Tumeurs du revêtement épithélial de l’ovaire Cours de
Gynécologie
Anatomie pathologique
:
L’ovaire est constitué d’un revêtement coelomique de
surface, de cellules germinales, d’un stroma spécifique
des cordons sexuels et d’un stroma non spécifique.
Chacun de ces tissus constitutifs peut être à l’origine d’un type tumoral avec, par ordre de fréquence : les
tumeurs « épithéliales communes », les tumeurs germinales,
les tumeurs des cordons sexuels.
• Les tumeurs épithéliales communes ont pour origine
le revêtement de surface.
Elles reproduisent les diverses
possibilités de différenciation de cet épithélium, ce qui
permet de définir (par ordre de fréquence) 5 types :
tumeurs séreuses, mucineuses, endométrioïdes, à cellules
claires, et tumeurs de Brenner à fort contingent conjonctif
et au contingent épithélial de type transitionnel ou
excréto-urinaire.
Chaque type tumoral peut se présenter sous une forme
bénigne (adénomes et cystadénomes) ou maligne
(adénocarcinome et cystadénocarcinome).
Il existe une
forme intermédiaire dite frontière (synonyme: « in situ »,
« borderline », « à la limite de la malignité ») qui se distingue
de la forme maligne par l’absence d’infiltration
du stroma ovarien.
Ce diagnostic est porté sur la tumeur
ovarienne et non sur les implants péritonéaux qui peuvent
prendre un aspect invasif sans modifier le diagnostic.
On
définit également des formes «micro-invasives », dont
le pronostic est considéré comme analogue à celui des
tumeurs frontières
• Ainsi cadrée, la question porte donc sur les tumeurs
épithéliales communes invasives. Leur présentation au
moment du diagnostic définit leur extension clinicopathologique
et fait l’objet d’une stadification internationalement
reconnue qui est le principal
facteur de pronostic.
On retiendra : stade I, limité à 1 ou
2 ovaires, incluant les stades IA et IB caractérisés par un
développement purement intra-ovarien ; stade II, plus
rare, étendu au seul pelvis ; stade III, de loin le plus
fréquent, étendu à la cavité abdominale et
stade IV avec métastase hépatique ou extra-abdominale.
Le stade III est l’objet d’une subdivision d’ordre à la fois
macro- et microscopique, avec une grande fréquence des
stades IIIC définis par l’existence de masses péritonéales
de plus de 2 cm ou de métastases ganglionnaires.
Microscopiquement, on reconnaît comme facteur
additionnel du pronostic le grade histologique (1 : bien
différencié à 3 : indifférencié).
La ploïdie et le pourcentage
de cellules en phase S, l’hyperexpression d’oncogènes
ne sont pas étudiés en routine.
Diagnostic
:
A - Anamnèse :
L’âge est un critère et la prévalence augmente avec
l’âge.
Le cancer de l’ovaire est rare avant 40 ans, mais
ce critère ne peut être considéré puisqu’une tumeur de
l’ovaire peut survenir à tout âge.
L’histoire familiale est
informative si l’on retrouve un antécédent de tumeur de
l’ovaire, ce qui implique une discrète élévation du
risque.
On retrouve parfois une histoire familiale
incluant au moins 3 cas de cancer de l’ovaire, ou du sein
et de l’ovaire au premier degré, avec ou sans cas de
cancer du côlon (hors polypose colique familiale), un
syndrome de Peutz-Jeghers, ou une mutation des gènes
BRCA 1/2.
La part des facteurs génétiques identifiables
est cependant faible dans l’ensemble des cas de cancer de
l’ovaire (environ 5% des cas).
B - Signes fonctionnels :
• Il n’y a aucun signe spécifique du cancer de l’ovaire,
ce qui explique son diagnostic encore fréquent à un
stade avancé.
• La découverte d’un cancer de l’ovaire au début est
souvent question de chance, sur un symptôme intercurrent
(trouble des règles, métrorragie, douleur pelvienne,
pollakiurie) justifiant un examen clinique ou une échographie abdomino-pelvienne ou dans le cadre d’une
surveillance de routine (contraception, traitement
hormonal substitutif de la ménopause).
• Les symptômes du cancer de l’ovaire sont plus à
orientation abdominale que pelvienne : la seule chance
de faire un diagnostic précoce de clinicien est donc
d’examiner le pelvis en présence de tout symptôme
abdominal même vague (inconfort, douleurs non systématisées,
troubles du transit, ballonnement, dyspepsie)
chez la femme de plus de 40 ans.
• Le cancer avancé se manifeste par une augmentation
de volume de l’abdomen associant la masse tumorale et
l’ascite, associée à une accentuation des symptômes
déjà décrits et à une altération de l’état général (amaigrissement,
anorexie).
• Le cancer est parfois découvert à un stade de métastase
à distance tel qu’un épanchement pleural, une
adénopathie sus-claviculaire ou axillaire.
• Exceptionnellement, il est découvert dans le cadre
d’une urgence chirurgicale abdominale comme une
occlusion intestinale par envahissement tumoral, un hémopéritoine par rupture.
C - Signes d’examen
:
L’examen doit être pelvien et abdominal, incluant palpation,
percussion, toucher vaginal et toucher rectal.
Il est
complété par des frottis cervicaux, en sachant que la
découverte d’une tumeur annexielle sur une cytologie
cervicale est exceptionnelle.
• L’examen abdominal, en cas de gros ventre, doit faire
la part entre l’ascite libre (matité concave vers le haut) et
la masse sus-pubienne plus rarement perçue (matité
concave vers le bas).
En cas d’atteinte épiploïque, on
perçoit dans l’ascite un ou des nodules donnant le signe
du glaçon.
• L’examen pelvien peut soit donner l’orientation étiologique
de l’ascite soit être le seul élément positif du
bilan clinique.
Il recherche une masse pelvienne annexielle – car latéro-utérine – suspecte par plusieurs
caractéristiques : dure, irrégulière, fixée, indolore, bilatérale
ou associée à une induration néoplasique du culde-
sac de Douglas.
Aucune de ces caractéristiques n’est
constante, au point que deux règles permettant le
diagnostic précoce doivent être retenues : toute masse annexielle persistante d’allure clinique bénigne doit être
opérée pour étude histologique, tout ovaire simplement
palpable chez une femme ménopausée est suspect.
• L’examen général recherche un épanchement pleural,
des adénopathies axillaires, inguinales, sus-claviculaires,
une tumeur mammaire et apprécie l’altération de l’état
général.
D - Examens paracliniques :
1- Examens de diagnostic :
• La constatation d’une masse pelvienne ou abdominale,
ou la persistance de signes fonctionnels non
spécifiques doit conduire à des examens de diagnostic
primaire.
Les mêmes examens sont utiles au bilan pronostique
et ont été étudiés dans le cadre d’un possible
dépistage.
• Le marqueur Ca-125, bien que ni absolument sensible
ni spécifique, doit être dosé en présence d’une
masse pelvienne, en particulier post-ménopausique.
• L’examen essentiel est l’échographie pelvienne qui
combine une exploration sus-pubienne et un abord
endovaginal.
Elle confirme l’image de masse, son
caractère annexiel, uni- ou bilatéral, et recherche des
signes de malignité : hétérogénéité avec juxtaposition de
zones solides et liquides, cloisons intrakystiques
épaisses ou végétations, épanchement péritonéal.
• L’examen doppler couleur montre une hypervascularisation.
• La caractérisation tissulaire par tomodensitométrie
ou imagerie par résonance magnétique (IRM) sert
moins le diagnostic que le bilan d’extension : l’hétérogénéité
de la masse et son extension extra-ovarienne
confirment la malignité.
• La présence d’une ascite implique l’étude cytologique
du liquide recueilli par ponction, à la recherche de
signes cytologiques d’adénocarcinome.
On parle alors
d’ascite néoplasique.
En affirmer l’origine ovarienne
nécessite la découverte d’une masse annexielle à la clinique
ou à l’imagerie.
L’élévation du Ca-125 n’est pas spécifique
de l’origine ovarienne dans le contexte de l’ascite.
2- Examens de bilan d’extension et de pronostic :
• La radiographie de thorax (recherche de métastases pleuro-pulmonaires) est systématique.
• Le taux de marqueurs n’est pas pronostique dans
l’absolu, mais sert de référence pour le suivi ultérieur du
traitement.
• L’échographie donne des informations sur l’état
péritonéal (ascite, masses volumineuses).
• Le scanner abdomino-pelvien avec injection est
actuellement l’examen de référence du bilan d’extension.
Les progrès de l’imagerie par résonance magnétique
peuvent modifier ce standard dans l’avenir.
La tomodensitométrie
peut reconnaître des localisations péritonéales
en tous lieux (péritoine pelvien, mésentère, gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques, petit
épiploon) sous la forme de nodules, d’épaississements
linéaires, d’une masse épiploïque, d’une infiltration des
anses digestives.
Des adénomégalies
pelviennes ou aortiques, l’atteinte de l’appareil
digestif et urinaire, les métastases viscérales sont également
identifiées, sous les réserves de la sensibilité de la
méthode.
On peut identifier, si les conditions d’examen
sont bonnes, des lésions de moins de 1 cm, mais les
lésions millimétriques de type miliaire, fréquentes dans
ce contexte, ne sont pas observables à l’imagerie, qui est
donc nécessaire mais non suffisante et ne dispense pas
de l’exploration chirurgicale.
E - Exploration chirurgicale
:
L’exploration chirurgicale assure plusieurs fonctions :
diagnostic macroscopique, confirmation histologique du
diagnostic (biopsie), bilan visuel de l’extension intrapéritonéale,
prélèvements abdominaux multiples pour
bilan histologique de l’extension, et finalement diagnostic
d’opérabilité.
Elle doit donc de préférence être réalisée par un chirurgien
oncologue habitué au traitement du cancer de l’ovaire et
intégré dans une équipe multidisciplinaire.
Elle est
traditionnellement réalisée par laparotomie, mais peut
être effectuée par la coelioscopie.
Elle doit obligatoirement
comporter un compte rendu précis et standardisé,
complété de biopsies systématiques, sur tous les sites
possibles d’extension des tumeurs de l’ovaire :
péritoine, viscères, ganglions pelviens et aortiques.
Il y a
deux exceptions au bilan chirurgical : l’altération
extrême de l’état général et le cas où une carcinose
péritonéale étendue est visible au scanner et a pu être
biopsiée en vue d’une chimiothérapie première.
F - Diagnostic différentiel
:
1- Kyste bénin de l’ovaire
:
Un cancer débutant peut imiter en tous points un kyste.
Avant de se manifester par une extension ovarienne de
surface ou par une atteinte péritonéale, le cancer peut
être découvert sous la forme d’une masse ovarienne anéchogène.
Cette réalité impose le principe de l’exploration chirurgicale et de l’examen anatomopathologique
de tout kyste de l’ovaire persistant.
On retrouve ici une
circonstance de découverte particulière qui est le
diagnostic histologique postopératoire de tumeur de
l’ovaire.
À l’opposé, l’aspect
échographique de kystes organiques bénins, s’ils
comportent des zones solides, ou même de kystes
fonctionnels, s’ils sont compliqués d’hémorragie intrakystique,
peuvent faire poser par un échographiste peu
averti un diagnostic de cancer par excès.
2- Tumeurs solides de l’ovaire :
Les tumeurs des cordons sexuels se présentent sous la
forme d’une masse ovarienne tissulaire.
Fibromes et fibrothécomes, toujours bénins, peuvent s’accompagner
d’une ascite et d’un épanchement pleural également
bénins (syndrome de Demons-Meigs) et imiter cliniquement
un cancer avec ascite. Les tumeurs de la granulosa
et les androblastomes (tumeurs à cellules de Sertoli),
inconstamment bénignes, s’accompagnent quelquefois
du syndrome endocrine féminisant ou masculinisant.
Les tumeurs germinales malignes, plus fréquentes chez
la femme jeune ou l’enfant, peuvent se caractériser par la
sécrétion d’a-foeto-protéine ou d’hCG (human chorionic
gonadotropin).
3- Tumeurs frontières de l’ovaire :
Bien que macroscopiquement similaires, stade par
stade, à une tumeur invasive, elles se caractérisent par
un pronostic radicalement différent et sont exceptionnellement
mortelles.
Leur évolution est lente, avec des récidives
tardives parfois au-delà de 10 ans.
Elles sont très
peu chimio-sensibles et ne relèvent donc généralement
pas d’un traitement adjuvant.
Contrairement à ce qui est
constaté dans d’autres organes (par exemple la dysplasie
du col utérin), la lésion frontière n’est pas un état précancéreux,
mais une tumeur de biologie et
d’histoire naturelle spécifique.
4- Tumeurs secondaires de l’ovaire
et du péritoine
:
Toute tumeur ovarienne et toute carcinose péritonéale
peut être secondaire à une tumeur gynécologique (principalement
endomètre, trompe), digestive (principalement
côlon, estomac) ou mammaire.
L’examen mammaire,
l’interrogatoire à la recherche de signes fonctionnels
orientant vers une tumeur digestive, l’analyse de l’imagerie
et la réalisation d’une endoscopie digestive évitent de
négliger une tumeur primitive non gynécologique et
orientent le choix de la chimiothérapie
5- Carcinome séreux primitif du péritoine :
Il est des carcinoses, le plus souvent disséminées et de
type miliaire, sans tumeur primitive reconnue.
Dans ces
cas, l’ovaire peut être atteint de manière extrinsèque par
son revêtement épithélial chirurgical.
Le diagnostic est
suspecté à l’imagerie, par l’absence de masse ovarienne,
et confirmé à l’exploration.
Les aspects histologiques,
l’extension, l’évolution et le traitement sont très superposables
à ceux des tumeurs ovariennes.
Évolution :
A - Histoire naturelle :
Le cancer de l’ovaire, d’abord endokystique, franchit la
capsule ovarienne.
Il peut se propager de plusieurs
manières non exclusives: atteinte de proximité (rectosigmoïde,
uretère), dissémination péritonéale de surface
(elle-même parfois suivie d’un envahissement viscéral
par contiguïté), atteinte des ganglions pelviens et aortiques,
métastases viscérales à distance (foie, plèvre).
L’atteinte la plus fréquente est péritonéale, avec plusieurs
sites prédominants liés à la circulation du liquide péritonéal
: grand épiploon, gouttières pariéto-coliques, coupoles diaphragmatiques.
B - Pronostic :
Le pronostic dépend essentiellement du stade.
Il est de l’ordre de 40 % de survie à 5 ans tous stades
confondus.
Le pronostic des récidives est mauvais si leur survenue
est précoce (moins de 1 an): leur traitement est alors
fondé sur une chimiothérapie de seconde ligne.
Les
récidives plus tardives peuvent relever d’une reprise de
chimiothérapie selon le protocole initial et (ou) d’une
chirurgie focale.
La chirurgie palliative est envisagée,
sous réserves, en cas d’occlusion intestinale rebelle au
traitement symptomatique.
C - Surveillance post-thérapeutique
:
Le bilan de fin de chimiothérapie comporte un examen
clinique, un dosage du marqueur Ca-125, un examen
tomodensitométrique abdomino-pelvien et, dans certains
protocoles ou certains cas particuliers (suspicion de
reliquat tumoral extirpable ou chirurgie initiale non
standard), une nouvelle exploration chirurgicale dite de
deuxième regard (second-look).
Après rémission complète, seul l’examen clinique est
standard.
Devant les faibles résultats actuels d’une chirurgie
ou d’une chimiothérapie de deuxième ligne, il est
généralement reconnu que la détection précoce d’une
récidive n’apporte pas de bénéfice thérapeutique.
L’utilisation des marqueurs après rémission complète
est donc controversée.
L’imagerie n’est indiquée qu’en cas
de signe d’appel clinique ou d’évaluation du marqueur.
Les femmes atteintes de cancer de l’ovaire en rémission
complète doivent faire l’objet d’un suivi mammographique
en raison du surrisque de cancer du sein.
Il n’y a pas
de contre-indication à l’hormonothérapie substitutive
ovarienne après castration chirurgicale.
Principes du traitement :
Le traitement du cancer de l’ovaire est multidisciplinaire,
associant dans la majorité des cas la chirurgie et la
chimiothérapie.
La chirurgie a pour but la réduction des
masses ovariennes et extra-ovariennes macroscopiques,
et son effet est complété par la chimiothérapie.
Si
l’extension le permet, le protocole idéal associe une
chirurgie complète ou à défaut « optimale » (reliquat
tumoral < 1 cm) et une polychimiothérapie.
A - Méthodes
:
1- Chirurgie :
L’intervention standard est l’hystérectomie avec ovariectomie
bilatérale et omentectomie (ablation du grand
épiploon), biopsies péritonéales multiples, curages
ganglionnaires pelvien bilatéral et aortique.
Dans les stades avancés, il n’est pas rare d’avoir à
pratiquer d’autres exérèses à la demande : ablation de la
charnière rectosigmoïdienne, entérectomie ou colectomie,
péritonectomie pelvienne, pariétale abdominale ou diaphragmatique,
cystectomie partielle.
L’association de
gestes multiples et mutilants définit la chirurgie supraradicale.
De manière générale, la chirurgie lourde ou
l’exérèse de viscères n’ont de justification que si elles
aboutissent à un résultat « optimal ».
On peut donc
observer la situation de tumeurs étendues où le chirurgien
se contente de l’exérèse des masses les plus
volumineuses d’accès facile, ou même se limite dans un
premier temps à une intervention purement diagnostique
et exploratrice.
2- Chimiothérapie :
De nombreux médicaments sont actifs (agents alkylants,
anthracyclines, sels de platine, taxanes, inhibiteurs de la
topo-isomérase) soit par voie intraveineuse, soit par voie
intrapéritonéale.
En pratique, le mode le plus utilisé est la polychimiothérapie par voie systématique, comportant
au moins un sel de platine (cisplatine ou carboplatine).
Dans les stades avancés, le sel de platine est souvent
associé à un taxane, dont le bénéfice reste à démontrer
(essais thérapeutiques discordants).
La chimiothérapie est utile dans plusieurs circonstances :
chimiothérapie adjuvante après exérèse chirurgicale
complète, chimiothérapie de recours après exérèse
chirurgicale incomplète, chimiothérapie « néo-adjuvante »
préparatoire à la chirurgie,
chimiothérapie palliative en situation d’échec.
3- Radiothérapie :
Elle est indiquée pour mémoire, car peu utilisée en
France en raison de ses importantes complications
digestives (entérite radique).
Elle n’est utile que sous
forme d’une radiothérapie abdominale totale, externe ou
par injection intrapéritonéale de phosphore 32 ou d’or
colloïdal radioactif.
B - Principes :
• Tumeur d’exérèse complète : c’est le meilleur cas ; la
chirurgie est suivie dans le cas général de chimiothérapie
(6 cycles) qui conclut le traitement ; seules les tumeurs
au stade IA ou IB bien différenciées peuvent être traitées
sans chimiothérapie adjuvante.
• Tumeur d’exérèse incomplète : la guérison est
extrêmement compromise et le protocole thérapeutique
cherche à prolonger la vie sans altérer la qualité de
vie par des thérapeutiques excessivement agressives ;
la chirurgie est suivie de chimiothérapie et parfois
d’une nouvelle exploration chirurgicale (chirurgie
d’intervalle ou chirurgie de deuxième regard – secondlook
– à titre diagnostique, pronostique et, si possible,
thérapeutique).
• Cas particulier : le rare cas d’une tumeur unilatérale
chez une femme jeune désirant une grossesse peut
être traité par annexectomie unilatérale associée à une
stadification chirurgicale complète, permettant la
conservation des possibilités de grossesse.
La totalisation est recommandée après les grossesses.
C - Traitement des récidives :
Une récidive précoce (avant 1 an) est traitée par une
deuxième ligne de chimiothérapie, une récidive plus
tardive est traitée par chirurgie si elle est localisée,
par reprise de la chimiothérapie initiale dans le cas
contraire.