Tuberculose pulmonaire et primo-infection tuberculeuse Cours
de pneumologie
Généralités
:
A - Bacille tuberculeux :
La tuberculose pulmonaire est le plus souvent due à Mycobacterium tuberculosis et beaucoup plus rarement
à Mycobacterium bovis et Mycobacterium africanum.
Le bacille tuberculeux ou bacille de Koch (BK) a 2
caractéristiques importantes :
– il s’agit d’un bacille aérobie strict, ce qui explique la
fréquence des atteintes pulmonaires en raison de la
richesse en oxygène ;
– il se multiplie lentement (temps de division : 20 h
environ).
Cela rend possible la prise uni-quotidienne du
traitement antituberculeux.
B - Histoire naturelle de la tuberculose :
1- Tuberculose-infection :
• Contamination : la tuberculose se transmet essentiellement
par voie aérienne.
C’est lors de la toux qu’un
patient contagieux (sujet bacillifère, c’est-à-dire ayant
suffisamment de bacilles pour qu’ils soient détectés au
laboratoire dès l’examen microscopique direct) peut
transmettre la maladie à un individu contact.
• Pénétration des bacilles tuberculeux dans les macrophages
alvéolaires : après l’inhalation de bacilles de
Koch, ceux-ci vont se développer dans les macrophages
alvéolaires en situation intracellulaire.
Le pH est acide,
aux alentours de 5, et la population bacillaire est inférieure
à 105.
• Foyer infectieux local non spécifique : la multiplication
du bacille de Koch dans les macrophages alvéolaires
entraîne l’attraction à ce niveau d’autres cellules
inflammatoires (monocytes et polynucléaires).
• Colonisation des ganglions lymphatiques médiastinaux
: à ce niveau, les lymphocytes T (CD4+ et CD8+)
sont activés et vont libérer des cytokines.
Une réaction
d’hypersensibilité retardée (immunité de type cellulaire)
va apparaître en 2 à 3 semaines.
Cette réaction est responsable
de la réaction cutanée positive avec érythème
et induration survenant 48 à 72 h après injection intradermique
de tuberculine (intradermo-réaction à la tuberculine
à 10 unités).
• Caséification : dans le poumon la réaction inflammatoire
initiale va aboutir à la formation de caséum solide
avec infiltration locale par des macrophages, des monocytes
et des lymphocytes.
Le pH du milieu est de 7 et la
population bacillaire est inférieure à 105.
La pauvreté en
oxygène et la présence d’acides gras qui inhibent la
multiplication du bacille de Koch ralentissent la prolifération
bactérienne.
• Nécrose du caséum : une nécrose apparaît au centre de
la lésion. Si la réaction immunitaire est importante, le
nombre de bacilles de Koch diminue progressivement et
la lésion peut évoluer vers la calcification.
Cependant
des bacilles peuvent rester dans les macrophages alvéolaires
(BK quiescents) pendant plusieurs années, et être
éventuellement responsables de rechute, notamment à
l’occasion d’une immunodépression.
2- Tuberculose-maladie :
Seulement 5 % des individus contacts vont développer
une tuberculose-maladie après infection tuberculeuse
(en raison d’une charge bactérienne importante, ou à
l’occasion d’une immunodépression), soit à brève
échéance, soit à long terme (parfois plusieurs décennies
après le contact infectieux initial).
La dissémination
peut se faire par voie sanguine ou bronchique.
• Dissémination hématogène : elle se fait à partir d’un
ganglion lymphatique, les bacilles passant dans le canal
thoracique, puis la circulation sanguine.
L’atteinte pulmonaire
réalise la miliaire tuberculeuse mais d’autres
organes peuvent être atteints : séreuse (plèvre, péricarde,
péritoine), méninges, foie, etc..
Certaines atteintes, en
particulier pulmonaire et méningée, peuvent mettre en
jeu le pronostic vital.
• Dissémination bronchogène : la nécrose du caséum
solide s’intensifie, aboutissant à la liquéfaction du
caséum.
Ainsi se constituent la ou les cavernes tuberculeuses,
souvent reliées à l’arbre bronchique par une
bronche de drainage.
L’oxygénation des lésions est
favorable à la multiplication active du bacille de Koch
(population bacillaire de 108 à 1010).
Lors de la toux, le
patient élimine de nombreux bacilles (sujet bacillifère)
et peut contaminer d’autres sujets contacts.
En l’absence
de traitement, la guérison spontanée est difficile.
Épidémiologie
:
A - Dans le monde :
Dans le monde, on estime à 1,7 milliard le nombre de
personnes infectées par le bacille tuberculeux.
Parmi
elles, 20 millions sont atteintes de tuberculose maladie
(60 % d’entre elles ont une tuberculose pulmonaire bacillifère).
Cela représente environ 8 millions de nouveaux cas par
an.
La mortalité annuelle est d’environ 3 millions.
B - Dans les pays en voie de développement
:
La tuberculose reste un fléau. Les nouveaux cas représentent
chaque année 1,5 à 2 % de la population des
pays du tiers monde.
Les guerres, les migrations de
populations, la famine et les mauvaises conditions
socio-économiques, représentent les principaux facteurs
favorisant la transmission de la maladie.
C - Dans les pays développés
:
L’incidence de la tuberculose diminuait régulièrement
d’environ 5 à 6 % par an jusqu’au début des années
1980.
1- Aux États-Unis :
C’est aux États-Unis que cette décroissance régulière
s’est interrompue en 1984.
Cela a été particulièrement
net à New York, probablement en raison du grand
nombre de sujets à risque (sujets séropositifs pour le
virus de l’immunodéficience humaine, toxicomanes,
marginaux, sans abri, et immigrés).
En outre, on notait
un taux élevé de résistance au bacille tuberculeux (environ
20 %), en partie expliqué par la mauvaise observance
du traitement chez ces sujets à risque.
2- En Europe :
La mortalité par tuberculose a diminué régulièrement à
partir du début du XIXe siècle, avant la découverte du
bacille de Koch (1882) et la vaccination par le BCG
(bacille de Calmette et Guérin, 1921).
Après la Seconde
Guerre mondiale, la découverte des premiers antituberculeux
a entraîné une décroissance plus rapide de la
maladie.
3- En France :
Dans notre pays, la tuberculose est une maladie à déclaration
obligatoire (maladie n° 27), et des études épidémiologiques
sont réalisées à partir des déclarations à la
DDASS (Direction départementale des affaires sanitaires
et sociales).
Cette déclaration reste imparfaite.
Jusqu’en 1991, l’incidence de la maladie (nombre de
nouveaux cas déclarés chaque année), diminuait régulièrement
d’environ 5 % par an.
On a noté ensuite un arrêt
de cette décroissance, et même une recrudescence dont
l’ampleur est restée cependant limitée (15 pour 100 000
habitants en 1991 à 17 pour 100 000 en 1993).
Une
meilleure déclaration de la maladie par les médecins a
peut-être été en partie responsable de cette recrudescence.
Cependant cette recrudescence a été certaine dans la
population masculine, âgée de 25 à 44 ans.
Actuellement, l’incidence est de 15 pour 100 000 habitants,
soit environ 9 000 nouveaux cas déclarés chaque année.
Le
nombre de décès est d’environ 900 par an.
Il existe cependant une importante hétérogénéité selon les
régions avec une forte incidence de la maladie en Île-de-France (35/100 000).
Les régions Provence-Alpes-Côte
d’Azur, Nord-Pas-de-Calais, ainsi que les territoires et
départements d’outre-mer, sont également plus touchés.
4- Sujets à risque :
Tout sujet peut développer une tuberculose pulmonaire.
Cependant certaines conditions majorent ce risque :
– infection par le virus de l’immunodéficience
humaine ;
– migration des populations (migrants originaires de
pays à forte endémie tuberculeuse : Afrique, Asie) ;
– problèmes sociaux (précarité et promiscuité : marginaux,
sans domicile fixe) ;
– immunodépression autre que le virus de l’immunodéficience
humaine (diabète, cancer, hémopathie maligne,
immunodépression thérapeutique) ;
– toxicomanie ;
– vieillissement de la population (sujet âgé ayant eu une
primo-infection tuberculeuse ou une tuberculose pulmonaire
il y a plusieurs années mais non traitée ou insuffisamment
traitée et pouvant réactiver leur infection
tuberculeuse) ;
– profession de santé en raison du contact avec des
sujets tuberculeux contagieux ;
– enfin, certaines populations cumulent plusieurs
risques comme les détenus des maisons d’arrêt (promiscuité,
précarité, immigration, toxicomanie, infection par
le virus de l’immunodéficience humaine).
Diagnostic :
A - Primo-infection tuberculeuse :
La primo-infection regroupe les manifestations cliniques,
radiologiques et bactériologiques, survenant
après un premier contact infectant avec le bacille de
Koch (chez un sujet n’ayant jamais été en contact antérieurement
avec le bacille).
1- Primo-infection latente :
Elle se caractérise par l’absence de signe clinique, radiologique
et bactériologique.
La seule anomalie est le
virage récent des réactions cutanées tuberculiniques
antérieurement négatives.
La cuti-réaction (scarification)
et le timbre tuberculinique (donnant de nombreux
faux positifs), peuvent être abandonnés.
Chez le jeune
enfant, le test par multipuncture (Monotest Mérieux)
peut être utilisé car l’injection strictement intradermique
de la tuberculine est souvent difficile.
L’intradermo-réaction à la tuberculine à 10 unités est le
test de référence.
L’injection intradermique stricte de
0,1 mL de tuberculine purifiée à 10 UI, est réalisée à
l’avant-bras ou au niveau de l’épaule.
La lecture se fait à
la 72e h.
La réaction positive comporte un érythème et
une induration. Seule l’induration est prise en compte
pour l’interprétation du test. Le test est positif si l’induration
palpable est supérieure ou égale à 10 mm de diamètre.
Elle est négative si le diamètre est inférieur à
5 mm, et non significative entre 5 et 9 mm. Seule la certitude
d’un virage (réaction positive chez un sujet antérieurement
négatif) prouve la primo-infection tuberculeuse
récente.
Les difficultés d’interprétation des tests tuberculiniques
sont nombreuses : généralisation de la vaccination par le
BCG en France qui entraîne une positivité en général
plus discrète des réactions tuberculiniques, incertitude
concernant le statut vaccinal par le BCG du sujet, effet
des tests tuberculiniques répétés, patients provenant
d’un pays à forte prévalence d’infections par des mycobactéries
atypiques, maladies anergisantes (infections
virales comme la rougeole, maladie de Hodgkin, sarcoïdose…),
immunodépression, en particulier sujets infectés
par le virus de l’immunodéficience humaine.
En cas
d’immunodépression connue, le critère de positivité est
alors de 5 mm de diamètre d’induration.
2- Primo-infection patente :
Elle s’accompagne de signes cliniques, radiologiques et
éventuellement bactériologiques.
Elle atteint surtout les
enfants et la contamination est alors en général d’origine
familiale (intérêt de l’enquête épidémiologique pour
rechercher un adulte contaminateur).
• Signes cliniques : il existe souvent des signes généraux
(asthénie, amaigrissement, fièvre d’intensité
variable, sueurs nocturnes). Une toux, un érythème
noueux ou encore une kératoconjonctivite, peuvent
s’observer.
• Signes radiologiques : l’image du chancre d’inoculation
(petite opacité pulmonaire qui évolue le plus souvent
vers la calcification), est rarement visible.
Plus fréquemment
on observe des adénopathies hilaires ou médiastinales typiquement unilatérales, parfois volumineuses,
qui se calcifient fréquemment ultérieurement.
Des foyers d’alvéolite pouvant s’excaver, des troubles
de ventilation par compression des bronches par les adénopathies,
ainsi qu’un épanchement pleural, peuvent
aussi s’observer.
Lorsque les signes radiologiques sont
discrets, un examen tomodensitométrique du thorax est
utile.
• Tests tuberculiniques : le virage récent des réactions
cutanées tuberculiniques représente, comme dans la
primo-infection latente, l’élément essentiel du diagnostic.
• Signes bactériologiques : la recherche de bacille de
Koch 3 jours de suite (crachats ou tubages gastriques),
est souvent négative.
B - Tuberculose pulmonaire :
1- Tuberculose pulmonaire commune
:
C’est la forme la plus fréquente. Le diagnostic peut être
porté à l’occasion d’une radiographie thoracique systématique
ou devant des signes cliniques, notamment chez
des sujets à risque d’infection tuberculeuse.
• Signes fonctionnels respiratoires : il peut s’agir d’une
toux (une radiographie pulmonaire est nécessaire chez
tout patient ayant une toux qui persiste plus de 3
semaines).
Une hémoptysie amène généralement le
patient à consulter rapidement et le cliché pulmonaire
est aussitôt réalisé.
• Signes généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement,
fièvre, sueurs nocturnes sont généralement présents.
• Recherche de facteurs favorisants : immunodépression,
conditions socio-économiques défavorables, sujet bacillifère dans l’entourage du patient, antécédents de
primo-infection tuberculeuse non traitée.
• Signes cliniques : l’examen physique du thorax est en
général normal.
Il est important de réaliser un examen
clinique complet à la recherche de localisations extrapulmonaires
et d’adénopathies périphériques.
• Signes radiologiques : la radiographie thoracique face
et profil est une étape importante du diagnostic.
Les
lésions siègent préférentiellement dans les lobes supérieurs
et dans le segment apical des lobes inférieurs
(segment de Fowler).
Les anomalies radiologiques comportent
3 aspects principaux : les infiltrats (opacités
alvéolaires floues non systématisées), les opacités excavées
(cavernes tuberculeuses), et les lésions nodulaires.
Il est parfois difficile de savoir s’il s’agit de lésions
récentes ou de séquelles tuberculeuses.
La comparaison
avec des radiographies pulmonaires antérieures est un
élément important.
Un examen tomodensitométrique du
thorax peut mettre en évidence des petites opacités souvent
excavées ou des adénopathies médiastinales non
visibles sur le cliché standard.
Le diagnostic radiologique
peut être difficile devant des opacités alvéolaires
ou des opacités nodulaires isolées, siégeant dans les
régions basales.
• Signes bactériologiques : l’examen le plus simple et le
plus rapide (réponse en quelques heures) est l’examen
direct réalisé à partir de l’expectoration, des tubages
gastriques, ou encore du liquide d’aspiration au cours
d’une fibroscopie bronchique.
Il s’agit d’une méthode
peu onéreuse, réalisée facilement même dans les pays en
voie de développement, mais elle est peu sensible
puisque le nombre de bacilles de Koch doit être supérieur
à 10 000/mL pour donner un résultat positif.
La
classique coloration de Ziehl ou la fluorescence, méthode
plus sensible, permet de mettre en évidence des bacilles
acido-alcoolo-résistants (BAAR).
La positivité de l’examen
direct correspond au sujet bacillifère donc contagieux.
Cette recherche de bacilles doit être réalisée
3 jours de suite.
Si les tubages gastriques sont nécessaires,
ceux-ci doivent être réalisés le matin à jeun dès le
réveil du patient, avant la vidange gastrique.
La culture doit être réalisée par la méthode classique sur
milieu de Löwenstein-Jensen, qui est la méthode de
référence en raison de sa sensibilité.
En revanche le
résultat n’est pas obtenu rapidement (en 3 à 6 semaines).
La culture en milieu liquide (système Bactec) est plus
rapide (8 jours), mais il s’agit d’une technique coûteuse
et nécessitant la manipulation de produits isotopiques.
L’identification précise de la mycobactérie en cause repose
sur des méthodes biochimiques.
Un antibiogramme est indispensable pour étudier la sensibilité
des bacilles.
La méthode de référence est l’antibiogramme
classique obtenu 4 à 6 semaines après les
prélèvements initiaux et qui permet d’obtenir la sensibilité
de la mycobactérie vis-à-vis de tous les antituberculeux.
En revanche, avec le système Bactec un antibiogramme
peut être disponible en une semaine si l’examen
direct est positif.
Cette méthode permet d’étudier la
sensibilité du bacille uniquement vis-à-vis des antituberculeux
majeurs.
La réaction de polymérisation en chaîne (PCR) ou l’utilisation
de sonde spécifique, se développe actuellement
mais reste utilisée dans des cas précis, en particulier
pour une distinction rapide entre bacille tuberculeux et
mycobactérie atypique.
L’examen anatomopathologique peut être réalisé à partir
de biopsies bronchiques, pleurales ou ganglionnaires. Il
peut mettre en évidence un granulome tuberculoïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse.
Des bacilles
tuberculeux peuvent aussi être visibles après coloration
spéciale sur les coupes histologiques.
La vitesse de sédimentation est habituellement augmentée.
L’hémogramme peut retrouver une polynucléose ou une
leucopénie.
Sur l’ionogramme sanguin, une hyponatrémie
est possible.
Actuellement, il n’y a pas de diagnostic
sérologique suffisamment sensible et spécifique pour
permettre d’affirmer le diagnostic de tuberculose pulmonaire.
Le bilan biologique hépatique et le dosage de
l’uricémie seront systématiquement réalisés avant la
mise en route du traitement antituberculeux.
Les tests cutanés tuberculiniques sont systématiquement
réalisés mais leur interprétation est souvent difficile
pour les mêmes raisons que lors d’une primo-infection
tuberculeuse.
De plus, les tests tuberculiniques ne peuvent
différencier une infection tuberculeuse active et
récente d’une tuberculose ancienne.
2- Tuberculose miliaire :
Elle réalise une urgence médicale. Il s’agit d’une forme
rare de tuberculose pulmonaire liée à la dissémination
hématogène du bacille de Koch.
• Clinique : il s’agit d’une symptomatologie aiguë sévère
avec des signes généraux (fièvre et altération de l’état
général) et des signes respiratoires (toux sèche et dyspnée
d’intensité variable pouvant être importante dans
les formes sévères).
L’interrogatoire doit rechercher la
notion de contage et des facteurs de risque d’infection
tuberculeuse.
• Radiologie : on note des opacités micronodulaires de
petite taille, parfois à la limite de la visibilité, réparties
de façon diffuse dans les 2 champs pulmonaires de la
base au sommet.
Un épanchement pleural peut être
observé.
• Réactions cutanées tuberculiniques : elles sont habituellement
négatives.
• Bactériologie : la recherche de bacille de Koch est le
plus souvent négative à l’examen direct.
Les cultures
sont parfois positives même en cas de négativité de
l’examen direct.
Si la fonction respiratoire et les gaz du
sang artériel l’autorisent, une fibroscopie bronchique
peut être réalisée avec lavage broncho-alvéolaire pour
recherche de bacille de Koch et biopsies bronchiques
qui peuvent montrer des lésions avec un granulome
épithélio-giganto-cellulaire.
• Recherche de localisations extrapulmonaires : elle
doit être systématique : méninges (ponction lombaire),
reins (recherche de bacille de Koch dans les urines), foie
(éventuellement biopsie hépatique), moelle osseuse
(hémogramme et éventuellement biopsie ostéomédullaire),
oculaire (fond d’oeil).
• Signes de gravité : ce sont l’insuffisance respiratoire
aiguë (examen clinique et gaz du sang artériel) et l’atteinte
méningée (fond d’oeil, ponction lombaire, et éventuellement
scanner cérébral).
Traitement antituberculeux : il doit être mis en route
rapidement au moindre doute diagnostique, même en
l’absence de bacille de Koch à l’examen direct ou de
signes histologiques spécifiques puisque l’évolution
spontanée est mortelle.
L’amélioration sous traitement
antituberculeux est un argument en faveur du diagnostic.
3- Autres formes cliniques :
• Tuberculose bronchique : les signes cliniques sont
fréquents (toux), alors que le cliché pulmonaire est souvent
normal.
La fibroscopie bronchique retrouve une
lésion pouvant faire penser à un cancer bronchique.
Les
biopsies bronchiques retrouvent le granulome épithélioïde
et giganto-cellulaire caractéristique.
Les
recherches de bacille de Koch sont souvent positives à
l’examen direct.
• Pneumonie tuberculeuse : le tableau clinique est
trompeur, faisant penser à une pneumonie franche lobaire
aiguë sévère.
Sont évocatrices l’apparition d’opacités
excavées au sein du foyer pneumonique sur le cliché
pulmonaire et l’absence d’amélioration clinique et
radiologique sous traitement antibiotique non spécifique.
Les recherches de bacille de Koch doivent être
systématiques devant toute pneumopathie infectieuse
même si le tableau clinique est celui d’une pneumonie
franche lobaire aiguë évoquant une infection pneumococcique.
• Tuberculome : les signes cliniques sont habituellement
absents.
Il s’agit d’une découverte radiologique :
opacité arrondie intrapulmonaire pouvant comporter des
calcifications.
La fibroscopie bronchique est normale, et
la recherche de bacille de Koch sera systématiquement
réalisée (mais en général négative).
Le diagnostic est
réalisé en cas de thoracotomie devant un aspect histologique
caractéristique.
• Syndrome de détresse respiratoire aiguë de l’adulte :
le tableau clinique est celui d’une insuffisance respiratoire
aiguë avec oedème pulmonaire lésionnel.
Il s’agit
d’une forme clinique rare imposant un transfert en
réanimation.
• Pleurésie tuberculeuse : le liquide pleural est un exsudat
riche en lymphocytes.
La recherche de bacille de
Koch doit être systématique mais est inconstamment
positive.
C’est la biopsie pleurale qui permet le plus souvent
le diagnostic en retrouvant les follicules épithélioïdes
et giganto-cellulaires avec nécrose caséeuse.
• Tuberculose et infection par le virus de l’immunodéficience
humaine : dans le monde, 4 millions de personnes
sont infectées à la fois par le bacille de Koch et le
virus de l’immunodéficience humaine.
La tuberculose
peut survenir à n’importe quel moment de l’évolution
dans l’infection par le virus de l’immunodéficience
humaine.
Le patient immunodéprimé peut soit réactiver
une infection tuberculeuse ancienne, soit avoir été
contaminé récemment.
Le tableau clinique et radiologique dépend du nombre
de lymphocytes CD4+.
S’ils sont supérieurs à 200/mm3,
les signes sont ceux d’une tuberculose pulmonaire classique
(avec positivité des tests tuberculiniques dans
70 % des cas).
Si les lymphocytes CD4+ sont inférieurs
à 200/mm3, le tableau peut être très trompeur avec des
tests tuberculiniques négatifs, un cliché pulmonaire normal
ou atypique.
Les opacités sont rarement excavées et
touchent souvent les lobes inférieurs.
Les adénopathies médiastinales sont fréquentes.
L’aspect radiologique de
miliaire est également fréquent.
Un épanchement pleural
est possible.
Les localisations tuberculeuses extrapulmonaires doivent
être systématiquement recherchées (atteinte neuroméningée,
hépatosplénique et médullaire).
La sérologie VIH doit être réalisée devant toute tuberculose
pulmonaire, quelle que soit la forme clinique.
Le
statut sérologique VIH doit être mentionné dans le formulaire
de déclaration obligatoire de la maladie.
Évolution :
A - Avant les antituberculeux
:
En l’absence de traitement, environ un tiers des malades
décédaient (hémoptysies massives, insuffisance respiratoire
aiguë ou cachexie), un tiers étaient apparemment
stabilisés temporairement mais des rechutes fréquentes
pouvaient conduire au décès dans les 10 années qui suivaient
le diagnostic ; enfin un tiers des patients guérissaient.
Avant l’apparition des antibiotiques antituberculeux, les
différents traitements utilisés : pneumothorax thérapeutiques
(collapsothérapie), et les traitements chirurgicaux
(tels que les thoracoplasties), laissaient des séquelles
importantes avec évolution fréquente vers l’insuffisance
respiratoire restrictive.
B - Depuis les antituberculeux :
1- Évolution favorable
:
Avec un traitement antibiotique correctement conduit
(avec antibiogramme normal) et bien suivi par le patient,
l’évolution est en général favorable.
Les signes cliniques
disparaissent rapidement (toux et fièvre), l’absence de
contagiosité est vérifiée par la négativité de 3 examens
directs successifs autorisant la suppression de l’isolement
du patient après 2 à 3 semaines de traitement.
L’état général s’améliore.
Les anomalies radiologiques
régressent beaucoup plus lentement avec régression des
opacités alvéolaires et diminution de taille des opacités
excavées qui peuvent laisser de discrètes séquelles dans
les 2 lobes supérieurs.
2- Évolution défavorable :
Elle est rare et due soit à un terrain particulier, soit à
certaines formes cliniques de tuberculose :
– terrain défavorable (immunodépression) ;
– fistulisation bronchique d’une adénopathie médiastinale
;
– forme clinique particulièrement sévère : miliaire
tuberculeuse
– notamment en cas d’insuffisance respiratoire
aiguë et (ou) d’atteinte méningée
– ou syndrome de
détresse respiratoire aiguë.
3- Lésions séquellaires :
Elles sont actuellement rares et discrètes, sous forme
d’opacités des lobes supérieurs pouvant s’accompagner
de signes de rétraction du parenchyme pulmonaire
(déviation de la trachée, ascension des hiles).
La sténose
bronchique en rapport avec une compression ganglionnaire
ou une atteinte bronchique spécifique peut être responsable
de dilatations bronchiques dans le territoire de
drainage correspondant.
4- Greffe aspergillaire :
La colonisation d’une cavité ancienne par Aspergillus
(en général Aspergillus fumigatus), peut se traduire cliniquement
par des hémoptysies.
L’aspect radiologique
se modifie avec apparition d’une image en grelot très
caractéristique (truffe mycélienne entourée d’un croissant
gazeux clair).
La présence d’arcs de précipitation
pour Aspergillus confirme le diagnostic.
Le traitement
repose essentiellement sur l’exérèse chirurgicale après
bilan de la fonction respiratoire.
5- Hémoptysies chez un ancien tuberculeux :
Elles doivent faire évoquer 3 diagnostics : une rechute
de la maladie tuberculeuse, des séquelles bronchiques
avec dilatations des bronches (bronchectasies), et enfin
une greffe aspergillaire.
Traitement
:
A - Notions générales :
Dès le diagnostic établi, la déclaration de la maladie à la
DDASS est obligatoire, ainsi que la prise en charge à
100 % auprès de la Sécurité sociale.
Il est nécessaire d’utiliser plusieurs antituberculeux afin
d’agir sur les 3 populations de bacilles (cavernes,
caséum solide, macrophages) et afin d’éviter
l’émergence de résistance vis-à-vis des antituberculeux
classiques.
La lenteur de division du bacille de Koch
autorise une prise quotidienne, en général le matin à
jeun, une demi-heure avant le petit-déjeuner.
C’est surtout
la rifampicine qui doit être absorbée à jeun car sa
biodisponibilité est mauvaise si elle est prise au cours
d’un repas.
Depuis l’utilisation de la rifampicine, la période de
contagiosité a été raccourcie.
Par ailleurs, avec l’utilisation
du pyrazinamide ayant une forte activité sur les
bacilles intracellulaires, la durée totale du traitement a
pu être raccourcie.
Elle est actuellement en général de 6
mois.
Le schéma thérapeutique est identique quelle que
soit la localisation de la tuberculose (pulmonaire ou extrapulmonaire).
B - Principaux médicaments antituberculeux :
L’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide et éventuellement
l’éthambutol sont les principaux médicaments
utilisés actuellement.
1- Isoniazide (Rimifon, comprimés à 50 et 150 mg)
:
Il est utilisé à la posologie de 5 mg/kg/j.
Une dose adaptée
d’isoniazide peut être prescrite après dosage sérique
de ce médicament.
Ce dosage est habituellement réalisé
en cas d’insuffisance hépatique, d’éthylisme, chez les
sujets âgés ou aux antécédents d’hépatite.
En effet, l’isoniazide
subit une acétylation hépatique dont la vitesse
est génétiquement déterminée avec des sujets acétyleurs
lents ou rapides.
L’isoniazide est actif sur les bacilles des cavernes et les
bacilles intramacrophagiques.
Il n’a pas d’activité sur
les bacilles du caséum solide.
Les principaux effets secondaires sont hépatiques
(simple élévation des transaminases ou hépatite médicamenteuse
nécessitant l’arrêt du médicament).
Des polynévrites sensitivo-motrices, des troubles neuropsychiques
et des névralgies cervico-brachiales (syndrome
épaule-main) peuvent s’observer.
2- Rifampicine (Rifadine et Rimactan –
gélules à 300 mg et suspension sirupeuse :
100 mg/cuillère mesure)
:
Elle est utilisée à la dose de 10 mg/kg/j ; elle est active
sur les bacilles des cavernes, du caséum solide et sur les
bacilles intramacrophagiques.
La molécule est métabolisée par les enzymes des
microsomes hépatiques ; c’est un puissant inducteur
enzymatique microsomal, provoquant d’importantes
interactions médicamenteuses, en particulier avec les oestroprogestatifs (nécessité de changer les méthodes
contraceptives), les anticoagulants oraux, les anesthésiques
généraux, les corticoïdes, les digitaliques, les
benzodiazépines et les barbituriques.
La rifampicine colore les urines en rouge orange.
Elle
est responsable d’une toxicité hépatique voisine de celle
de l’isoniazide et de phénomènes immuno-allergiques
(thrombopénie, anémie hémolytique, insuffisance rénale
aiguë par néphropathie tubulaire interstitielle).
Ces
réactions s’observent surtout lors des prises discontinues
du médicament et s’accompagnent d’anticorps
anti-rifampicine.
3- Pyrazinamide (Pirilène, comprimés à 500 mg)
:
Il est utilisé à la posologie de 30 mg/kg/j.
Il est contreindiqué
pendant la grossesse et en cas d’insuffisance
hépatocellulaire ou d’insuffisance rénale.
Il est uniquement actif sur les bacilles intramacrophagiques
et son activité à ce niveau est forte, détruisant les
bacilles quiescents pouvant rester plusieurs années dans
les macrophages.
Il évite donc les rechutes et a permis
de raccourcir le traitement antituberculeux à 6 mois.
Ce médicament a une toxicité hépatique voisine de celle
de l’isoniazide.
Il peut provoquer une hyperuricémie, le
plus souvent asymptomatique et ne nécessitant l’arrêt du
traitement qu’en cas de signes cliniques (arthralgies,
crises de goutte).
Une photosensibilisation peut aussi
s’observer en cas d’exposition au soleil.
4- Éthambutol (Dexambutol à 250 et 500 mg
et Myambutol à 100 et 400 mg)
:
Il est utilisé à la posologie de 20 à 25 mg/kg/j.
Ce médicament
est uniquement bactériostatique et agit sur les
bacilles des cavernes et sur les bacilles intramacrophagiques
mais n’a pas d’action sur les bacilles du caséum
solide.
La principale complication est ophtalmologique, avec la
névrite optique rétrobulbaire se manifestant initialement
par un trouble de la vision des couleurs (dyschromatopsie).
Cela impose une consultation d’ophtalmologie
avant la mise en route du traitement, puis tous les mois
tant que le médicament est poursuivi.
5- Traitement combiné :
Le Rifater comporte dans le même comprimé 50 mg
d’isoniazide, 120 mg de rifampicine et 300 mg de pyrazinamide.
Le Rifinah comporte 150 mg d’isoniazide et
300 mg de rifampicine.
Ces médicaments sont particulièrement
intéressants chez les sujets peu disciplinés.
Il
facilite l’observance du traitement et évite la sélection
par le patient d’un ou plusieurs médicaments, ce qui
pourrait provoquer des résistances du bacille.
En
revanche, le principal inconvénient est l’impossibilité de
moduler les doses de chaque antituberculeux.
6- Bilan préthérapeutique :
Il comporte un hémogramme avec plaquettes, un bilan
biologique hépatique avec transaminases, phosphatases
alcalines, bilirubine et gamma GT, le dosage de la créatinine
et de l’uricémie.
Si l’éthambutol est utilisé, un
bilan ophtalmologique est nécessaire avec vision des
couleurs, champ visuel et acuité visuelle.
7- Déclaration :
La tuberculose est une maladie à déclaration obligatoire
(maladie n° 27).
Tout médecin prenant en charge un
patient atteint de tuberculose droit déclarer le cas à la
DDASS par l’intermédiaire d’une fiche de déclaration
anonyme.
Toute tuberculose ayant conduit à la mise en
route d’un traitement antituberculeux par au moins 3
antituberculeux doit être déclarée.
La primo-infection
latente (simple virage des tests cutanés tuberculiniques),
ne doit pas être déclarée.
8- Surveillance :
Elle est clinique et radiologique, avec confirmation de
la négativation des recherches de bacille de Koch en culture
après un mois de traitement.
La tolérance du
traitement est explorée à l’aide d’un bilan hépatique
hebdomadaire au cours du 1er mois de traitement, puis
tous les 15 jours au cours du 2e mois, puis une fois par
mois jusqu’à la fin du traitement.
En cas d’élévation des
transaminases au-delà de 3 fois la normale, le pyrazinamide
et l’isoniazide doivent être interrompus et repris
secondairement à doses progressivement croissantes
après retour à la normale du taux de transaminase, sous
couvert d’une surveillance régulière et rapprochée du
bilan hépatique.
C - Traitement de la tuberculose pulmonaire :
1- Tuberculose pulmonaire de première atteinte :
Deux schémas thérapeutiques sont actuellement recommandés :
– le schéma classique le plus utilisé actuellement est
le traitement de 6 mois (ci-dessus) comportant une 1re
phase de 2 mois associant isoniazide, rifampicine,
et pyrazinamide.
L’éthambutol est ajouté en cas de
suspicion de résistance du bacille tuberculeux.
La
2e phase du traitement est de 4 mois avec isoniazide et
rifampicine, à la même posologie. Si les traitements
combinés sont utilisés, le rifater est prescrit pendant
2 mois et le rifinah pendant 4 mois ;
– le schéma thérapeutique de 9 mois (ci-contre) est
appliqué en cas de contre-indication au pyrazinamide
(grossesse, insuffisance hépatique sévère).
Ce schéma
comporte isoniazide, rifampicine et éthambutol pendant
3 mois, puis isoniazide et rifampicine pendant 6 mois.
2- Tuberculose à bacilles de Koch résistants :
La résistance doit être suspectée lorsqu’il s’agit d’une
rechute, en particulier chez un patient non observant,
d’emblée lorsque le malade est originaire d’un pays à
taux élevé de résistance primaire.
Le principal problème
est celui des bacilles multirésistants, c’est-à-dire résistants
à la fois à l’isoniazide et à la rifampicine.
En
France, la multirésistance est actuellement très faible
(0,7 % des tuberculoses bactériologiquement confirmées).
En revanche, dans d’autres pays, ces multirésistances
sont beaucoup plus fréquentes et posent de graves
problèmes thérapeutiques.
En cas de suspicion de résistance à l’isoniazide (et alors
en général également à la streptomycine), on pourra utiliser
la rifampicine, le pyrazinamide, l’éthambutol et
l’amikacine.
En cas de résistance à l’isoniazide et à la rifampicine, on
utilise les mêmes médicaments que précédemment mais
en remplaçant la rifampicine par une fluoroquinolone
(par ex. la sparfloxacine).
Le traitement des tuberculoses à bacilles résistants s’effectue
en fonction du résultat de l’antibiogramme initial.
3- Tuberculose et infection par le virus
de l’immunodéficience humaine
:
Le traitement classique de la tuberculose est utilisé.
Cependant, l’intolérance aux médicaments est plus fréquente.
Le risque de rechute et de résistance du bacille,
est plus élevé, principalement en raison d’une mauvaise
observance du traitement.
D - Traitement de la tuberculose-infection :
1- Primo-infection patente (symptomatique) :
Le traitement est celui d’une tuberculose pulmonaire
commune.
En cas de complication ganglionnaire, on
peut discuter l’adjonction d’un traitement corticoïde.
2- Primo-infection latente (asymptomatique) :
Le traitement fait appel soit à une monothérapie par isoniazide
pendant 6 mois, soit à une bithérapie par isoniazide
et rifampicine, ou rifampicine et pyrazinamide,
pendant 4 à 6 mois.
Prévention
:
A - Dépistage :
1- Dépistage radiologique systématique :
Il est de plus en plus abandonné actuellement en raison
de son coût élevé et de sa faible rentabilité.
L’examen
radiographique thoracique comportait soit une radiographie
standard de face, soit une radiophotographie de format
10 cm x 10 cm (appareillage radiologique fixe ou
camion radiophotographique).
2- Dépistage orienté chez les sujets à haut
risque de tuberculose :
Il est beaucoup plus rentable puisqu’il ne concerne
qu’une population ciblée.
Ce dépistage comporte un
examen clinique et une radiographie thoracique.
Les
sujets à haut risque sont : les immunodéprimés (infection
par virus de l’immunodéficience humaine, cancers,
hémopathies, chimiothérapies, radiothérapie, corticothérapie
au long cours), les enfants, les sujets âgés de
plus de 65 ans, les migrants provenant de pays à forte
endémie tuberculeuse, les sujets vivant en situation
précaire, les personnes vivant en collectivité (maisons
de retraite, collectivités religieuses, maisons d’arrêt), les
toxicomanes. Actuellement l’incidence de la tuberculose
augmente en France dans la tranche d’âge 25 à 44
ans, chez les sujets de sexe masculin.
3- Dépistage des sujets ayant été en contact avec
un patient bacillifère :
Il se fait par la méthode des cercles concentriques en distinguant
les sujets en contact étroit (personnes vivant
sous le même toit, élèves d’une même classe, ou détenus
partageant la même cellule), les sujets ayant des contacts
réguliers mais intermittents avec le malade et enfin ceux
ayant des contacts occasionnels.
Le dépistage comporte :
examen clinique, tests tuberculiniques et examen radiographique
pulmonaire.
Ces examens doivent être répétés
3 mois plus tard lorsqu’il s’agit d’un contact étroit.
Un traitement préventif peut être entrepris (chimioprophylaxie)
sous la forme d’une bithérapie pendant
4 mois lorsque le bilan est négatif.
Un traitement conventionnel
doit être réalisé en cas d’anomalie radiologique
ou de positivité des cultures de bacille de Koch.
B -
Prévention dans les centres de soins :
Un patient bacillifère doit être isolé à distance des
patients immunodéprimés, dans une chambre dont la
porte doit rester fermée, avec aération régulière de la
chambre.
Le personnel et le patient doivent porter un
masque filtrant pour tout soin effectué à moins de 1,5 m
du patient.
Le risque est plus important lorsque le
patient tousse et crache.
Certains soins provoquant une
toux peuvent aussi favoriser la transmission du bacille
de Koch (tubages gastriques, aspirations trachéales,
fibroscopies bronchiques, kinésithérapie respiratoire).
C -
Vaccination par le BCG :
Le vaccin par le BCG est un bacille bovin atténué par
repiquages successifs.
La protection apportée par le vaccin n’est pas absolue, le
taux de protection varie selon les études.
Cependant on
admet habituellement que le taux de protection est de
80 % chez le nourrisson et le jeune enfant et de 50 %
chez l’adulte.
La protection n’est pas non plus définitive,
son effet durant une quinzaine d’années.
Sur le plan épidémiologique,
il n’est pas démontré que la vaccination
par le BCG contribue à diminuer l’incidence de la tuberculose.
Son principal intérêt est de protéger les nourrissons
et les jeunes enfants des formes graves de la maladie
(miliaire et méningite tuberculeuse).
La vaccination est justifiée chez l’enfant dans tous les
pays à forte ou moyenne prévalence de tuberculose.
En
effet, le bénéfice de la vaccination est fonction du risque
annuel d’infection qui est en France de 0,05 %.
Dans
notre pays la vaccination par le BCG reste obligatoire
pour tous les enfants à partir de 6 ans ou plus tôt, si l’enfant
entre dans une collectivité (crèches, écoles).
Le BCG est contre-indiqué en cas de déficit immunitaire
sévère (congénital ou acquis).
En particulier, il est
déconseillé chez les sujets séropositifs pour le virus de
l’immunodéficience humaine.
Le vaccin doit être réalisé par injection strictement intradermique
ou chez le jeune enfant par multiponctures
(Monovax).
La vaccination par scarification est abandonnée.
L’apparition d’une immunité est contrôlée par un test
tuberculinique 3 à 4 mois après la vaccination.
Il se peut
que les tests restent négatifs après plusieurs vaccinations.
Actuellement, après 2 vaccinations par voie intradermique,
il est autorisé de ne plus renouveler la vaccination chez
les sujets conservant des tests tuberculiniques négatifs.
Les complications à la vaccination sont rares et le plus
souvent locales (petite suppuration au point d’injection
apparaissant 2 à 3 semaines après la vaccination et pouvant
persister plusieurs mois).
Une adénite tuberculeuse
axillaire pouvant nécessiter un traitement antituberculeux
ou une incision chirurgicale, est exceptionnelle.
La bécégite généralisée est encore plus rare et s’observe
uniquement chez les sujets immunodéprimés.
L’intérêt de la vaccination systématique doit être réévalué
périodiquement en fonction de la situation épidémiologique
de chaque pays (risque annuel d’infection).
Cette réévaluation est nécessaire en raison de l’efficacité
partielle de la vaccination d’une part et de ses effets
secondaires possibles d’autre part.
La mise au point de nouveaux vaccins antituberculeux
beaucoup plus efficaces est à l’étude mais actuellement
la vaccination repose toujours sur le vaccin par le BCG
classique.