Tumeurs de la trompe de Fallope Cours de
Gynécologie
Obstétrique
Embryologie
:
Les canaux paramésonéphriques ont pour origine un plissement qui
apparaît chez l’embryon à la sixième semaine, à la face latérale du
segment crânial des crêtes urogénitales.
Les oviductes proviennent
de la partie la plus crâniale de chacun des canaux
paramésonéphriques qui restent séparés l’un de l’autre ; les
pavillons tubaires se développent au niveau de leurs extrémités
libres, qui s’ouvrent dans la cavité péritonéale.
Après la sixième
semaine, les bords du plissement précédemment cités, situés entre
les crêtes urogénitales, se soudent progressivement en direction
caudale et le sillon prend la forme d’un canal qui donne le tube de
Müller proprement dit, à partir duquel se forme l’utérus.
A - MALFORMATIONS :
Elles sont secondaires aux anomalies du développement des canaux
paramésonéphriques ou à des processus inflammatoires.
On observe
une hypoplasie et une agénésie des trompes utérines, cette dernière
étant généralement associée à l’absence d’utérus.
Les formes
hypoplasiques sont relativement fréquentes ; le processus touche la
trompe entière qui apparaît amincie et ischémique.
On peut observer
des trompes surnuméraires qui se développent en même temps que
la trompe principale, qui est parfois accompagnée d’un ovaire
accessoire.
La lumière d’une trompe excédentaire peut être dilatée
par une collection liquidienne (hydrosalpinx de Koffman).
B - NOSOLOGIE :
Les tumeurs bénignes et malignes de la trompe peuvent avoir
comme origine :
– chacune des trois tuniques anatomiques qui la forment, tunique
muqueuse (endosalpinx), tunique musculaire (myosalpinx), tunique
séreuse (séreuse tubaire) ;
– les restes embryonnaires (mullériens, wolffiens, mésothéliaux) ;
– les tissus complètement étrangers à la trompe (ovaire,
trophoblaste).
Tumeurs malignes :
A - CANCER :
C’est la plus fréquente des tumeurs malignes de la trompe avec une
incidence allant de 0,5 % à 1,11 % de toutes les néoplasies
gynécologiques.
Il est plus fréquent dans la race blanche que dans
la race noire ou que chez les Orientaux.
Globalement, la littérature
ne rapporte que 1 200 cas environ auxquels s’ajoutent chaque année
environ 20 nouveaux cas.
Il est diagnostiqué entre 19 et 85 ans,
principalement aux âges péri- et postménopausiques, chez les
patientes ayant une incidence élevée de stérilité. On ne connaît pas
de cas chez l’enfant.
D’un point de vue étiologique, on considère
importants certains facteurs à transmission sexuelle qui seraient
responsables de stérilité et de cancer tubaire.
Les inclusions de nids
de cellules endométriales dans l’épithélium tubaire sont considérées
comme des facteurs favorisants de la tumeur.
Ces tumeurs sont
associées à la maladie inflammatoire pelvienne (salpingite) et à
d’autres affections tubaires telles que la tuberculose, l’hyperplasie pseudoadénomateuse et l’endométriose, ainsi qu’à des tumeurs
bénignes et malignes utérines et ovariennes.
Le cancer peut coexister
avec une grossesse intra-utérine (même à terme) et extra-utérine.
1- Nosogenèse :
Le cancer a pour origine la partie ampullaire de l’endosalpinx et
envahit lentement d’abord la lumière tubaire avec des végétations
luxuriantes qui, au cours de la première phase de développement,
n’infiltrent pas la paroi.
Il est bilatéral dans un quart des cas et,
lorsqu’il est unilatéral, il touche plus fréquemment la trompe droite.
Il est possible que les deux lésions soient indépendantes, car souvent
les deux tumeurs sont de taille égale et parce que l’endomètre intertubaire et le péritoine restent indemnes, mais la remarquable
fréquence (30 %) de bilatéralité aux stades avancés ne permet pas
d’exclure qu’il s’agisse de métastases.
La tumeur se présente comme
une masse végétante, de dimensions variables, avec des zones
nécrotiques hémorragiques qui occupent la lumière et qui
localement envahissent l’utérus, l’ovaire et les tissus adjacents.
Quelquefois, il est impossible d’évaluer, en cours d’intervention mais
également histologiquement, si la néoplasie est primitivement
tubaire ou endométriale ou encore ovarienne, en raison de l’analogie
histologique de certaines formes de cancer de ces trois tissus.
La
propagation se fait par exfoliation cellulaire vers le péritoine, comme
dans le cancer ovarien épithélial.
Le tissu néoplasique passe à travers
l’ostium tubaire directement dans l’utérus et à l’ovaire, ou perfore la
paroi tubaire et envahit les organes proches (sigmoïde, vessie).
Les
ganglions sont le siège métastatique le plus fréquent du cancer
tubaire et la voie de diffusion la plus probable passe par la chaîne para-aortique, qui est fréquemment envahie, même lorsque la
néoplasie est limitée à la trompe.
La modalité d’invasion
lymphatique n’est pas bien définie, mais la présence de tumeur dans
les espaces vasculaires pourrait constituer une preuve du mécanisme
de diffusion.
Les cordons néoplasiques séparés par le conjonctif,
parfois interprétés comme un envahissement tumoral des espaces
« capillaires-like », sont des artefacts dus au procédé de fixation du
matériel.
Histologiquement, le cancer a une structure papilloalvéolaire avec des travées fibrovasculaires revêtues d’un
épithélium pluristratifié plus ou moins semblable à celui de
l’endosalpinx suivant le degré de différenciation.
Les
variantes histologiques sont les formes à cellules claires, endométrioïdes et adénosquameuses (adénomalpighiennes).
Le
carcinome intraépithélial et l’hyperplasie adénomateuse atypique de
l’endosalpinx ont été observés ; ces formes sont parfois
diagnostiquées à tort en cas de prolifération anormale de
l’endosalpinx résultant d’une inflammation ou d’une stimulation
hormonale.
Cette lésion, qui n’est pas rare, doit toujours être
présente à l’esprit lorsque l’on interprète une cytologie tubaire.
En
outre, la rareté du cancer tubaire conduisant à penser que les lésions
précancéreuses de cet organe sont également rares, en l’absence de
critères diagnostiques précis et bien définis, le diagnostic
d’hyperplasie adénomateuse ou de cancer épithélial reste sujet à
l’interprétation personnelle de l’anatomopathologiste.
Même
l’hyperplasie pseudoadénomateuse, souvent associée à la salpingite
tuberculeuse, a pu être prise par le passé pour un cancer tubaire et,
afin de ne pas effectuer de diagnostics de malignité par excès, il est
conseillé de rechercher une infection tuberculeuse dans tous les cas
d’hyperplasie adénomateuse.
2- Diagnostic
:
La symptomatologie est vague et peu caractéristique : hydrohématorrhée, algies pelviennes et tuméfaction latéro-utérine,
formant une triade de symptômes associés mais inconstants de la
maladie.
La douleur précoce provoquée par la distension de la
trompe touchée conduit souvent la patiente chez le médecin dès les
premières phases de la maladie.
Cliniquement, on observe une
tuméfaction parfois douloureuse au niveau d’une ou des deux fosses
iliaques, et il est difficile de déterminer si son départ est ovarien ou
si elle touche d’éventuels nodules myomateux utérins.
L’ascite est le
signe d’une tumeur du péritoine.
* Cytologie
:
La valeur diagnostique du test colpocytologique est controversée.
Certains auteurs rapportent des pourcentages de positivité de
respectivement 60 %, 60 %, 45 % ; selon d’autres, le frottis vaginal
est d’une utilité diagnostique réelle dans 10 % des cas environ.
L’intérêt diagnostique de la colpocytologie augmente en cas de
perméabilité tubo-utérine et du canal cervical, car elle permet le
passage d’un nombre suffisant de cellules bien conservées.
La
persistance d’une positivité de la colpocytologie est évocatrice en
présence de tumeurs pelviennes si l’on a pu exclure
histologiquement les lésions malignes du col de l’utérus, du canal
cervical et de l’endomètre.
En cas de diagnostic douteux, il est
important d’approfondir la cause des métrorragies persistantes après
curetage fractionné endo-utérin et endocervical.
Dans quelques cas
de cancer tubaire, l’exploration de la cavité utérine montre un
adénocarcinome endométrial qui peut être primitif (forme associée)
ou secondaire (diffusion).
La différence est importante sur le plan
pronostique et pour la classification du fait de la remarquable
diversité de pronostic entre le cancer unique avec métastases et
l’association néoplasique, possible au niveau du tractus génital haut
(endocol-ovaire, endomètre-ovaire, endomètre-endocol-trompeovaire).
Il n’existe pas de méthode pratique de diagnostic précoce et
de dépistage du cancer de la trompe.
* Imagerie diagnostique :
Le tableau est celui d’une tuméfaction annexielle inhomogène non
spécifique, à contours irréguliers et flous ou à parois épaisses, dont
la malignité est confirmée par la mise en évidence d’une
dissémination à distance.
Les processus inflammatoires et l’intimité
de rapports trompe-ovaire aggravent le problème diagnostique.
+ Échographie :
C’est le premier examen à utiliser dans la procédure diagnostique
car il permet d’identifier immédiatement des tuméfactions solides
ou kystiques.
L’échographie endovaginale permet de distinguer avec
une plus grande exactitude la masse utérine et de focaliser
définitivement l’examen sur la région annexielle, où cependant
l’incidence des tumeurs ovariennes, y étant plus élevée, peut induire
en erreur.
+ Hystérosalpingographie
:
Le principal mérite de cet examen consiste dans la mise en évidence
de l’anomalie tubaire.
Dans les cancers typiques, les radiographies
montrent une cavité utérine régulière et des images d’hydrosalpinx
souvent bilatéral, suspectes du fait de leur aspect polypoïde,
lacunaire, avec perte de substance et bords irréguliers.
En raison du
risque de dissémination néoplasique, il est conseillé de limiter
l’emploi de l’hystérosalpingographie.
+ Résonance magnétique nucléaire. Lymphographie
:
Toutes deux sont utiles dans le cadre du staging, pour le suivi ainsi
que pour la mise en évidence et la quantification de l’extension
locale et de la dissémination du processus néoplasique.
Les données
sur leur intérêt diagnostique réel dans le cancer tubaire étant très
peu nombreuses à ce stade de la maladie, il est alors raisonnable de
supposer que les résultats sont proches de ceux du cancer ovarien.
+ Coelioscopie
:
Elle est effectuée dans les cas suspects et représente un moyen sûr,
car elle permet la vision directe de la tumeur et sa biopsie, et/ou le
prélèvement de liquide d’ascite et de lavage péritonéal.
* Ca125 :
Il est très sensible dans cette pathologie.
Aux stades avancés de la
tumeur, on peut trouver des taux sériques élevés (> 35 U/mL) qui
diminuent pendant les phases de rémission, pour redevenir élevés
en cas de progression de la maladie.
On peut utiliser le Ca125 pour
la surveillance de ces patientes.
3- Traitement :
Ce sont les mêmes principes que dans le cancer ovarien. Ils sont
basés sur des techniques opératoires radicales, sur la recherche de
tumeurs extrapelviennes occultes et sur un bilan ganglionnaire ayant
pour objectif de décider des traitements complémentaires.
La
néoplasie est presque toujours au moment de l’intervention
parvenue à un stade avancé ; dans 70 % des cas, elle est déjà extratubaire et dans 20 % des cas extrapelvienne.
La procédure
opératoire consiste en une hystérectomie totale, une annexectomie
bilatérale, une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique, une
omentectomie, une appendicectomie, une cytoréduction, une
exploration systématique de l’abdomen, en particulier de la région
sous-diaphragmatique et des gouttières paracoliques.
L’exérèse
locale et la salpingectomie simple sont contre-indiquées en raison
de la haute incidence de bilatéralité et de l’envahissement utérin
fréquent.
Le second look semble utile dans des cas sélectionnés, mais
non de manière systématique, si, comme dans le cancer ovarien, il
n’améliore pas le taux de survie.
Le traitement chirurgical est intégré
à la chimiothérapie à base de cisplatine ou de carboplatine seules ou
en association avec d’autres agents chimiothérapeutiques(3), et à un
traitement radiothérapique métachirurgical.
Le traitement physique coadjuvant, selon les cas, consiste en l’administration de l’isotope
32p en injection endoabdominale (15mCi), en l’irradiation pelvienne
(3 500-5 500 rad) et l’irradiation abdominopelvienne totale (1 700-
3 500 rad).
La place du traitement complémentaire n’est pas encore
parfaitement claire, mais l’incidence élevée des récidives, même en
phase précoce de la maladie (sans erreur de staging), reste une
indication certaine du traitement coadjuvant.
La radiothérapie
pelvienne réduit l’incidence des récidives locales et la
chimiothérapie à base de platine abaisse la mortalité dans les formes
avancées.
La mortalité dépend du stade de la tumeur, très élevée
dans les 2 premières années, et décroît après la troisième année.
Globalement, la survie à 5 ans pour tous les stades est autour de
40 % : 91 % dans le carcinome in situ, 53 % avec séreuse tubaire non
envahie, 25 % dans les lésions plus avancées. Le degré de
différenciation et la dimension de la lésion primitive ne semblent
pas influencer la survie.
La diffusion néoplasique extrapelvienne, la
positivité cytologique dans le liquide de lavage péritonéal et la
dimension de la tumeur résiduelle diminuent nettement la survie.
Un âge supérieur à 66 ans et la perméabilité de l’extrémité fimbriale
sont des facteurs pronostiques défavorables.
Dans le cadre d’un staging rétrospectif effectué sur des prélèvements laparotomiques
selon les critères de la Fédération internationale de gynécologie et
obstétrique (FIGO), une survie à 3 ans de 52 %, 50 % et 6 % a été
observée respectivement aux stades I, II et III.
Étant donné qu’il
n’existe pas de staging clinique officiel ni de système pronostique
univoque, le staging du cancer ovarien épithélial est pratiqué selon
les critères anatomochirurgicaux de la FIGO.
Cependant,
en se basant sur le concept selon lequel la néoplasie provient d’un
organe musculomembraneux creux, le cancer tubaire a été assimilé
au cancer du côlon, dans lequel le staging et le pronostic dépendent
de la différenciation histologique, de l’infiltration de la paroi, de la
bilatéralité et de la diffusion locale et à distance.
B - TUMEUR MALIGNE MIXTE MULLÉRIENNE :
C’est une néoplasie sarcomateuse rare, représentant moins de 1 %
de tous les sarcomes génitaux et connue sous le nom de tumeur
mixte mésodermique.
On en reconnaît deux formes histologiques :
– la variante homologue, dans laquelle le cancer reproduit divers
composants du tractus mullérien tels que le stroma fibroconjonctif,
les glandes et le muscle lisse ;
– la variante hétérologue, dans laquelle sont présents des
constituants extrinsèques au tube mullérien tels que
rhabdomyoblastes, cartilage et os, et qui est caractéristique de
l’enfant.
La néoplasie s’étend rarement au corps et au col de l’utérus, à
l’ovaire, au vagin et à la vessie.
La diffusion systémique rapide par
voie hématogène suggère une conduite thérapeutique agressive dès
les phases initiales.
À ce jour, elle n’a été décrite que sur 40 femmes
environ, trois ont survécu plus de 28 mois, une plus de 5 ans.
C - LÉIOMYOSARCOME :
Il s’agit d’une néoplasie rarissime formée par des éléments
cellulaires en forme de fuseau avec des noyaux atypiques et un
index mitotique élevé.
Il se propage de la même façon que la tumeur
mixte mullérienne, par contiguïté et métastases hématogènes
systémiques.
Le pronostic est sombre.
D - CHORIOCARCINOME ET MÔLE VÉSICULAIRE
:
Une origine commune et une similitude biologique suggèrent
d’associer la description de ces deux formes.
L’incidence de la
localisation tubaire primitive de la néoplasie trophoblastique oscille
en général entre 0,65-5 % dans la littérature.
Du point de vue
épidémiologique, il n’existe aujourd’hui aucune étude complète sur
des populations définies concernant les facteurs de risques
environnementaux (régime, tabagisme, état social, etc) et génétiques
(hérédité, groupe sanguin, etc).
Il est vraisemblable que les données
épidémiologiques puissent être rapprochées de celles concernant les
formes utérines, même si plusieurs aspects de la pathologie
trophoblastique de l’utérus doivent encore être clarifiés.
Cependant,
les résultats des études concernant la distribution géographique de
la môle vésiculaire et du choriocarcinome utérin (fréquence la plus
élevée dans le Sud-Est asiatique, l’Inde et l’Afrique par rapport aux
pays d’Amérique du Nord et européens), et les différences de
fréquence entre les différentes tranches d’âge sont acceptés par tous
et donc admissibles même pour les formes tubaires.
Le choriocarcinome tubaire peut débuter avec une grossesse tubaire
primitive, un choriocarcinome orthotopique ou une grossesse
primitivement utérine, un choriocarcinome hétérotopique, diffuser à
la trompe par transport embolique des villosités choriales, mais il
peut également n’avoir aucun rapport avec la grossesse et apparaître
dans une trompe, siège d’anomalies tératogènes, comme cela se
produit dans le choriocarcinome ovarien primitif.
Le choriocarcinome primitif de la trompe est plus fréquent que la
môle extra-utérine et, contrairement à ce qui est observé dans le choriocarcinome utérin, il ne semble pas être précédé par cette
lésion.
Il reproduit les caractéristiques histologiques de la môle,
telles qu’une luxuriante prolifération trophoblastique et des aspects
marqués d’immaturité du syncytiotrophoblaste.
L’évolution
et le traitement sont ceux de la forme utérine.
Les métastases à
distance sont observées au poumon et par voie rétrograde au vagin.
La haute mortalité du passé (85-93 %) a sensiblement diminué (65 %
de survie à 5 ans) à la suite de l’introduction de la chimiothérapie.
Tumeurs bénignes
:
A - POLYPE :
Cette tumeur est mise en évidence par l’hystérosalpingographie, en
cours d’hystéroscopie, ou fortuitement à l’examen de pièces
opératoires (33 % des cas).
Les salpingogrammes montrent une
image mono- ou bilatérale lacunaire, ovoïde ou d’amputation au
niveau de la portion intramurale.
Ce sont de petites formations (8 à
12 mm de longueur, 3 à 4 mm de largeur) à large base
d’implantation, généralement bilatérales, émergeant entre les plis
muqueux de la partie intramurale.
De structure adénomateuse, le
polype tubaire provient de l’endomètre ectopique et peut être revêtu
d’un épithélium endosalpingien contenant des cellules ciliées
mucoïdes.
On observe une association avec la tuberculose et la
transformation maligne.
L’incidence élevée de polypes dans des
trompes enlevées après ligature pour stérilisation confère une
importance étiologique au traumatisme mécanique.
La stérilité est
fréquente chez les porteuses de polypes tubaires et, en l’absence
d’autres causes, le traitement consiste en des tentatives
thérapeutiques avec des progestatifs, l’hydrotubation, la
microchirurgie, et la résection du pavillon avec réimplantation.
B - PAPILLOME TUBAIRE :
Il est plus rare que le polype et est localisé dans la partie médiale de
la trompe.
Il est formé de délicates ramifications conjonctives (qui
peuvent oblitérer la lumière), habituellement revêtues d’un
épithélium cubique ou cylindrique mono- ou bifilaire non cilié.
C - LÉIOMYOME
:
Il s’agit d’une tumeur rare, à la différence de la forme utérine à
laquelle elle est souvent associée.
De dimension variable, plus
volontiers de dimension réduite que de grande taille, le léiomyome
provient du myosalpinx ou des parois vasculaires et est localisé à
l’isthme, moins fréquemment dans l’ampoule.
Il présente les
caractéristiques histologiques du léiomyome habituel et, comme
celui-ci, peut évoluer vers une dégénérescence hyaline et pseudokystique, une nécrose, des dépositions calciques.
Une variété
rare en est l’adénomyome avec structures musculaires lisses et
glandes endométriales.
Le diagnostic différentiel avec d’autres
tuméfactions latéro-utérines est possible par la coelioscopie ou la
laparotomie.
D - KYSTES PAR INCLUSION
:
Ils sont également dits kystes inflammatoires en raison de leur
origine sur des adhérences péritubaires, dont la dimension va de
quelques millimètres à plusieurs centimètres. Ils ont une paroi mince
tapissée de cellules plates de type mésothélial et un contenu séreux.
Ils présentent parfois une stratification et une formation de petites
végétations proches des papilles des tumeurs séreuses de l’ovaire.
E - CORPS DE WALTHARD :
Nids de cellules épithéliales, de dimensions allant de 3 à 6mm, ils
sont disséminés sur la séreuse tubaire et proviennent de la microinvagination
d’un épithélium germinal ovarien à évolution
métaplasique, formant des îlots de cellules pavimenteuses d’allure
paramalpighienne, à l’intérieur desquelles peuvent se former
plusieurs cavités kystiques.
Les îlots de Walthard sont
habituellement observés par hasard dans des ovaires enlevés pour
d’autres pathologies, en particulier chez les patientes en
postménopause chez lesquelles ils ont pu être mis en cause dans
l’étiologie de la tumeur de Brenner.
F - MÉSOTHÉLIOME BÉNIN (TUMEUR ADÉNOMATOÏDE)
:
C’est la tumeur bénigne la plus fréquente de la trompe utérine.
Décrite de manière variée sous les noms de lymphangiome, réticuloendothéliome, mésonéphrome, myome lymphangectasique
et également, dans la littérature moins récente, même
d’adénocarcinome low grade.
L’hypothèse de l’origine vasculaire ou
épithéliale n’a jamais été confirmée et, pour cette raison, le nom de
tumeur adénomatoïde était très souvent utilisé de manière purement
descriptive ; mais actuellement, son origine mésothéliale ayant été
démontrée, l’étiquetage plus approprié de mésothéliome bénin est
utilisé.
Pathologie de peu d’importance clinique, le mésothéliome
est plus fréquent chez l’homme (épididyme, tuniques testiculaires,
cordon spermatique) que chez la femme, chez laquelle il se localise,
outre sur la trompe, également à l’utérus et au péritoine du ligament
large et du Douglas.
Il est caractérisé par des nodules compacts,
isolés, gris jaunâtre, dépassant rarement 3 cm de diamètre, qui
occupent le myosalpinx et se fondent dans le péritoine avoisinant.
Il
est formé de petites cavités polygonales oblongues, bordées de
cellules irrégulières, arrondies ou à gros noyau clair et cytoplasme
allongé discrètement éosinophile, qui paraissent s’intégrer à la trame
du conjonctif laxe.
En microscopie électronique, on observe des
microvillosités se projetant de la surface cellulaire aux desmosomes
présents entre les cellules mais absents sur la lamina propria, et aux tonofilaments occasionnellement attachés aux desmosomes.
La
tumeur donne des aspects microscopiques d’invasivité du fait de
l’apparente infiltration due à l’absence d’encapsulation, mais elle a
une évolution clinique lente et bénigne et ne donne pas de
métastases.
La simple exérèse chirurgicale assure la guérison et
les récidives sont rares.
G - ENDOSALPINGIOSE :
Il s’agit de petits implants péritonéaux de tissu qui ressemblent
histologiquement à de l’endosalpinx qui peuvent être présents sur
l’utérus, le mésosalpinx, le côlon, le sigmoïde et le rectum, mais
également sur l’épiploon, notamment chez les femmes jeunes
présentant une salpingite chronique, un hydrosalpinx ou une
grossesse tubaire.
Dans de rares cas, elle se présente comme une
grosse masse cliniquement palpable qui peut être confondue avec
une néoplasie.
Les implants sont revêtus de cellules plates ou
cubiques ayant des structures de type végétant, des glandes et
d’occasionnelles microcalcifications.
La ressemblance
histologique avec l’épithélium de certains kystes ovariens
superficiels a fait associer l’origine de ces kystes à l’endosalpingiose.
L’association aux tumeurs ovariennes malignes peut créer une
confusion diagnostique avec une diffusion métastatique et faire
hésiter sur l’importance du geste opératoire à effectuer.
Elle peut
subir une transformation maligne.
H - KYSTES ET TUMEURS PARATUBAIRES :
Dans la littérature, on peut lire des controverses concernant l’origine
des kystes paratubaires et paraovariens qui est de manière variable
attribuée à des restes de corps de Wolff, à l’époophore, à la partie
du paraovaire ou corps de Wolff, aux canaux de Gartner.
Des études
approfondies ont montré que les kystes et les tumeurs paratubaires
qui se développent dans le mésosalpinx proviennent pour la plupart
des canaux paramésonéphriques (mullériens), dans une moindre
mesure des résidus mésonéphriques (wolffiens) et des structures
mésothéliales.
1- Kystes paratubaires :
La majorité de ces lésions sont d’origine paramésonéphrique
mullérienne ou mésothéliale.
Les cellules mucineuses ciliées du
système paramésonéphrique produisent un liquide intracanalaire,
une distension de la lumière et la formation de kystes.
À l’opposé,
l’épithélium mésonéphrique cubique bas possède une activité
sécrétoire minime et est entouré de robustes fibres musculaires qui
s’opposent à la dilatation kystique.
Les kystes paratubaires sont
presque toujours uniloculaires, à paroi fine, rarement bilatéraux et
de petite taille (inférieure à 5 cm), mais peuvent atteindre des
dimensions importantes, occupant tout l’abdomen.
Dans de tels cas,
il est plus correct de les considérer comme des tumeurs bénignes
que comme des formations kystiques par distension.
Parfois, les kystes paratubaires présentent des aspects histologiques
de malignité à bas potentiel, avec pluricellularité et formations
papillaires complexes.
Dans de tels cas, il faut exclure l’éventualité
de diffusion d’une tumeur primitive ovarienne ou d’autre siège.
Les
kystes mésothéliaux paramésonéphriques sont cliniquement
silencieux, sauf dans les complications aiguës, et ils se libèrent entre
les feuillets du mésosalpinx comprimant la trompe et l’ovaire.
Le traitement est strictement chirurgical du fait également du danger
de transformation en cystadénocarcinome.
L’exérèse peut rendre
nécessaire leur séparation de l’uretère et des gros vaisseaux pelviens.
Il s’agit de tuméfactions solides encapsulées de 1,3 à 12 cm de
diamètre qui déplient le mésosalpinx, histologiquement semblables
au mésothéliome bénin, avec des zones solides, des structures
tubulaires sertoliennes-like et un tissu corticosurrénalien qui peut
s’hypertrophier ou produire un adénome.
Des observations électromicroscopiques apporteraient la preuve que leurs origines
sont les structures wolffiennes.
I - HYDATIDE PÉDONCULÉE DE MORGAGNI
:
C’est un vestige mullérien résiduel de l’invagination coelomique au
moment de la formation du canal de Müller, ou provenant de
lumières tubaires accessoires, ou même de l’extrémité distale dilatée
du canal de Gartner.
Asymptomatique, de dimension allant de 0,5 à
2 cm, bien connue des chirurgiens et des endoscopistes, dénuée de
complications évolutives, l’hydatide doit être laissée en place même
s’il est très simple de passer un fil autour de la base et de l’enlever.
J - TÉRATOME KYSTISÉ BÉNIN DE LA TROMPE
(DERMOÏDE)
:
Bien que rarissime, le kyste dermoïde bénin de la trompe est plus
fréquent que le tératome solide.
Histologiquement, il s’apparente au
tératome kystique mature de l’ovaire (il produit des dérivés cutanés,
musculaires et osseux) et à quelques cancers ovariens fonctionnels,
parmi lesquels ceux formés en tout ou partie de tissu thyroïdien qui
produisent dans la trompe le struma salpingii et donnent une
symptomatologie clinique d’hyperthyroïdie.
Le tératome kystique
tubaire provient de tissu ovarien ectopique (ovaire accessoire) ou de
cellules germinales primordiales qui s’arrêtent dans leur migration
du sac vitellin à la gonade.
Habituellement unilatéral, pédiculé, à siège intraluminal, intramural
ou sous-séreux, le dermoïde tubaire est de taille réduite mais peut
grandir jusqu’à atteindre un diamètre de 20 cm.
Des transformations
malignes et une rupture spontanée du péritoine sont possibles.
Il
peut coexister avec une grossesse homolatérale ou controlatérale.
La
fécondité n’est pas touchée : sur 24 femmes d’âge compris entre 25
et 55 ans opérées d’un tératome salpingien, 19 avaient eu des
grossesses normales.
D’autres tumeurs tubaires tout à fait exceptionnelles provenant de
tissu ovarien comprennent le dysgerminome et la tumeur à cellules
de la granulosa.
K - PSEUDOTUMEURS DE LA TROMPE
:
Ces pseudotumeurs sont formées d’implants nodulaires de nature
non néoplasique qui s’observent sur la séreuse, dus à
l’endométriose, à l’adénomyose et à la salpingite isthmiconoueuse.