La traumatologie lacrymale est une pathologie rare.
Elle représente
moins de 1 % des interventions pratiquées dans les centres
d’urgences chirurgicales ophtalmologiques.
La fréquence est significativement croissante pour certains, alors
qu’elle stagne, voire diminue pour d’autres auteurs.
Quoi qu’il
en soit, cette faible fréquence explique les difficultés rencontrées
pour comparer entre elles les différentes publications.
B - ÂGE
:
La traumatologie lacrymale est une pathologie de l’adulte jeune :
l’âge moyen est de 30 ans, toutes étiologies confondues.
C - CÔTÉ
:
La prédominance pour le côté gauche (60 %), toutes étiologie
confondues, est soulignée par la majorité des publications.
Elle se
vérifie également chez les enfants.
Cette prédominance de côté varie en séparant les étiologies et l’âge.
Le côté droit n’est lésé préférentiellement que dans deux situations
seulement : après accident sur la voie publique chez l’adulte et après
morsures canines chez l’enfant.
Ainsi, toutes les séries comportant un nombre élevé de rixes
accentuent ce déséquilibre en faveur du côté gauche, tandis qu’elle
s’atténue dans celles où les morsures dominent.
Lors des rixes, le
poing droit (la majorité des hommes sont droitiers) vient frapper la
partie gauche du visage de la victime.
La différence droite/gauche
n’est pas significative pour Kennedy et al et est indépendante de
l’étiologie dans sa série (222 cas en 11 ans).
D - SEXE
:
La prédominance masculine patente (75 %), quelle que soit
l’étiologie et l’âge, est conforme aux constatations de la
traumatologie générale.
La proportion s’accentue après chutes chez l’enfant (82 %) et rixes
chez l’adulte (88 %).
La prééminence s’atténue après morsure chez l’enfant (54 %) et après
chutes chez l’adulte, probablement parce que, pour ces situations,
les comportements sont moins dépendants du sexe.
E - ÉTIOLOGIES :
De nombreux cadres étiologiques sont rapportés dans la littérature,
car la traumatologie est loin d’être facile à systématiser. Les
circonstances le plus fréquemment rapportées sont les plaies
canaliculaires après rixes, éclat de pare-brise, morsures animales et
chutes de la hauteur.
L’étude de la relation « âge-étiologie
» sépare trois groupes :
–
après 60 ans, les chutes de la hauteur ;
–
lors de la trentaine, les rixes puis les accidents de circulation ;
–
avant l’âge de 10 ans, les morsures animales.
Dans les séries où les morsures sont la première source de plaie,
l’âge moyen des patients est beaucoup plus bas que dans les autres
publications.
1- Chez l’adulte jeune :
Selon notre expérience, l’ordre, du plus fréquent au moins fréquent
s’établit actuellement ainsi : rixes ; pare-brise ; morsures ;
chutes.
Une étude rétrospective de 295 cas constatait entre 1982 et 1988 la
régression des accidents de pare-brise comme première étiologie, ce
qui était le cas en France avant 1980.
La fréquence croissante des rixes d’un côté, les mesures de
prévention routière de l’autre (changement de nature du pare-brise,
port de la ceinture de sécurité...), expliquent cette modification
dans notre recrutement.
Ce changement de hiérarchie étiologique n’est pas confirmé dans
toutes les publications récentes.
2- Chez l’enfant :
Les morsures canines résument pratiquement la traumatologie
lacrymale.
Il existe en France un chien pour quatre habitants, entraînant un
cas de morsure pour 1 000 sujets, chiffre voisin des constatations
nord-américaines.
Elles sont le fait d’un chien habituellement proche de la famille.
Selon les races canines, la taille de la gueule peut englober
l’ensemble du visage.
Lorsque l’enfant grandit (ou lorsque le chien est de petite taille),
les lésions sont rencontrées plus volontiers aux membres supérieurs.
Les plaies liées à l’accouchement par forceps sont rares.
3- Après 60 ans
:
Les chutes de la hauteur représentent la première circonstance.
F - SIÈGE DE LA PLAIE :
L’atteinte isolée du canalicule inférieur domine nettement (60 %) toutes les autres localisations, quels que soient l’âge, le côté,
le sexe, etc. Viennent ensuite :
– la section isolée du canalicule supérieur (18 %) ;
– les plaies doubles (14 %) ;
– les plaies du canalicule commun (8 %).
Les plaies du méat sont exceptionnelles, comme les plaies
bilatérales.
Cette hiérarchie anatomique, retrouvée dans toutes les séries, est
indépendante de l’étiologie.
Elle s’explique par l’anatomie orbitopalpébrale et les deux seuls
mécanismes possibles dans tous les cas : contusion et arrachement.
Les plaies secondaires à un traumatisme direct se répartissent au
hasard, sans systématisation ou presque, avec la protection relative
des saillies osseuses frontales et nasales ; le canalicule inférieur
restant la partie la moins protégée et particulièrement son tiers
externe.
Les plaies du segment vertical des voies d’excrétion sont
rares.
Elles sont obligatoirement le fait d’une contusion.
Dans les arrachements, la traction exercée à distance rompt toujours
la paupière au niveau de sa zone de plus grande faiblesse : entre le
tarse en dehors et la bifurcation du tendon canthal interne en
dedans.
La plaie lacrymale est alors obligatoire, schématiquement
située à la jonction entre la portion externe et moyenne du canalicule.
Ces avulsions ne lèsent pas les voies lacrymales au-delà des
canalicules.
L’étude des mécanismes explique que, dans tous les cas, c’est la
portion latérale du canalicule inférieur qui est le plus souvent lésée.
G - PLAIES OCULAIRES ASSOCIÉES :
La fréquence moyenne (18 %) de cette association est variable selon
l’étiologie.
Il est démontré que les plaies oculaires sont plus
volontiers associées à une lésion du canalicule supérieur.
Il est
moins exposé sauf en cas de plaie pénétrante agressive.
Le risque était très important chez l’adulte jeune (22 %) car elle
compliquait les plaies par éclats de pare-brise.
Cette association est
en diminution (grâce au port généralisé de la ceinture de sécurité)
depuis quelques années : 17 % en 1988, 15 % en 1989.
Chez l’enfant, cette association est rare : 5, 6 et 8 % et aucune
étiologie ne se détache.
Diagnostic
:
A - PLAIES CANALICULAIRES :
1- En urgence :
Le diagnostic est évident lorsque la statique palpébrale interne est
modifiée : arrachements palpébraux ; décalages anormaux des méats
lacrymaux homolatéraux.
Dans les avulsions du canalicule commun
de ses attaches sacculaires, existent :
– une plaie canthale interne ;
– un télécanthus associé à un arrondissement de l’angle de
raccordement des paupières.
Dans ces cas, l’exploration instrumentale est facultative.
Les risques de méconnaissance du diagnostic se rencontrent lorsque
la statique palpébrale interne est intacte.
L’exploration instrumentale
prudente (lavage à la canule) indispensable devant toute plaie
palpébrale passant en dedans du méat, montre une issue de sérum
par la plaie.
Chez l’enfant, une anesthésie d’inhalation est souvent
indispensable.
2- Au stade de séquelles :
Le larmoiement peut être expliqué par une mauvaise position de la
rivière lacrymale (ectropion) ou une fistule entre le canalicule et la
peau.
Dans les obstacles canaliculaires, l’exploration instrumentale
s’arrête contre une sténose canaliculaire ne correspondant pas aux
localisations des sténoses postvirales.
L’anamnèse retrouve le
traumatisme causal.
B - LÉSIONS DU SEGMENT VERTICAL DES VOIES
LACRYMALES :
Au moment du traumatisme, elles sont suspectées par l’association
d’une épistaxis et d’un emphysème sous-cutané.
Ce dernier est
spécifique des fractures de l’ethmoïde qui représente une portion
plus ou moins importante de la partie postérieure de la gouttière
lacrymale, s’articulant en avant avec le maxillaire supérieur.
Ces
deux signes sont inconstants.
C’est le plus souvent le bilan
tomodensitométrique qui fait le diagnostic.
Chez l’adulte, les disjonctions craniofaciales Le Fort II dominent,
devant les plaies avec esquilles osseuses, puis viennent ensuite les
fractures de la pyramide maxillaire.
Les plaies canthales sont
inconstantes et la traumatologie peut être le fait d’une compression
extrinsèque, parfois même par un simple hématome.
Les plaies du segment vertical se rencontrent également chez
l’enfant en bas âge après morsure par un chien de grande taille, la
canine du chien se plantant dans la gouttière lacrymale tandis que
le reste de la mâchoire prend son appui sur l’autre côté de la face.
La répartition des plaies sur le visage, de part et d’autre du nez,
doit faire soupçonner ce mécanisme.
En peropératoire il est
indispensable de vérifier la liberté du segment vertical par un
sondage.
Non traitées, ces lésions du segment vertical se compliquent de mucocèle du sac lacrymal, dont le développement se fait très
rapidement.
Une fois constituée, la dacryocystite chronique est sans aucune
particularité par rapport aux étiologies non traumatiques.
Méthodes de traitement
:
La traumatologie lacrymale n’est pas une urgence thérapeutique.
Une intervention retardée aux 24 premières heures ne modifie pas le
pronostic, surtout si ce délai est mis à profit pour réunir les
meilleures conditions techniques possibles.
Dans notre
expérience, cela reste applicable à l’enfant (en dehors des morsures).
Il est souhaitable de ne pas dépasser un délai de 36 heures.
Avec le
temps apparaissent de moins bonnes conditions locales qui
augmentent la difficulté technique.
Au-delà de 48 heures, le
pronostic peut s’aggraver significativement.
Pour des raisons, principalement oculaires, l’intervention peut
devenir une urgence :
– pertes de substances palpébrales associées qui posent le problème
particulier de la couverture cornéenne ;
– existence d’une plaie oculaire associée ;
– morsures canines, car le risque infectieux (pronostic esthétique)
semble augmenter lorsque les sutures du visage sont réalisées audelà
de la 8e-12e heure.
A - ANESTHÉSIE
:
L’anesthésie générale est indispensable chez l’enfant.
Elle est
souhaitable chaque fois que le geste chirurgical s’annonce difficile
(délabrement du visage, plaie interne, etc).
La réparation sous anesthésie locale est possible, particulièrement
si on se limite aux sutures canaliculaires.
L’intubation canaliculonasale n’est pas une contre-indication à l’anesthésie locale,
si l’opérateur maîtrise la technique.
En fait, le choix de l’anesthésie se décide au cas par cas.
B - EXAMEN OCULAIRE :
La pupille doit être dilatée avant l’entrée au bloc opératoire.
Le
contrôle anatomique et optique (verre à trois miroirs) du globe
s’effectue toujours en premier.
D’une part, son importance
fonctionnelle est plus grande et la chirurgie devrait obligatoirement
commencer par lui ; d’autre part, en fin d’intervention, la pose du
verre à trois miroirs est plus difficile si l’oedème palpébral est
important.
Chez les enfants en bas âge, l’anesthésie offre un confort
d’examen qui ne se reproduit pas, ou difficilement, dans les suites
opératoires.
C - RÉPARATION PALPÉBRALE :
Elle est capitale.
D’elle dépend l’essentiel du résultat esthétique,
anatomique et fonctionnel. Rappelons que les plaies canaliculaires
ne constituent qu’une variété de plaie palpébrale.
Elle pose peu de problèmes dans les sections des deux tiers externes,
car l’ensemble de la statique n’est pas modifié.
Il n’en est pas de même pour le tiers interne.
La fixation palpébrale
est restaurée par une suture solide (4/0 ou 5/0) non résorbable,
prenant le tarse palpébral en dehors et le périoste en dedans.
On
vérifie, fait capital, l’absence d’antéposition du méat ou l’absence
d’ectropion.
Ce temps est recommencé jusqu’à la perfection : de lui
dépend la position de la rivière lacrymale, élément capital du
drainage lacrymal.
La contention est exclusivement assurée par cette suture.
Il ne faut
pas envisager de faire participer une éventuelle intubation bicanaliculonasale (IBCN), au risque de voir se constituer une
stricturotomie.
Le plan conjonctival est réalisé par un surjet de fil résorbable à
noeuds enfouis.
Ce plan est difficile à réaliser au voisinage immédiat
du méat, car la conjonctive n’est pas clivable du tarse en dehors.
Juste en dedans du méat, elle est presque au contact du canalicule.
Les points, à ce niveau, doivent viser un simple affrontement.
Une
petite fistule à cet endroit est presque constante et sans conséquence
fonctionnelle.
Les sutures péricanaliculaires s’effectuent par points séparés de fil
résorbable 6/0.
Le plan orbiculaire ne doit pas être négligé (apport
vasculaire).
Les principes de base sont détaillés dans les traités de
chirurgie palpébrale.
Les sutures cutanées terminent la réparation.
Dans le cas particulier des morsures canines, un soin particulier doit
être appliqué au lavage des plaies par irrigation abondante de sérum
isotonique stérile.
Les prélèvements bactériologiques préopératoires
semblent logiques, mais sont rarement positifs.
D - RÉPARATION CANALICULAIRE :
1- Repérage des extrémités
:
La visualisation des extrémités est le premier temps de la réparation canaliculaire.
* Les deux extrémités sont apparentes
:
Dans la majorité des cas, la visualisation des deux (ou des quatre)
extrémités ne présente aucune difficulté : la tranche de section canaliculaire apparaît comme un anneau blanchâtre dont la
coloration nacrée contraste par rapport aux fibres de l’orbiculaire.
Le problème de repérage ne se pose jamais pour le fragment externe,
que l’on retrouve toujours après cathétérisme à partir du méat.
Dans quelques cas, le repérage des fragments canaliculaires internes
est plus complexe.
L’accès aux extrémités sectionnées est d’autant
plus difficile que la plaie siège plus près du sac lacrymal : elle est
plus « profonde » et les extrémités ne sont pas maintenues au
contact l’une de l’autre.
Les plaies « internes » s’accompagnent d’une
modification de la statique canthale qui tend à séparer les deux
fragments canaliculaires en attirant le moignon interne en dedans.
À l’inverse, dans les plaies « externes », l’orbiculaire maintient les
deux extrémités canaliculaires au contact, ce qui facilite le repérage
et la contention.
Pour toutes ces raisons, la section a priori la plus
simple à repérer se situe 1 à 2mm en dehors du canthus interne.
Ce sont heureusement les plus fréquentes.
Les sections (rasoirs,
couteaux...) donnent une plaie nette, à la différence des arrachements
palpébraux (morsures) et plus encore des plaies par pare-brise et
des fracas de la paroi interne de l’orbite.
* Recherche du fragment interne
:
Plusieurs éléments peuvent aider dans cette recherche.
Le microscope opératoire est indispensable.
L’opérateur se place
derrière la tête du patient.
Cependant, dans deux circonstances, nous
préférons nous décaler de 90°, du côté temporal : lorsque le relief de
l’os frontal est important, surtout s’il s’agit d’une plaie canaliculaire
supérieure ; lorsque la lésion est très interne, avec un oedème
important.
L’axe de l’optique du microscope est incliné à 45°, pour
« plonger » dans le champ opératoire.
La réparation palpébrale est effectuée en premier.
Les fils sont préplacés entre les points « remarquables » correspondants.
Une
mise en tension provisoire permet d’extrapoler l’anatomie lacrymale.
Une connaissance sommaire de l’anatomie est indispensable pour
savoir où chercher les canalicules.
Anatomiquement, le canalicule
suit un trajet dans le prolongement interne du tarse.
À ce niveau, en
arrière, il est superficiel, recouvert par la conjonctive.
En avant, le
canalicule chemine en arrière du faisceau superficiel du tendon canthal interne largement entouré par les fibres musculaires de
l’orbiculaire.
Plus en dedans, il se dirige en arrière, dans un plan
presque sagittal, pour s’aboucher dans le sac lacrymal.
L’exploration instrumentale du canalicule sain peut rendre service
pour les sections monocanaliculaires.
* Reflux canaliculaire
:
Recherche d’un reflux canaliculaire par lavage à la canule d’Anel : le
canalicule intact est cathétérisé et le liquide (sérum coloré par de la
rifamycine) est injecté brutalement dans un champ opératoire au
préalable asséché. Inconstamment, se produit un reflux qui localise
la section canaliculaire interne.
D’autres proposent la visualisation
de bulle d’air.
Le healonid mélangé avec de la fluorescéine a été
également proposé.
Son coût n’est pas négligeable et sa
supériorité par rapport au sérum teinté n’est pas démontrée.
La
viscosité ambiante gêne ensuite les sutures canaliculaires.
* Sondes spiralées
:
Kellnar a développé en 1958 une sonde d’intubation dont
l’extrémité spiralée permettait simultanément de repérer la partie
interne du canalicule sectionné et de réaliser une intubation
annulaire bicanaliculaire (cf infra).
Cette sonde popularisée un peu
plus tard sous le nom de sonde « queue de cochon » apportait
une aide au repérage qui s’est révélé utile jusqu’à la généralisation
du microscope opératoire.
Cette aide était superflue dans le tiers
externe où la localisation des fragments est évidente.
Elle est
relativement inutile pour les plaies du tiers moyen. L’aide au
repérage se limite ainsi aux sections monocanaliculaires lésant le
tiers interne (moins de 10 % des cas).
Dans les plaies canaliculaires
doubles (14 % des cas), la sonde spiralée ne dispense nullement de
la visualisation des quatre fragments pour ne pas risquer d’intuber
les deux portions externes en « oubliant » les deux fragments
internes des canalicules.
De même, elle risque de méconnaître une
plaie du canalicule d’union, malgré une intubation annulaire en
apparence aisée.
Les sondes spiralées qui ont constitué, en leur temps, un progrès,
sont logiquement tombées en désuétude depuis l’avènement du
microscope opératoire.
La sonde à voie lacrymale a un emploi très limité : elle ne sert qu’à
vérifier la liberté et la perméabilité d’un canalicule, dont la lumière
est déjà identifiée.
Il faut proscrire le « sondage d’épreuve » du
moindre interstice visible, car la multiplication des fausses routes
rend aléatoire la découverte du canalicule.
Dans notre expérience, le
microscope opératoire est l’atout irremplaçable.
En pratique, le microscope opératoire suffit et la mise en évidence
de la lumière canaliculaire ne nécessite aucun instrument.
Nous
employons des tampons montés stériles qui sont atraumatiques et
suffisamment rigides pour pouvoir récliner les différents plans.
Ils
présentent également l’intérêt d’assécher en même temps le champ
opératoire.
Le saignement en « nappe » peut être combattu par une
irrigation du champ opératoire avec de l’adrénaline diluée.
Dans
tous les cas, il ne faut pas aggraver l’état local.
La manipulation des
tissus avec une pince à griffes accentue rapidement l’oedème
tissulaire qui augmente la difficulté de repérage.
2- Principes des réparations canaliculaires :
*
Sutures latérales
:
+ Technique
:
Les sutures canaliculaires n’intéressent pas les plans antérieurs et
postérieurs.
Cette technique est destinée à prévenir les synéchies au
niveau de l’anastomose.
+ Intérêt
:
Les plaies méatiques.
Pour les plaies paraméatiques, Maguire et
Then réalisent une stricturotomie de la portion canaliculaire externe.
+ Limites
:
Elle devient dangereuse dès que la plaie se rapproche du tiers
moyen, car une stricturotomie trop étendue désamorce la pompe
lacrymale.
* Sutures directes terminoterminales au monofilament sans
intubation d’Adenis :
+ Technique
:
Les points transfixiants chargent toute l’épaisseur du canalicule avec
un peu d’orbiculaire adjacent pour réaliser un affrontement
terminoterminal sans tension, comparable aux réparations de section
artérielle.
Le diamètre du fil est de 10/0 ou 9/0 pour son
promoteur ; Georges et al préfèrent le Nylont 8/0 car la rigidité
du fil est un peu supérieure et le risque de cisaillement moindre.
Le
nombre de points est variable selon les conditions locales : de trois à
huit.
Dans tous les cas, l’affrontement des berges doit être parfait, ce
qui en pratique détermine le nombre à choisir.
Les fils de Nylont,
toujours à noeuds externes, sont destinés à rester en place.
Ils ne
participent pas à la statique palpébrale.
+ Intérêt
:
Cette méthode, la plus simple possible et la plus physiologique, est
accessible à tout chirurgien du segment antérieur.
+ Difficultés et limites
:
Le microscope opératoire est indispensable.
La qualité de l’accès aux
fragments canaliculaires est capitale.
En l’absence totale d’oedème tissulaire, les sutures canaliculaires du tiers interne sont possibles
avec une bonne habitude de la microchirurgie, mais il s’agit d’une
chirurgie longue.
Son promoteur rapporte plusieurs cas de sections
internes avec succès anatomique et fonctionnel.
Les dilacérations canaliculaires se prêtent mal à cette méthode.
À noter que certains limitent les sutures au strict minimum en
associant une intubation, avis que nous ne partageons pas du
tout.
3- Méthodes réparatrices avec intubation
:
Le but des intubations est de prévenir les sténoses cicatricielles.
Une
seule partie est utile : celle qui ponte la plaie.
Le reste du matériel ne
présente aucun intérêt thérapeutique, mais est indispensable pour
la fixation du montage.
C’est souvent cette deuxième partie qui est
responsable des effets indésirables.
Une intubation des voies lacrymales, quelle qu’elle soit, ne constitue
pas à elle seule une garantie de succès postopératoire.
Si elle
complète l’efficacité des sutures canaliculaires et péricanaliculaires,
elle ne peut en aucun cas les remplacer.
* Matériels employés
:
Le premier tuteur employé fut une arête de poisson.
Depuis, les
progrès technologiques les ont fait abandonner au cours des siècles.
Les sondes métalliques sont, elles aussi, totalement abandonnées.
Le tuteur rigide s’oppose à la grande mobilité de la partie interne de
la paupière inférieure.
Le risque de stricturotomie iatrogène est
majeur.
Cette mauvaise tolérance interdit de laisser la sonde en place
suffisamment longtemps pour que son rôle de contention soit
réellement utile.
Les supports souples, biologiquement bien tolérés : angiocath, fil de
silicone, sonde d’embolectomie ont supplanté les sondes rigides.
Actuellement, les sondes en silicone souple sont unanimement
utilisées.
4- Intubation bicanaliculaire :
*
Technique
:
Schématiquement, la sonde « queue de cochon », après passage par
le canalicule sain, facilite le repérage rétrograde du fragment interne
du canalicule sectionné.
Un fil (Nylont, prolène) introduit dans le
chas sert de guide pour passer le silicone.
Elle permet de réaliser
une intubation annulaire, bicanaliculaire vraie avec un faible taux
d’échec peropératoire de 5 %.
De nombreuses modifications furent apportées à la technique de Kelnar pour la rendre la plus atraumatique possible.
* Intérêt
:
L’aide au repérage associée à la simplicité (apparente) du
cathétérisme expliquent la popularité de la méthode.
* Difficultés et limites
:
Le domaine d’efficacité de l’intubation annulaire est limité aux
sections canaliculaires.
Ce montage est contre-indiqué dans les plaies
du sac lacrymal et les plaies du canalicule commun (7,3 %).
Cette
technique n’est pas dénuée de dangers pour le canalicule sain,
car elle expose aux fausses routes iatrogènes dont la fréquence varie
de 10 % à 22%.
Il faut cependant considérer que plusieurs
auteurs ne l’ont jamais observée.
Ces fausses routes sont favorisées par l’abouchement séparé des
canalicules, dont la fréquence est mal connue, mais également
lorsque l’angle de raccordement des canalicules est très aigu.
D’autres auteurs lient essentiellement les fausses routes au manque
d’expérience de l’opérateur.
5- Intubation bicanaliculonasale :
*
Technique
:
La description de la technique et des différents modèles est
retrouvée dans le rapport de Royer et al consacré à l’appareil
lacrymal.
* Intérêt
:
Elle s’emploie dans toutes les localisations de plaies lacrymales (à
l’exception des sections méatiques) et n’est pas influencée par
l’absence de canal d’union.
Son passage par le canalicule intact est atraumatique, si le contact osseux est maintenu avant de cathétériser
le canal lacrymal.
L’IBCN demeure actuellement la méthode d’intubation de
référence : cette technique est commune à toutes les pathologies des
voies lacrymales d’excrétion, traumatiques et sténosantes.
* Difficultés et limites
:
Les fractures de la gouttière lacrymale (traumatique et iatrogène)
gênent pour virer sur le contact osseux et intuber sans fausse route
le canal lacrymonasal.
Les variantes anatomiques d’ouverture du canal lacrymonasal,
l’hypertrophie du cornet inférieur handicapent la localisation du
mandrin métallique.
L’échec peropératoire de la localisation du
tuteur en fosse nasale varie avec l’habitude de l’opérateur (de 1 à
20 % environ).
Les fractures du massif facial, type Le Fort II, avec déplacement de
la gouttière lacrymonasale imposent une réduction préalable des
foyers de fracture.
6- Intubations monocanaliculaires :
Il existe deux principes de montage.
L’intubation annulaire monocanaliculonasale (IMCN) d’Ambos citée
par Busse a été remise à l’honneur par Braverman.
Le brin
émergeant du méat rejoint celui sortant de la narine.
Ils sont noués
ensemble sur la joue.
Inesthétique, elle est difficilement compatible
avec les durées souhaitables d’intubation, particulièrement chez les
enfants (30 % des cas).
Les mêmes reproches peuvent être faits à
l’intubation annulaire monocanaliculo-sacculaire.
* Intubations directes monocanaliculaires
:
+ Description
:
La fixation par suture se fait à différents niveaux :
– sur la paupière ;
– dans la paupière après dissection d’une gouttière dans le tarse ;
– dans le cul-de-sac conjonctival ;
– au méat, etc.
Ces fixations allongent le temps opératoire et comportent toutes une
extrémité méatique saillante avec risque d’arrachement.
La fixation méatique autostable simplifie la contention des sondes.
Elles dérivent des punctum plugs de Freeman auxquels on
ajoute un tube de silicone de longueur variable.
+ Description du matériel
:
La tête de la sonde se compose de trois parties, ressemblant en coupe
verticale à un « as de pique ».
La collerette, plus large que le méat, empêche son enfouissement et
sa migration.
Il s’agit de la seule partie visible une fois la sonde en
place, permettant surveillance et ablation.
Le col relie la partie
précédente au bulbe.
Le bulbe se loge dans la partie proximale
verticale de la voie lacrymale d’excrétion.
Sa forme dilatée empêche
l’extériorisation spontanée du tuteur. Son volume n’est pas suffisant
pour empêcher une ablation volontaire.
La sonde se fixe sur le bulbe,
dans son axe (dessein que nous avons abandonné en raison des
effets indésirables) ou avec un angle de 90°.
L’insertion de la tête
dans le méat s’aide de l’instrument destiné à la mise en place des
bouchons lacrymaux des syndromes secs.
La tête, engagée dans le méat lacrymal, assure une fixation
« autostable » suffisante pour assurer la contention d’une intubation
canaliculaire mais également canaliculonasale.
+ Mise en place et indications
:
L’IMCN est indiquée pour les plaies canaliculaires internes : la mise
en place est identique à celle d’une sonde bicanaliculonasale, avec
un unique mandrin métallique.
La sonde ne passe que par le
canalicule sectionné, puis emprunte le tronc commun canal d’union
et segment vertical des voies d’excrétion.
Le Silastict est coupé au
niveau du plancher des fosses nasales et laissé libre dans le méat
inférieur sans aucune autre fixation (ni noeud d’arrêt, ni collage).
L’intubation monocanaliculaire vraie (IMCV) est indiquée pour les
plaies canaliculaires externes.
La sonde (mini-mono-ka) est
dépourvue de mandrin métallique et sa lumière est comblée par du
silicone, augmentant sa rigidité.
La portion externe du canalicule est
intubée directement avec l’extrémité libre de la sonde jusqu’à
ressortir par la plaie.
La tête s’insère de la même manière dans le
méat.
Le Silastict émergeant de la plaie est sectionné 2 à 3mm audelà
et éliminé.
La découpe s’adapte à chaque cas, dans le champ
opératoire comme la sonde de Beyer-Machule.
La portion interne
du canalicule, toujours béante, s’intube directement, après
vérification du contact osseux, à l’aide d’une pince.
+ Intérêt
:
Leur popularité est expliquée autant par la difficulté des IBCN que
par la théorie de l’intubation : pour les plaies canaliculaires des deux
tiers externes, une intubation « horizontale » est suffisante, si le
tuteur passe bien de chaque côté de la plaie.
L’intubation du
segment vertical des voies d’excrétion n’a pas de raison d’être sur le
plan thérapeutique, or c’est la principale cause d’échec des IBCN.
+ Intérêt des sondes à fixation autostable
:
Elles diminuent les effets indésirables de l’IBCN, tout en conservant
le bénéfice de l’intubation : la fixation autostable dispense des
noeuds d’arrêt et de la boucle palpébrale des IBCN ; le risque
d’extériorisation accidentelle est moindre (un cas pour 20 patients,
soit 5 %), celui de stricturotomie disparaît (aucun cas).
Le réglage de
la tension de l’IBCN en fosse nasale est supprimé.
Adaptables, elles permettent pour chaque type de plaie l’intubation
la plus simple : IMCN ou IMCV. Pour cette dernière, aucune
habitude de la chirurgie lacrymale n’est requise (plaie des deux tiers
externes).
Simplicité de la contention et rapidité d’installation.
+ Difficultés et limites
:
Dans les plaies doubles, il faut préférer une IBCN, car la collerette
est imperméable et un épiphora ne manquerait pas de se produire
avec deux sondes en place.
Dans sa variété monocanaliculonasale,
on retrouve les difficultés des IBCN, mais il n’y a qu’un seul
mandrin métallique à extérioriser.
Les complications associent celles des bouchons lacrymaux et celles
des IBCN.
Mises à part les complications liées au cathétérisme lacrymonasal (s’il est nécessaire), citons la seule complication
spécifique des mini-mono-ka, le défaut de réduction de la tige de
silicone qui entraîne une désunion de la cicatrice.
E - TRAITEMENT DES LÉSIONS DU SEGMENT VERTICAL
DES VOIES LACRYMALES D’EXCRÉTION :
Il est classique d’associer une IBCN lorsque l’on suture une plaie du
sac lacrymal.
Sauf cas anecdotique, il n’y a pas d’indication à réaliser une dacryocysto-rhinostomie en urgence.
Au stade de séquelle, cette chirurgie est identique à la chirurgie
classique. Une tomodensitométrie préopératoire est logique.
La dacryo-cysto-rhinostomie pour mucocèle post-traumatique doit
respecter un délai minimal de 6 mois après l’accident pour
augmenter le pourcentage de succès postopératoire.
F - CAS PARTICULIER : CANALICULE SUPÉRIEUR
Sa réparation est souvent négligée.
Deux raisons principales sont
retrouvées dans la littérature :
– ne pas prendre le risque de léser le canalicule inférieur sain ; cet
argument n’a plus de raison d’être avec l’abandon des sondes
spiralées ;
– sa réputation d’« appoint » fonctionnel.
Les suites de plaies monocanaliculaires strictes non réparées
permettent de constater que le larmoiement est totalement absent
dans 80 à 100 % des plaies supérieures et totalement absent dans
seulement 20 à 60 % des plaies inférieures (en l’absence d’autre
désordre anatomique associé).
Cependant, les séries comportent
rarement assez de patients pour être significatives : les plaies
supérieures (18 %) sont trois fois plus rares que les sections
inférieures (60 %).
Cette notion mérite d’être discutée.
La différence de drainage (ou de
capacité de drainage, adaptation ?) est moins éloignée que la
traumatologie ne le suggérait. Linberg et Moore obturent avec un
bouchon lacrymal le méat inférieur puis, 24 heures plus tard,
l’homologue supérieur de quelques volontaires jeunes.
Ils ne
constatent aucune différence dans les conditions basales, quel que
soit le canalicule obturé.
L’étude scintigraphique du drainage
monocanaliculaire de White et al abonde dans le même sens en
ne constatant aucune différence entre les deux voies. D’autres études
sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Il est certain que bon nombre de canalicules peuvent assurer seuls
la totalité du drainage des larmes (adaptation ?), mais il est
également certain que quelques sujets seulement ont besoin de leurs
deux canalicules pour ne pas larmoyer en toutes circonstances, ce
qui est le but recherché (et non un épiphora intermittent).
Actuellement, aucun critère préopératoire ne permet de prévoir dans
quelle catégorie se rangera le patient, ce qui incite à sa réparation.
Enfin, l’absence de réparation initiale compromet (ou complique
singulièrement) une chirurgie lacrymale ultérieure éventuelle (autre
plaie, canaliculite virale, résultat imparfait...).
La réparation
lacrymale faite en urgence donne près de 95 % de bons résultats
fonctionnels, contre 40 % lorsqu’elle est effectuée au stade de
séquelles.
Cette option concernant le canalicule supérieur ne doit plus être de
mise, compte tenu du jeune âge des patients et de la simplicité du
traitement actuel : sutures canaliculaires, intubation facultative et
anesthésie locale...
G - SURVEILLANCE :
1- Soins postopératoires généraux
:
Ils sont fonction de l’étiologie et de lésions associées éventuelles.
Deux sont constants : la prophylaxie antitétanique et un collyre
associant néomycine et dexaméthasone pendant 15 jours.
L’antibiothérapie systémique est rarement nécessaire.
Les infections
sont rares étant donné la richesse de la vascularisation.
Elle reste
réservée aux plaies très souillées et chaque fois qu’il s’agit d’une
morsure canine (surveillance antirabique).
Le spectre doit être actif
vis-à-vis des pasteurelles en évitant les cyclines chez l’enfant.
2- Soins postopératoires spécifiques
:
La date d’ablation du matériel d’intubation reste controversée.
La
qualité de la cicatrisation (estimée à 8 semaines environ) est fonction de l’affrontement des berges.
Les sutures canaliculaires associées
autorisent une ablation plus précoce que les seules sutures
péricanaliculaires.
Le temps nécessaire d’intubation est souvent déterminé
rétrospectivement à partir des cas de disparition ou d’ablation de
sondes motivées par une complication anatomique, sans
larmoiement dans les suites.
Selon les séries, les dates préconisées
varient de quelques semaines à plusieurs mois, voire 1 an.
Concernant l’IBCN, les partisans d’une intubation prolongée
s’appuient sur la bonne tolérance clinique et histologique du
silicone et sur la constatation que les complications sont d’autant
moins fréquentes que l’on s’éloigne des 2 premières semaines
postopératoires.
Une étude a montré que le résultat acquis au
troisième mois ne semble plus varier au-delà et que retirer
l’intubation au quatrième mois ne le modifie pratiquement pas.
Notre schéma, également empirique, s’appuie sur ces deux
études.
Au quatrième mois (double du temps théorique de
cicatrisation) est réalisée la première exploration instrumentale,
tuteur (IBCN ou IMCN) en place.
En l’absence de complication
anatomique, c’est le résultat de l’exploration qui dicte la conduite à
tenir : lorsque les résultats sont complètement rassurants (lavage
perméable associé à la présence d’un bon contact osseux obtenu
directement), le matériel est retiré.
Dans le cas contraire, la sonde
reste en place aussi longtemps qu’elle reste anatomiquement bien
tolérée.
L’intubation monocanaliculonasale (monoka et mini-mono-ka) est
une sonde destinée à de courtes durées d’intubation. Il faut retirer
la sonde au troisième mois, parfois un peu plus mais guère.
H - COMPLICATIONS POSTOPÉRATOIRES :
1- Non spécifiques :
* Fistules
:
Elles compliquent tous les types de réparations chirurgicales : sans
intubation, la fréquence varie de 14 à 16 % ; avec intubation, la
fréquence varie de 7 à 33%.
Ces déhiscences de cicatrices
s’observent d’autant plus fréquemment que le siège de la plaie est
proche du méat, là où la paroi péricanaliculaire est particulièrement
mince sur le versant conjonctival.
Elles sont sans conséquence fonctionnelle lorsqu’elles s’ouvrent dans
le lac lacrymal (fistules « internes ») comme un méat surnuméraire.
Elles doivent être négligées.
À l’inverse, les fistules palpébrales (fragment de canalicule dans la
plaie) occasionnent un épiphora direct, de réparation très difficile.
* Ectropion
:
La fréquence rapportée varie autour de 4 %. La correction
secondaire n’est pas toujours simple.
Sa prévention est
fondamentale.
Il n’y aura jamais de succès fonctionnel, quelle que
soit la qualité de la réparation canaliculaire, si la rivière lacrymale
n’est pas correctement repositionnée.
* Infectieuses
:
Elles sont rares en raison de la richesse de la vascularisation locale.
Nous avons vu les précautions à adopter après morsures canines.
2- Spécifiques
:
* Complications de la suture directe
:
À notre connaissance, aucune complication spécifique n’a été
rapportée, autre que deux cas de saillie des monofilaments par la
plaie sans plainte fonctionnelle.
* Complications liées au silicone
:
Les granulomes pyogéniques compliquent 4 % des IBCN.
Canaliculite : la fréquence est faible : 3 %.
Son apparition est
volontiers retardée, au-delà du premier mois, et favorise les sténoses
secondaires.
Ces deux complications se rencontrent également avec les bouchons méatiques employés dans le traitement des syndromes secs et après
intubation à fixation méatique autostable.
Leurs fréquences
apparaissent comparables, ce qui suggère qu’il s’agit davantage
d’une complication du tuteur intracanaliculaire que du montage.
* Complications des intubations bicanaliculaires
:
+ Stricturotomie
:
Par définition, il s’agit d’une section longitudinale du canalicule.
La tension excessive de la boucle palpébrale expose aux stricturotomies.
Au début, il ne s’agit que d’une menace : à
l’ouverture des paupières, le Silastict ne joue pas librement entre les
méats ; le tuteur occupe leurs parties internes en les ovalisant.
Puis,
la stricturotomie devient réelle, le cathéter joue un rôle de « fil à
couper le beurre » qui l’étend parfois en quelques heures et ce, tant
que l’excès de tension n’est pas supprimé.
Au maximum, la stricturotomie est totale (marsupialisation complète des deux
canalicules) accompagnée d’une expulsion de la sonde par voie
nasale.
Le pourcentage varie autour de 15 %.
Aucune des méthodes
employant une intubation n’échappe à cette complication,
mises à part les sondes à fixation autostable.
Plusieurs facteurs participent à sa genèse :
– le matériel (polyéthylène, fil d’argent) joue peu et le silicone
reste le moins traumatisant ;
– le diamètre du tuteur a été incriminé ; du point de vue mécanique,
un gros diamètre réduirait les possibilités de section, s’il ne
s’entachait pas d’une diminution de souplesse ; le Silastict de
0,64 mm représente un bon compromis ;
– anatomiquement, la paupière inférieure est toujours lésée et jamais
l’homologue supérieure isolément ; sa situation et sa dynamique
jouent obligatoirement un rôle ;
– le facteur déterminant reste l’excès de tension qu’exerce le Silastict
au niveau des méats, responsable d’un effet de cisaillement ; il est
prévisible et évitable dans un grand nombre de cas ; pour l’IBCN, la
distance entre la boucle palpébrale et le niveau des noeuds d’arrêts
représente cet ajustage ; les intubations bicanaliculaires ne doivent
jamais être employées comme un moyen supplémentaire de
contention d’une paupière arrachée ; le dernier geste opératoire doit
être la vérification de la liberté du tuteur au niveau des points
lacrymaux ;
– les complications fonctionnelles (la taille démesurée du capteur
désamorce la pompe lacrymale) des stricturotomies ne surviennent
que lorsque la section est peu étendue ; de ce fait, toutes n’imposent
pas une chirurgie réparatrice selon la technique de Korchmaros.
+ Extériorisation irréductible de l’IBCN
:
La boucle fait une saillie anormale, secondaire à une traction
intempestive dans l’aire de la fente palpébrale, devenant une gêne
permanente.
Sa fréquence est de 15 %.
Plusieurs procédés sont employés pour prévenir l’extériorisation :
suture de l’IBCN dans les fosses nasales à l’aide d’un fil de prolène ;
interposition nasale d’une éponge d’indentation épisclérale, d’un tube de silicone ou de Téflont.
Ils suppriment totalement le risque
d’extériorisation, mais au prix d’une augmentation des stricturotomies qui peut atteindre 45 %.
Constituée, l’extériorisation est une complication bien plus
redoutable, en traumatologie, que ne l’est la stricturotomie, car sa
gestion est difficile.
Il ne faut surtout pas sectionner la sonde, mais la réintégrer par voie
externe à l’aide d’une pince ; on repousse vers le sac le silicone
« excédentaire » pour retrouver une boucle harmonieuse, convexe
en dehors.
En cas d’échec, il faut tirer sur l’extrémité nasale du
cathéter, si elle émerge toujours sous le cornet inférieur.
L’échec, ou
la récidive de l’extériorisation traduit l’ascension des noeuds d’arrêt
dans le sac lacrymal.
Dans les sections monocanaliculaires, on peut
essayer une manoeuvre de rotation-raccourcissement.
Il faut
impérativement faire migrer les noeuds d’arrêt par le canalicule sain.
L’inverse expose à une désunion dramatique de la plaie canaliculaire.
Cette complication est particulièrement redoutée dans
les plaies doubles.
À choisir, il serait préférable de faire migrer les
noeuds par le canalicule supérieur.
+ Disparition de l’intubation : 5 %
Le problème se pose très différemment selon sa date de survenue, la
méthode chirurgicale employée et le résultat fonctionnel.
L’indication de réintervention n’est posée que si le contact osseux
n’est plus retrouvé avec un larmoiement.
Remarquons que l’intubation annulaire expose aux mêmes effets
indésirables que l’IBCN (mise à part l’extériorisation accidentelle),
avec une fréquence comparable, y compris chez l’enfant.
+ Conduite à tenir face aux complications
:
Il est impossible de détailler la surveillance d’une IBCN.
Aussi, nous
n’aborderons que les principes fondamentaux.
Quelle que soit la complication, si le délai de cicatrisation est passé,
l’intubation doit être retirée et de préférence par l’opérateur.
Les manoeuvres de rotation dérivent de l’ablation palpébrale des IBCN.
Elles permettent de transformer une IBCN mal tolérée
(extériorisation, menace de stricturotomie) en intubation annulaire
bicanaliculaire vraie.
Ceci permet de conserver le silicone.
Elles ne
sont applicables qu’aux sections des canalicules mais pas au-delà.
Chez le jeune enfant, l’anesthésie par inhalation donne une sédation
suffisante.
Chez l’adulte, bien qu’un peu désagréables, elles ne
nécessitent aucune anesthésie.
En revanche, des méthodes qui
solidarisent le silicone extériorisé avec une sonde de Bowman ou le
mandrin d’une nouvelle sonde d’intubation nécessitent une
anesthésie.
Le cathétérisme du segment vertical des voies d’excrétion
permet alors de récupérer l’ensemble du matériel en fosse nasale.
Ces deux dernières méthodes devraient éviter une dacryo-cystostomie
comme le proposait Yeh.
En traumatologie, leurs
indications doivent se restreindre aux plaies du canal d’union et du
sac.
Elles nous semblent dangereuses et peu différentes de la pose
d’une nouvelle IBCN.
Ainsi, nous nous limitons aux manoeuvres de
« rotation » et, dans les autres cas, les suites de l’ablation du matériel
dictent la conduite à tenir.
3- Complications des intubations à fixation autostable
:
Ces sondes résultent en l’assemblage d’un bouchon lacrymal
popularisé par Freeman et d’une tige de silicone employée dans les
intubations lacrymales.
Logiquement, ces complications sont la
somme des deux.
Les complications satellites de la pose consistent en la rupture de
l’anneau méatique, conséquence d’une dilatation excessive.
L’enfouissement de la tête est lié à un défaut de la méthode de pose.
Les mono-ka peuvent être extériorisées accidentellement, migrer à
l’intérieur du canalicule ou provoquer une érosion cornéenne en cas
d’entropion (importance de la qualité de la réparation palpébrale).
Il faut signaler le risque de désunion de la cicatrice comme
complication spécifique de la mini-mono-ka.
Il faut toujours adapter
la longueur de la sonde dans le champ opératoire.
En
aucun cas la partie interne de la tige de silicone ne doit atteindre la
gouttière lacrymale, ceci lui conférerait un deuxième point d’appui
intempestif.
Si l’insertion de la tête de fixation dans le canalicule
vertical persiste, il se produit immanquablement une désunion de la
cicatrice, canaliculaire mais également palpébrale.
L’éloignement des
berges cesse lorsque la mono-ka est revenue ou retirée (ou
raccourcie).
Cette méthode d’intubation monocanaliculaire élargit les possibilités
thérapeutiques.
Elle est destinée à de courtes durées d’intubation et
son taux de complications semble augmenter nettement avec la
durée d’intubation.
I - RÉSULTATS POSTOPÉRATOIRES :
1- Sutures canaliculaires :
*
Résultat fonctionnel
:
Pour Adenis et Robin, il est bon dans 100 % des cas (17 plaies
canaliculaires inférieures dont 75 % localisées au tiers externe).
Pour
Georges et al, il est de 90 %.
Le détail anatomique de ces 22 cas
n’est pas précisé.
* Résultats anatomiques
:
Pour Adenis et Robin, la perméabilité est conservée dans 90 %
(40 cas ; recul non précisé).
Pour Georges et al, la perméabilité est
conservée complètement dans 64 % (14 cas ; recul moyen 2 ans).
Elle
est conservée mais avec un rétrécissement cicatriciel dans 21 % des
cas et enfin absente chez 21 % de ses patients.
2- Intubations :
Le rôle de l’intubation est d’empêcher une sténose cicatricielle de la
plaie.
La seule partie de tuteur qui soit utile est en regard de la
plaie.
Le reste ne sert qu’à maintenir le montage en place.
Idéalement, une intubation doit :
– être simple à poser ;
– permettre le drainage des larmes ;
– être esthétiquement acceptable ;
– être dénuée d’effets indésirables risquant de compromettre le
résultat fonctionnel, que ce soit au moment de la pose, lors de la
période de cicatrisation et au moment de l’ablation.
* Intubation annulaire bicanaliculaire
:
Walter publie 100 % de bons résultats fonctionnels et anatomiques
(un seul opérateur pour 18 sections inférieures ; recul supérieur à
1 an pour 14 d’entre eux).
Ces travaux ne précisent pas si les patients
furent ou non sélectionnés.
Billson rapporte 75 % de bons
résultats chez 16 enfants (plaies monocanaliculaires inférieures ;
recul non précisé), pourcentage identique à celui de Baudu
(27 cas ; suivi supérieur à 3 mois) et proche de celui de Bernardé
(67 % de perméabilité).
Plus récemment, Jordan et al rapportent 94 % de bons résultats
fonctionnels (18 cas) et 93 % de bons résultats anatomiques (14 cas).
Des résultats contradictoires furent rapportés : Hing présente une
série de 24 cas avec 42 % de perméabilité ; chiffre proche de celui de
Bernard et al puis de Saunders et al.
Ils ne retrouvent
respectivement que 31 % (22 canalicules inférieurs) et 36 % (51 cas ;
20 opérateurs) de perméabilité anatomique.
Une étude
rétrospective de 67 plaies canaliculaires inférieures avec un recul
supérieur à 4 mois rapportait après 29 « queues de cochon » des
résultats significativement inférieurs aux résultats des patients
traités par IBCN (38 cas) pendant la même période dans le même
centre, y compris chez l’enfant.
Kennedy et al aboutissent aux
mêmes conclusions.
* Intubation bicanaliculonasale
:
+ Résultats fonctionnels
:
Pour Hawes, le résultat est excellent ou bon (larmoiement
intermittent rare) dans 96 % de ses 28 cas (recul minimal : 3 mois).
Fayet et al rapportent 38 plaies canaliculaires inférieures
(opérateurs non sélectionnés) où le larmoiement était (avec un recul
supérieur à 4 mois pour chaque cas) :
– absent dans 57 % des cas ;
– rare à 31 % ;
– fréquent à 5 % ;
– permanent à 5 %.
Il n’existait aucune différence de résultats fonctionnels entre l’adulte
(21 cas) et l’enfant (19 cas) respectivement 90 et 88,5 % de bons
résultats.
Hawes (19 cas,
dont 13 sections monocanaliculaires inférieures), rapporte 94 % de
perméabilité. Hiebel rapporte 76 % de perméabilité parfaite
(contact osseux sans obstacle, lavage perméable sans reflux) dans
25 sections monocanaliculaires inférieures.
Son résultat se rapproche
de celui de Hawes (88,5 %) en incluant les perméabilités partielles.
Ces résultats chez l’enfant vont à l’encontre de la réputation de
mauvais pronostic de la traumatologie lacrymale infantile.
* Intubations monocanaliculaires à fixation autostable
:
Dix-sept plaies monocanaliculaires inférieures ont été opérées avec
cette méthode (série personnelle) associée aux sutures canaliculaires.
Quatre patients ont encore leur sonde en place.
Ils ne signalent
aucun larmoiement.
Une patiente est perdue de vue.
Les 12 autres
cas (recul moyen 6 mois) se répartissaient en : deux IMCN et dix
IMC (mini-mono-ka).
Le larmoiement est absent dans les 12 cas (100 %).
La perméabilité anatomique est totale dans 91 % (11/12) des cas.
Une IMCN (sonde « droite » abandonnée) présente un lavage
partiellement perméable sans contact osseux retrouvé.
Il faut
signaler deux cas avec une petite fistule interne asymptomatique.
3- Discussion des résultats :
Les résultats fonctionnels sont meilleurs que les résultats
anatomiques, quelle que soit la méthode réparatrice sélectionnée.
Cette discordance anatomofonctionnelle est soulignée par la totalité
des auteurs.
Plusieurs éléments interviennent :
– la sécrétion lacrymale de chaque patient est variable et seul Saunders la quantifie pour valider ses résultats ; cependant, ce
facteur peut être considéré comme marginal, car l’incidence des
hypolacrymies est très rare chez les sujets jeunes ;
– l’existence de deux canalicules homolatéraux est la principale
cause de discordance anatomofonctionnelle ; dans les plaies
monocanaliculaires, de loin les plus fréquentes (75 %), le résultat
fonctionnel fait intervenir un canalicule resté intact ; ses capacités
de drainage sont inconnues, mais potentiellement suffisantes dans
les conditions basales chez la majorité des patients ;
– les séries rapportées ne sont pas homogènes et difficilement
comparables entre elles :
– sur le plan épidémiologique, ces études, toutes rétrospectives,
s’étendent sur une dizaine d’années pour réunir une centaine
de cas, dont seulement une trentaine est suffisamment
documentée pour être exploitable ; au cours de cette période, le
recrutement est susceptible de variations, particulièrement la
diminution des plaies par pare-brise introduit un biais de
jugement entre les séries anciennes et les plus récentes ; en effet,
le port de la ceinture de sécurité s’est généralisé plus tôt dans les
pays anglo-saxons ; de plus, les opérateurs du départ prennent
progressivement un peu moins de gardes d’urgences ;
– sur le plan anatomique, il est anormal de comparer les résultats
de plaies situées à des points différents du canalicule.
Celui-ci n’a
pas la même importance selon sa situation.
Au niveau du tiers
externe, on doit obtenir 100 % de bons résultats fonctionnels,
même si on se limite à une simple réparation palpébrale.
À ce
niveau, les fistules sont toujours asymptomatiques.
Il s’agit même
pour certains d’une obligation thérapeutique de l’obtenir.
Au
niveau du tiers moyen, les plaies internes ne s’accompagnent pas
de troubles de la statique canthale et le moignon palpébral médial
(et canaliculaire) est aisément repérable.
Au tiers interne, le
pronostic est plus péjoratif, probablement car il existe un défaut
de statique de la paupière.
Ces plaies s’intègrent plus volontiers
dans un traumatisme délabrant du canthus interne et les
difficultés thérapeutiques augmentent (repérage, sutures).
Le Grignou et al n’obtiennent qu’un succès au tiers interne (7 %)
contre dix succès pour 12 plaies monocanaliculaires inférieures
situées au tiers externe (83 %).
Seul Hawes ne constate aucune
différence de pronostic selon la localisation (16 cas).
En définitive,
seules les plaies doubles permettraient efficacement de comparer
les résultats de chaque méthode si l’on tenait moins compte de
leur situation le long du canalicule.
* Critères d’évaluation postopératoires
:
Ils sont différents selon les séries.
+ Critères de succès fonctionnel
:
Ils font intervenir la subjectivité du patient et du clinicien.
Bons et
mauvais résultats fonctionnels apparaissent souvent en synthèse
sans autres précisions.
Plus rarement, les résultats sont divisés en
quatre catégories : larmoiement absent, rare, fréquent, permanent.
Si les deux extrêmes offrent peu de place à la controverse, il n’en est
pas de même des deux intermédiaires.
Les changements de saison,
un interrogatoire plus ou moins détaillé, entraînent aisément et
involontairement un résultat d’une catégorie vers l’autre.
+ Critères de succès anatomique
:
Ils se résument dans la plupart des travaux à perméable et
imperméable.
L’introduction d’une troisième nuance pour le résultat
du lavage (imperméable, perméable avec et sans reflux) et pour celui
du sondage (contact osseux direct, absent ou après franchissement
d’une sténose canaliculaire partielle) correspond pourtant mieux aux
constatations postopératoires.
Pour juger réellement la qualité de la réparation, il faudrait obturer
transitoirement chez des volontaires informés le canalicule lacrymal
resté intact et simultanément son homologue controlatéral.
Cette
évaluation n’a jamais été réalisée à notre connaissance.
Cette épreuve
pose des problèmes éthiques tant que l’innocuité des bouchons
lacrymaux n’est pas démontrée avec certitude.
Les autres formes
d’occlusion temporaire (collagène, inserts) disparaissent trop
rapidement pour qu’une conclusion fonctionnelle précise soit établie
avec leur emploi.
La comparaison de deux méthodes réparatrices n’est spontanément
possible que dans les plaies les plus rares : segment vertical (2,5 %),
canal d’union (7,4 %).
Les plaies doubles (14,2 %) représenteraient un bon modèle d’étude.
Là encore, le pronostic d’une plaie double au tiers externe est très
différente d’une plaie double située à proximité du canalicule
commun.
* Données de l’expérience
:
Malgré toutes ces disparités, l’expérience met en exergue plusieurs
points.
– La réparation palpébrale est une chirurgie de la rivière lacrymale,
alors que la réparation canaliculaire est en quelque sorte une
chirurgie de la lumière lacrymale.
L’un ne pouvant aller sans l’autre,
les sutures canaliculaires et péricanaliculaires sont indispensables.
La supériorité des sutures canaliculaires au Nylont, sans tuteur
associé, est évidente dans les plaies franches récentes.
Ces résultat
sont excellents et les effets indésirables postopératoires sont nuls.
Ce dernier argument est aussi important que la qualité des résultats.
C’est actuellement la méthode de référence.
– Quelle place conserver à l’intubation ?
Son importance en complément des sutures canaliculaires (et
péricanaliculaires) a été démontrée.
Le Grignou et al font
régresser leur taux d’échec anatomique de 27 % (18 cas) à 14 % (sept
cas) par cette association. Dans les plaies contuses, c’est cette
potentialisation qui est recherchée.
Cependant, l’intubation n’est pas en soi une garantie de succès.
Un
manchon fibreux peut combler, sonde en place, un espace laissé
entre les extrémités canaliculaires et la pompe lacrymale ne
fonctionnera pas.
Dans ces cas, l’exploration instrumentale révèle
un lavage faiblement perméable avec reflux par le même canalicule ;
le contact osseux est obtenu après franchissement d’un obstacle plus
ou moins étendu.
Le larmoiement est volontiers intermittent et
risque de devenir permanent si l’ablation de la sonde est
prématurée.
De plus, leurs différentes complications iatrogènes, particulièrement
les stricturotomies et les extériorisations irréductibles, sont
susceptibles de lésions iatrogènes annulant le succès postopératoire.
Le principe de l’intubation (en complément des sutures) conserve
des indications : plaies contuses, du tiers interne ou double.
Le choix
de cette intubation se porte vers la méthode la moins traumatisante.
Les intubations à fixation autostable apparaissent mieux tolérées que
les IBCN avec des résultats identiques.
En pratique
:
La prévention des plaies lacrymales impose une généralisation du
port de la ceinture de sécurité et d’éduquer le comportement des
enfants vis-à-vis des chiens.
Poser le diagnostic est évident dans les avulsions palpébrales
internes sur l’aspect clinique rendant l’exploration instrumentale
superflue.
Elle est, en revanche, un réflexe devant toute plaie
palpébrale siégeant en dedans du méat lacrymal.
Sur le plan thérapeutique :
– l’anesthésie générale est logique pour les réparations longues,
chez l’enfant et/ou en cas de plaie oculaire associée ;
– réparation palpébrale et sutures canaliculaires au Nylont pour
toutes les plaies ;
– l’intubation :
– est contre-indiquée dans les plaies méatiques et juxtaméatiques ;
– est indiquée pour les plaies contuses ;
– à fixation autostable pour les sections monocanaliculaires minimono-
ka aux deux tiers externes) ;
– IBCN pour les autres localisations ;
– la durée de contention est limitée entre 2 et 4 mois si l’exploration
est normale ; elle est prolongée à au moins 1 an, dans le cas
contraire.
