Diagnostic des douleurs abdominales aiguës Cours de
réanimation - urgences
Définition
:
Les douleurs abdominales aiguës sont
définies par leur durée (moins de
1 semaine).
Les causes sont multiples,
certaines nécessitant une prise en charge très
rapide étant donné le risque vital.
Quatre-vingt-dix pour cent des douleurs
abdominales aiguës sont dues à dix
affections.
Beaucoup de douleurs
abdominales sont non spécifiques et aucun
diagnostic précis n’est porté à terme, les
douleurs s’amendant spontanément ou par
un traitement.
On évoque alors souvent une
colopathie fonctionnelle ou une dyspepsie.
Le suivi est fondamental dans ces situations.
Physiopathologie
:
La cavité abdominale présente une double
innervation sensitive.
Les influx nerveux du
péritoine pariétal empruntent les voies du
système nerveux central et ceux du péritoine
viscéral les voies parasympathiques du
système nerveux autonome.
La douleur de la séreuse péritonéale survient
lorsque celle-ci est irritée par l’inflammation
ou l’irritation (liquide pathologique).
Elle
s’accompagne d’une contracture réflexe de
la paroi, elle est proche de l’organe atteint.
Jean-Louis Berrod : Chef de service.
Xavier Marcos : Assistant.
Service de chirurgie viscérale.
Philippe Lebourgeois : Chef d’unité, département de pathologie
digestive.
Hôpital Saint-Michel, 33, rue Olivier-de-Serres, 75015 Paris, France.
La douleur des viscères survient lors d’un
stimulus important (distension, traction) car
les fibres nerveuses constituent un réseau à
larges mailles et il faut un stimulus
important pour l’activer.
Mais le seuil
diminue nettement lorsque survient un
phénomène pathologique : inflammation,
agression chimique, ulcération, ischémie.
Les influx rejoignent, par les rami
communicants, les racines et les cornes
postérieures de la moelle, retrouvant ainsi
les afférences d’un dermatome cutané.
Ceci explique les douleurs projetées
superficielles sur un métamère cutané à
distance de l’organe atteint.
Épidémiologie
:
C’est grâce à une grande banque de données
nationale constituée par les associations de
recherche en chirurgie que sont mieux
connues l’épidémiologie et la sémiologie des
douleurs abdominales aiguës.
En 2 ans ont été recueillies prospectivement
les données de 7 000 patients hospitalisés en
chirurgie souffrant d’une douleur
abdominale persistant depuis moins de
8 jours.
Il est difficile de connaître le nombre exact
de douleurs abdominales aiguës qui sont
traitées à domicile.
Les causes sont
innombrables.
En revanche, on tire des renseignements
précieux des données statistiques précises et
on peut connaître la prévalence des
affections les plus fréquentes pour chaque
sexe :
– en fonction de l’âge : l’appendicite et les
douleurs non spécifiques présentent une
nette prédominance chez le sujet jeune et
jusqu’à 50 ans, la cholécystite et l’occlusion
à partir de 60 ans, et la hernie étranglée
devient la troisième urgence douloureuse à
partir de 70 ans.
Un travail identique devrait être réalisé en
gastroentérologie, médecine, gynécologie et
pédiatrie.
Examen d’un patient
présentant des douleurs
abdominales aiguës :
A - INTERROGATOIRE
:
Il est absolument capital.
Il doit être précis,
rigoureux, répété, planifié.
1-
Caractère de la douleur :
* Siège :
L’abdomen peut être séparé en divers
secteurs.
Il convient d’étudier les irradiations, les
modifications dans le temps et les
éventuelles migrations donnant souvent plus
de renseignements : douleur épigastrique ou périombilicale de l’appendicite secondairement
localisée en fosse iliaque droite,
douleur épigastrique plus diffuse à tout
l’abdomen de la perforation ulcéreuse,
irradiation à l’épaule droite en cas de
cholécystite, aux organes génitaux externes
en cas de colite néphrétique, dans la région
dorsale en cas de pancréatite, ou dans la
région rétrosternale en cas de reflux
gastro-oesophagien.
* Mode de début
:
Brutale en quelques secondes, rapide en
quelques minutes ou progressive.
Une
douleur de début très brutal dont le patient
peut préciser l’horaire est souvent en
rapport avec une lésion organique sévère.
* Évolution dans le temps
:
La douleur est-elle permanente ou
intermittente ?
Si la douleur est intermittente, il convient de
préciser la durée des crises douloureuses,
l’horaire de survenue dans la journée et son
éventuelle répétition dans l’année.
L’existence de douleurs de ce type dans le
passé peut orienter.
* Intensité et facteurs d’exacerbation
:
Ce facteur est assez subjectif. Le type et les
doses d’antalgiques sont un moyen direct
pour l’apprécier.
Les douleurs les plus
intenses et permanentes correspondent
habituellement à des lésions graves
(péritonite, pancréatite, infarctus du
mésentère).
Les facteurs d’exacerbation peuvent être : les
mouvements, la marche (douleurs
inflammatoires pelviennes, infection
urinaire), la toux (hernie étranglée,
sigmoïdite, appendicite, salpingite,
perforation d’ulcère) ; l’inspiration profonde
(cholécystite, perforation d’ulcère,
pancréatite aiguë) ; l’alimentation (occlusion,
pancréatite et gastrite).
* Type
:
Il peut être évocateur : crampe de l’ulcère,
brûlure du reflux.
Les coliques évoluent par
paroxysmes entrecoupés de périodes
d’accalmie.
Ils traduisent la lutte d’un
viscère creux contre un obstacle.
2- Facteurs déclenchants
:
– Position (penché en avant dans le reflux).
– Ingestion d’alcool (pancréatite).
– Restriction hydrique et voyage (colique
néphrétique).
– Intoxication tabagique.
– Voyage en pays tropical.
– Prise d’anti-inflammatoires.
– Toxicomanie.
– Prise d’anticoagulants, de corticoïdes ou
d’aspirine.
Certains facteurs atténuent les douleurs :
vomissement dans la sténose gastrique,
émission de gaz et de selles dans les
obstacles coliques, antéflexion dans la
pancréatite, psoïtis dans les affections
rétropéritonéales.
3- Recherche de signes associés
:
– Amaigrissement.
– Anorexie.
– Nausées.
– Vomissements, précédés par la douleur
dans la plupart des affections chirurgicales.
– Lipothymie.
– Troubles du transit.
– Sang dans les selles, signes fonctionnels
urinaires.
– Métrorragies.
Il est très important de relever les
antécédents (cicatrice de laparotomie), les
pathologies connues (ulcère, diverticulose,
carcinome, affection vasculaire).
Les thérapeutiques suivies sont essentielles
à connaître : anticoagulants, corticoïdes, anti-inflammatoire
s , diurétiques, anti-parkinsoniens, neuroleptiques.
Enfin, il faut connaître l'activité
professionnelle, avoir la notion de voyage
ou de séjour en pays tropical, s’enquérir
d’une intoxication alcoolotabagique ou
d’une toxicomanie.
B - EXAMEN CLINIQUE :
1- Appréciation de l’état général
et aspect du malade
:
Des données essentielles peuvent être
immédiatement recueillies :
– la pâleur extrême évoque une spoliation
sanguine ;
– la cyanose oriente vers une étiologie cardiopulmonaire, surtout si le patient
préfère la position assise, s’il est anxieux ou
dyspnéique ; elle se voit aussi en cas de
péritonite grave ;
– l’agitation extrême évoque un obstacle
urétéral ou biliaire ;
– la fièvre (au-delà de 38,5 °C) oriente vers
un foyer suppuré ; si elle est oscillante avec
pics et frissons, une septicémie est évoquée ;
– un pouls rapide et bien frappé n’est pas
spécifique ; s’il est petit et filant, il s’agit
d’un collapsus.
Il est alors associé à une
tension artérielle basse, voire imprenable et
pincée.
Il ne faut pas méconnaître un
collapsus chez un hypertendu qui aura alors
une pression normale.
Le choc est plutôt hypovolémique lorsqu’il s’y associe sueurs
et sensation de soif, septique si l’on observe
des marbrures et un état fébrile ;
– un ictère oriente vers une cause
hépatobiliaire.
2- Inspection de l’abdomen
:
Elle permet de déceler une asymétrie de
respiration ou de distension, de découvrir
une cicatrice, d’observer des ondulations
péristaltiques.
3- Palpation
:
Elle est réalisée, les mains réchauffées, bien
à plat, en commençant par les zones les
moins douloureuses.
Il est utile, avant, de
demander au patient de creuser et gonfler
l’abdomen, de tousser, ce qui oriente sur le
site et l’importance de la lésion.
On recherche avant tout le siège de la
douleur provoquée et l’importance de la
réaction pariétale.
Elle peut être une défense
(la paroi se raidit par contracture musculaire
à la pression) ou une vraie contracture
(rigidité invincible des grands droits
spontanée et généralisée) traduisant
l’irritation permanente du péritoine par une
collection diffuse hémorragique ou septique.
En relâchant la pression abdominale du côté
opposé à la douleur spontanée, on réveille
une douleur s’il existe un foyer profond.
4- Percussion
:
Elle permet de distinguer météorisme et
épanchement.
On apprécie l’importance et la répartition du météorisme ; on recherche
une matité déclive des flancs, la matité d’un
globe vésical ou la disparition de la matité préhépatique.
5- Auscultation
:
Elle renseigne sur le péristaltisme (silence
traduisant un iléus paralytique, bruits hydroaériques intenses de l’obstruction) ;
elle recherche un souffle vasculaire (masse
compressive, sténose, anévrisme).
6- Touchers pelviens
:
Le toucher rectal vérifie la présence de selles,
palpe la prostate, recherche une sténose ou
une masse prolabée et une douleur en
palpant le cul-de-sac de Douglas.
Le toucher vaginal apprécie le col, l’utérus,
les culs-de-sac latéraux et postérieurs et
recherche une douleur à la mobilisation
utérine ou une masse annexielle.
Il ne faut pas oublier de palper les orifices
herniaires, ce qui permet de découvrir
parfois difficilement chez la femme obèse
une hernie étranglée et de sentir un péritoine
tendu et douloureux.
7- Téguments et muqueuses
:
Enfin, on aura inspecté les téguments et
muqueuses (pâleur, ictère, éruptions,
marbrures), palpé les aires ganglionnaires,
les organes génitaux externes, ausculté le
coeur et les poumons et réalisé un examen
neurologique.
C - EXAMENS COMPLÉMENTAIRES
:
– On peut aisément rechercher, par
bandelettes urinaires, la présence de sang,
d’une glycosurie, de nitrites, d’acétone, de
sels et pigments biliaires.
– La numération formule sanguine : elle
peut confirmer la spoliation sanguine déjà
décelée cliniquement ou dépister un
saignement plus modéré. Une microcytose
peut être en faveur d’un saignement
chronique.
L’hématocrite élevé est signe de
déshydratation.
Un chiffre normal de leucocytes ne peut
éliminer aucun diagnostic ; certaines
péritonites peuvent s’accompagner d’une
leucopénie ; tout syndrome douloureux
abdominal peut s’accompagner d’une
élévation du nombre des leucocytes
(démargination).
Cependant, l’élévation
franche au-delà de 15 000 traduit souvent un
phénomène suppuré, en général
cliniquement parlant, mais 8 % des douleurs
anorganiques s’accompagnent d’une
leucocytose supérieure à 15 000.
Chez un
patient sous corticoïdes ou sous
chimiothérapie, celle-ci a peu de valeur.
– Le dosage des électrolytes, de l’urée, de la
créatinine est essentiel pour guider la
réanimation, de même que le groupe avec
recherche d’agglutinines et les tests de
coagulation.
– Les dosages enzymatiques sont essentiels.
L’amylase doit être dosée dans tout
syndrome abdominal aigu. Si l’hyperamylasémie
est exceptionnellement absente en
cas de pancréatite aiguë nécroticohémorragique
(PANH), elle peut se
rencontrer dans tout syndrome abdominal
aigu.
Les dosages de la lipasémie et de
l’amylase urinaire sont précieux.
Le dosage
des enzymes hépatiques (transaminases aspartate aminotransférase [ASAT] ; alanineaminotransférase
[ALAT], phosphatases
alcalines), de la créatine phosphokinase
(CPK) et de la lacticodéshydrogénase (LDH)
permet d’orienter vers une étiologie
médicale, notamment cardiaque ou une
affection hépatique.
– D’autres examens sont utiles en fonction
du contexte : hémocultures, coproculture,
examen cytobactériologique des urines, hématies-leucocytes-minute (HLM), dosage
des bêta-hCG (human chorionic gonadotrophin)
sans oublier l’électrocardiogramme
(ECG).
Des anomalies de repolarisation
peuvent cependant apparaître, associées à
certaines pancréatites par exemple.
Imagerie
:
Il est rare en pratique, dans le cadre des
douleurs abdominales aiguës non
traumatiques, que le tableau clinique d’un
patient nécessite une conduite thérapeutique
si urgente qu’un bilan radiologique, même
limité, ne puisse être réalisé.
Dans certains cas, le bilan clinique parfois
complété par des examens de laboratoire,
permet d’avoir une quasi-certitude
diagnostique.
Il est exceptionnel de pouvoir
se passer d’un examen simple, ayant alors
valeur de confirmation, avant d’opérer un
patient (cliché des coupoles diaphragmatiques
en cas de perforation ulcéreuse,
échographie des voies biliaires en cas de
cholécystite).
Le plus souvent, les données cliniques et
biologiques seules s’avèrent insuffisantes et
doivent être complétées par celles de
l’imagerie.
L’exploration radiologique des douleurs
abdominales aiguës débute par les clichés
de l’abdomen sans préparation.
Cet examen
est ainsi devenu systématique et ne semble
pas prêt à abandonner sa place.
Dans certains cas, les données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique
orientent vers une pathologie pour laquelle
l’exploration échographique semble plus
particulièrement indiquée (pathologie
biliaire ou des organes pleins).
L’examen
tomodensitométrique de l’abdomen reste
encore, dans l’esprit de trop nombreux
praticiens, un examen trop coûteux et mal
adapté aux situations d’urgence.
Le choix des examens d’imagerie et l’ordre
de leur prescription doivent être fondés sur
les données de l’interrogatoire et d’un
examen clinique bien conduits, parfois aidés
par les résultats de la biologie.
Les
radiologues encouragent les praticiens,
médecins et chirurgiens, à venir les consulter
pour décider en commun des explorations à
envisager.
A - ABDOMEN SANS PRÉPARATION
ET RADIOGRAPHIE DU THORAX :
Les radiographies de l’abdomen sans
préparation prescrites devant un tableau
douloureux abdominal doivent comporter
quatre clichés :
– radiographie du thorax de face ;
– radiographie des coupoles diaphragmatiques
de face debout ;
– radiographie de l’abdomen de face
debout ;
– radiographie de l’abdomen de face
couché.
À défaut, il faut demander au minimum :
– une radiographie du thorax de face
prenant les coupoles diaphragmatiques ;
– une radiographie de l’abdomen de face
debout.
Ces clichés simples de l’abdomen ont peu
de valeur devant des douleurs diffuses ou
non spécifiques, en particulier en ce qui
concerne les pathologies biliaires et
génito-urinaires.
Un travail colligeant 1 780 abdomens sans
préparation réalisés pour douleurs
abdominales n’a relevé qu’environ 10 %
d’anomalies significatives.
Cependant, lorsque l’on suspecte une
perforation d’organe creux, une ischémie, un
infarctus intestinal ou une occlusion, cet
examen prend une place primordiale.
La radiographie de thorax permet de mettre
en évidence une atélectasie ou un foyer
infectieux des lobes pulmonaires inférieurs,
un pneumothorax, un emphysème souscutané
ou un épanchement pleural qui
peuvent se manifester par une symptomatologie
douloureuse essentiellement
abdominale.
On doit également rechercher
sur ce cliché un pneumomédiastin, une autre
anomalie médiastinale ou encore un corps
étranger intraoesophagien.
D’autre part, le
cliché de thorax peut être utile dans le cadre
du bilan anesthésique.
1- Coupoles diaphragmatiques
:
Elles doivent être soigneusement étudiées :
hernie diaphragmatique plus ou moins
complète, hernie antérieure de Morgagni,
postérieure de Bochdalek ou hernie
paraoesophagienne avec parfois un estomac
intrathoracique se projetant derrière la
silhouette cardiaque.
Une déformation des
coupoles peut s’observer en cas d’abcès sous-phrénique, de masse hépatique ou plus
rarement de splénomégalie.
2- Images gazeuses
:
Leur aspect, leur taille, leur répartition et
leur origine sont étudiés systématiquement.
On doit pouvoir préciser si cet air est à
l’intérieur ou à l’extérieur de la lumière
digestive, s’il est libre dans la cavité
péritonéale ou localisé, s’il correspond à une
occlusion, à un abcès, à de l’air dans les
voies biliaires ou dans la veine porte.
3- Pneumopéritoine
:
L’examen attentif des coupoles diaphragmatiques
sur un cliché pris debout doit
rechercher l’existence d’un pneumopéritoine
traduisant le passage de gaz digestifs dans
la grande cavité péritonéale en dehors d’une
intervention récente ayant ouvert cette
cavité.
On doit pouvoir dépister une
quantité minime de gaz puisqu’un seul
centimètre cube peut être vu sous la forme
d’un fin croissant gazeux sous la coupole.
Il faut savoir reconnaître les faux
pneumopéritoines dus à un diaphragme
proéminent (dans ce cas l’image n’est pas
modifiée par les changements de position
du patient) ou à une interposition de gaz
coliques entre le foie et la coupole droite
(recherche attentive des haustrations).
Le plus souvent, l’existence d’un
pneumopéritoine traduit une perforation
d’organe creux et 70 % des perforations
s’accompagnent de pneumopéritoine.
Dans
certains cas, cette image apparaît sans qu’il
n’existe de solution de continuité de la paroi
du tube digestif : c’est le cas de certaines
poussées de maladies inflammatoires de
l’intestin, de mégacôlons toxiques,
d’occlusions, d’ischémies ou d’iléus
prolongés. Parfois même, il n’existe aucune
pathologie et on peut trouver un
pneumopéritoine après un examen ou une
toilette gynécologique, une coloscopie.
S’il est impossible de mettre le patient
debout, on recherche ce signe radiologique
sur un cliché réalisé en décubitus latéral
gauche.
D’autres signes que ce croissant gazeux sous-diaphragmatique peuvent traduire la
présence d’air intrapéritonéal : air entre les
anses digestives, soulignant le ligament
falciforme, ou dans les espaces soushépatiques,
hépatorénaux et périduodénaux.
4- Autres gaz extradigestifs
:
Une image gazeuse fine, ramifiée, se
projetant à la périphérie de l’aire hépatique
correspond à la présence de gaz dans la
veine porte.
On observe ces images, en
dehors de tout traumatisme et de pose d’un
cathéter central, lorsqu’il existe un infarctus
intestinal.
Une image gazeuse non ramifiée, centrale
cette fois dans l’hypocondre droit, traduit
une aérobilie qui, en l’absence d’anastomose
biliodigestive, correspond à une
communication entre l’arbre biliaire et le
tube digestif (iléus biliaire par exemple).
Un abcès intra-abdominal donne typiquement
une image gazeuse extradigestive
mais il est souvent difficile à
différencier d’un gaz intestinal normal.
Nous verrons, dans un chapitre consacré
exclusivement aux syndromes occlusifs, les
signes radiologiques observés et leur valeur
sémiologique respective.
L’abdomen sans préparation doit également
étudier le squelette, l’ombre des psoas, le
contour des reins, rechercher des
calcifications anormales, apprécier le volume
des organes pleins (foie, rate), la réplétion
vésicale, rechercher d’autres images
intestinales (stase stercorale, stercolithe
appendiculaire, fécalome) et d’autres images
hydroaériques (grosse tubérosité, bulbe
duodénal).
B - ÉCHOGRAPHIE
:
L’intérêt de l’examen ultrasonographique
dans le bilan étiologique des douleurs
abdominales aiguës n’est plus à démontrer
et au cours de ces vingt dernières années, sa
place est devenue telle que de nombreuses
équipes font appel à lui de façon
systématique et en première intention,
couplé aux radiographies simples de
l’abdomen.
L’échographie est un examen non invasif,
rapide, dynamique, facilement accessible,
reproductible et peu onéreux ; cependant, il
est de peu de rendement en cas d’obésité,
les ultrasons ne traversent ni les gaz ni les
structures osseuses et surtout, il est opérateur-dépendant et nécessite une
certaine expérience.
Pour obtenir un rendement maximal de cette
exploration, il est fondamental, non
seulement que l’examinateur soit informé de
l’anamnèse, mais qu’il participe lui-même à
l’interrogatoire et à l’examen physique de
l’abdomen en les couplant au déroulement
de l’examen échographique.
Ainsi, le radiologue peut-il examiner avec
encore plus d’attention la zone la plus
tendue, la plus douloureuse et rechercher les
signes indirects les plus fréquents en
fonction de la pathologie recherchée.
Par
exemple, on cherche du liquide dans le culde-
sac de Douglas en cas de perforation
d’un ulcère duodénal.
Ces signes à distance
de l’organe causal expliquent la nécessité
d’examiner la totalité de l’abdomen.
Si les gaz digestifs gênent l’exploration, il
faut placer la sonde en postérolatéral dans
les flancs.
Un pneumopéritoine doit être
recherché en plaçant le patient en décubitus
latéral gauche, l’air libre se localise alors
entre la paroi abdominale latérale et le foie.
L’échographiste peut également utiliser la
compression pour diminuer la distance sonde-organe ou pour chasser des gaz
gênants.
Il est important d’essayer de réaliser
l’examen au moment des douleurs car
certains signes peuvent disparaître entre les
crises ; c’est le cas des signes en rapport avec
une distension sur obstacle ; les signes en
rapport avec l’inflammation, eux, restent
constants et évolutifs dans le temps.
Si une fibroscopie oeso-gastro-duodénale est
envisagée dans l’exploration de douleurs
abdominales, il faut savoir la prescrire après
l’examen échographique et non avant car de
nombreux gaz, induits par l’endoscopie,
pourraient gêner cette dernière.
Un autre avantage de cet examen est la
possibilité d’y associer un geste pouvant non
seulement améliorer les résultats
diagnostiques mais aussi participer à la
démarche thérapeutique.
C’est le cas de la
ponction échoguidée en cas de collection
intra-abdominale qui est facilement réalisable et peu dangereuse si l’hémostase
est normale.
Lorsque la
suspicion clinique d’une urgence chirurgicale est faible, un
examen échographique normal confirme cette impression.
En revanche,
si les douleurs abdominales persistent, et d’autant plus
qu’existent des anomalies biologiques, il faut demander une
nouvelle échographie (au plus tôt une douzaine d’heures plus
tard) car il peut n’exister aucun signe au début de certaines
affections : pancréatite aiguë, infarctus mésentérique.
C -
TOMODENSITOMÉTRIE :
L’intérêt de
la tomodensitométrie dans le diagnostic des douleurs abdominales
aiguës est rapporté dans la littérature depuis plus de 15 ans.
Nombreux
sont encore les praticiens réfractaires à cette notion alors que
cet examen s’affine progressivement, diminuant les pièges
diagnostiques et gagne à la fois en sensibilité et en
spécificité.
La
réalisation d’un scanner s'est
considérablement simplifiée en pratique et
on ne peut plus considérer cet examen
comme une perte de temps.
Il est faux
également de penser que le scanner ne
permet pas d’étudier correctement les
organes creux.
Il analyse très bien la paroi
du tube digestif, les mésos et les vaisseaux.
De plus, certains signes indirects (infiltration
de la graisse, épanchement liquidien) ont
une grande valeur diagnostique et
pronostique.
L’examen scanographique est par ailleurs
réputé coûteux mais le gain apporté en
rapidité diagnostique se traduit bien souvent
par une économie non négligeable.
Pour le
diagnostic d’appendicite aiguë, par exemple,
le scanner a une sensibilité qui dépasse
90 % ; la diminution du retard thérapeutique
et du nombre des appendicites abusives qui
en découle peut aboutir à un gain financier.
Le caractère systématique de la prescription
d’un scanner devant toute douleur
abdominale est cependant certainement
exagéré.
Cependant, le gain de sensibilité
passant de 76 % pour la clinique seule à
90 % pour l’exploration tomodensitométrique
s’ajoute à la possibilité de modifier
une attitude thérapeutique dans près de
25 % des cas.
L’exploration de la totalité de la cavité
abdominale peut être obtenue par un
scanner en mode spiralé avec des coupes de
5 à 7 mm, ou plus fines pour des zones suspectes, au mieux associé à une
opacification du tube digestif par de la Gastrografinet ainsi que des vaisseaux par
injection intraveineuse de produit de
contraste, parfois en bolus.
D - AUTRES EXAMENS
:
– Les endoscopies hautes et basses
(fibroscopie, coloscopie, entéroscopie) sont
indiquées en cas de lésion gastrique ou
colique si une perforation est éliminée.
– Les opacifications digestives par produit
hydrosoluble recherchent un obstacle ou une
fistule.
– L’échoendoscopie et la cholangiopancréatographie
rétrograde endoscopie (CPRE),
complétées par une éventuelle sphinctérotomie,
sont précieuses en pathologie
biliopancréatique.
– La ponction-lavage du péritoine est
parfois utilisée mais elle est volontiers
remplacée par la coeloscopie.
– Coelioscopie : l’essor de la coelioscopie a
été considérable et elle a donc trouvé tout
naturellement sa place dans l’exploration et
le traitement des douleurs abdominales
aiguës.
Comme 20 % de ces douleurs sont
indéterminées et comme elles disparaissent
sans étiologie dans un tiers des cas, certains
ont proposé la coelioscopie quasi
systématique à titre diagnostique.
Champault a étudié 65 syndromes
douloureux randomisés en deux groupes :
les patients sont coelioscopés ou explorés de
façon conventionnelle.
Le diagnostic a été
porté dans 97 % des cas par coelioscopie et
dans 20 % des cas par les autres examens.
Parmi les 80 % de patients du deuxième
groupe, un tiers n’ont plus souffert et ont
refusé d’autres examens.
Chez les autres, la
poursuite des examens a permis d’établir un
diagnostic précis dans 40 % des cas et une
coelioscopie secondaire a été réalisée dans
les autres cas montrant des lésions
appendiculaires ou gynécologiques minimes.
Donc, pour les auteurs, cet examen est
invasif et paraît plus indiqué devant une
douleur qui s’aggrave ou se reproduit.
La conduite à tenir vis-à-vis de l’appendice,
s’il paraît peu pathologique lors de la
coelioscopie, n’est pas tranchée.
L’usage large de la coelioscopie a montré la
fréquence de lésions telles les torsions épiploïques, les ruptures de kystes
hématiques ovariens.
Elle permet de traiter
efficacement, sans plus de risque qu’une
laparotomie, appendicite aiguë, cholécystite,
occlusion sur bride, perforation d’ulcère en
sachant convertir si nécessaire.
Diagnostic assisté
par informatique :
À partir de fichiers mis à jour concernant de
nombreux dossiers de douleurs
abdominales, on peut, après réponse à un
questionnaire, obtenir une bonne précision
diagnostique.
Cela impose un rigoureux
recueil des données et améliore déjà par ce
fait la performance de l’examinateur.
Un point essentiel est la qualité du fichier.
Les données françaises disparates et la
difficulté d’adapter les données anglosaxonnes
ont conduit les associations
françaises de recherche en chirurgie à
réaliser une étude prospective permettant de
chiffrer la fréquence des signes dans une
maladie et la fréquence de la maladie dans
la population en général.
Le chirurgien a alors comparé ses
performances à celles de l’ordinateur.
Le clinicien averti est plus performant mais
il est intéressant de concevoir cette aide
comme un examen complémentaire : dans
50 % des cas, l’ordinateur confirme le
diagnostic du clinicien et alors la chance que
le diagnostic soit exact est de 80 %, ce qui
améliore de 14 % la performance du
clinicien.
À l’inverse, lorsque l’ordinateur ne
confirme pas le diagnostic, celui-ci n’a plus
qu’une chance sur trois d’être exact et doit
être remis en question.
Rappelons-nous que
souvent le thérapeute a un a priori pour tel
diagnostic, ce qui le rend parfois moins
perspicace.
Une application intéressante de ce type de
démarche est l’utilisation de scores réalisant
une aide décisionnelle.
Par exemple, après
analyse de 1 715 patients appendicectomisés,
les associations de recherche ont pu établir
qu’aucun patient ayant une température
égale ou inférieure à 38 °C, un abdomen
souple et une leucocytose inférieure à
10 000 globules blancs/mL n’avait de
perforation appendiculaire.
Causes des douleurs
abdominales aiguës
par appareil :
A - AFFECTIONS OESOPHAGIENNES
:
1- Pyrosis de l’oesophagite par reflux
:
Il peut rarement simuler une douleur aiguë pseudochirurgicale.
Le pyrosis est plutôt
postprandial, majoré par l’antéflexion, calmé
par les antiacides.
2- Achalasie
:
Parfois, par son cardiospasme, elle déclenche
des douleurs épigastriques paroxystiques et
des crampes douloureuses rétrosternales
précèdent parfois la dysphagie.
La
fibroscopie gastrique peut orienter.
La
manométrie est en général caractéristique.
3- Perforation oesophagienne
:
Elle peut être due à un traumatisme
instrumental ou à une plaie accidentelle.
Elle
peut aussi être spontanée après efforts de
vomissements.
La douleur épigastrique
haute, brutale, s’associe à une dyspnée.
On
retrouve fréquemment un emphysème souscutané.
Des signes de choc apparaissent
rapidement.
Le cliché thoracique peut
montrer en plus de l’emphysème, un pneumomédiastin et un épanchement
pleural aérique ou liquidien.
L’abdomen
sans préparation recherche un pneumopéritoine.
L’opacification aux hydrosolubles
montre la fuite le plus souvent.
Elle peut
être couplée au scanner dans les cas
difficiles.
Un traitement chirurgical précoce
est le meilleur garant de succès.
4- Dissection oesophagienne intramurale spontanée sans
rupture totale
:
Elle réalise un tableau clinique similaire
mais les signes de perforation sont absents.
Le diagnostic repose sur l’opacification et le
scanner.
B - AFFECTIONS GASTRODUODÉNALES
:
1- Ulcères gastroduodénaux
:
La crise douloureuse ulcéreuse aiguë est
classiquement de siège épigastrique,
irradiant souvent vers l’arrière, survenant
1 à 4 heures après les repas, à type de
crampe ou de brûlure, calmée par
l’alimentation ou les antiacides.
La douleur
est quotidienne pendant 2 à 4 semaines puis
disparaît.
La douleur peut être moins
typique dans son siège et ses irradiations.
Des vomissements peuvent être associés.
L’endoscopie, réalisée après s’être assuré de
l’absence de perforation, précise les lésions
mais sa réalisation doit être complète et
soigneuse.
Les complications sont souvent révélatrices
depuis l’usage large des antisécrétoires.
* Perforation
:
Le diagnostic est facile lorsque la douleur
épigastrique est de début très brutal, reste
intense et continue, diffuse à tout l’abdomen.
La palpation retrouve une contracture ; le
toucher rectal est douloureux.
On retrouve à
l’interrogatoire des antécédents ulcéreux et
la prise de médicaments gastrotoxiques.
Dans 80 % des cas, l’abdomen sans
préparation montre un pneumopéritoine.
L’hyperleucocytose s’associe souvent à une hyperamylasémie.
On apprécie le
retentissement, on met en route la
réanimation (sonde gastrique, rééquilibration hydroélectrolytique, antisécrétoires
et antibiothérapie) et on apprécie les
éléments pronostiques qui sont le délai, la
vacuité gastrique lors de la perforation, afin
de juger si le traitement non opératoire est
licite.
Le diagnostic peut être beaucoup plus
difficile en fonction du terrain (sujet âgé,
immunodéprimé, patient cirrhotique ou sous
corticoïdes), du type de la perforation
(bouchée, intrapancréatique, au sein
d’adhérences d’interventions anciennes).
La douleur est moins aiguë, le tableau
« bâtard » est celui d’une suppuration
profonde ou d’une occlusion fébrile.
L’échographie retrouve une collection,
l’opacification par produit de contraste
hydrosoluble et le scanner peuvent redresser
le diagnostic et réaliser un geste de drainage.
* Sténose
:
Elle se manifeste par une distension
progressive de l’estomac qui entraîne des
douleurs tenaces sourdes associées à des
vomissements postprandiaux tardifs.
L’examen retrouve souvent une voussure
épigastrique qui clapote à jeun.
L’abdomen
sans préparation montre un niveau gazeux
au-dessus d’une opacité granitée.
S’y associe
souvent une alcalose avec hypokaliémie.
Après évacuation gastrique, la fibroscopie
précise le siège et la nature bénigne ou
maligne de l’obstacle.
Un scanner est utile
en cas de doute avec un obstacle tumoral.
2- Gastrites et duodénites aiguës
:
Les douleurs sont à type de crampe ou de
brûlure, de siège épigastrique et de survenue
brutale.
Elles s’associent à des vomissements
très volontiers hémorragiques précédant ou
succédant aux douleurs.
L’interrogatoire doit rechercher une
consommation alcoolique récente et/ou la
prise de médicaments gastroagressifs : antiinflammatoires
non stéroïdiens et aspirine
dont la toxicité varie avec la dose et la durée.
L’examen peut montrer une sensibilité
épigastrique rarement à irradiations
dorsales.
L’évolution favorable, soit
spontanément, soit grâce à des pansements
gastriques, en quelques jours, oriente le
diagnostic avec l’interrogatoire.
La fibroscopie gastrique, lorsqu’elle est
pratiquée, élimine une lésion ulcérée, une
oesophagite, et peut montrer une muqueuse
fragile, pétéchiale, érosive, hémorragique.
L’érythème endoscopique volontiers
dénommé gastrite n’a qu’une valeur relative
et sa relation avec les douleurs est incertaine.
L’infiltration muqueuse par des polynucléaires
et/ou des lymphocytes n’a aucune
relation avec les manifestations
douloureuses.
Les caustiques (acides, bases fortes), les
radiations ionisantes sont responsables de
gastrites aiguës parfois très douloureuses.
La gastrite varioliforme a des manifestations
chroniques, pseudo-ulcéreuses, avec parfois
altération de l’état général.
L’endoscopie
retrouve des gros plis érodés en « ventouse
de poulpe ».
La biopsie peut montrer une
infiltration du chorion par des mastocytes et
des lymphocytes. La responsabilité de cette
gastrite varioliforme dans les douleurs est
toujours difficile à affirmer.
3- Volvulus gastrique
:
Fréquemment associé à une hernie hiatale
volontiers par roulement ou à une hernie ou
à une éventration diaphragmatique, le
volvulus gastrique peut se manifester de
façon aiguë souvent après un repas copieux.
L’association douleur épigastrique intense,
efforts de vomissements infructueux et pose
difficile de sonde gastrique est très
évocatrice.
Le thorax face-profil et
l’abdomen sans préparation montrent un ou
plusieurs niveaux hydroaériques
rétrocardiaques.
Un état de choc, des signes
de péritonite ou thoraciques aigus (dyspnée,
cyanose, douleurs thoraciques) font évoquer
une nécrose avec gangrène.
La décompression
gastrique par sonde précède un
geste chirurgical de fixation et parfois
d’exérèse en cas de nécrose.
4- Dilatation aiguë gastrique
:
Survenant après traumatismes, chirurgie,
d’origine médicamenteuse ou métabolique,
la dilatation gastrique aiguë se révèle
brutalement par des vomissements et un état
de choc avec parfois hoquet et dyspnée.
Perforation et nécrose doivent être évoquées
devant l’aggravation du choc, l’apparition
d’une défense épigastrique, un pneumopéritoine.
L’aspiration gastrique est le premier
geste à réaliser.
5- Diverticules duodénaux
:
Ils se compliquent très rarement (1 %) : diverticulite, perforation, fistulisation,
occlusion et hémorragie digestive.
La
perforation est grave ; le diagnostic peut être
difficile lorsqu’elle est rétropéritonéale
donnant un tableau septique atypique.
Les
diverticules de D2 peuvent favoriser la
lithiase biliaire et provoquer des
angiocholites ou une pancréatite par
compression de la voie biliaire principale.
6- Tumeurs gastroduodénales
:
Lymphomes : une complication chirurgicale
est souvent révélatrice (hémorragie,
perforation).
Des crises douloureuses
épigastriques révèlent souvent le lymphome
gastrique.
L’extension et l’histologie sont
essentielles pour le pronostic.
Les adénocarcinomes peuvent se surinfecter,
se perforer, provoquer une angiocholite
(ampullome).
Les tumeurs bénignes sont rarement révélées
de façon aiguë.
C - AFFECTIONS HÉPATOBILIAIRES
:
1- Affections biliaires
:
* Colique biliaire
:
Le début est brutal, habituellement chez une
femme de 60 ans.
La douleur de
l’hypocondre droit ou épigastrique est très
intense, à type de broiement ou de torsion,
permanente avec des paroxysmes.
Elle
irradie en arrière vers l’omoplate et l’épaule
droites, augmentant à l’inspiration profonde
et bloquant la respiration.
Elle cède aussi
brutalement.
Nausées et vomissements sont
fréquents.
La mise en tension des voies
biliaires en est la cause.
À l’examen,
l’hypocondre droit respire mal ; la palpation
est douloureuse. Au décours on retrouve le
signe de Murphy : la palpation profonde de
l’hypocondre droit et de l’épigastre réveille,
au cours de l’inspiration, la même douleur
qui bloque cette même inspiration.
On
recherche des signes infectieux, des
antécédents douloureux identiques, des
antécédents d’ictère et on demande un bilan
biologique hépatique et une échographie.
* Cholécystite aiguë
:
L’association douleur persistante, fièvre et
défense de l’hypocondre droit évoque une
atteinte inflammatoire de la paroi pouvant
aller jusqu’à la gangrène.
La vésicule est
souvent palpée sous forme d’une
tuméfaction douloureuse.
La cause la plus
commune est l’enclavement d’un calcul dans
l e cystique mais les cholécystites alithiasiques (septicémie, salmonellose, sida
[syndrome de l’immunodéficience acquise]),
qui représentent environ 5 %, semblent plus
fréquentes.
Biologiquement, il existe une
hyperleucocytose et une cholestase en cas
de lithiase cholédocienne associée ou de
masse inflammatoire compressive due à un
calcul enclavé du cystique (syndrome de
Mirizzi).
L’échographie est le maître examen
montrant la lithiase et l’épaississement de la
paroi.
La douleur au passage de la sonde et
l’épanchement vésiculaire sont de bons
signes.
Les complications sont la péritonite localisée
ou généralisée, l’iléus biliaire et le collapsus
en cas de gangrène.
* Angiocholite aiguë
:
L’infection aiguë des voies biliaires se
présente habituellement sous un masque
clinique connu : douleur biliaire, fièvre
oscillante avec frissons et ictère le
lendemain.
Les formes sans ictère sont
trompeuses.
Biologiquement, l’hyperleucocytose
est majeure, la cholestase est variable
(élévation des phosphatases alcalines, des
gammaglutamyl-transpeptidases [gamma-
GT], de la bilirubine conjuguée), la cytolyse
prédomine sur les alanine-aminotransférases
(ALAT) le plus souvent.
L’hyperamylasémie
fait rechercher une réaction pancréatique.
L’insuffisance rénale est un élément
pronostique essentiel (urée, créatinine).
L’échographie ne montre pas toujours une
lithiase vésiculaire et la dilatation du
cholédoque n’est pas constante.
Des microabcès hépatiques peuvent être notés et
l’obstacle peut être vu : cône d’ombre d’une
lithiase, tumeur, parasitose, sténose fibreuse.
Le scanner peut mieux visualiser une
tumeur.
L’échoendoscopie voit très bien le
bas cholédoque mais l’opacification par la
papille, ou par voie transhépatique, si la
lésion est haute permet un geste de drainage
salvateur.
En dehors de la lithiase, les étiologies sont
les tumeurs bénignes ou malignes de la tête pancréatique et de la voie biliaire, certaines
parasitoses, la cholangite sclérosante, des
anomalies des voies biliaires.
* Volvulus de la vésicule
:
Favorisé par une absence d’accolement, il se
traduit par un tableau de cholécystite aiguë
ou de péritonite biliaire.
D - AFFECTIONS HÉPATIQUES
:
1- Hépatites
:
Les hépatites virales aiguës, en particulier A
et B, à la phase préictérique ou lors de
l’apparition de l’ictère, sont parfois
responsables de douleurs abdominales
siégeant préférentiellement à l’épigastre ou
à l’hypocondre droit.
Le diagnostic est
parfois évoqué par la notion de contage, un
tableau pseudogrippal, des arthralgies, une
urticaire ou un ictère et confirmé par
l’élévation importante des transaminases
(supérieures à 1 000 UI/L) et les sérologies
spécifiques : anticorps antihépatite A en
immunoglobulinesM (IgM), antigène HBs et
anticorps anti-HBc en IgM.
Au cours de la mononucléose infectieuse,
suspectée par la présence d’une angine,
d’adénopathies périphériques et d’un
syndrome mononucléosique à la numération
formule sanguine, la survenue de douleurs
abdominales doit faire redouter
l’exceptionnelle rupture de rate parfois
inaugurale.
L’hépatite alcoolique aiguë survient après
une intoxication importante et prolongée,
parfois sur cirrhose.
Les douleurs
s’accompagnent de fièvre, d’un ictère, et
peuvent orienter vers une angiocholite.
Le
terrain, l’interrogatoire, la présence
éventuelle d’une ascite, l’élévation des
transaminases prédominant sur les aspartate-aminotransférases (ASAT), une
insuffisance hépatique et l’échographie
redressent le diagnostic.
La certitude
diagnostique repose sur la biopsie
hépatique.
Les hépatites aiguës médicamenteuses,
notamment dans leur forme cholestatique,
sont susceptibles d’entraîner des douleurs
abdominales aiguës.
L’association d’un
prurit, d’un ictère, parfois d’une fièvre, peut
évoquer une angiocholite.
L’interrogatoire
doit orienter le diagnostic en recherchant la
prise d’antibiotiques : macrolides,
association ampicilline-acide clavulanique,
neuroleptiques, antituberculeux.
Les hépatites chroniques, virales (B, C ou BD), auto-immunes ou médicamenteuses
sont rarement révélées par des douleurs
abdominales.
Le tableau est alors celui d’une
cirrhose plus ou moins décompensée avec
ascite.
Au cours d’une cirrhose, la survenue de
douleurs abdominales doit orienter vers
certaines étiologies :
– la colique hépatique ou l’angiocholite
lithiasique ;
– la constitution d’une ascite ;
– l’infection spontanée d’une ascite
reconnue par la présence de polynucléaires
(supérieurs à 300/mm3) et éventuellement la
présence d’un germe ;
– la thrombose portale, diagnostiquée par
l’échographie-doppler abdominale ou le
scanner ;
– le carcinome hépatocellulaire, en cas de
rupture, de nécrose ou d’envahissement
vasculaire avec thrombose ;
Bénignes ou malignes, elles sont
douloureuses lorsqu’elles compriment la
capsule de Glisson ou lorsqu’elles se
compliquent : hémorragie avec ou sans
rupture, nécrose, surinfection, fissuration
dans la voie biliaire.
Parmi les tumeurs
malignes, certaines métastases s’accroissent
rapidement (mélanome), le carcinome
primitif se complique volontiers de nécrose
ou d’hémorragie ; le contexte, l’imagerie, les
dosages biologiques (alphafoetoprotéine,
marqueurs) orientent.
Parmi les tumeurs
bénignes, l’adénome chez une femme sous
contraceptifs devient très douloureux
lorsqu’il saigne ou se nécrose.
C’est plus
rarement le cas de l’hyperplasie nodulaire,
des angiomes et des kystes biliaires très
volumineux.
L’échographie et le scanner
sont essentiels, tant pour le diagnostic positif
que pour celui de la complication.
Une
imagerie par résonance magnétique (IRM)
est parfois un complément utile.
Les kystes hydatiques peuvent se révéler de
façon aiguë lorsqu’ils se compliquent :
compression, fissuration dans les voies
biliaires, rupture intrapéritonéale.
L’imagerie
et la sérologie font le diagnostic.
Les abcès hépatiques surviennent souvent
dans un contexte particulier (immunodépression,
diabète, suite de chirurgie ou de
traumatisme, infection biliaire) ; le tableau
clinique associe douleur spontanée et à la
percussion, fièvre, altération de l’état
général, hyperleucocytose et anomalies
enzymatiques.
L’échographie et le scanner
montrent une ou plusieurs zones hypoéchogènes et hypodenses pouvant
contenir des débris ou des bulles aériques.
La ponction guidée permet de confirmer le
diagnostic, d’obtenir un germe et de drainer.
Chez les voyageurs et les migrants, l’abcès
amibien peut revêtir un masque atypique.
La sérologie est très fiable. Le traitement
médical (métronidazole) et les ponctionsdrainages ramenant le pus « chocolat »
aseptique permettent d’éviter la chirurgie.
3- Périhépatite
:
Il faut distinguer ici la périhépatite
encapsulante, affection rare qui engaine le
foie et entraîne une hypertension portale et
le syndrome de Fitz-Hugh-Curtis,
périhépatite secondaire à une infection
génitale, le plus souvent à Chlamydia
trachomatis.
Chez une femme jeune souffrant
d’une infection génitale latente, la périhépatite peut prendre deux aspects :
– forme aiguë pseudochirurgicale associant
douleurs de l’hypocondre droit et fièvre ; le
bilan hépatique est normal et l’échographie
ne montre pas de lithiase vésiculaire.
L’infection est affirmée sur les prélèvements
(col, coelioscopie) et les sérologies.
Un
traitement antibiotique bien conduit évite
une coelioscopie qui montrerait des
adhérences fines, « cordes de violon », entre
la face supérieure du foie et la paroi
abdominale ;
– forme chronique avec pesanteurs de
l’hypocondre droit et de la fosse iliaque
droite.
4- Syndrome de Budd-Chiari aigu
:
Dû à l’obstruction des veines sushépatiques,
ce syndrome peut revêtir un
masque aigu. L’obstruction brutale conduit
en effet à une hypertension portale et à une
nécrose hémorragique du foie.
Le tableau
clinique associe ascite aiguë, hépatomégalie
douloureuse, insuffisance hépatique et
élévation des transaminases.
L’étiologie est
le plus souvent une thrombose au cours
d’un syndrome myéloprolifératif, d’une
invasion néoplasique, au décours d’une
grossesse, sous traitement oestroprogestatif,
ou par compression.
Il s’agit plus rarement
d’une anomalie congénitale (membrane
cave).
Une thrombose de la veine cave
inférieure est souvent associée.
L’échographie et le doppler peuvent orienter
le diagnostic qui est confirmé par le scanner
et surtout l’angiographie.
C’est une urgence
thérapeutique.
5- Thrombose portale et pyléphlébite
:
La thrombose portale survient chez un
cirrhotique à un stade évolué souvent
porteur d’un hépatocarcinome.
Elle peut se
traduire par un syndrome douloureux aigu
avec ascite et souvent défaillance hépatique.
La pyléphlébite survient dans un contexte
septique (suppuration appendiculaire ou
sigmoïdienne).
L’abdomen sans préparation
peut montrer une image gazeuse dans la
veine porte.
Dans les deux cas, l’échographie et
l’angioscanner confirment le diagnostic.
6- Obstruction de l’artère hépatique
:
Les causes sont :
– un athérome ;
– une embolie cardiaque ou anévrismale ;
– post-traumatiques ;
– les contraceptifs oraux.
La survenue d’un infarctus hépatique est
responsable de douleurs et d’une
insuffisance hépatocellulaire plus ou moins marquée avec élévation importante des
transaminases. L’angioscanner peut être confirmé par l’artériographie.
7- Cholestase au cours des maladies
infectieuses
:
Toute infection aiguë, en particulier
bactérienne, quelqu'en soit l’étiologie peut
s’accompagner d’une élévation des
phosphates alcalines, voire d’un ictère de
pathogénie discutée mais pouvant égarer le
diagnostic vers une affection hépatique ou
biliaire.
Les plus souvent en cause sont les
septicémies, les pneumopathies à
pneumocoques et les pyélonéphrites
abcédées ou non.
E - AFFECTIONS PANCRÉATIQUES
:
1- Pancréatite aiguë
:
Les signes cliniques n’étant pas spécifiques,
le diagnostic repose sur l’association d’une
crise douloureuse abdominale violente,
d’une augmentation importante de l’amylase
sanguine et d’anomalies tomodensitométriques
caractéristiques.
– La douleur débute classiquement
brutalement après un repas copieux.
Son
siège est épigastrique, irradiant en arrière, transfixiant. Elle est calmée par l’antéflexion
du tronc ou le décubitus latéral gauche.
Elle
reste très intense plusieurs heures et se
généralise à tout l’abdomen.
Les signes
associés sont liés à l’iléus et à la diffusion
enzymatique : vomissements, ballonnements,
fièvre, état de choc.
La discordance
connue entre la pauvreté de l’examen
clinique et la gravité des signes généraux
(marbrures, polypnée, pouls petit et filant,
tension artérielle basse et pincée) est
caractéristique mais il n’y a pas toujours un
retentissement hémodynamique.
Dans les
formes graves, on peut noter des troubles
psychiques et une cyanose des flancs.
On
note souvent un épanchement pleural
gauche.
– L’hyperamylasémie peut parfois être
absente car la clairance de l’amylase est
rapide.
On note alors une élévation de
l’amylasurie.
Il est intéressant d’associer un
dosage de lipase qui peut en outre éliminer
une affection salivaire ou paranéoplasique.
L’abdomen sans préparation montre une
grisaille des flancs témoignant de
l’épanchement péritonéal et un iléus au
contact de la glande (anses sentinelles).
– L’échographie montre une augmentation
de volume et une échostructure
hypoéchogène ; elle peut découvrir des
zones de nécrose ou d’hémorragie ; elle
visualise la lithiase vésiculaire et moins bien
celle de la voie biliaire principale.
Cependant, on repère souvent mal le
pancréas et certaines pancréatites
oedémateuses ne sont pas visibles à
l’échographie.
– La tomodensitométrie montre
l’hypertrophie de la glande, l’épaississement
des mésos et des fascias.
Si l’examen est
normal dans environ 30 % des pancréatites
oedémateuses, il est toujours pathologique
en cas de pancréatite nécrosante et il permet
de quantifier la maladie en montrant la
nécrose hypodense hétérogène non
rehaussée par le contraste.
Il visualise les
épanchements liquidiens, l’importance des
coulées de nécrose à distance de la glande ;
surtout, il suit l’évolution vers l’infection, la
fistulisation digestive, la kystisation.
L’évaluation du pronostic est faite sur des
critères précis.
Les formes
mineures les plus fréquentes correspondent
à des lésions purement oedémateuses sans
nécrose. Les douleurs cèdent rapidement
sous traitement symptomatique.
Les formes
sévères s’associent à de graves désordres
métaboliques, des complications
respiratoires et cardiaques.
Lorsque la
réanimation a bien contrôlé cette phase,
peuvent survenir les complications septiques
et l’évolution vers le faux kyste ou l’abcès
du pancréas.
– L’étiologie est biliaire dans
40 % des cas et alcoolique dans 40 % des
cas.
Il est important de savoir dépister une
lithiase biliaire car la désobstruction d’une
voie biliaire obstruée par sphinctérotomie
endoscopique pourrait améliorer le pronostic
de la pancréatite en supprimant
l’hyperpression canalaire.
2- Pancréatite chronique
:
La pancréatite chronique calcifiante d’origine
surtout alcoolique peut se révéler par des
crises douloureuses aiguës.
Le diagnostic est
porté devant des crises répétées, une
insuffisance pancréatique exocrine (diarrhée,
amaigrissement) ou endocrine (diabète),
l’apparition de calcifications.
Lorsque la
pancréatite chronique est connue, il faut
rechercher une complication (faux kyste).
Le
scanner et l’échoendoscopie précisent
l’importance de la dilatation du canal de
Wirsung et recherchent une petite tumeur
ou un faux kyste.
3- Tumeurs du pancréas
:
* Tumeurs malignes
:
L’adénocarcinome excrétopancréatique peut
se révéler par une angiocholite, une
pancréatite aiguë ou une thrombose portale.
Les douleurs sont souvent dorsales.
Les
explorations complémentaires (imagerie,
dosage des marqueurs ACE [antigène carcinoembryonnaire] et CA 19.9) ou
l’intervention redressent le diagnostic.
* Tumeurs bénignes
:
Les cystadénomes, surtout mucineux,
peuvent se révéler de façon aiguë par une
masse palpable douloureuse épigastrique.
Le
diagnostic de ces tumeurs qui peuvent
dégénérer est difficile avec un faux kyste de
pancréatite chronique.
Les meilleurs
examens sont l’échographie et le scanner.
4- Pancréas divisum/Pancréas
annulaire :
Ces anomalies embryologiques peuvent
provoquer des pancréatites aiguës.
L’échoendoscopie et la wirsungographie font
le diagnostic.
F - AFFECTIONS APPENDICULAIRES
:
1- Appendicites
:
L’appendicite aiguë est toujours l’urgence
abdominale la plus fréquente.
En dépit des
progrès de l’imagerie, le diagnostic repose
toujours sur l’interrogatoire et un examen
clinique très rigoureux.
Dans la forme typique, la douleur à type de
brûlure ou de colique d’abord périombilicale
se localise dans la fosse iliaque droite.
Anorexie et nausées sont fréquentes.
Les
vomissements se voient dans 25 % des cas ;
des troubles du transit à type de
constipation ou de diarrhée sont souvent
associés.
La fièvre ne dépasse guère 38,5 °C
mais est toujours retrouvée.
La langue est
saburrale.
La palpation douce débutant par
les zones les moins douloureuses de
l’abdomen retrouve la douleur provoquée
constante et souvent une défense.
Les
touchers pelviens souvent négligés
retrouvent, sauf au début, une douleur latérorectale ou vaginale.
L’hyperleucocytose
avec polynucléose entre 10 000 et 15 000 leucocytes
peut manquer dans 10 à 30 % des
cas.
L’abdomen sans préparation peut être
utile en montrant un stercolithe de grande
valeur, un niveau hydroaérique cæcal ou de
la dernière anse.
L’échographie améliore ses
performances et sa spécificité (90 % pour
certains).
Elle peut montrer des signes
directs qui sont l’épaississement de
l’appendice dont la lumière est distendue,
un stercolithe, des modifications de
l’échogénicité de la graisse péricæcale et
périappendiculaire, un épanchement, un
abcès.
Le scanner, réservé aux cas difficiles, montre
l’appendice pathologique, l’infiltration de la
graisse périappendiculaire, un stercolithe,
parfois un épanchement péritonéal ou un
abcès.
Il méconnaît cependant, comme
l’échographie, une appendicite distale.
L’indication chirurgicale est alors posée.
Cependant, le diagnostic est souvent
difficile.
Les symptômes varient en fonction
de l’évolutivité, du terrain, du siège de
l’appendice.
Évolutivité : les complications peuvent
survenir précocement ou après un retard
diagnostic dû à une régression des signes
volontiers favorisée par une antibiothérapie
aveugle.
La péritonite aiguë généralisée est
rare (2 %).
La douleur de la fosse iliaque est
très brutale, s’étend rapidement à tout
l’abdomen.
La contracture est généralisée ;
le toucher pelvien très douloureux. C’est une
indication opératoire d’urgence.
La péritonite localisée survenant après
quelques jours constitue un plastron ou un
abcès.
On retrouve une masse empâtée
douloureuse de la fosse iliaque droite ; la
fièvre oscillante, l’accélération du pouls et la
nette hyperleucocytose signent l’abcès qui
peut se rompre dans la grande cavité,
réalisant la forme en trois temps gravissime.
D’autres complications sont plus rares :
abcès hépatique par contiguïté ou
hématogène, thrombose de la veine porte,
abcès chronique à paroi épaisse atteignant la
paroi.
Localisation : dans l’appendicite pelvienne,
les signes sont plus bas situés, associés à des
troubles urinaires (dysurie, rétention) ou
rectaux (ténesme, faux besoins).
Le toucher
rectal retrouve un bombement rénitent et
douloureux du cul-de-sac de Douglas.
Dans la forme rétrocæcale, la douleur est
haute, postérieure, parfois lombaire.
La
palpation la retrouve au-dessus et en arrière
de l’aile iliaque.
S’y associe souvent un psoïtis.
La localisation mésocoeliaque se manifeste
par une occlusion fébrile et la localisation
sous-hépatique par un tableau clinique de
cholécystite.
Terrain : l’appendicite toxique est rare chez
l’adulte.
Les signes généraux sont majeurs
et les signes locaux très discrets.
Cette
discordance doit alerter.
Cette forme toxique
peut se présenter chez des patients
immunodéprimés diabétiques ou sous
corticoïdes.
L’appendicite du vieillard prend souvent un
masque occlusif ou tumoral.
2- Tumeurs appendiculaires
:
Il s’agit de carcinoïdes parfois de découverte
anatomopathologique ou d’adénocarcinomes
qui peuvent se révéler de façon aiguë.
Si la
lésion n’est découverte qu’à l’histologie, se
discute une réintervention à froid en cas
d’exérèse limite.
Une tumeur particulière est la mucocèle
appendiculaire qui se présente comme une
tumeur kystique tendue, pleine de mucus,
dont la rupture entraîne une maladie
gélatineuse du péritoine.
* Diagnostic différentiel
:
Il convient de différencier les affections
chirurgicales (diverticulite du côlon droit,
infection d’un diverticule de Meckel, iléite
de Crohn compliquée, tumeur infectée), de
celles qui ne le sont pas a priori (infarctus
segmentaire du grand épiploon, cæco-iléite
à Yersinia, Campylobacter, salmonelle,
Actinomyces).
L’adénolymphite mésentérique
et d’autres diagnostics sont toujours à
évoquer (cholécystite, affection génitale,
colique néphrétique) et sont parfois
trompeurs (pancréatite, perforation d’ulcère).
L’échographie et le scanner, dans les cas
difficiles, sont maintenant très performants.
Ils peuvent visualiser un appendice normal :
structure tubulaire à paroi fine, borgne, de
diamètre total inférieur à 6 mm, à lumière collabée, sans contraction péristaltique, avec
une graisse périappendiculaire normale.
Le
taux de mise en évidence est de 60 %. Ils
peuvent montrer un aspect évocateur
d’iléite : épaississement de l’iléon terminal
associé à des adénopathies hypoéchogènes
et hypodenses ; un aspect de maladie de
Crohn : épaississement circonférentiel de
l’iléon terminal avec remaniements de la
graisse, phlegmon, abcès ou fistule ; une
diverticulite du côlon droit : lésion
hypoéchogène, hétérogène paracolique avec
image de stercolithe ou de bulle d’air
associée à un remaniement de la graisse de
voisinage.
G - AFFECTIONS INTESTINALES
:
Lésions de l’intestin grêle
:
Elles se manifestent en général par une
complication : obstruction plus ou moins
complète, hémorragie, perforation,
invagination.
L’occlusion du grêle est la
quatrième cause de douleurs abdominales
aiguës.
Ces lésions sont longtemps
asymptomatiques ou provoquent des
douleurs vagues, notamment par épisodes
d’invagination.
Ces douleurs sont centrales, périombilicales ou localisées à la partie
inférieure de l’abdomen.
L’évolution par
crises paroxystiques à type de coliques est
très évocatrice.
Elles s’accompagnent de
nausées et vomissements et de signes
obstructifs.
L’abdomen est plus ou moins
météorisé à l’examen.
Le diagnostic repose
sur le transit du grêle et l’entéroscopie qui
visualisent la plus grande partie du grêle, et
parfois sur l’échographie et le scanner.
Les étiologies sont nombreuses :
– tumeurs du grêle : elles peuvent être
bénignes ou malignes ;
– tumeurs bénignes : adénomes et
tumeurs villeuses, polypose hamartomateuse
(syndrome de Peutz-Jeghers), autres
polyposes entrant dans le cadre de
polyposes souvent familiales, léiomyomes,
lipomes, fibromes, tumeurs neurogènes
(neurinomes, schwannomes, ganglioneuromes
de la maladie de Recklinghausen),
tumeurs vasculaires (angiomes), tumeurs
inflammatoires, endométriose, tumeurs
malformatives ;
– sténoses du grêle, inflammatoires ou
cicatricielles : entérite de Crohn, postradique,
tuberculeuse, ischémique, ulcéreuse
(médicamenteuse), post-traumatique,
post-opératoire, hématome sous
anticoagulants ;
– maladie de Crohn : maladie inflammatoire
de toute la paroi, elle peut évoluer vers la
sténose, la fistulisation, la suppuration, la
perforation, de façon variable et souvent
imprévue, brutalement ou après une longue
évolution ;
– diverticules du grêle ; le plus souvent
muets, ils peuvent se compliquer : diverticulite, perforation, occlusion par
bride, ulcération, hémorragie ;
– entérite nécrosante.
H - LÉSIONS COLIQUES
:
1- Syndrome de l’intestin irritable
ou colopathie fonctionnelle ou côlon
irritable
:
Sa physiopathologie est complexe et fait
intervenir :
– des troubles de la motricité et de la
sensibilité digestive, objectivés par une
hypersensibilité à l’hyperpression (étude à
l’aide de ballonnets gonflés) ;
– une augmentation de la production des
gaz intestinaux, en particulier coliques ;
– une intolérance alimentaire. Une
consommation excessive de lait doit
systématiquement être recherchée,
responsable en cas de déficit en lactase d’une
fermentation du lactose par les bactéries
coliques, source d’une hyperproduction de
gaz intestinaux ;
– des perturbations psychologiques variées,
dominées par une anxiété.
Il s’agit de la plus fréquente des maladies
du tube digestif.
Son diagnostic est difficile,
orienté par un faisceau d’arguments, il est
souvent fait par élimination d’une autre
cause organique.
Les douleurs abdominales, parfois aiguës, pseudochirurgicales, s’associent de façon
variable à des troubles du transit : diarrhée,
constipation, ou alternance diarrhée constipation, des ballonnements,
borborygmes, flatulences, une hypersécrétion
intestinale avec glaires dans les
selles, des troubles dyspeptiques et une
asthénie. Les éléments du diagnostic sont :
– l’évolution des troubles étalée sur de
nombreuses années, parfois depuis l’enfance
ou l’adolescence de façon permanente ou
par poussées continues ou discontinues ;
– la survenue plutôt diurne des douleurs,
rarement nocturne ;
– la variabilité des symptômes, crampes,
nausées, pesanteur ;
– le siège fixe ou mobile des douleurs,
d’intensité variable mais pouvant déborder
l’abdomen et intéresser le pelvis, le thorax,
les épaules ;
– l’amélioration des douleurs après émission
de gaz ou de selles ;
– la pauvreté de l’examen clinique
contrastant avec la richesse des symptômes :
cadre colique sensible, abdomen distendu
mais souple ;
– les examens complémentaires toujours
rassurants.
Les radiographies, les
endoscopies, les examens de selles ou les
examens biologiques à la recherche d’une
malabsorption, d’une parasitose, ne sont
justifiés qu’en cas de doute diagnostique ou
de circonstances particulières qui doivent
faire rechercher une lésion organique : rectorragies, modifications de la
symptomatologie douloureuse, survenue
récente de troubles chez un sujet de plus de
40 ans, présence de signes généraux (fièvre,
amaigrissement, asthénie), antécédents
familiaux de cancers qui doivent être un
prétexte à la réalisation d’une coloscopie.
2- Colites
:
Elles se traduisent par une douleur
d’intensité variable qui suit le trajet du cadre
colique, prédominant dans la fosse iliaque
droite, souvent soulagée par l’émission de
gaz et de selles.
Les causes sont multiples.
Le tableau clinique des colites aiguës graves
est caractéristique associant : plus de dix
selles par jour, température supérieure à
38,5 °C, pouls supérieur à 120, albuminémie
inférieure à 30 g/L.
L’abdomen est
douloureux et ballonné.
Le météorisme doit
faire craindre une dilatation toxique du
côlon qui aboutit souvent à une perforation
de pronostic très grave.
L’abdomen sans
préparation recherche une complication
grave (colectasie, pneumopéritoine), un
double contour aérique signe le décollement sous-muqueux de mauvais pronostic comme
la dilatation de plusieurs anses intestinales.
L’opacification aux hydrosolubles peut
montrer des ulcérations et spicules, un
décollement sous-muqueux. Le scanner
recherche une perforation, une abcédation et
apprécie l’épaississement colique.
Cette
forme grave peut révéler une rectocolite
hémorragique, une maladie de Crohn ou
d’autres lésions (colite pseudomembraneuse,
ischémique, infectieuse, maladie de Behçet).
D’autres complications des colites peuvent
survenir : abcès, fistules, sténoses, tumeurs
inflammatoires.
3- Maladie diverticulaire
:
Elle est fréquente dans les pays occidentaux
et atteint un sujet âgé sur deux.
Hernies de
la muqueuse à travers une musculeuse
amincie, les diverticules, surtout sigmoïdiens, mais aussi coliques droits ou
du grêle, s’enflamment et provoquent une
perforation colmatée ou non ou une fistule
vers un organe voisin.
Deux tableaux aigus
peuvent se rencontrer : la poussée aiguë et
la complication, soit septique (abcès,
péritonite), soit inflammatoire (pseudotumeur sténosante donnant un tableau
d’occlusion).
La fistule et l’hémorragie
sortent de ce cadre.
* Poussée aiguë
:
Le tableau associe douleurs abdominales
brutales de la fosse iliaque gauche et de
l’hypogastre, fièvre élevée (39 °C), arrêt du
transit, signes urinaires (dysurie, pollakiurie,
brûlures mictionnelles).
La palpation
retrouve une défense de la fosse iliaque
gauche, le reste de l’abdomen est souple.
Le
toucher rectal recherche une douleur
provoquée ou une masse sensible prolabée.
Le diagnostic, évoqué d’autant plus qu’on
retrouve des douleurs identiques dans les
antécédents, est confirmé par le lavement
opaque aux hydrosolubles et le scanner.
Le
lavement opaque montre une sténose
régulière, des diverticules, un aspect
spasmodique du côlon et parfois un trajet
fistuleux.
Le scanner montre les diverticules
et surtout l’infiltration de la graisse périsigmoïdienne, l’épaississement de la
paroi colique, un éventuel abcès, une fistule.
Un traitement par antibiothérapie
parentérale est mis en route.
En cas d’abcès,
un drainage sous scanner est indiqué.
Les diverticules du côlon droit sont en
général peu nombreux mais se compliquent.
Le tableau peut ici égarer et l’on évoque une
appendicite, une pseudotumeur
inflammatoire d’autre origine.
4- Carcinomes coliques
:
Ce sont surtout des adénocarcinomes
développés à partir d’un adénome ; plus
rarement des lymphomes.
Ils peuvent être
vus au stade de complication : occlusion par
obstruction plus fréquente sur le côlon
gauche ou par invagination plus rare,
suppuration ou perforation donnant un
tableau d’abcès pelvien ou de péritonite.
Le
diagnostic repose sur l’opacification en
urgence et la coloscopie en l’absence de
perforation.
5- Volvulus coliques
:
Torsion du côlon pelvien ou du côlon droit
sur son axe, le volvulus colique est une
occlusion par strangulation.
Le volvulus pelvien, le plus fréquent, est
favorisé par une disposition anatomique
particulière (boucle sigmoïdienne longue et
mobile, méso au pied étroit) et survient
volontiers chez un sujet âgé constipé
chronique.
L’examen clinique chez ce patient
occlus qui, parfois, souffre peu, montre un
météorisme très important asymétrique,
immobile, rénitent, tympanique, dont l’axe
va de la fosse iliaque droite à l’hypocondre
gauche.
Le rectum est vide.
L’abdomen sans
préparation est caractéristique, montrant une
clarté gazeuse occupant tout l’abdomen,
convexe en haut, avec deux niveaux liquides
à la partie basse de l’abdomen.
Parfois,
l’image est moins typique et le cliché de
profil est plus parlant car l’image peut être
sagittale.
Le volvulus du côlon droit est beaucoup
plus rare.
Il survient sur une anomalie
d’accolement cæcal. Le début est brutal, les
douleurs iliaques droites ou périombilicales
sont intenses, les vomissements sont
fréquents.
L’examen clinique retrouve un
météorisme asymétrique dépendant de la
position du cæcum.
L’abdomen sans
préparation montre une importante
distension hydroaérique du grêle associée à
un niveau hydroaérique unique dans
l’hypocondre droit.
Le volvulus peut être plus rarement
transverse ou angulaire gauche.
6- Hernie diaphragmatique
:
Le côlon transverse peut être hernié dans
plusieurs orifices : fente postérieure de Bochdalek, antérieure de Morgagni, ou
orifice traumatique.
Le tableau peut être
chronique ou très aigu (strangulation avec
risque de nécrose).
Le cliché thoracique de
face et de profil, l’opacification, le scanner
font le diagnostic.
I - AFFECTIONS SPLÉNIQUES
:
1- Abcès splénique
:
Un tableau douloureux fébrile de
l’hypocondre gauche chez un patient
immunodéprimé, diabétique ou alcoolique
présentant une grosse rate fait évoquer
l’abcès confirmé par échographie et scanner
qui peuvent permettre un drainage
percutané.
Ces abcès peuvent être petits et
multiples évoquant un lymphome ou un
infarctus splénique.
La rupture est rare et
grave.
2- Infarctus splénique
:
Parfois peu symptomatique, il doit être
évoqué devant un tableau associant douleur
brutale irradiant vers l’épaule, fièvre et polynucléose chez un patient porteur d’une
splénomégalie (hémopathie), d’une
cardiopathie emboligène, d'une
drépanocytose, d’une lésion de l’artère
splénique.
L’échographie et le scanner
montrent des images hypoéchogènes
triangulaires et périphériques.
3- Volvulus splénique
:
Il est exceptionnel, dû à une mobilité
anormale de l’axe vasculaire.
Le tableau est
très brutal chez un sujet jeune.
L’échographie montre une loge splénique
déshabitée.
4- Hématome
:
L'hématome sous-capsulaire ou
intrasplénique peut survenir sans
traumatisme sur rate pathologique
(paludisme, typhoïde, mononucléose
infectieuse, hémopathie).
Une douleur à
irradiation scapulaire gauche, une anémie
avec fièvre et subictère font pratiquer une
échographie confirmant le diagnostic.
5- Anévrismes
:
Les anévrismes, rares mais représentant les
deux tiers des anévrismes splanchniques, se
voient surtout chez une femme après 40 ans.
La rupture est souvent révélatrice.
6- Divers
:
Au cours d’hémopathies chroniques
(leucémie lymphoïde, splénomégalie
myéloïde, lymphome), la splénomégalie
peut être source de douleurs abdominales
parfois rapportées à un infarctus.
Les tumeurs spléniques douloureuses,
parfois évoquées à la palpation (bord
antérieur crénelé), sont analysées par
l’imagerie.
J - LÉSIONS MÉSENTÉRIQUES
:
1- Mésentère commun et anomalies
de rotation :
Les anomalies de rotation et d’accolement
de l’anse intestinale primitive sont en
général asymptomatiques après l’enfance.
Les volvulus peuvent cependant survenir et
le risque est surtout celui d’un volvulus aigu
total du grêle (possibilité de résection
étendue du grêle).
2- Tumeurs du mésentère
:
Elles sont rares et peuvent se révéler par un
syndrome abdominal aigu et souvent
occlusif (invagination).
Elles peuvent être
bénignes (lipome, hémangiome, schwannome, léiomyome) ou malignes
(liposarcome, fibrosarcome, léiomyosarcome,
lymphome).
Certaines sont de bénignité
incertaine (tumeurs fibromateuses, desmoïdes, composites, certains
léiomyomes).
C’est une découverte
d’imagerie ou de laparotomie.
Le syndrome de Gardner associe une polypose rectocolique familiale et des
tumeurs des tissus mous (tumeurs
desmoïdes mésentériques).
Ces tumeurs
histologiquement bénignes ont une
évolution locorégionale très défavorable
malgré des exérèses souvent périlleuses.
3- Pseudotumeurs
:
Les pseudotumeurs kystiques sont le
lymphangiome kystique et des lésions rares
(duplication, kyste dysembryoplasique).
Le
lymphangiome kystique se révèle par des
douleurs abdominales et des complications
(occlusion, hémorragie, infection).
Il est
découvert chez l’adulte jeune par la
palpation et l’imagerie.
Les pseudotumeurs non kystiques sont très
rares.
Citons certaines tumeurs
inflammatoires et la panniculite
mésentérique nécrosante reconnue à ventre
ouvert.
K - LÉSIONS PÉRITONÉALES
:
1- Péritonite encapsulante
:
Elle entre dans le cadre des périviscérites
comme la périhépatite à Chlamydia.
Les
étiologies sont la tuberculose, les
traumatismes, notamment chirurgicaux, les
foyers infectieux ou inflammatoires, la
dialyse ou les shunts de dérivation d’ascite
(valve de Le Veen).
Le péritoine est
transformé en un tissu fibreux, épais, qui
enserre tout ou partie des viscères
abdominaux.
La lésion est souvent
découverte lors d’une laparotomie pour
occlusion.
Il faut alors réaliser l’ablation de
la membrane qui peut aboutir à des
sacrifices intestinaux.
2- Tuberculose péritonéale
:
Elle associe habituellement altération de
l’état général, ascite et douleurs abdominales
mais elle peut se révéler par une occlusion.
La laparotomie découvre des masses et des
granulations qui ressemblent à une carcinose
péritonéale, d’où l’importance des biopsies.
3- Tumeurs péritonéales
:
* Tumeurs primitives bénignes
:
Le pseudomyxome péritonéal est une
tumeur rare qui correspond à la rupture
d’une mucocèle appendiculaire ou d’un
kyste mucoïde de l’ovaire.
L’abdomen est
rempli de masses gélatineuses qui
deviennent compressives.
C’est souvent une
découverte opératoire en urgence.
L’exérèse
complète, lorsqu’elle est possible, peut
amener la guérison mais bien souvent
l’évolution à long terme est défavorable.
Très
ressemblante anatomiquement est la
dissémination péritonéale d’un carcinome
colloïde gastrique ou colique.
* Tumeurs malignes
:
À part le mésothéliome associé à l’asbestose,
le cancer péritonéal est secondaire gastrique,
pancréatique, ovarien ou colique.
Le tableau
associe ascite, altération de l’état général,
douleurs et syndrome occlusif.
Si l’occlusion
persiste malgré corticothérapie et
chimiothérapie, une dérivation interne peut
parfois être tentée.
4- Pseudotumeurs et corps étrangers
:
Ce sont en général des découvertes
opératoires lors d’une laparotomie pour
occlusion.
5- Maladie adhérentielle
:
* Brides spontanées et postopératoires
:
Leur origine est chirurgicale dans 80 % des
cas, mais elles peuvent être inflammatoires
(après infection péritonéale), traumatiques
ou congénitales (à partir de résidus
embryonnaires, canal omphalomésentérique,
ouraque, diverticule de Meckel).
Elles
constituent des cylindres fibreux fermes
tendus entre l’épiploon, les viscères et la
paroi.
Elles peuvent être asymptomatiques
ou se révéler par des douleurs atypiques,
des accidents subocclusifs ou une occlusion
vraie par strangulation.
C’est la coelioscopie
ou la laparotomie qui établit le diagnostic.
* Hernies internes
:
Résultant d’un défaut d’accolement du
duodénum ou du côlon, des poches
herniaires recouvertes de péritoine se
développent ou peuvent étrangler des anses.
Elles peuvent être paraduodénales (53 %)
gauches et droites, transmésentériques,
transmésocoliques, au travers du hiatus de
Winslow, transépiploïques, paracæcales ou
sigmoïdiennes.
Des hernies internes acquises créées par un
montage chirurgical sont, comme les brides,
une grande cause d’occlusions postopératoires
tardives.
L - LÉSIONS ÉPIPLOÏQUES
:
1- Hernie épiploïque
:
Les hernies contiennent souvent du grand
épiploon.
Cette épiplocèle peut s’étrangler
surtout au niveau ombilical ou épigastrique.
L’absence de signes d’occlusion est en
faveur de cette étiologie.
L’évolution se fait
vers la nécrose, parfois à bas bruit.
2- Infarctus épiploïque spontané
:
C’est une nécrose spontanée ischémique de
cause inconnue survenant chez un homme
jeune.
Le tableau est celui d’une appendicite
ou d’une cholécystite.
L’intervention
redresse le diagnostic.
3- Torsion
:
Elle est favorisée par une fixation épiploïque ; elle n’est pas toujours complète.
Le tableau
est identique.
4- Épiploïtes
:
Les épiploïtes aiguës sont secondaires à un
foyer septique intra-abdominal ou à une
intervention.
Dans le premier cas, le
traitement de la maladie causale s’associe à
une éventuelle résection.
Dans le second cas,
l’évolution vers la régression, l’abcédation
ou l’épiploïte chronique guident la conduite
à tenir.
L’épiploïte chronique est en général
postopératoire ou infectieuse.
L’évolution se
fait le plus souvent vers une sclérose avec
risque de brides et adhérences.
5- Tumeurs
:
Elles se révèlent en général au stade de
complications (hémorragie, rupture, torsion).
Elles peuvent être inflammatoires ou
dystrophiques, kystiques (lymphangiomes,
kystes dermoïdes), malignes primitives
(sarcomes) ou plus souvent secondaires
(ovaire, tube digestif).
M -
LÉSIONS LYMPHATIQUES
:
1- Lymphome ganglionnaire rétropéritonéal
:
Il peut se révéler bruyamment par un
tableau douloureux très aigu.
Le scanner est
ici très précieux et permet souvent d’avoir
une histologie par ponction.
2- Ascite chyleuse
:
C’est souvent une découverte de ponction
devant une ascite aiguë douloureuse et riche
en triglycérides.
L’étiologie est souvent
néoplasique, notamment pancréatique, par
obstruction lymphatique.
Il peut s’agir aussi
de traumatismes des gros troncs
lymphatiques, d’obstruction intestinale, de
certaines cirrhoses, d’une filariose ou de
lymphangiectasies congénitales.
3- Adénolymphite mésentérique
:
Principal diagnostic différentiel de
l’appendicite, due le plus souvent à une yersiniose, elle associe une adénite
mésentérique aiguë à une affection
rhinopharyngée ou une maladie éruptive,
une lymphocytose sur la numération.
L’échographie et le scanner sont ici
intéressants pour éviter une appendicectomie
inutile.
Elle est parfois révélée par une
invagination ou une masse tumorale qui
évoque un carcinome, une maladie de Crohn
ou un lymphome.
4- Masses ganglionnaires
:
Des masses ganglionnaires coeliaques ou rétropéritonéales peuvent être révélées par
des crises abdominales aiguës dues à une
compression, à une nécrose ou une
inflammation péritumorale.
Il s’agit le plus
souvent de lymphomes dont le diagnostic et
le typage peuvent être faits par cytologie.
N - DIVERTICULE DE MECKEL
:
Reliquat embryonnaire de siège iléal, il
correspond à la persistance partielle du
canal vitellin qui peut encore être relié à l'ombilic par une bride.
Il siège
habituellement sur le bord antimésentérique
du grêle, sur le dernier mètre d’iléon, au
point de terminaison de l'artère
mésentérique supérieure.
Sa fréquence est de
0,3 à 2 %.
Il se révèle par une complication :
– l’hémorragie et la perforation sont dues à
une ulcération par présence d’îlots
hétérotopiques de muqueuse gastrique.
Cet
ulcère peut, comme l’ulcère gastroduodénal,
être très douloureux (et le diagnostic est
difficile), saigner ou se perforer, provoquant
une péritonite aiguë.
La scintigraphie au pertechnétate ou l’entéroscopie peuvent faire
le diagnostic si celui-ci est évoqué ;
– l’occlusion est rarement due à une
invagination ; le plus souvent, il s’agit d’un
volvulus du grêle sur bride unique ou
multiple ;
– l’infection du diverticule ou diverticulite
donne un tableau occlusif septique, de
diagnostic difficile, conduisant en général à
l’intervention.