilisation de ces systèmes de gastropexie permet de
réaliser des gastrostomies de décharge en toute sécurité, même chez
des patients ayant une ascite carcinomateuse.
Par ailleurs, les
équipes utilisant les points d’ancrages mettent le plus souvent en
place des sondes de gastrostomie de plus gros calibre (14 à 20 F)
que les autres équipes (10 à 11 F).
Même si l’utilisation de tels
dispositifs de gastropexie augmente le nombre de ponctions
gastriques, et donc théoriquement le risque d’hémorragie gastrique
par plaie vasculaire, ce risque reste extrêmement modéré puisque
nous avons rencontré une hémorragie gastrique sur 500
gastrostomies, correspondant donc à 2 000 ponctions gastriques.
Cette bonne tolérance est peut-être expliquée par le fait que les
points d’ancrages induisent un certain degré de compression des
tissus et évitent ainsi une potentielle hémorragie.
6- Chirurgie : GPE ou GPF ?
Bien que la gastrostomie chirurgicale ait été la méthode de référence
pendant des années, il y a un consensus pour l’abandonner au profit
de gestes moins invasifs que sont les GPE ou les GPF.
L’énorme
avantage de la GPF sur la GPE réside dans son taux de faisabilité
très nettement supérieur, notamment en raison des difficultés parfois
rencontrées à mettre en place un endoscope là où un fin cathéter
chemine facilement.
Si l’on compare les taux de complication des GPF et des GPE,
comme Wollman et al dans une méta-analyse, il semble exister
moins de complications majeures à la GPF (5,9 %) qu’à la GPE (9,
4 %).
En revanche, il n’existe pas de différence significative du
taux de complications mineures.
Les avantages théoriques de la GPE sont évidemment le fait que
celle-ci peut être réalisée au lit du malade.
Cependant, deux
opérateurs sont nécessaires et des risques d’ensemencement du trajet
de gastrostomie à partir de cellules tumorales prélevées dans les
cancers oto-rhino-laryngologiques (ORL) ont été rapportés.
Par
ailleurs, les infections du site de gastrostomie surviennent dans 3 à
7 % des cas, un peu plus fréquemment après GPE qu’après GPF.
Dans ce contexte, l’intérêt d’une antibioprophylaxie par
amoxicilline + acide clavulanique ou par une céphalosporine a été
clairement démontré pour la GPE, et il semble intéressant
d’étendre cette attitude d’antibioprophylaxie à la GPF.
Enfin, quelques ensemencements de l’orifice de gastrostomie ont été
rapportés, uniquement après GPE.
Ces ensemencements sont
vraisemblablement dus à une greffe sur la cicatrice opératoire de
cellules tumorales « prélevées » par la sonde de GPE insérée en
transbuccale.
La même explication vaut probablement pour le taux
d’infections plus élevé après GPE qu’après GPF, et ceci en raison
d’un état buccodentaire très altéré dans la population porteuse de
cancers ORL.
7- Au total
:
Le taux de faisabilité extrêmement élevé de la GPF, même chez des
patients en échec de GPE, devrait probablement faire préférer la GPF
comme technique de première intention.
Ceci est tout
particulièrement vrai chez les patients cancéreux qui présentent
souvent un obstacle haut difficile à franchir par l’endoscope, associé
à un risque de sepsis et de greffe tumorale induit par le trajet
transbuccal de la sonde de GPE.
L’efficacité à long terme de la GPF
apparaît satisfaisante et les dysfonctionnements de la sonde sont
facilement résolus par un échange de celle-ci.
Cet échange est
extrêmement simple après GPF, alors qu’il est beaucoup plus
complexe après GPE.
Ce geste, d’une relative simplicité technique et
qui est bien toléré, le fait réalisé de plus en plus souvent, avec même
une extension des indications à une population ne nécessitant
qu’une alimentation entérale pour une durée temporaire et
supportant difficilement une sonde nasogastrique, souvent en raison
de mucite, notamment dans le cadre de traitement par
radiochimiothérapie pour des cancers de la sphère ORL.
C - JÉJUNOSTOMIE
:
Cette technique percutanée, décrite en 1987 pour la première fois
, est beaucoup moins souvent réalisée que la gastrostomie.
En
effet, chaque fois qu’une gastrostomie est possible, on préfère celle-ci
à une jéjunostomie, car l’alimentation gastrique est moins
contraignante, principalement par la durée plus courte du
« gavage ».
De plus, la jéjunostomie, qui est de difficulté technique
variable suivant les situations, est de réalisation toujours plus
délicate qu’une gastrostomie.
Le plus souvent, la jéjunostomie est
réalisée pour nutrition entérale à long terme chez des patients dont
l’estomac a préalablement été réséqué ou utilisé pour remplacement
oesophagien.
Le principe de la jéjunostomie est, comme pour la gastrostomie,
l’abord du tube digestif sous contrôle de l’image.
Lors de la ponction
jéjunale, les organes à éviter sont principalement le côlon et les
autres anses grêles.
Les difficultés techniques sont le plus souvent
liées à la difficulté de ponctionner la paroi jéjunale sans la transfixier.
1- Technique
:
En pratique, beaucoup d’équipes administrent du produit de
contraste digestif hydrosoluble la veille au soir de la jéjunostomie
afin d’obtenir un « balisage » du cadre colique.
D’autres préfèrent
opacifier le côlon par lavement aux produits de contraste
hydrosolubles, immédiatement avant la ponction jéjunale.
Rares sont
ceux qui se passent de toute opacification.
Une distension aérique ou liquidienne modérée du segment jéjunal
cible est très utile, sinon indispensable.
Dans ce but, une sonde est
placée dans le duodénum, ou au mieux au-delà de l’angle de Treitz
dans les premières anses grêles.
Cette sonde, mise en place sous
guidage fluoroscopique par voie nasale, permet d’injecter 20 à 50 mL
d’air ou d’eau, après avoir injecté 1 mg de glucagon intraveineux.
L’anse cible doit être immédiatement sous-cutanée pour que la
ponction de celle-ci ne transfixie aucune autre structure.
La position
sous-cutanée est au mieux repérée par fluoroscopie de face et de
profil.
La palpation de la paroi abdominale sous contrôle
fluoroscopique peut permettre de confirmer la position sous-cutanée
par déplacement de l’anse cible à la palpation douce.
Le guidage
tomodensitométrique peut parfois être utile, mais s’avère souvent
décevant en raison du manque de caractère temps réel.
Idéalement,
il devrait être couplé à la fluoroscopie ou on devrait utiliser des
scanners de dernière génération (fluoroscanners).
D’autres
auteurs utilisent la fluoroscopie qui permet de repérer l’anse cible,
dans laquelle sont injectés 100 à 150 mL de liquide.
Enfin, certains
auteurs mettent en place un ballonnet qui est gonflé dans le jéjunum
afin de guider la ponction vers ce ballonnet.
En pratique, dans notre expérience, la combinaison de
l’ultrasonograhie et de la fluoroscopie permet au mieux de s’adapter
à toutes les situations et de rendre le geste techniquement plus sûr.
La conjonction de ces deux techniques permet de repérer l’anse cible
sous échographie pour être certain que celle-ci est bien en position
sous-cutanée, puis de guider l’aiguille jusqu’à son contact en évitant
les organes de voisinage.
Ensuite, la fluoroscopie visualise la
pénétration de l’aiguille dans le jéjunum où elle est le plus souvent
perdue de vue par l’échographie en raison des artefacts gazeux.
Le
point le plus délicat est de loin la ponction de l’anse grêle.
Cette
difficulté est due à la relative mobilité de cette anse qui ne peut être
distendue que modérément, et qui va donc fuir sous l’aiguille
comme on le voit lors du monitorage échographique aussi bien que
fluoroscopique.
L’utilisation d’aiguille fine (21 ou 22 G) facilite la
ponction mais implique la mise en place d’un guide très fin.
Les échanges sur un tel guide sont souvent difficiles, car une fois encore
le jéjunum fuit sous la poussée du système de gros calibre que l’on
tente de mettre en place sur ce guide fin.
Nous préférons utiliser
d’emblée une aiguille de 17 G contenant le point d’ancrage.
Une fois
l’extrémité de cette aiguille placée dans la lumière jéjunale, le bon
positionnement est affirmé par aspiration d’air et injection de
quelques millilitres de contraste radio-opaque qui doivent opacifier
l’anse cible.
Ensuite, un guide de gros calibre (0,035 inch) est passé
dans l’aiguille et poussé vers le jéjunum d’aval.
Le passage de ce
guide a pour conséquence de libérer le point d’ancrage dans le
jéjunum.
Après fixation du point d’ancrage, la plupart des auteurs
dilatent le trajet sur ce guide pour mettre en place une sonde de jéjunostomie de 10 à 14 F.
Après le placement de ce point
d’ancrage, et grâce à la fixité de l’anse jéjunale qu’il assure, il est
cependant assez aisé de réaliser une seconde ponction jéjunale pour
mettre en place la sonde par un trajet différent de celui du point
d’ancrage.
Comme après une gastrostomie, les points d’ancrage sont
retirés après 2 à 4 semaines.
Il est à noter que lorsque la jéjunostomie doit être réalisée au site
d’une ancienne jéjunostomie chirurgicale, le geste est techniquement
plus simple en raison de la fixité habituelle de l’anse cible.
Par ailleurs, on peut rappeler qu’en cas d’échec de jéjunostomie par
abord antérieur direct, certains auteurs proposent la mise en place
de sondes jéjunales, soit par voie transhépatique après abord
percutané des voies biliaires et cathétérisme descendant, soit
par voie translombaire avec abord du deuxième duodénum
sous contrôle tomodensitométrique, soit plus récemment
par abord antérieur du duodénum.
Il est à noter que ces
dernières techniques n’ont été décrites que rarement, voire
exceptionnellement.
Enfin, on peut souligner qu’un abord jéjunal d’une anse montée
pour anastomose biliodigestive est presque toujours possible afin de
faciliter des manoeuvres de cathétérisme biliaire.
2- Résultats
:
La faisabilité rapportée dans les deux plus grandes séries publiées
est de 87 et 89 %, avec la nécessité de deux procédures pour 8 % des
patients avant succès de la technique.
La perméabilité des
sondes à moyen et long termes est satisfaisante, et l’échange de
sonde en cas d’obstruction à distance de la pose ne pose aucun
problème technique particulier.
3- Complications
:
Le taux de complications est variable suivant les séries, mais pour
un total de 90 patients dans les deux séries ci-dessus référencées, on
recense deux ponctions coliques (pas de balisage digestif) et une
ponction gastrique par inadvertance, quatre fuites périjéjunales
nécessitant une chirurgie d’exploration, six abcès péricathéter à
distance du geste (traitement par incision et antibiothérapie).
4- Au total
:
La jéjunostomie percutanée, bien que proche de la GPF sur le
principe et la technique, en est éloignée dans la réalité.
Elle est
techniquement beaucoup plus difficile, comme en témoigne sa
moindre faisabilité dans la plupart des séries rapportées.
La courbe
d’apprentissage de cette technique est plus longue que celle de la GPF.
Bien que souffrant d’un taux de complications supérieur à sa
« grande soeur », cette technique irremplaçable reste relativement
sûre et efficace dans des mains entraînées.
D - CÆCOSTOMIE
:
La cæcostomie chirurgicale fut décrite pour la première fois en 1710
par Litter.
Ce geste a le plus souvent pour but d’obtenir une
décompression du côlon distendu en raison, soit d’un obstacle
d’aval, soit d’une dilatation fonctionnelle.
La cæcostomie percutanée
doit être proposée en cas d’échec des autres méthodes de
décompression, soit par endoscopie et aspiration, soit par pose de
prothèse digestive basse.
Elle peut constituer un substitut à la cæcostomie chirurgicale.
La perforation ou la nécrose coliques sont
à l’évidence des contre-indications absolues, alors que les troubles
de l’hémostase restent une contre-indication relative.
1- Technique
:
La technique est très superposable à celle de la gastrostomie.
L’abord
est antérieur sur un côlon dilaté, avec mise en place de systèmes
d’ancrage.
2- Résultats
:
Peu de résultats sont disponibles et la plupart des publications sont
des case-reports ou de courtes séries.
La seule série importante
comporte 28 patients.
La quasi-totalité des cæcostomies
percutanées sont réalisées lors de syndromes d’Ogilvie, sans
complications et avec des résultats excellents.
Traitement des sténoses digestives
:
La chirurgie a pendant longtemps été le seul traitement des sténoses
digestives bénignes et malignes.
Les traitements endocanalaires de
ces sténoses, d’apparition récente, ont pris une place de plus en plus
grande.
À travers les différentes techniques qu’elle offre, la
radiologie interventionnelle partage le premier rang de ces
traitements endocanalaires avec l’endoscopie.
A - OESOPHAGE
:
1- Indications
:
* Sténoses d’origine néoplasique
:
Ce sont les plus fréquentes.
Elles sont avant tout la conséquence de
carcinomes épidermoïdes de l’oesophage (90 % des cas), alors que
l’envahissement secondaire de l’oesophage par une tumeur adjacente
bronchopulmonaire ou médiastinale est plus rare.
Le traitement non
chirurgical de ces sténoses, réalisé à titre palliatif pour ces cancers
inopérables, est une bonne alternative à la chirurgie qui était
associée à des taux élevés de mortalité et de morbidité
(respectivement 13-22 % et 36-71 %).
* Sténoses bénignes
:
Plus rarement rencontrées, elles sont secondaires à un reflux gastrooesophagien,
à une achalasie, d’origine caustique, postradique
(tumeurs ORL, bronchopulmonaires ou du tiers supérieur de
l’oesophage), ou encore sur le site anastomotique d’une chirurgie
oesophagienne.
Le traitement de telles sténoses relevait
traditionnellement de dilatations à la bougie.
Depuis les années
1980, cette technique a été progressivement remplacée par des
dilatations au ballonnet, qui ont à la fois un taux de morbidité
moins important et une plus grande efficacité sur la dysphagie.
La mise en place d’endoprothèse est controversée dans le traitement
de sténoses bénignes, les endoprothèses pouvant entraîner à plus
ou moins long terme des érosions oesophagiennes ou des
hyperplasies tissulaires, parfois à l’origine de nouvelles sténoses.
Certaines équipes utilisent des prothèses recouvertes de
polyuréthane et munies d’un système permettant de retirer la
prothèse une fois la sténose levée, évitant ainsi les risques d’érosion
oesophagienne et d’hyperplasie endothéliale.
2- Technique et résultats
:
* Traitement des sténoses bénignes : dilatation au ballonnet
+ Technique
:
Une anesthésie locale est le minimum nécessaire pour le traitement
des sténoses du tiers moyen et tiers inférieur de l’oesophage.
L’utilisation de gels ou de sprays anesthésiques est utile. Une
anesthésie générale est utile pour les sténoses plus hautes.
On peut
avoir recours à de l’atropine en cas d’augmentation du tonus vagal.
La voie d’abord est orale plus souvent que nasale, en raison du
calibre parfois important des matériels utilisés, ce qui renforce
l’intérêt de l’anesthésie générale.
Le geste est réalisé sous guidage fluoroscopique ou endoscopique.
Un transit oesophagien opaque préalable est utile pour préciser la
topographie et la morphologie.
Un cathéter angiographique de 5 à 7
F sert à franchir la sténose en utilisant du matériel de cathétérisme
vasculaire (guide hydrophile-cathéter artériel) si nécessaire.
Une fois
la sténose franchie, un guide rigide échangeur est mis en place
(> 180 cm) ; l’extrémité est placée loin en aval de la sténose, au mieux
dans l’estomac.
Sur ce guide, on amène le cathéter de dilatation dont
le ballon est centré sur la sténose.
La dilatation est progressive afin
de limiter les risques de rupture oesophagienne.
On débute
généralement par un ballon de 12 mm de diamètre, puis 20 mm en
gardant une pression d’inflation inférieure à 10 bar.
S’il persiste une
dysphagie aux aliments solides après dilatation, les séances de
dilatation peuvent être répétées environ 15 jours plus tard.
Pour des
sténoses très serrées, ainsi que chez les enfants, on débute la
dilatation avec des ballons de 4 à 6mm de diamètre.
+ Résultats
:
Le taux de succès immédiat après dilatation de la sténose, apprécié
24 heures après le geste, est de 80 à 90 % juste après le geste, 70 %
des patients restant asymptomatiques à 2 ans, 40 % nécessitant une
ou plusieurs séances supplémentaires.
Les sténoses d’origine
caustique semblent être plus difficiles à traiter, avec un taux d’échec
de 45 %.
Il en est de même pour les sténoses postradiques du tiers
supérieur de l’oesophage où le taux de succès après dilatation à
2 ans est de l’ordre de 30 %.
La dilatation des sténoses dans
l’achalasie oesophagienne a un taux de succès de l’ordre de 88 à
93 %.
+ Complications
:
Le taux de morbidité liée à la dilatation au ballonnet est inférieur
à celui des dilatations par bougies (0-1,8 % versus 9 %).
La
complication majeure, qui est la rupture oesophagienne, est
rencontrée dans 0,9 à 4,8 % des cas en fonction des séries.
Le risque de rupture oesophagienne est majoré lors du traitement de
sténoses caustiques, avec 32 % de perforations.
En revanche, il
n’y a pas de différence entre les sténoses postradiques et tumorales
(2,9 % versus 3,2 % par procédure et 7,7 % versus 5,7 % par patient).
Des séances répétées de dilatation utilisant des ballons de taille
croissante semblent diminuer le risque de perforation.
La rupture se classifie en trois stades différents sur l’opacification
oesophagienne :
– type 1 : rupture intramurale ;
– type 2 : rupture transmurale sans fuite de produit de contraste
baryté dans le médiastin ;
– type 3 : rupture transmurale avec fuite de la baryte dans le
médiastin.
Elle se manifeste le plus souvent par des douleurs
thoraciques et une hyperthermie.
Le traitement des perforations dépend du degré de gravité.
Il repose
sur la mise en place d’endoprothèses couvertes pour les ruptures de
type 2, sur la chirurgie pour les ruptures de type 3 et sur une
nutrition parentérale avec antibiothérapie pour les ruptures de type
1, à savoir que celles-ci peuvent passer inaperçues en l’absence
d’opacification oesophagienne et guérir spontanément.
Une
réaction inflammatoire précoce, associée à une dysphagie, peut
survenir dans 10 à 20 % des cas, nécessitant un traitement par
corticoïdes sur 48 à 72 heures.
* Traitement des sténoses malignes : dilatation et mise en place
d’endoprothèses
+ Technique
:
La dilatation est rarement utilisée de façon isolée et elle constitue
souvent le premier temps de la pose d’une prothèse.
C’est pourquoi
celle-ci est réalisée avec des ballons de calibre moyen (ballons de 12
à 14 mm).
Les endoprothèses plastiques ont été abandonnées à cause
du risque de complications élevé (5 à 30 %) (déplacement,
perforation), d’une mise en place nécessitant une anesthésie
générale et d’un diamètre nettement inférieur amenant à des
occlusions fréquentes.
Bien que leur coût unitaire soit faible, le
coût lié à la gestion des complications et obstructions a été démontré
comme rédhibitoire lors d’un essai randomisé.
Le caractère le plus
souvent autoexpansif de la prothèse lui permet de se déployer
progressivement sur 24 à 48 heures avec un moindre traumatisme
pour l’oesophage.
Les prothèses utilisées sont les prothèses non couvertes Wallstents
(Boston Scientific, Medi-tech, Natick, MA), Ultraflex stents (Boston
Scientific, Medi-tech) et Esophacoil (Instent, Eden Prairie, MN).
Leur
diamètre varie de 20 à 25 mm, les longueurs sont adaptées à la
sténose.
Les introducteurs ont des diamètres de 12 à 18 F.
Les endoprothèses oesophagiennes peuvent être couvertes,
essentiellement dans le but d’éviter une prolifération tumorale à
travers les mailles du stent ou afin d’occlure des fistules
oesophagiennes.
Le polyuréthane, plus résistant, doit être préféré au
silicone comme matériel de couverture pour éviter les lacérations
par les mailles du stent lors de sa mise en place.
Les
principales prothèses couvertes utilisées sont les covered Ultraflex
stents (Boston Scientific, Medi-tech) et Gianturco-Rösch Z stents
(William Cook Europe, Bjaeverskov, Denmark).
Le stent Flamingo
(Boston Scientific Corp) est une prothèse couverte de forme conique
qui présente le double avantage de prévenir le risque d’obstruction
prothétique par prolifération tumorale tout en ayant moins de
risques de migration, le matériel recouvrant étant situé à la face
interne de la prothèse, contrairement aux autres prothèses.
Une
étude contrôlée et randomisée entre les stents Flamingo et Covered
Ultraflex ayant pour but de comparer les risques de migration est
actuellement en cours.
+ Résultats
:
Le taux de succès de la pose de prothèse est proche de 100 %, avec
une efficacité immédiate sur la dysphagie de 90 à 100 % et d’environ
90 % à long terme.
Une étude triple randomisée, comparant la
thérapie par laser sous endoscopie et la pose de prothèses couvertes
et non couvertes, a montré une différence significative en termes
d’efficacité sur la dysphagie après pose de prothèse.
Certaines équipes ne retrouvent pas de différence significative en
termes d’efficacité entre les prothèses couvertes et non couvertes.
En revanche, d’autres préconisent l’utilisation de prothèses
couvertes dans les sténoses du haut, moyen et bas oesophage, afin
de diminuer les risques d’envahissement tumoral et d’hyperplasie
endothéliale, et de prothèses non couvertes dans les sténoses situées
au niveau du cardia en raison du risque plus élevé de migration.
+ Complications
:
La perforation peut survenir, soit lors de la dilatation, soit par
lacération par les extrémités du stent (8 %).
La migration
prothétique survient dans 0 à 50% des cas.
Elle est particulièrement
plus fréquente dans le traitement des sténoses oesogastriques et avec
les endoprothèses plastiques.
Les autres complications
comprennent l’impaction de nourriture (6 %), l’envahissement
tumoral intraprothétique ou au-delà des extrémités du stent (5 à
50 %), ainsi que la dysphagie secondaire à une hyperplasie
épithéliale apparaissant aux extrémités supérieure et inférieure de
la prothèse.
L’envahissement tumoral et l’hyperplasie
endothéliale ne semblent pas être rencontrés avec les endoprothèses
couvertes.
D’après Kinsman, le risque de complications
(perforation, hémorragie digestive, fistule oesotrachéale) suite à la
pose d’endoprothèses métalliques serait plus important chez les
patients précédemment traités par radio- et/ou chimiothérapie.
Le taux de mortalité rapporté est de 0 à 6%, lié à des hémorragies
cataclysmiques (une hémorragie grave survient dans 6 % des cas)
ou des pneumopathies d’inhalation.
Le reflux gastro-oesophagien est
fréquent si le stent est placé au niveau du cardia.
De nouveaux modèles de prothèses avec valve antiretour sont disponibles, mais
leur utilisation n’a pas encore validé leur efficacité.
Pour finir, des
douleurs thoraciques peuvent survenir dans 10 à 20 % des cas.
Elles
sont plus importantes avec les prothèses rigides, comme la prothèse
rigide de Gianturco-Rosch.
B - ESTOMAC ET DUODÉNUM
:
1- Indications
:
Les sténoses gastroduodénales entraînent une gêne à l’évacuation et
une distension gastrique qui induisent une symptomatologie mêlant
nausées et vomissements.
Il s’ensuit une perte de poids avec
altération de l’état général, et le seul recours est la nutrition
parentérale.
En plus de l’inconfort et de la dénutrition, la
fréquence et l’importance des vomissements augmentent le risque
de pneumopathie d’inhalation.
* Sténoses gastriques et duodénales
:
Elles sont le plus souvent néoplasiques, soit par prolifération
tumorale endoluminale, soit par compression extrinsèque de
tumeurs de voisinage (tête du pancréas, cholangiocarcinome de la
voie biliaire principale, ampullome vatérien, adénopathies
compressives...).
Ces sténoses se développent dans un contexte
de cancer évolué et un traitement symptomatique est souvent le seul
envisageable.
Jusqu’à présent, le traitement symptomatique de
ces sténoses était, soit la mise en décharge de l’estomac par sonde nasogastrique ou de gastrostomie, soit la pose de gastrojéjunostomie
associant la mise en place d’une sonde intragastrique d’aspiration et
d’une sonde jéjunale de nutrition.
Enfin, lorsque l’état du patient
le permettait et que son espoir de survie le justifiait, une anastomose gastrojéjunale chirurgicale était réalisée.
La mise en place de prothèses métalliques autoexpansives gastriques
ou duodénales est une technique introduite récemment, permettant
de rétablir la continuité du circuit digestif et par là même une
alimentation orale.
Bien que les résultats soient encore préliminaires,
ce traitement semble représenter une bonne alternative de confort
aux sondes de dérivation, et un traitement moins invasif que l’acte
chirurgical.
En effet, une gastroentérostomie chirurgicale nécessite
souvent une hospitalisation de 10 à 12 jours (délai moyen pour
reprise du transit digestif), contre une moyenne de 2 à 3 jours après
pose d’une prothèse, gastrique ou duodénale.
Chez les patients présentant un obstacle digestif d’origine
néoplasique, un obstacle biliaire survient dans 9 à 14%des cas.
C’est
pourquoi, lorsqu’une chirurgie de dérivation digestive est réalisée,
certains y associent systématiquement une chirurgie de dérivation
biliaire qui alourdit le geste mais est utile dans plus de 80 % des cas.
Les traitements par prothèses autoexpansives des obstacles digestifs
permettent de traiter à la demande l’obstacle biliaire lorsqu’il
survient, ou de façon combinée s’il est contemporain de la sténose
digestive.
* Sténoses bénignes
:
Elles surviennent le plus souvent sur une maladie ulcéreuse
chronique, pylorique ou duodénale, ou sur anastomose après
résection chirurgicale oesophagienne pour cancer de l’oesophage.
La dilatation au ballonnet représente le traitement de première
intention des sténoses bénignes, et il y a actuellement peu de place
reconnue pour la mise en place de prothèses autoexpansives.
Les sténoses survenant sur maladie ulcéreuse gastrique relèvent le
plus souvent d’un traitement chirurgical et la radiologie interventionnelle a un rôle restreint.
Une dilatation au ballonnet peut
être effectuée dans l’attente du geste chirurgical.
De même, la mise
en place d’endoprothèses autoexpansives peut être indiquée chez
des patients présentant une contre-indication à l’anesthésie générale,
et donc à un geste chirurgical.
2- Technique et résultats
:
* Traitement de sténoses bénignes
:
+ Technique
:
Un transit gastroduodénal permet d’évaluer la localisation, la
longueur de la sténose et l’intestin grêle d’aval.
Une endoscopie gastroduodénale peut être réalisée si des biopsies sont nécessaires.
Le geste est réalisé, soit sous diazanalgésie associant 1-3 mg
d’hydrochloride de midazolam (Hypnovel) et 20-100 µg de citrate
de fentanyl (Fentanyl) avec un monitoring anesthésique continu,
soit, plus souvent, sous anesthésie générale.
La voie d’abord est de préférence orale en raison de la taille
importante du matériel parfois utilisé.
Dans tous les cas, une sonde
d’aspiration nasogastrique de 16 F, mise en place la veille, permet
de limiter la distension gastrique souvent gênante dans la réalisation
du geste, et d’éviter les risques de pneumopathie d’inhalation.
Le
cathétérisme de la sténose par voie orale peut être impossible et un
abord transgastrique comparable à celui de la gastrostomie peut être
choisi pour faciliter ce cathétérisme. Une sonde intragastrique, ainsi
que des points d’ancrage sont mis en place.
Il faut savoir que si un
tel abord transgastrique est pratiqué et que la pose de la prothèse se
révèle impossible malgré cela, il faut laisser en place une sonde de
gastrostomie définitive.
Fluoroscopie ou endoscopie ?
Le contrôle fluoroscopique est indispensable pour guider le geste
car un contrôle endoscopique isolé est accompagné d’un taux de
perforations plus élevé.
De plus, le diamètre élevé de l’endoscope
ne permet parfois pas le franchissement de la sténose que permet
un cathéter.
En revanche, l’endoscope peut être utile pour
rigidifier le cathéter porteur de la prothèse lorsque celle-ci est
poussée sur guide à travers des estomacs très dilatés.
Un cathéter
6 F est mis en place par voie transbuccale en regard de la sténose et
permet d’injecter un produit de contraste hydrosoluble afin de
réévaluer la sténose.
Celle-ci est franchie à l’aide d’un guide, le plus
souvent hydrophile rigide, de 0,038 inch de diamètre, qui est ensuite
échangé contre un guide rigide de 2,60 m poussé le plus loin
possible dans le jéjunum d’aval et sur lequel sont montés
successivement ballon de dilatation et prothèse.
La dilatation au ballonnet s’effectue à l’aide de cathéters de
dilatation de 16 ou de 20 mm de diamètre (2 à 4 mm plus étroit que
la prothèse prévue) et de 40 mm de long (XXL, Meditech,
Watertown, États-Unis).
+ Résultats et complications
:
Dans le traitement des sténoses bénignes, Hewitt et al rapporte
un succès immédiat de 77 % après dilatation sur une série de 46
patients traités pour sténoses pyloroduodénales peptiques, avec,
dans 32 % des cas, un recours à la chirurgie pour récidive,
perforation et hémorragie.
Dans le traitement par dilatation des sténoses survenant après ulcère gastroduodénal, une série de 30 patients montrait un succès de 80 %
avec nécessité de traitement multiple dans 33 % des cas.
Une série de trois patients présentant une sténose pylorique
postopératoire rapporte un succès immédiat de la dilatation dans
tous les cas et l’absence de récidive sténotique après un suivi de 1 à
2 ans.
* Traitement des sténoses malignes :
mise en place d’une endoprothèse métallique
+ Technique
:
Une opacification digestive au-delà de la sténose doit absolument
être obtenue pour s’assurer de l’absence d’obstacle sur l’intestin
d’aval et éviter que la mise en place de la prothèse transforme un
obstacle duodénal en obstacle grêle.
Si le transit opaque n’a pas
opacifié l’intestin d’aval en raison d’obstacle complet, il est
nécessaire de franchir la sténose pour réaliser une opacification
d’aval.
La mise en place de la prothèse est précédée d’une dilatation de la
sténose au ballonnet, le plus souvent 16 mm de diamètre et 40 mm
de long (XXL, Medithec, Watertown, États-Unis).
Cependant,
certaines équipes posent le stent sans dilatation préalable, profitant
du caractère autoexpansif des prothèses métalliques qui permettent
à elles seules de dilater la sténose.
Différents types de prothèses métalliques autoexpansives sont
utilisés :
– les prothèses vasculaires Wallstent de 16 mm de diamètre et
56 mm de long (Schneider, Bülach, Suisse) ;
– les prothèses entérales Wallstent dont le diamètre est de 16, 20 ou
22 mm ou les endoprothèses Enteral Stent (Boston Scientific,
Watertown, États-Unis) ;
– certaines équipes utilisent également les stents de Gianturco
Z-stents (Wilson-Cook Inc, Winston-Salem, NC), les stents Ultraflex
(Microinvasive Inc, Natick, MA) et les Endocoil (Instent Inc, Eden
Prairie, MN).
La prothèse idéale devrait allier souplesse longitudinale importante
en raison des angulations souvent importantes du duodénum, force
expansive importante pour lever les obstacles, extrémités distales atraumatiques, et enfin, longueur adaptable à celle de la sténose.
En
pratique, une rigidité souvent excessive semble le défaut le plus
souvent rencontré pour de nombreuses prothèses.
Cette rigidité est
aussi une des raisons pour lesquelles les prothèses couvertes sont
peu adaptées.
Pour le suivi, une radiographie de contrôle est réalisée à 24 ou
48 heures afin de s’assurer de l’expansion complète de la prothèse,
ainsi que de l’absence de migration.
La clinique suffit à juger de
l’efficacité de la prothèse et le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD)
est donc sans beaucoup d’intérêt en cas de levée des symptômes.
Il
est en revanche réalisé en cas de persistance de la symptomatologie
clinique.
+ Résultats
:
L’efficacité des prothèses métalliques est bonne, permettant la
reprise d’une alimentation orale semi-liquide, voire solide dans 80 à
100 % des cas.
+ Complications
:
Lorsque deux prothèses ont dû être chevauchées afin de couvrir
toute la sténose, il arrive que celles-ci se désolidarisent, forment ainsi
une angulation faisant obstacle au passage des aliments.
Ainsi, on
essaie le plus souvent de ne poser qu’une seule prothèse, la plus
longue possible. Une « incorporation » des mailles de prothèse non
couverte dans la sous-muqueuse, associée à une réaction
inflammatoire chronique, est habituelle après un délai variable.
Elle
est sans conséquences cliniques.
En revanche, une hyperplasie
épithéliale à l’origine d’un rétrécissement de la lumière du stent peut
survenir au niveau des extrémités proximale et distale de la
prothèse, par des phénomènes de nécrose tissulaire par
hyperpression (le diamètre des stents est souvent plus élevé à ce
niveau).
La prothèse peut s’obstruer par envahissement tumoral
. Plus rarement, la prothèse peut migrer, surtout si elle est située
à l’angle duodénojéjunal, portion relativement mobile du tube
digestif.
Ce risque est également en théorie majoré lors de l’utilisation de prothèses couvertes.
Des échecs par couverture sténotique insuffisante ont déjà été rencontrés et nous amènent à
recommander l’utilisation de prothèses de plus grande longueur,
plus grand diamètre (90 x 18 mm), permettant d’obtenir une plus
grande couverture de la sténose.
Pour finir, contrairement à la
dilatation des tumeurs coliques où existe un risque élevé de
perforation et d’hémorragie, aucune de ces complications
n’a été décrite.
C - CÔLON
:
1- Indications
:
L’obstruction colique, qu’elle soit bénigne ou néoplasique, se
manifeste fréquemment par un tableau occlusif aigu nécessitant une
décompression en urgence.
* Sténoses d’origine tumorale
:
Les sténoses sont le plus souvent d’origine tumorale, habituellement
par cancer colique, ou plus rarement par envahissement d’une
tumeur de voisinage.
En effet, 7 à 29% des cas de cancer colique se
révèlent par une occlusion digestive.
* Sténoses bénignes
:
Elles sont le plus souvent en rapport avec des situations
inflammatoires, notamment en cas de poussée de diverticulite.
* Occlusion colique aiguë
:
Traditionnellement, l’obstruction colique aiguë nécessite la levée
chirurgicale de l’obstacle en urgence.
Ce geste se fait en deux temps
(opération de Hartmann), avec tout d’abord colostomie de
décompression avec résection colique, et secondairement, à distance
de la phase aiguë, rétablissement de la continuité digestive par
anastomose.
En cas d’obstruction colique, la mise en place d’une
prothèse métallique autoexpansive permet de temporiser pour
réaliser un bilan préopératoire complet afin de détecter d’autres
lésions coliques ou à distance.
La décompression prothétique
permet d’éviter la colostomie, qui, réalisée sur un côlon non préparé,
est associée à des taux de morbidité et de mortalité élevés
(respectivement 37 % et 7 %) ; mais cette prothèse permet aussi de
faciliter la résection colique et l’anastomose chirurgicale.
La
seule contre-indication absolue à ce geste est la présence d’une
perforation digestive. Dans le cas des sténoses sur diverticulite
aiguë, la mise en place de la prothèse permet de traiter
l’inflammation avant le geste chirurgical.
* Traitement palliatif
:
Pour les patients présentant une tumeur colique inopérable, soit à
cause de son stade avancé, du risque chirurgical élevé, soit de la
présence de métastases, la mise en place d’une prothèse métallique
représente une alternative très intéressante à la réalisation d’une
colostomie permanente.
D’autres méthodes telles que la
dilatation, la cryothérapie de contact, le placement de sondes de
dérivations et l’électrocoagulation permettent de lever la sténose,
mais elles sont limitées par un taux de récidive élevé nécessitant la
répétition du traitement.
2- Technique et résultats
:
* Technique
:
La voie d’abord est rectale.
L’anesthésie consiste en une sédation le plus souvent modérée.
On
administre par voie intraveineuse des diazanalgésiques de type
diazépam.
Le geste débute par le cathétérisme de la sténose sous guidage
fluoroscopique.
Certaines équipes y associent le contrôle
endoscopique.
Une fois la sténose franchie, l’injection d’un produit de contraste
hydrosoluble au travers de la sténose permet d’évaluer le degré, la
longueur et la localisation de celle-ci.
Un guide rigide (Amplatz
Superstiff ; Meditech/Boston Scientific, Watertown, Mass) est mis en
place pour dilatation et pose de prothèse.
La prothèse la plus utilisée est la prothèse vasculaire Wallstent
(Schneider Europe, Bülach, Switzerland ou Schneider, Lake Bear,
MN) de 16 mm, 20 ou 24 mm de diamètre et de longueur adaptée à
la sténose.
L’utilisation d’autres prothèses a été rapportée, qu’il
s’agisse du stent de Gianturco (Cook, Bloomington, IN), du stent au
nitinol (Ultraflex, Boston Scientific, Natick, MA) et de l’Esophacoil
(InStent, Eden Prairie, MN).
Une ou plusieurs prothèses sont
nécessaires en fonction de la longueur de la sténose.
On préfère
toujours utiliser une prothèse unique quand cela est possible.
Certaines équipes utilisent des stents flexibles couverts de
polyuréthane (2363-80AE ; Dow Chemical, Midland, Mich), dans le
traitement des sténoses malignes, avec pour avantages la possibilité
de réduire le risque d’obstruction prothétique par envahissement
tumoral (dans le cas de traitement palliatif), de traiter les sténoses
associées à une fistule et, en raison de la flexibilité, de suivre la
courbure du sigmoïde.
La dilatation de la prothèse au ballonnet ne semble pas nécessaire et
elle est potentiellement dangereuse car celle-ci semble augmenter le
risque de perforation colique.
En pratique, les prothèses métalliques autoexpansives se déploient d’elles-mêmes au maximum 24 à
48 heures après leur mise en place.
La résolution complète de l’obstacle se fait en 24 à 72 heures, elle est
confirmée par un contrôle radiographique. Une injection de produit
de contraste est également réalisée à la fin du geste afin de dépister
une perforation iatrogène.
Après mise en place d’un stent placé dans
le rectum ou le bas rectosigmoïde, il est recommandé d’éviter de
pratiquer un toucher rectal : les extrémités du stent étant acérées, on
évite ainsi des lésions causées par les mailles du stent.
* Résultats
:
La pose de prothèse colique pour levée d’obstacle aigu en
préopératoire est techniquement possible dans 90 % à 94 % des cas.
La décompression intestinale amenant à une préparation
préopératoire satisfaisante est possible dans 85 à 95 % selon les séries.
La levée d’obstacle était habituellement obtenue en
24 heures dans 75 % des cas et en 2 à 3 jours dans les cas restants.
La pose de prothèse colique en préopératoire diminue la mortalité
lors du geste chirurgical par rapport au même geste pratiqué en
urgence.
La levée d’obstacle à visée palliative est obtenue dans 96 à 100 %
des cas selon les séries, avec l’absence de recours à la colostomie
chez des patients dont la survie moyenne est de 6 mois.
* Complications
:
La complication la plus fréquente lors de la pose de prothèse
digestive est l’impaction de matières fécales dans la prothèse.
Pour Binkert et al, les meilleures indications sont les lésions de moins
de 3 cm de longueur, nécessitant la mise en place d’une seule
prothèse, réduisant le risque d’obstruction de celle-ci par impaction
de matières fécales.
Une des explications serait que la présence de
plusieurs prothèses superposées entrave le péristaltisme intestinal.
Les autres complications rencontrées sont l’obstruction prothétique,
tardive par envahissement tumoral, ou plus précoce par réaction
inflammatoire parfois associée à la protrusion de muqueuse colique
friable à travers les mailles du stent.
La perforation se rencontre
dans 3 à 15% des cas, et ce risque semble nettement accru par la
dilatation avant pose de stent, ainsi que par la pose de prothèse
dans des régions anguleuses du tube digestif.
La malposition
prothétique (8 % des cas), l’expansion incomplète et la migration
prothétique (14 à 23 % des cas) peuvent survenir le plus souvent
dans les 4 premières heures et sont plus fréquentes avec les
prothèses couvertes.
La persistance d’une obstruction colique
liée à une seconde localisation tumorale synchrone non détectée peut
exister dans 8 % des cas.
Des douleurs périanales peuvent également survenir dans 12 % des cas, essentiellement lorsque la
prothèse est bas positionnée.
Pour finir, des saignements
surviennent dans 8 % des cas et sont secondaires au traumatisme de
la muqueuse colique par les extrémités acérées de la prothèse.