Introduction :

Bien que les tumeurs endocrines pancréatiques ne représentent que 2 à 3 % des tumeurs du pancréas, elles suscitent un grand intérêt en raison de leurs caractéristiques physiopathologiques et pronostiques.

Le potentiel évolutif hétérogène de ces tumeurs est déconcertant cliniquement, même si leur pronostic est très différent de celui de l’adénocarcinome canalaire pancréatique.

Les critères morphologiques habituellement utilisés pour les tumeurs épithéliales ne permettent pas de prédire l’évolution des tumeurs endocrines.

La dernière classification internationale de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) des tumeurs endocrines, publiée en 2000, intègre des données cliniques, histologiques et moléculaires. Nous la détaillons dans cet article.

Il est probable que de nouveaux outils moléculaires apporteront dans un avenir proche des informations sur le potentiel évolutif et métastatique de ces tumeurs, permettant ainsi de mieux adapter le traitement chirurgical ou chimiothérapique.

Système neuroendocrine, Terminologie :

Le terme de « système neuroendocrine » repose sur les similitudes morphologiques, biochimiques et fonctionnelles entre les cellules nerveuses et les cellules endocrines, ceci indépendamment de leur origine embryologique.

En 1969, Pearse décrivait le système amine precurseur uptake and decarboxylation (APUD), se basant sur la capacité des cellules à capter et décarboxyler des précurseurs d’amine.

On admettait alors que ces cellules prenaient leur origine au niveau de la crête neurale.

Ce système APUD réunissait les cellules de l’hypophyse, de la médullosurrénale, du corpuscule carotidien et des ganglions sympathiques, les cellules C de la thyroïde, les cellules endocrines du pancréas, du tube digestif et de l’appareil respiratoire. Des études ultérieures ont montré qu’en fait un grand nombre de cellules APUD, notamment au niveau du système digestif, ont leur origine au niveau de l’endoderme, remettant ainsi en cause la théorie initiale de Pearse qui tend actuellement à être abandonnée.

Distribution des cellules endocrines dans le pancréas :

Un système de classification alphabétique, basé sur les caractéristiques morphologiques des grains neurosécrétoires en microscopie électronique, est utilisé pour les cellules endocrines du tube digestif et du pancréas.

Dans le pancréas, la plupart des cellules endocrines sont regroupées en petits amas appelés îlots de Langerhans.

Les îlots de Langerhans sont des groupes de cellules endocrines dispersés au sein du parenchyme exocrine dont la taille varie entre 40 µm et 400 µm.

Il existe quatre types cellulaires majeurs au sein des îlots de Langerhans, que l’on peut reconnaître grâce à la morphologie des granules neurosécrétoires en microscopie électronique ou à l’aide de l’immunohistochimie avec des anticorps antipeptides spécifiques :

– les cellules bêta (B), produisant de l’insuline, représentant 60 à 80 % des cellules des îlots ;

– les cellules alpha (A), produisant le glucagon, représentant 15 à 20 % des cellules des îlots ;

– les cellules PP, produisant le polypeptide pancréatique, représentant 15 à 20 % des cellules des îlots ;

– les cellules D, synthétisant la somatostatine, représentant 5 à 10% des cellules des îlots.

D’autres peptides ont également été détectés dans les cellules du pancréas endocrine (gastrine, sérotonine, vasoactive intestinal peptide (VIP)…).

Dans les îlots de Langerhans, les cellules ont une organisation spatiale précise.

Les îlots sont entourés de fibres de collagène qui ne forment pas de véritable capsule.

Ils sont très richement vascularisés par un réseau capillaire bordé de cellules endothéliales fenêtrées, qui caractérise habituellement les organes endocrines.

Les cellules B sont localisées au centre des îlots, alors que les autres cellules sont situées en périphérie.

Quelques cellules endocrines sont dispersées au sein du pancréas en dehors des îlots de Langerhans, principalement sous la forme de cellules isolées dans l’épithélium canalaire excréteur.

Tumeurs endocrines : terminologie, classification OMS 2000

Dans la classification OMS 2000, le terme de tumeur neuroendocrine est remplacé par celui de tumeur endocrine.

Cette classification, dont les caractéristiques sont détaillées dans les chapitres suivants, sépare ainsi (a), les tumeurs endocrines bien différenciées (deux groupes : celles de comportement évolutif bénin, benign behaviour en anglais, et celles de comportement évolutif incertain) (b), les carcinomes endocrines bien différenciés (c), les carcinomes endocrines peu différenciés ; à part, les tumeurs mixtes exocrines-endocrines, très rares dans le pancréas.

Les termes de microadénomes et macroadénomes sont cités très brièvement dans la classification OMS 2000, et définis de la façon suivante : les microadénomes mesurent 0,05 cm à 0,5 cm et les macroadénomes 0,5 à 2 cm.

Ces adénomes sont par définition des tumeurs endocrines bien différenciées de pronostic favorable, le terme d’adénome correspondant à des tumeurs bénignes.

La bénignité d’une tumeur endocrine étant toujours difficile à affirmer formellement, il nous semble que ce terme d’adénome ne devrait plus être employé. Klöppel en 1995 proposait de conserver uniquement le terme d’adénome (microadénome) pour les tumeurs pancréatiques bien différenciées de moins de 0,5 cm de diamètre (les seules tumeurs endocrines considérées comme totalement bénignes), et le terme de microadénomatose en cas de multiplication de ces adénomes dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples (NEM1).

Il persiste une certaine confusion en ce qui concerne l’utilisation du terme « tumeur carcinoïde ».

Ce terme a été introduit par Oberndorfer en 1907 pour désigner des tumeurs considérées alors comme bénignes et ressemblant à de petits carcinomes.

Certains l’emploient pour désigner toutes les tumeurs endocrines, d’autres le réservent aux tumeurs endocrines bien différenciées, surtout en pathologie bronchique où ce terme (qui reste à tort lié à une tumeur bénigne) est encore utilisé dans la classification OMS 1999 des tumeurs bronchopulmonaires.

Dans le système digestif, il nous semble que l’emploi de ce terme devrait être restreint aux tumeurs endocrines produisant de la sérotonine ; il n’est pas utilisé dans la classification OMS 2000 des tumeurs endocrines du pancréas.

Certaines tumeurs endocrines, particulièrement dans le pancréas, sont fréquemment associées à des syndromes fonctionnels.

Les termes de glucagonome, insulinome… doivent être réservés à ces tumeurs fonctionnelles avec un syndrome hormonal précis.

Ces termes ne devraient pas être utilisés pour désigner des tumeurs non fonctionnelles, même si des hormones sont détectées dans le sang ou dans le tissu tumoral.

Il faut, pour ces tumeurs asymptomatiques, parler de « tumeur pancréatique endocrine produisant du glucagon... », en fonction du type cellulaire prépondérant en cause.

Macroscopie des tumeurs endocrines pancréatiques :

Les localisations à la tête, au corps ou à la queue du pancréas sont en proportions globalement équivalentes.

Les glucagonomes, vipomes et insulinomes sont volontiers localisés au corps ou à la queue du pancréas, les gastrinomes et les tumeurs non fonctionnelles sont plus souvent localisés à la tête, les somatostatinomes en zone périampullaire.

Les tumeurs endocrines pancréatiques sont en général uniques, sauf lorsqu’elles se développent dans le cadre d’une maladie génétique (néoplasie endocrinienne multiple de type 1 [NEM1], maladie de von Hippel- Lindau [VHL]). Leur mode de découverte, et par conséquent leurtaille, dépendent en grande partie de l’existence d’une activitésécrétoire.

La taille varie de quelques millimètres à plus de 10 cm de grand axe.

Les tumeurs endocrines fonctionnelles, qui libèrent des hormones actives se révèlent souvent, en raison de leur traduction clinique, à un stade précoce rendant parfois difficile leur localisation.

Ainsi, les tumeurs de plus petite taille correspondentelles volontiers à des insulinomes (généralement inférieurs à 15 mm), les plus volumineuses à des tumeurs non fonctionnelles révélées par une symptomatologie d’ordre tumoral.

Macroscopiquement, les tumeurs endocrines ont un aspect ferme, blanchâtre, bien limité sans capsule périphérique.

La kystisation de ces tumeurs est classique.

Histologie des tumeurs endocrines pancréatiques :

Contrairement aux tumeurs endocrines pulmonaires, la très grande majorité des tumeurs endocrines pancréatiques est bien différenciée et leur aspect histologique caractéristique est généralement suffisant pour reconnaître leur nature endocrine.

Elles se caractérisent par :

– des cellules régulières présentant une faible anisocaryose ;

– une organisation insulaire, trabéculaire, acineuse ou massive ; l’architecture est indépendante du type cellulaire prépondérant, mises à part les tumeurs produisant de la somatostatine qui ont une disposition acineuse ;

– un stroma particulier, généralement grêle, richement vascularisé, parfois fibrohyalin ; l’existence d’un stroma amyloïde est surtout le fait des tumeurs sécrétant de l’insuline.

Certaines caractéristiques cytologiques particulières peuvent prêter à confusion, comme un aspect microvacuolisé ou en « bague à chaton », trompeur pour un adénocarcinome, ou encore un aspect oncocytaire.

Ces caractéristiques n’ont pas de valeur pronostique reconnue.

Activité sécrétoire des tumeurs endocrines pancréatiques :

Plusieurs techniques permettent de mettre en évidence l’activité sécrétoire des tumeurs endocrines.

A - TECHNIQUES D’IMPRÉGNATION ARGENTIQUE :

L’argyrophilie est presque constante dans les tumeurs endocrines du pancréas.

Elle est mise en évidence par les sels d’argent (coloration du Grimélius) et traduit la capacité à fixer les ions argent préalablement réduits.

Elle correspond à la présence de chromogranine et sa positivité, très sensible, est donc bien corrélée à celle de l’immunomarquage avec l’anticorps antichromogranine.

L’argentaffinité, mise en évidence par la coloration de Fontana-Masson, traduit la capacité à fixer directement les ions argent sans réduction préalable. Cette méthode de détection est beaucoup moins sensible.

B - MICROSCOPIE ÉLECTRONIQUE :

En microscopie électronique, les tumeurs endocrines pancréatiques peuvent contenir un nombre variable de granules sécrétoires.

Ces granules sécrétoires comprennent une membrane périphérique et un corps dense central. Leur morphologie permet théoriquement de caractériser le produit de sécrétion d’une cellule tumorale.

Cependant, certains granules sont difficiles à distinguer les uns des autres et l’identification est parfois impossible. Cette technique très lourde n’est pas utilisée pour le diagnostic de routine.

C - IMMUNOHISTOCHIMIE :

Cette technique est la plus couramment utilisée et a supplanté les techniques histochimiques et ultrastructurales.

On doit distinguer, parmi les marqueurs immunohistochimiques, les marqueurs généraux des tumeurs endocrines et les marqueurs spécifiques dirigés contre les nombreux peptides hormonaux.

Les marqueurs généraux sont nombreux mais trois d’entre eux sont utilisés en pratique quotidienne : la chromogranine, la synaptophysine et la neuron specific enolase (NSE).

La chromogranine est un constituant des granules sécrétoires.

Trois principaux types de chromogranines existent : la chromogranine A, la chromogranine B et la sécrétogranine II.

La distribution de ces trois types de chromogranine a été étudiée par de nombreux auteurs.

La chromogranine A est la plus utile en pratique anatomopathologique car elle est présente dans de nombreuses tumeurs endocrines.

Un marquage par la chromogranine A est très spécifique d’une tumeur endocrine, mais à l’inverse, la négativité de ce marquage ne permet pas d’éliminer une telle tumeur.

En effet, le marquage est directement proportionnel au nombre de granules sécrétoires, qui peut varier selon les tumeurs.

Les glucagonomes sont très riches en chromogranine A ; les somatostatinomes, les insulinomes ou les carcinomes endocrines peu différenciés en sont souvent pratiquement dépourvus et l’immunomarquage peut être négatif.

Enfin, le marquage par la chromogranine peut être hétérogène d’une cellule tumorale à une autre et varier d’un secteur de la tumeur à un autre.

La synaptophysine est une glycoprotéine membranaire qui a été mise en évidence au niveau des vésicules présynaptiques des neurones et dans les petites vésicules claires intracytoplasmiques des cellules endocrines dont le rôle est mal connu.

L’éventail des tumeurs endocrines marquées par la synaptophysine est un peu plus large que celui de la chromogranine A.

La synaptophysine est présente dans de plus nombreux types de cellules endocrines que la chromogranine.

Elle est présente dans toutes les cellules des îlots de Langerhans, et notamment dans les cellules B et les cellules D.

De plus, le marquage par la synaptophysine ne dépend pas du nombre de grains de sécrétion présents dans les cellules.

Le marquage obtenu est souvent moins net qu’avec la chromogranine, mais le démasquage des sites antigéniques par le micro-onde permet d’obtenir de bons résultats.

La NSE est un isomère d’une enzyme glycolytique d’abord identifiée comme une protéine spécifique des neurones du cerveau.

Elle est présente dans le cytoplasme des cellules neuroendocrines, indépendamment du nombre de granules sécrétoires.

Mais le marquage n’est pas spécifique des tumeurs endocrines.

La présence de la NSE au sein d’une tumeur n’est pas une condition suffisante pour affirmer formellement le diagnostic de tumeur endocrine.

En pratique, la NSE est faite en seconde intention, lorsque chromogranine et/ou synaptophysine n’apportent pas de résultats suffisants.

La protéine neural cell adhesion molecule (NCAM) ou CD56 est un marqueur très sensible et spécifique d’une différenciation neuroendocrine, encore peu utilisé en pratique quotidienne.

Son expression est corrélée à la faible différenciation et à l’agressivité des tumeurs endocrines pulmonaires.

La cytokératine est un filament intermédiaire caractéristique des cellules épithéliales, réalisant un marquage très particulier dans les cellules endocrines, intracytoplasmique, polaire, en « goutte ».

Ce marquage permet d’orienter vers une tumeur d’origine endocrine dans le cas de carcinomes peu différenciés qui n’expriment parfois ni la synaptophysine, ni la chromogranine.

Les marqueurs de peptides hormonaux permettent de corréler le tableau clinique avec la mise en évidence d’une production in situ de peptides hormonaux.

Beaucoup de tumeurs produisent plusieurs hormones, mais il y a généralement une sécrétion prédominante (50 à 100 % des cellules d’un même type). Une même cellule peut synthétiser plusieurs hormones.

Il faut savoir que l’absence de réactivité en immunohistochimie n’élimine pas la synthèse d’hormone.

En effet, l’hormone peut être synthétisée en faible quantité, non détectable par une technique d’immunohistochimie (l’étude ultrastructurale peut apporter une aide dans ces cas particuliers) ou bien présenter une configuration moléculaire anormale (préhormone) non reconnue par l’anticorps (la recherche d’acide ribonucléique messager [ARNm] peut alors être utile).

La mise en évidence de production in situ de peptides hormonaux a permis la découverte de sécrétions ectopiques dans certaines tumeurs endocrines pancréatiques (VIP, adrenocorticotrophic hormone [ACTH], calcitonine).

En pratique, le choix des anticorps dirigés contre les peptides hormonaux est avant tout guidé par la symptomatologie endocrinienne.

Puis sont recherchés les peptides normalement présents dans le pancréas (insuline, glucagon, somatostatine et polypeptide pancréatique) ou responsables des sécrétions ectopiques les plus fréquentes (gastrine, VIP, calcitonine, ACTH).

Modes de prélèvements, techniques et conduite diagnostique pratique :

A - PONCTION-BIOPSIE ÉCHOGUIDÉE :

Le développement de l’échoendoscopie, permettant de réaliser une ponction-biopsie guidée, est aujourd’hui la meilleure technique pour obtenir la caractérisation histologique et/ou cytologique d’une masse pancréatique.

Pour chaque lésion biopsiée, sont généralement réalisés des prélèvements pour étude histologique et des prélèvements pour étude cytologique.

1- Technique histologique :

Le matériel obtenu après ponction-biopsie sous échoendoscopie est généralement peu abondant, souvent hémorragique.

Ce matériel est immédiatement recueilli dans un flacon de formol, dans la salle d’endoscopie.

Les fragments correspondant à chaque passage biopsique sont déposés dans des flacons séparés.

Après une fixation courte d’une durée inférieure à 24 heures (4 heures suffisent), le matériel est filtré sur une grille, inclus en paraffine, puis coupé au microtome.

En raison de l’extrême petite taille des microfragments, six niveaux de coupes peuvent être réalisés d’emblée, colorés par l’hématoxyline-éosine et des lames blanches systématiquement intercalées, numérotées, entre chaque niveau coloré par l’hématoxyline-éosine.

Ceci permet de réaliser des colorations complémentaires et immunomarquages en cas de besoin sans avoir à recouper les fragments.

2- Conduite diagnostique pratique sur microbiopsies :

Le diagnostic des tumeurs endocrines sur microfragments biopsiques se fait en plusieurs étapes :

– reconnaître cytologiquement la nature endocrine de la tumeur.

Les cellules sont souvent dissociées et peu de caractères architecturaux persistent.

En cas de tumeur bien différenciée, les cellules sont régulières, de petite taille, ont un noyau arrondi à chromatine fine.

En cas de carcinome endocrine peu différencié, les cellules sont irrégulières, parfois nécrosées.

L’aspect morphologique seul ne permet généralement pas d’éliminer d’autres carcinomes peu différenciés non endocrines ;

– affirmer la nature épithéliale et endocrine de la tumeur en utilisant les marqueurs endocrines généraux, en pratique la synaptophysine et la chromogranine.

L’utilisation de la NSE peut être utile si les granules sécrétoires sont peu nombreux et si la tumeur est peu différenciée ;

– caractériser les produits de sécrétion.

En pratique, le choix des anticorps est guidé par la symptomatologie endocrinienne.

Le matériel souvent peu abondant ne permet pas une caractérisation systématique des peptides hormonaux produits par la tumeur ;

– essayer d’évaluer le pronostic de la tumeur.

Cette dernière étape est essentielle.

La malignité peut être affirmée en cas de carcinomes endocrines peu différenciés.

Pour les tumeurs bien différenciées, il est difficile d’établir un pronostic dans la limite des microfragments étudiés.

Certaines caractéristiques peuvent être recherchées dans ce type de prélèvements, comme l’anisonucléose, la présence de nucléoles proéminents ou surtout le nombre de mitoses et l’index de prolifération obtenu après marquage par l’anticorps MIB 1 (Ki67).

En l’absence de métastase ou d’envahissement d’organes de voisinage, l’étude histologique des microfragments biopsiques seule ne permet le plus souvent pas de trancher entre tumeur endocrine bien différenciée et carcinome endocrine bien différencié.

La présence de mitoses (plus de deux pour dix champs au fort grandissement) et un index de prolifération supérieur à 5 % (sous réserve de la faible représentativité du matériel) orientent vers une tumeur à plus grand risque de malignité.

3- Techniques cytologiques :

L’interprétation des images cytologiques et la performance du cytodiagnostic sont éminemment liées à la qualité de la technique durant les différentes étapes, depuis le prélèvement jusqu’au traitement des lames.

Plusieurs techniques cytologiques sont à notre disposition, en fonction du matériel prélevé, afin d’étudier au mieux les caractéristiques cytologiques de la tumeur.

* Cytologie conventionnelle :

Le matériel ponctionné sous échoendoscopie, dans le cas d’une tumeur solide, est immédiatement étalé sur une ou plusieurs lames, dans la salle d’endoscopie.

Le matériel correspondant à chaque passage biopsique est déposé sur des lames séparées et étiquetées.

Dans le cas d’une tumeur kystique, le recueil d’un volume de liquide au moins égal à 0,5 mL permet la réalisation d’une ou plusieurs lames de cytocentrifugation.

La coloration usuelle des étalements est celle du May-Grünwald-Giemsa.

Elle est rapide, ne nécessitant pas de fixation préalable.

Des techniques cytochimiques (PAS, bleu alcian) et immunocytochimiques sont théoriquement réalisables si le matériel et donc le nombre de lames est suffisant, ce qui est rarement le cas pour ce type de ponction.

Pour une technique d’immunocytochimie, les lames doivent être fixées en acétone à + 4 °C pendant 5 minutes, suivi d’une conservation des lames à – 20 °C si la technique doit être différée de quelques jours.

* Cytologie monocouche :

La technique de cytologie monocouche dite en « couche mince » permet de standardiser la préparation d’un échantillon cytologique.

Le matériel ponctionné peut, comme pour la cytologie conventionnelle, correspondre à la ponction d’une tumeur solide ou kystique.

Il est immergé directement dans un milieu de conservation approprié à un procédé en « couche mince », correspondant à une solution à base d’alcool, dans la salle d’endoscopie.

Le matériel est concentré par centrifugation puis le culot remis en suspension est traité par un processeur : un mécanisme rotatif assure la dispersion en douceur des cellules qui sont transférées de façon uniforme sur une membrane puis sur une lame de verre permettant leur coloration et leur examen.

Chaque étalement sur lame est homogène, représentatif de l’ensemble du prélèvement effectué. Le matériel est généralement suffisant pour permettre l’analyse de plusieurs lames.

L’échantillon peut être conservé plusieurs semaines, permettant de produire des lames supplémentaires si nécessaire et d’effectuer des colorations spéciales et des immunomarquages.

La coloration usuelle des lames est celle du May-Grünwald-Giemsa adaptée à la fixation en alcool.

4- Conduite diagnostique pratique cytologique :

L’examen cytologique des étalements colorés par le May-Grünwald-Giemsa permet souvent de porter le diagnostic de tumeur endocrine.

Dans le cas d’une tumeur bien différenciée, les cellules d’assez petite taille, régulières, sans chevauchement, sont groupées en petits placards.

Leurs noyaux ont un aspect plasmacytoïde avec une chromatine fine « poivre et sel », sans nucléole visible.

Dans le cas d’un carcinome peu différencié, les cellules de petite taille ont des noyaux allongés en « grains d’avoine » souvent encastrés les uns dans les autres, prenant parfois une disposition en rosette.

L’immunohistochimie avec l’anticorps antichromogranine est très utile pour affirmer le diagnostic évoqué devant l’aspect morphologique des cellules.

B - PIÈCE OPÉRATOIRE :

La pièce opératoire est adressée fraîche, non fixée, au laboratoire si les conditions locales le permettent, ce qui permet de la photographier et d’effectuer des prélèvements qui sont congelés afin de constituer une banque de tissus et de réaliser d’éventuelles études moléculaires.

L’examen macroscopique est fondamental, conditionnant la classification ultérieure de la tumeur.

Le pancréas est classiquement disséqué à l’état frais avant fixation.

Le canal de Wirsung et le canal cholédoque (s’il s’agit d’une pièce de duodénopancréatectomie céphalique) sont cathétérisés depuis leur recoupe chirurgicale jusqu’à la papille puis ouverts sur la face postérieure de la pièce.

Cette cathétérisation peut être rendue difficile ou impossible en raison de la présence de la tumeur qui peut comprimer les canaux ou bien les obstruer par un bourgeon endoluminal.

La fixation formolée est ensuite effectuée pendant 24 heures.

La pièce est analysée en réalisant des tranches de section verticales, depuis la recoupe chirurgicale jusqu’à la papille s’il s’agit d’une pièce de duodénopancréatectomie céphalique ou depuis la recoupe chirurgicale jusqu’à la rate s’il s’agit d’une pièce de splénopancréatectomie gauche.

Le pathologiste doit mentionner la taille de la tumeur, ses rapports avec le canal de Wirsung (et le canal cholédoque et la paroi duodénale en cas de duodénopancréatectomie céphalique), sa distance avec les recoupes chirurgicales, proximale ou distale et latérales, le nombre et la taille des ganglions prélevés sur la pièce ou ceux d’un curage transmis à part par le chirurgien.

Les lésions associées sont décrites et prélevées, ainsi que des zones de parenchyme d’aspect normal.

C - EXAMEN EXTEMPORANÉ :

Cet examen peropératoire nécessite une rapidité d’exécution technique et diagnostique.

Il est réalisé à l’aide d’une coupe congelée effectuée dans un cryostat.

Après un séchage rapide de la coupe, celle-ci est colorée par l’hématoxyline-éosine, puis déshydratée et montée.

La principale indication de cet examen en ce qui concerne les tumeurs endocrines du pancréas est de vérifier l’intégrité de la recoupe chirurgicale (en pratique l’isthme pancréatique en cas de duodénopancréatectomie céphalique).

Cet examen peut porter sur la tumeur elle-même en cas de doute préopératoire sur sa nature, sur des ganglions suspects ou toute autre lésion susceptible de modifier le geste chirurgical.

Malignité et potentiel évolutif selon la classification OMS 2000 :

A - CRITÈRES DE MALIGNITÉ :

La malignité des tumeurs endocrines du pancréas est difficile à évaluer au plan histopathologique, exception faite des carcinomes peu différenciés à haut potentiel évolutif.

Les seuls critères de malignité indiscutables sont l’envahissement des organes de voisinages et la présence de métastases régionales ganglionnaires ou à distance.

Cependant, d’autres critères pourraient être discriminants comme la taille de la tumeur, l’infiltration vasculaire, l’index mitotique, le taux de prolifération mesuré par l’anticorps MIB1 : ces critères entrent dans la nouvelle classification OMS 2000.

En pratique, le type de situation auquel sont le plus souvent confrontés le clinicien et le pathologiste est de préciser la bénignité ou la malignité d’une tumeur endocrine bien différenciée du pancréas, et ainsi d’évaluer son pronostic évolutif.

La taille de la tumeur primitive est un élément important du pronostic.

La taille des tumeurs endocrines non métastasées est inférieure à celle des tumeurs s’accompagnant de localisations secondaires. Capella intègre la taille tumorale dans sa classification de 1995.

Ce critère est retenu dans la classification OMS 2000 : les tumeurs endocrines avec un comportement bénin mesurent moins de 2 cm de plus grand axe.

Il est précisé qu’une taille inférieure à 2 cm serait associée à une probabilité de presque 100 % d’avoir un comportement bénin, alors que pour une taille comprise entre 2 et 3 cm, cette probabilité serait de 90 %.

L’invasion vasculaire est un critère à prendre en compte en faveur du caractère agressif de la tumeur.

Quatre-vingt-dix pour cent des tumeurs endocrines métastasées s’accompagnent d’emboles vasculaires.

La caractérisation de ces emboles est parfois difficile et il peut être utile de s’aider d’immunomarquages avec des marqueurs vasculaires.

Ce critère est retenu dans la classification OMS 2000 : la présence d’une angio-invasion fait passer, indépendamment des autres critères, dans le groupe des tumeurs de pronostic incertain.

Le compte des mitoses est simple à effectuer et présente un intérêt dans l’évaluation du pronostic des tumeurs endocrines.

L’index mitotique est corrélé à la survie des patients.

Cependant, le manque de reproductibilité est la critique majeure qui lui est faite.

Il dépend de l’épaisseur des coupes, de l’intensité de la coloration et, pour certains, du délai avant fixation, l’autolyse rendant indiscernable pycnose et mitose.

Il convient donc d’appliquer, pour chaque tumeur, des critères stricts et reproductibles.

C’est ainsi que le compte de mitoses évalué pour dix champs à fort grandissement, est un critère entrant dans la classification OMS 2000 : les tumeurs endocrines avec un comportement favorable « bénin » comptent jusqu’à deux mitoses pour dix champs à fort grandissement, les tumeurs avec un comportement incertain comptent plus de deux mitoses pour dix champs à fort grandissement.

Ce compte n’est pas discriminant pour séparer tumeurs endocrines à pronostic incertain et carcinomes endocrines bien différenciés (ces derniers peuvent présenter entre deux et dix mitoses pour dix champs à fort grandissement).

L’évaluation de l’index de prolifération est important à prendre en compte pour le classement pronostique des tumeurs endocrines.

L’appréciation du taux de prolifération se fait par immunohistochimie avec l’anticorps MIB1 (reconnaissant la protéine Ki-67, exprimée par les cellules en dehors de la phase G0, par l’intermédiaire d’épitopes résistant à la fixation).

Un taux de survie significativement plus bas est observé chez les patients dont la tumeur présentait un taux de prolifération supérieur à 4 %.

Il convient d’appliquer, comme pour le compte de mitoses, des critères stricts et reproductibles.

En effet, des variations de résultats peuvent être observées secondairement à des paramètres techniques (fixation, clone et dilution de l’anticorps, technique d’amplification et de révélation) et d’interprétation.

Il faut aussi tenir compte de l’hétérogénéité du marquage au sein d’une même tumeur.

Comme le compte de mitoses, l’évaluation du taux de prolifération entre dans la classification OMS 2000.

Ce taux est évalué en pourcentage de cellules marquées pour dix champs à fort grandissement.

Les tumeurs endocrines avec un comportement « bénin » comptent jusqu’à 2 % de cellules marquées, les tumeurs avec un comportement incertain comptent plus de 2 % de cellules marquées.

Ce compte n’est pas toujours discriminant pour séparer tumeurs endocrines de pronostic incertain et carcinomes endocrines bien différenciés (ces derniers présentent plus de 5 % de cellules marquées).

Les carcinomes peu différenciés comptent plus de 15 % de cellules marquées par le MIB1.

La présence et le type de sécrétion hormonale entrent en jeu dans le classement pronostique des tumeurs endocrines du pancréas.

Les insulinomes sont bénins dans la plupart des cas.

L’inverse est vrai pour les autres tumeurs fonctionnelles, qui sont classées dans la version 2000 de l’OMS au minimum comme tumeurs de pronostic incertain, indépendamment des autres critères, et n’entrent jamais dans le cadre des tumeurs de pronostic favorable.

La différenciation tumorale est un critère important intervenant dans le pronostic des tumeurs endocrines.

Les tumeurs endocrines pancréatiques sont séparées en deux grands groupes : les tumeurs bien différenciées et les tumeurs peu différenciées.

Ces dernières sont rares (elles représentent environ 10 % des tumeurs endocrines pancréatiques).

Elles correspondent toujours à des tumeurs malignes au pronostic extrêmement défavorable.

Elles sont volumineuses au moment du diagnostic, fréquemment associées à des métastases.

Histologiquement, elles correspondent à des nappes de cellules de taille moyenne, irrégulières et atypiques, au noyau à contours irréguliers à chromatine pulvérulente avec un cytoplasme peu abondant à peine visible.

Les cellules expriment souvent faiblement les marqueurs neuroendocrines.

Elles sont comparables en tout point aux carcinomes neuroendocrines indifférenciés à petites cellules du poumon et doivent faire éliminer la métastase pancréatique d’une telle tumeur.

Ces tumeurs peu différenciées s’accompagnent presque toujours de critères généraux en accord avec leur sombre pronostic : taille importante, nécrose, index mitotique et index de prolifération MIB1 très élevés (supérieur à dix pour dix champs à fort grandissement et supérieur à 15 % de cellules tumorales MIB1 +), infiltration vasculaire et engainement périnerveux, invasion locale et métastases à distance.

La protéine p53 est très fréquemment exprimée par les cellules tumorales, à l’opposé des tumeurs bien différenciées.

B - CLASSIFICATION OMS 2000 :

La plupart des critères détaillés ci-dessus ont permis d’établir la classification OMS 2000.

Elle sépare les tumeurs endocrines bien différenciées, de pronostic favorable ou de pronostic incertain, les carcinomes endocrines bien différenciés, et les endocrines peu différenciés.

Comme nous l’avons précisé dans l’introduction de cet article, il existe un petit nombre de tumeurs intermédiaires entre les tumeurs endocrines bien et peu différenciées, qui ne sont pas introduites dans une catégorie séparée de la classification OMS 2000.

Parmi les critères distinctifs de ces tumeurs, on note de volumineux amas très denses dont les cellules présentent un noyau fortement nucléolé à chromatine irrégulièrement distribuée, associés à une activité mitotique importante. Une nécrose, généralement peu étendue, est fréquente.

La forte intensité du marquage avec les marqueurs endocrines est respectée.

Dans le poumon, cette catégorie tumorale est rapportée sous le terme de « carcinoïde atypique » et son comportement évolutif est intermédiaire entre celui des carcinoïdes typiques et celui des carcinomes indifférenciés à petites cellules.

L’aspect particulier de ces tumeurs pancréatiques devrait être précisé sur les comptes rendus d’anatomie pathologique.

Ces tumeurs pourraient être caractérisées par le terme « moyennement différenciées ».

Ceci permettrait d’alerter le clinicien d’un risque plus important d’évolution défavorable et d’instituer une surveillance accrue et peut-être un traitement plus agressif.

Des critères anatomopathologiques doivent être mieux établis afin de permettre d’isoler ces tumeurs dans la classification générale des tumeurs endocrines du pancréas, en un groupe homogène sur le plan pronostique.

Les tumeurs mixtes exocrines-endocrines sont à part dans cette classification.

On y distingue (a) les tumeurs composites, qui comportent une proportion variable de cellules endocrines et exocrines formant deux contingents séparés (b), les tumeurs combinées qui comportent une proportion variable de cellules endocrines et exocrines intimement mélangées, et (c) les tumeurs amphicrines, dont les cellules présentent à la fois des caractères exocrines et endocrines.

Les tumeurs composites sont rares dans le pancréas.

La présence de quelques cellules endocrines éparses au sein d’un adénocarcinome ne doit pas faire porter le diagnostic de tumeur composite.

Ce terme doit être réservé aux tumeurs qui contiennent au moins 30 % de cellules endocrines.

Le pronostic de ces tumeurs est celui de la composante exocrine, qui peut être de type canalaire ou acineux. Les tumeurs amphicrines sont exceptionnelles.

Eusebi et al décrivent une tumeur faite de cellules ayant à la fois des caractères de cellules endocrines et de cellules acineuses, comportant des grains de zymogène et des grains neurosécrétoires, marquées à la fois par les anticorps antichromogranine et anti-alpha-1-antitrypsine.

L’existence de telles tumeurs renforce l’hypothèse d’une même cellule-souche totipotente endodermique à l’origine des cellules endocrines et exocrines pancréatiques.

Un chapitre à part est réservé aux lésions pseudotumorales : la nésidioblastose est caractérisée par une hypertrophie des cellules endocrines au sein d’îlots de Langerhans irréguliers de taille variable au pourtour des canaux pancréatiques.

Elle se développe chez le nouveau-né. Elle est rare chez l’adulte, parfois secondaire à des lésions de pancréatite chronique ou bien accompagnant une tumeur endocrine dans le cadre d’une maladie de VHL ou d’une NEM1.

La dysplasie endocrine est définie comme une lésion mesurant moins de 0,5 mm de diamètre dérivant des îlots de Langerhans remplacés par des cellules présentant des atypies modérées, agencées en travées, avec prédominance anormale d’un des quatre types cellulaires A, B, D ou PP.

Cette lésion est retrouvée dans les pancréas de patients atteints de NEM1.

Critères de malignité en fonction de la biologie cellulaire et moléculaire :

L’étude d’autres marqueurs pronostiques que ceux précédemment décrits pourraient permettre de mieux établir l’agressivité des tumeurs endocrines.

Certaines molécules d’adhésion comme le CD44, jouent un rôle important dans la cohésion tissulaire, l’infiltration du stroma et la dissémination métastatique.

Peu de travaux ont été entrepris afin de déterminer si une expression anormale d’isoformes de CD44 était présente dans les tumeurs endocrines, contrairement aux autres tumeurs épithéliales.

Terris et al ont montré qu’il existe un profil d’expression de CD44 particulier aux tumeurs endocrines duodénopancréatiques, mais aucune corrélation significative n’a été trouvée avec l’extension métastatique de ces tumeurs.

Le développement de l’angiogenèse joue un rôle capital dans la progression tumorale, comme l’ont montré de nombreuses études portant principalement sur des adénocarcinomes d’origine variée.

Dans les tumeurs endocrines, le vascular endothelial cell growth factor (VEGF) est synthétisé en grande quantité par les cellules tumorales participant ainsi au maintien de la différenciation vasculaire et jouant probablement un rôle dans la progression tumorale, en association avec d’autres facteurs.

Il n’a pas été démontré de corrélation significative entre cette expression et le pronostic des tumeurs endocrines et en particulier leur statut métastatique.

Des altérations génétiques ont été rapportées dans les tumeurs endocrines.

Des mutations du gène NEM1, situé en 11q13, sont rapportées dans les tumeurs endocrines familiales (environ 85 % des cas) mais aussi dans 30 % des tumeurs endocrines sporadiques, digestives et bronchiques.

La technique d’hybridation génomique comparative (CGH) permet de visualiser des gains et des pertes de matériel génétique dans le génome des cellules tumorales et ainsi de suggérer l’intervention d’autres gènes potentiellement impliqués dans l’initiation tumorale des tumeurs endocrines (gène suppresseur TSC2, gène de prédisposition à la sclérose tubéreuse de Bourneville, proto-oncogène HER2/NEU, p53 dans les carcinomes peu différenciés).

Les altérations d’expression de ces différentes protéines et anomalies génétiques présentées ci-dessus sont encore peu utilisables en pratique quotidienne, du fait des résultats controversés des différentes études.

Néanmoins, elles présentent d’ores et déjà un intérêt majeur dans la compréhension de la physiopathogénie, de l’initiation et de la prolifération tumorale endocrine.

Ces résultats doivent être corrélés aux différents facteurs pronostiques des tumeurs endocrines.

TUMEURS ENDOCRINES ET MALADIE DE VON HIPPEL-LINDAU :

La maladie de VHL est une affection rare à transmission autosomique dominante, liée à l’altération d’un gène suppresseur de tumeur, dénommé VHL, localisé sur le bras court du chromosome 3.

Les tumeurs les plus fréquentes sont, par ordre de fréquence, les hémangioblastomes du système nerveux central, les hémangioblastomes rétiniens, les lésions tumorales pancréatiques et rénales, les phéochromocytomes et les tumeurs du sac endolymphatique.

L’atteinte pancréatique est donc fréquente, généralement sous la forme de kystes et de cystadénomes séreux. Les tumeurs endocrines sont plus rares, avec une incidence estimée entre 9 et 17 %.

Associée à un phéochromocytome, une tumeur endocrine du pancréas ne doit donc pas faire systématiquement porter le diagnostic de NEM de type 2 (NEM2).

Ces tumeurs endocrines ont la particularité d’être fréquemment multiples, non fonctionnelles, non sécrétantes, le plus souvent asymptomatiques, et de pronostic favorable. Cependant, dans une étude récente, quatre tumeurs sur 18 s’accompagnaient de métastases hépatiques.

Elles ne possèdent pas de particularités histologiques en dehors d’un aspect fréquemment clarifié (60 %) des cellules.

Cet aspect est comparable à celui observé dans les carcinomes à cellules claires du rein. Des foyers de microadénomes (taille < 0,5 cm) et de nésidioblastose sont parfois associés.

Tumeurs non endocrines et néoplasie endocrinienne multiple de type 1 :

La NEM1 est une affection héréditaire à transmission autosomale dominante prédisposant au développement de tumeurs endocrines atteignant, par ordre de fréquence, les parathyroïdes, l’hypophyse, les surrénales, le pancréas, le duodénum.

L’atteinte pancréatique correspond le plus souvent à plusieurs microadénomes (tumeurs de taille inférieure à 0,5 cm) associés parfois à une ou plusieurs tumeurs de plus grande de taille.

Une nésidioblastose et une dysplasie endocrine (nodules de taille inférieure à 0,5 mm) pancréatiques peuvent être observées au cours des NEM1.

Les tumeurs endocrines survenant dans le cadre des NEM1 sont peu agressives, le plus souvent non fonctionnelles.

Parmi les tumeurs fonctionnelles, les gastrinomes sont les plus fréquents.

Conclusion :

L’utilisation de la classification OMS 2000 permet, sur des critères cliniques et anatomopathologiques simples et utilisables en routine, adaptables aux pièces opératoires et aux prélèvements biopsiques, d’identifier et de classer la plupart des tumeurs endocrines pancréatiques.

Ces tumeurs se divisent en trois groupes principaux : les tumeurs endocrines bien différenciées, les carcinomes endocrines bien différenciés et les carcinomes endocrines peu différenciés.

Les tumeurs mixtes endocrines et exocrines sont beaucoup plus rares.

Si la malignité des tumeurs endocrines bien différenciées (on parle alors de carcinomes) peut être affirmée devant certains critères (métastases, infiltration des organes de voisinages), à l’inverse, il est difficile d’affirmer formellement leur bénignité : les tumeurs endocrines bien différenciées sont ainsi séparées par des critères précis en deux groupes, celui des tumeurs « de comportement évolutif bénin » et celui des tumeurs « de comportement évolutif incertain ».

On classe dans ce dernier groupe les tumeurs dont la malignité ne peut être affirmée et qui ne réunissent pas non plus tous les critères définis des tumeurs d’évolution favorable.

Les carcinomes endocrines peu différenciés sont rares dans le pancréas, mais aisément reconnaissables ; ils ont des aspect assez superposables à leurs équivalents pulmonaires à petites cellules.

Enfin, un petit groupe de carcinomes au pronostic intermédiaire entre les carcinomes bien et peu différenciés, d’aspect moyennement différencié, est établi, mais n’est pas encore identifié dans la nouvelle classification.

L’apport de nouvelles études de biologie cellulaire et moléculaire devrait lever les questions encore sans réponses sur les facteurs histopronostiques de ces tumeurs et avoir des conséquences inévitables sur les classifications à venir.

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