Chirurgie des traumatismes faciaux Cours de Chirurgie
Introduction
:
Le traitement des traumatismes faciaux a été modifié au cours des
deux dernières décennies par plusieurs facteurs :
– les progrès de l’imagerie qui ont permis de dresser, pour un blessé, le
catalogue de ses fractures et d’élaborer une stratégie thérapeutique plus
fine ;
– le développement du matériel d’ostéosynthèse miniaturisé ostéointégrable
qui a permis une meilleure contention des fragments osseux
réduits, un traitement plus facile et plus complet des fractures
complexes, la diminution des contraintes du blocage intermaxillaire
(BIM) ;
– l’amélioration des techniques de réanimation, la prise en charge plus
rapide des blessés, ainsi que le traitement plus rapide et mieux défini des
lésions associées qui a amélioré le pronostic initial.
Ces progrès sont ceux de la technique, mais c’est encore au sens clinique
du chirurgien qu’appartient l’essentiel : déterminer quelle voie d’abord
choisir, dans quel ordre traiter les lésions, quelles contentions utiliser.
Merville insiste sur l’analyse soigneuse de l’imagerie préopératoire
par le chirurgien qui doit reconstruire mentalement ou sur un crâne sec
les différents traits de fracture, les déplacements et élaborer ensuite sa
tactique.
Comme dans toute pathologie traumatique, ces fractures sont
des urgences et doivent être prises en charge rapidement.
Il faut donc :
– traiter les lésions associées dans un ordre déterminé par l’équipe
soignante ;
– donner antalgiques et antioedémateux ;
– assurer une couverture antibiotique périopératoire en cas de fracture
en rapport avec une cavité septique, ce qui est quasi systématiquement
le cas.
Les séquelles sont malheureusement encore fréquentes : cicatrices
disgracieuses et pigmentation cutanée, ensellure nasale, troubles occlusaux, latérodéviation mandibulaire ou déformation du massif
facial, limitation de l’ouverture buccale, troubles ophtalmologiques
oculaires ou palpébraux comme l’oeil rond si fréquent après les fractures
orbitaires, douleurs secondaires périarticulaires ou trigéminales.
Beaucoup de ces séquelles peuvent être évitées.
Nous envisageons successivement : le traitement chez l’adulte des
plaies de la face puis des fractures faciales en séparant les fractures occlusofaciales des autres.
Nous nous attachons aux aspects de
techniques chirurgicales.
Les aspects diagnostics, les arbres
décisionnels des indications et tactiques chirurgicales ne sont pas repris
sinon de façon succincte.
Plaies de la face
:
Plaies simples
:
Elles peuvent être franches, lacérées, contuses.
Une plaie profonde,
atteignant le derme, laissera toujours une cicatrice définitive et
indélébile.
Les morsures se distinguent par leur septicité, surtout les
morsures humaines.
A - Conduite à tenir dans l’immédiat
:
L’idéal est de réparer ces plaies le plus rapidement possible.
Seules des
lésions associées plus urgentes peuvent en différer la réparation.
Il faut alors nettoyer ces plaies au sérum, ôter les corps étrangers les plus
volumineux et faire l’hémostase.
La crainte d’une grave contamination
septique par morsure humaine peut aussi faire attendre sous traitements
anti-inflammatoire et antibioprophylactique (pénicilline, métronidazole),
associés à un pansement ouvert avec solutions
antiseptiques.
On peut également faire une suture non étanche en
rapprochant les berges de la plaie par des points lâches, passant à
distance des berges.
La prophylaxie antitétanique sera assurée dans tous
les cas.
B - Réparation
:
Les plaies seront nettoyées, explorées, débridées puis suturées.
1- Anesthésie
:
Dans quelques cas de plaies peu importantes et peu profondes, on utilise
l’anesthésie locale qu’il vaut mieux alors faire tronculaire.
On doit
privilégier l’anesthésie générale dès que les lésions sont importantes et
multiples et le sujet craintif, peu confiant et facilement algique.
2- Toilette de la plaie
:
Elle se fait par irrigation au sérum physiologique tiédi, auquel on ajoute
une solution antiseptique non colorée pour ne pas gêner la recherche de
corps étrangers.
Le nettoyage est fait à la compresse non tissée et à la
seringue qui irrigue sous pression les tissus lacérés et s’insinue sous les
lambeaux où il faut quelquefois faire sauter les ponts de fibrine.
Les
abrasions sont nettoyées à la brosse souple.
Les corps étrangers, s’ils ont
pénétré profondément, doivent être ôtés à l’aide d’une pointe de bistouri
n° 11 ou d’une fine curette.
Les morceaux de verre sont repérés
tactilement grâce à une aiguille. C’est au cours de ce temps qu’on
apprécie l’étendue et la vitalité des lambeaux cutanés.
3- Parage et débridement de la plaie
:
Les excisions cutanées sont très économes car les tissus de la face, très
vascularisés, ont une vitalité supérieure à celle des autres tissus.
Il faut
toutefois ôter les fragments cutanés voués à la nécrose parce que trop
dilacérés ou retenus par de fins pédicules.
Les berges des lambeaux sont
régularisées et recoupées afin d’obtenir un meilleur affrontement, en
particulier dans les plaies obliques.
Les petits lambeaux en U, toujours
disgracieux une fois cicatrisés, sont excisés si une suture par
rapprochement est possible ensuite.
4- Sutures
:
Elles sont faites plan par plan, de la profondeur vers la superficie.
Une
plaie ou un décollement important sont drainés par un drainage filiforme
ou aspiratif.
Des fils incolores résorbables sont utilisés pour des plans
profonds et sous-cutanés.
Les noeuds sont mis en profondeur.
Les sutures
cutanées sont faites avec du Monofilament synthétique non résorbable,
souple, tout en étant résistant, et choisi le plus fin possible en fonction de
l’épaisseur de la peau et de sa laxité.
Certains chirurgiens utilisent
également :
– de la soie pour les muqueuses, cirée pour les gencives ;
– des fils métalliques sertis 1 ou 2/10 pour certains surjets
intradermiques (jonction lèvre blanche-lèvre rouge) ;
– des agrafes métalliques de suture dites automatiques qui ne serrent pas
la peau.
Elles sont utilisées dans le cuir chevelu.
Dès que l’on peut, on utilise de petites bandes adhésives (Stéri-Strip),
mises perpendiculairement à la plaie et laissées en place 1 semaine, sauf
dans les zones très mobiles ou suintantes où il faut les changer.
Quelques points de technique méritent d’être soulignés :
– les berges cutanées doivent être franches et affrontées sans aucun
décalage.
Il est souvent utile de marquer au crayon ou à l’encre bleue les
principaux points qui doivent s’affronter.
L’utilisation de points de bâti
mis aux endroits clefs repérés par traction réciproque, la mise en place
des lambeaux grâce à des crochets, l’utilisation de points d’angle mis au
sommet des lambeaux permettent d’assurer la bonne mise en place des
berges.
Ce n’est qu’ensuite que l’on fait la régularisation cutanée ;
– les téguments sont manipulés de manière atraumatique, les berges ne
sont pas pincées mais soulevées par des crochets ;
– les points, passés à peu de distance des berges, doivent être posés et
non serrés, pour éviter une ischémie et une striction visible au niveau
des points (échelle).
Les noeuds sont placés sur le côté pour accentuer
l’éversement de la suture.
On doit en effet faire des sutures cutanées
légèrement éversantes ;
– pour les plans sous-cutanés, il est quelquefois nécessaire de charger
un peu plus le tissu adipeux pour éviter une dépression.
Les muscles
peauciers sont reconstruits par des points en X peu serrés.
Au niveau des orifices, la réparation demande encore plus de soin pour
éviter les décalages et les rétractions secondaires qui peuvent laisser
croire à des pertes de substance qui n’existent pas.
5- Soins postopératoires
:
Les cicatrices sont laissées à l’air.
De la vaseline est appliquée
régulièrement.
Les premiers points doivent être retirés rapidement vers
le quatrième ou cinquième jour, sauf les points de traction, et remplacés
par de petites bandes adhésives.
Le soleil est à éviter pendant les
2 premiers mois.
La cicatrice est massée à partir de la troisième semaine
pour favoriser l’élimination des déchets fibrinoleucocytaires et
pigmentaires.
Pertes de substance
:
Si la perte de substance ne peut être suturée directement, plusieurs
attitudes peuvent être adoptées.
La meilleure est la cicatrisation
spontanée et dirigée, qui en diminue souvent la taille au point d’en
rendre la rançon cicatricielle acceptable, ou d’attendre de meilleures
conditions pour une réparation de qualité.
C’est l’alternance de
pansements pro-inflammatoires (Tulle gras) et anti-inflammatoires
(Corticotulle) qui aboutit à la cicatrisation par épidermisation dirigée à
partir des berges.
Cette attitude est préférable aux greffes faites en
urgence, voire aux lambeaux locaux de couverture qu’il vaut mieux
reporter à un moment où les conditions locales seront meilleures,
l’oedème diminué, les ecchymoses amoindries et la plaie propre et nette.
Particularités topographiques
:
A - Lésions du nerf facial
:
S’il existe une paralysie faciale avec une plaie sur le trajet du nerf, ce
dernier est exploré et suturé au besoin.
Souvent, l’oedème, l’importance
des plaies ainsi que l’état du blessé polytraumatisé et comateux rendent
impossible le diagnostic de paralysie faciale.
Aussi faut-il explorer toute
plaie située sur le trajet du nerf et vérifier ce dernier.
Pour cela, il peut
être nécessaire d’effectuer une parotidectomie superficielle pour
retrouver le tronc du nerf facial ou ses premières branches de division.
Le bout distal du nerf ou ceux de ses branches sectionnées peuvent être
retrouvés par voie rétrograde, en allant chercher un ou deux rameaux
supérieurs à la sortie de la loge parotidienne au niveau du zygoma, et
une ou deux branches inférieures à la sortie de la même loge, sous
l’aponévrose massétérine ou près de l’artère faciale quand elle sort de la
région sous-mandibulaire.
Si la plaie est située en avant du bord
antérieur du masséter, il n’est pas nécessaire de suturer le nerf car les
phénomènes de neurotisation permettent une récupération de bonne
qualité.
Pour la réalisation de la suture microchirurgicale, la dissection fine du
nerf se fait en allant de la zone saine vers la zone lésée et en respectant la
vascularisation qui vient du mésonèvre.
Il ne faut donc pas isoler le nerf
sur une grande longueur et on ne doit prendre dans la pince que
l’épinèvre.
S’il existe une perte de substance, il est nécessaire d’utiliser
une greffe de nerf grand auriculaire ou saphène externe, en faisant
attention, pour ce dernier, au sens de conduction afin de ne pas perdre
les axones.
La technique de suture nerveuse est bien connue. Elle doit mettre en face
des fascicules de taille équivalente, en utilisant le moins de points
possibles.
La suture est de type épipérineurale, à points séparés,
faite au fil non résorbable Monofilament 7.0 à 9.0 après avoir sectionné
franchement à la lame de bistouri n° 11 les extrémités du nerf à
suturer.
Certains utilisent de la colle biologique pour coapter les
fragments.
Elle ne doit pas s’interposer entre les fascicules.
D’autres
enfin, utilisent un procédé de congélation rapide à la cryode pour
sectionner et affronter les extrémités nerveuses.
B - Lésions de la parotide et du canal de Sténon
:
Outre une parésie faciale, une plaie de la parotide ou de la région
massétérine peut entraîner un épanchement salivaire qu’il faut évacuer
et drainer.
Les plaies du canal de Sténon doivent être recherchées par un
fin cathéter introduit dans l’ostium jugal.
Si le canal est lésé, ses berges
sont suturées au fil Monofilament 6.0 ou 7.0 sur ce calibrage.
La portion
proximale peut être recherchée en pressant sur la glande.
Le calibrage
est laissé en place 3 semaines, fixé au collet d’une prémolaire supérieure.
S’il existe une perte de substance du canal, on peut tenter une marsupialisation de la glande en bouche, soit à partir du canal lui-même,
soit en introduisant directement une grosse sonde dans la parotide par
voie endobuccale, le long du masséter, et en faisant sortir cette sonde en
bouche, fixée au collet de la deuxième prémolaire supérieure.
Si ces
tentatives échouent, la fistule salivaire qui en résulte a souvent tendance
à se tarir d’elle-même en quelques semaines. Sinon, il faut effectuer une parotidectomie.
C - Région oculaire
:
S’il existe ou si l’on soupçonne une plaie du globe, le recours aux
urgences ophtalmologiques est indispensable.
Les plaies des paupières
font souvent craindre des pertes de substance alors que ce ne sont
souvent que des avulsions ou des arrachements.
Le redrapage des
fragments permet alors une réparation primaire de bonne qualité.
Les
plaies des paupières doivent être réparées en urgence et la réparation se
fait selon la technique standard :
– au besoin, régularisation des berges en donnant à la perte de substance
une forme pentagonale ;
– point repère éversant mis sur la ligne grise, prenant le tarse et servant
de tracteur ;
– surjet tarsoconjonctival avec un Monofilament non résorbable 6.0
n’irritant pas la cornée ;
– suture des muscles et de la peau ;
– suspension palpébrale 48 à 72 heures.
Les désinsertions canthales sont systématiquement remises en place par
suture des ligaments ou réinsertion du taquet osseux sur lequel il est
arraché.
Les plaies des voies lacrymales doivent être recherchées : en
cas de plaie du quart interne de la paupière par cathétérisme des canalicules supérieur et inférieur.
Seule une plaie du canalicule inférieur
mérite d’être réparée et nécessite pour cela une microsuture sur calibrage
fin en Silastic type sonde bicanaliculaire de Royer.
Les pertes de substance superficielles doivent être greffées, car la
cicatrisation dirigée aboutit à des rétractions secondaires.
Les pertes de
substance de pleine épaisseur de paupière sont rares.
Si elles existent, il
faut toujours assurer une protection de l’oeil et, au besoin, on peut
effectuer une suture par rapprochement en faisant une cantholyse externe.
La région sourcilière demande un soin particulier car il faut respecter le
sens d’implantation des sourcils pour éviter un aspect en escalier
disgracieux.
D - Plaies du nez
:
Elles sont souvent transfixiantes.
Les points clefs mis sur les rebords des
orifices narinaires et sur la columelle sont importants et doivent être
posés avec minutie.
Les sections cartilagineuses en particulier,
soigneusement suturées, aident au rapprochement des berges cutanées
sans décalage.
La réparation se fait ensuite de la profondeur (quand c’est
possible) vers la superficie.
Pour des raisons d’accessibilité, les points
muqueux doivent être mis en premier.
Ils sont noués à l’intérieur de la
fosse nasale. L’utilisation d’un conformateur (feuille de Silastict
enroulée et fixée par des points transfixiants, ou boule de résine
autopolymérisable) aide à la restauration de la forme de la narine.
E - Plaies des lèvres
:
Elles sont suturées selon les trois plans : muqueux, musculaire, cutané
après avoir repéré au bleu les limites du vermillon pour éviter les
décalages.
Le muscle peut être suturé en deux plans décalés, de la
superficie à la profondeur, s’il n’est pas trop dilacéré.
On utilise, pour la
profondeur, du fil résorbable incolore.
F - Plaies des oreilles
:
Elles sont souvent lacérées et comme il s’agit la plupart du temps de
morsure, la surinfection et la chondrite sont à craindre.
Il existe toujours
une rétraction de la peau sur le cartilage qui apparaît nu sur 1 mm de
chaque côté de la plaie.
Il peut être nécessaire dans certains endroits
d’exciser ce surplus avant de suturer.
La suture intéresse le plan cutané
et les points de bâti sont mis sur le cartilage mais il est inutile de suturer
finement le cartilage.
G - Morsures
:
La plupart des morsures sont humaines ou canines.
Les premières
sont très septiques et on peut différer leur réparation.
Les autres
morsures sont réparées rapidement avant la 14e heure.
Lavages et
débridement sont effectués soigneusement car la salive contient des
enzymes protéolytiques qui doivent être ôtés par lavage.
Les
morsures de chien touchent le plus souvent le nez, les lèvres, la joue.
Les morsures humaines touchent les oreilles et le nez.
Les fragments
récupérés après l’accident sont souvent apportés par les témoins.
Bien que les chances de reprise soient très faibles, voire même
nulles, il faut malgré tout tenter de les remettre en place en utilisant
tous les artifices des greffes composées.
Malheureusement, ce
fragment prendra en une dizaine de jours un aspect cartonné audessous
duquel va sourdre une suppuration.
Il faut alors l’ôter sans
attendre et utiliser un procédé de reconstruction plus adapté.
En cas
de morsure canine, il faut se tenir au courant de l’état de la
vaccination antirabique de l’animal, au besoin le faire mettre en
observation et prendre conseil dans le centre antirabique le plus
proche.
Fractures des os de la face
:
Nous distinguerons les fractures occlusofaciales, qui modifient
l’occlusion, des fractures qui n’intéressent pas l’occlusion, (elles
peuvent cependant être associées à des fractures occlusales) et nous
séparerons les fractures les plus fréquentes : nez, malaire, zygoma, des
fractures plus complexes centrofaciales, orbitaires, et de l’étage
antérieur de la base.
Techniques de fixation et de contention
des fragments osseux :
Matériel d’ostéosynthèse
:
1- Plaques d’ostéosynthèse
:
Les premières ostéosynthèses par plaques vissées pratiquées par voie extrabuccale ont connu de nombreux déboires (infection et
pseudarthrose).
Franchebois a été, vers la fin des années 1960, le premier
à pratiquer des ostéosynthèses mandibulaires antérieures par voie
endobuccale.Vers la même époque, Lühr développe un système
de maxiplaques, parallèlement à l’association suisse ASIF (Association
for the Study of Internal Fixation).
Il s’agit de maxiplaques en alliage
léger (chrome + cobalt + molybdène + acier ou nickel dit Vitallium) à
compression dynamique (DCP : dynamic compression plate).
Utilisées dans les fractures de la mandibule, ces plaques sont fixées près
du bord basilaire par des vis bicorticales.
Leur rigidité faisait que le
blocage était inutile ou réservé au temps opératoire seul, mais les
contraintes, surtout au niveau de l’angle, créaient des disjonctions près
du rebord alvéolaire.
C’est pour cette raison qu’ont été développées les
plaques à compression horizontale et verticale.
Ensuite, sont apparues les miniplaques puis les microplaques et les
plaques en trois dimensions (3D) ou en « treillis ».
Ces plaques sont
actuellement toutes en titane pur.
Cette matière allie plasticité,
ergonomie, facilité de mise en place, tolérance pour les tissus et même
véritable ostéo-intégration, et rigidité permettant une bonne contention.
Champy, à la suite de Michelet, a codifié l’utilisation des
miniplaques sur les lignes idéales d’ostéosynthèse de la mandibule.
Maxiplaques et miniplaques peuvent actuellement être mises
pratiquement partout et ne nécessitent qu’un vissage monocortical.
L’acier pur (ou inoxydable) est rarement utilisé.
Il est très rigide.
Le Vitallium et les alliages de titane sont délaissés au profit du titane pur.
Maxiplaques et, dans une moindre mesure, miniplaques permettent
éventuellement des effets de compression.
Les miniplaques standards ont une épaisseur de 1 mm.
On utilise, pour
leur fixation, des vis de 2 mm de diamètre et de différentes longueurs
(5, 7, 9, 11 mm) et des vis de rattrapage de 2,3 mm de diamètre.
Les
microplaques ont une épaisseur de 0,5 mm et on utilise des vis de 1 mm
de diamètre et de 1,2 mmpour les vis de rattrapage et de faible longueur
(3 à 5 mm).
Les plaques en « treillis » ou rectangulaire, ou à 3D sont
fixées par des vis mini ou micro.
L’usage des plaques a fait disparaître
le blocage ou, en tout cas, en a considérablement réduit la durée.
Le
blocage reste toujours nécessaire pour assurer la réduction en occlusion
des fractures avant la mise en place des ostéosynthèses de contention.
Des plaques résorbables sont actuellement proposées.
2- Vis :
Elles sont en titane, autotaraudeuses, et réalisent un effet de
compression.
De diamètre variable, adaptées à la plaque mise en place
et à la structure de l’os cortical ou spongieux, leur longueur est choisie
en fonction de la résistance de l’os, de l’épaisseur de la corticale et de la
présence en profondeur d’éléments nobles (apex dentaire, nerf
mandibulaire), ou de cavité (sinus maxillaire, orbite, fosse nasale).
On
peut toujours utiliser, si le taraudage n’est pas préhensile, des vis dites
de rattrapage, de diamètre supérieur.
Les vis peuvent être utilisées seules
pour maintenir la contention de deux fragments osseux, en particulier
dans certaines fractures en biseau où l’abord est difficile.
C’est le cas de
l’angle mandibulaire où l’on peut mettre ces vis en utilisant un viseur transjugal ou par abord direct.
3- Techniques de mise en place
:
Le forage est effectué à vitesse lente sous arrosage continu, à la taille du
diamètre du noyau de la vis.
Il n’y a plus besoin de tarauder (fileter), les
vis sont autotaraudeuses.
Lors du vissage, la force du couple de serrage
est convertie en effet de compression le long de l’axe de la vis et cet effet
est transmis à la tête de la vis et à la plaque.
Pour la mise en place d’une plaque à quatre vis, on commence par
modeler la plaque à la forme de l’os selon l’axe choisi pour la fixation de
la plaque (la plupart du temps perpendiculaire au foyer de fracture ou
sur les lignes de Champy pour la mandibule).
Ensuite, on commence par
fixer la vis située le plus près du foyer de fracture, sur le fragment stable
ou le plus stable, puis l’on met la seconde vis du même côté.
On réduit
ensuite le fragment instable et l’on met en place les deux autres vis, en
commençant par celle qui est le plus près du foyer de fracture.
En cas de
plaque à effet de compression unilatérale, les deux vis normales sont
d’abord fixées du côté stable, puis les vis à compression du côté le plus instable.
Les zones les plus favorables à l’utilisation de miniplaques sont
les piliers de la face, les rebords orbitaires, la mandibule.
Il est parfois
nécessaire d’utiliser de grandes plaques placées en pont sur des
fragments comminutifs qui lui sont ensuite reliés.
Les microplaques,
plus petites, sont utilisées en complément ou en remplacement de fil
d’acier dans les zones de moindre résistance comme la paroi antérieure
du sinus maxillaire ou du sinus frontal.
4- Fil d’acier
:
Il réalise une coaptation plutôt qu’une ostéosynthèse.
Il est utilisé dans
les fractures comminutives pour l’adaptation et le maintien des petits
fragments.
En effet, il a l’avantage de réaliser une contention dont le
serrage peut être réglé secondairement.
Il s’avère donc très utile pour
l’ajustement de la réduction souhaitée et dans les traumatismes où de
nombreux fragments sont à ostéosynthéser.
Merville
préconise la mise en place de microplaques une fois la réduction et
l’ajustement faits au fil d’acier.
Pour les petits fragments, on utilise du fil
d’acier 3/10 avec des ligatures souples monocorticales, toron peu serré,
rabattu, et ces fils sont mis dans la zone d’utilisation des microplaques.
Dans les zones d’utilisation des miniplaques, on peut se servir de
ligatures monocorticales au fil d’acier 4/10 voire 5/10, sur le bord
inférieur de la mandibule par exemple ou sur la suture frontomalaire.
Les
ligatures au fil d’acier (bicorticales, en U ou en X) sont moins utilisées
depuis l’apparition des miniplaques.
Ces procédés étaient utilisés au
niveau de la symphyse mandibulaire ou de l’angle nasofrontal.
5- Diadèmes
:
Les diadèmes sont utilisés dans les fractures instables, complexes,
associant massif facial et mandibule sans qu’il soit possible de trouver
un appui de référence solide et un articulé dentaire correct qui permette
une reconstruction centripète descendante ou ascendante.
6- Fixateurs externes et broches
:
Les fixateurs sont utilisés dans les pertes de substance osseuse et les
fractures comminutives.
Elles évitent la concentration et la rétraction des
fragments.
Les broches sont utilisées surtout dans les fractures
mandibulaires, notamment symphysaires.
Elles sont là en compétition
avec des plaques longues et éventuellement munies de gouttières.
On peut aussi utiliser une broche transfaciale comme moyen de
fixation simple après réduction au crochet d’une fracture du malaire.
Il
n’y a pas de voie d’abord et la broche est sectionnée au ras de la peau, et
ôtée 3 semaines plus tard.
Fractures occlusofaciales
:
Ce sont les fractures qui intéressent les secteurs dentés de la face et dont
les déplacements perturbent les relations interdentaires.
Elles sont
réduites en se basant sur l’occlusion, ce qui n’est pas toujours simple si
l’on n’a pas d’idée sur l’occlusion antérieure et s’il existe des édentations
ou des prothèses perdues ou fracturées.
On se repère alors sur les facettes
d’usure des dents et en étudiant parmi les éventuelles occlusions
possibles, celle qui correspond à ces usures.
La contention est assurée par
le blocage bimaxillaire et des ostéosynthèses.
Dans les disjonctions craniofaciales, on peut encore utiliser des suspensions par fil d’acier de la
face au crâne, au malaire ou au zygoma (fixations parafocales).
A - Techniques de fixation et de contention propres
aux fractures occlusofaciales :
Chez les patients dentés, il est nécessaire de repositionner les dents
luxées et impactées sur l’arcade avant de restaurer l’articulé dentaire.
Chez les patients édentés, en revanche, les fragments osseux sont
repositionnés et fixés sans pouvoir s’appuyer sur les dents et leur
articulé.
L’os fracturé, moins soumis alors aux contraintes de pression
qui favorisent l’apposition périostée, peut alors être le siège d’une
pseudarthrose.
On peut chez ces patients édentés, utiliser les prothèses
fixées à l’os maxillaire ou mandibulaire par des ligatures péri- ou transosseuses pour assurer un blocage.
Au laboratoire, on
peut, auparavant, faire mettre en place sur ces prothèses des crochets
pour assurer le blocage.
Chez les patients qui présentent des édentations
partielles, on s’aide de cales en résine fixées sur l’arc pour ne pas perdre
de hauteur sur certains secteurs (postérieur par exemple) lors du blocage.
1- Technique de la ligature en « berceau »
:
Une dent luxée ou impactée est reposée et maintenue par deux fils
d’acier 2 ou 3/10, torsadés et passés, véritablement suspendus, sur un
arc monomaxillaire séquentiel.
2- Technique de la ligature en « échelle » d’Essig et Ponroy
:
Elle est utilisée en cas de fractures alvéolaires ou de luxation multiple.
Un gros fil d’acier de 4 ou 5/10 est passé sur les faces linguales et
vestibulaires des dents à réduire et à maintenir.
Des boulettes de résine,
fixées sur les fils comblent les espaces laissés par les dents absentes.
Des
fils plus fins (3/10, 3,5/10) sont passés ensuite au niveau de chaque
espace interdentaire pour réunir les deux chefs (vestibulaire et lingual)
du fil précédemment mis.
Le fil support est torsadé définitivement autour
de la dernière dent prise une fois les fils intermédiaires mis en place et
serrés.
3- Différents types de ligatures dentaires
Gouttières et cerclage des prothèses
:
Les gouttières sont façonnées et estompées sur les moulages après
réduction de la fracture.
Elles peuvent être monomaxillaires, fixées par
engrènement aux dents adjacentes ou par cerclage périmandibulaire ou
transmaxillaire.
Si une incision endobuccale muqueuse est faite, il faut
veiller à son niveau par rapport à la gouttière ou à la prothèse, de sorte
que cette incision ne soit pas sous la gouttière ou la prothèse qui sera
fixée, ni à l’aplomb du bord de cette prothèse qui viendrait ainsi l’irriter.
Cette technique sert aussi à fixer les prothèses, chez l’édenté, au maxillaire supérieur ou inférieur et à assurer ainsi le
blocage.
Dans ces cas, quatre fils par prothèse suffisent.
4- Blocage intermaxillaire
:
Il permet de réduire les fractures occlusales selon la référence de
l’articulé dentaire et d’assurer tout ou partie de la contention en jouant le
rôle d’un fixateur externe.
Ce blocage est réalisé grâce à deux arcs. Ces
arcs sont fixés au maxillaire et à la mandibule par des cerclages péridentaires. Ainsi, une arcade contraint l’autre.
Un arc ne doit pas
franchir un foyer de fracture non réduit.
L’arc doit donc être mis après
réduction.
Si cela est impossible, on fixe deux demi-arcs qui, une fois la
réduction obtenue, seront solidarisés par de la résine autopolymérisable.
Il existe différents types d’arcs.
Les arcs durs sont plus souvent utilisés.
Ils offrent une résistance à la
déformation secondaire.
L’arc est d’abord réglé à la bonne longueur et
doit aller d’une deuxième molaire à l’autre.
Il est sectionné à sa bonne
longueur mesurée par un fil d’acier souple.
Il est ensuite façonné à la
forme de l’arcade dentaire réduite.
Il faut toujours vérifier que les potences soient dirigées vers les racines
avant de mettre l’arc en place.
On commence par fixer l’arc aux canines
à l’aide de fil d’acier 4/10 torsadé autour des collets.
Les extrémités des
fils sont rendues pointues par une section en biais pour faciliter leur
passage dans les espaces interdentaires.
Les torsades de deux chefs
autour du collet sont effectuées autour du quatrième doigt en tirant sur
l’axe du fil de façon constante à l’aide d’un serre-fils, et de sorte que le
toron vienne se serrer sur le coin supérieur de l’arc pour ne pas casser.
Ensuite, on fixe l’arc autour des prémolaires et des molaires en vérifiant
qu’il est bien placé près des collets des dents antérieures.
Le fil est passé
en distal au-dessus de l’arc et récupéré dans l’espace interdentaire
mésial, au-dessous de l’arc.
Le couple de torsion a ainsi tendance à
l’amener au collet (en plus de la forme de la dent).
Au niveau de la dent
la plus distale, deux fils croisés sont passés de façon à assurer une
meilleure solidité.
Enfin, pour les incisives, on fixe l’arc avec du fil plus
léger de 3 ou 3,5/10 et la boucle du fil est poussée vers le collet de la
dent, comme pour les canines, grâce à un instrument, rugine ou poussefil.
Les dents mobiles, luxées, impactées, éventuellement avulsées sont
fixées secondairement à l’arc par une ligature en « berceau ».
Les
déplacements osseux intra-arcades ont été réduits.
Après réduction des
déplacements interarcades, le blocage en intercuspidation maximale est
assuré par des fils d’acier 3 ou 4/10 serrés entre les potences ou les
goupilles des arcs.
Le blocage peut être fait par des élastiques, mais il
faut veiller à en neutraliser les effets par des croisements car, mal
positionnés, ils peuvent entraîner des mobilisations secondaires.
Dans
d’autres cas, cet effet est recherché pour parfaire une réduction.
Il faut
donc étudier le nombre et le sens des tractions pour obtenir un articulé
stable.
On prend appui pour torsader les fils du blocage sur l’arc fixé au
maxillaire le plus stable et le serrage sera appuyé directement sur un
portemanteau, et non au milieu où il risquerait de casser.
Le même
blocage peut être réalisé chez l’édenté partiel ou total grâce aux
prothèses, cales, gouttières.
5- Ligatures d’Ivy, méthode de Gilmer
:
Si l’on ne dispose pas d’arcs ou si les fragments osseux sont engrenés,
non déplacés, on peut utiliser ce type de ligature.
Elles sont moins souvent effectuées depuis l’utilisation des plaques.
Cependant, dans certains cas de disjonction craniofaciale, associées au
blocage, elles évitent un abord chirurgical important.
Elles ne réalisent
pas une contention parfaite et on peut parler, comme souvent avec les
fils d’acier, de bonne coaptation.
Elles aboutissent, si elles sont trop
serrées, à un excès de réduction et à une diminution de hauteur du tiers
moyen de la face avec élargissement et rétrusion.
On peut les associer
pour éviter ces défauts.
B - Voies d’abord chirurgicales
:
Elles sont utiles pour contrôler la réduction et mettre en place les
procédés de contention (fil, vis, plaques) des fractures mobiles et
déplacées.
L’utilisation des plaques a rendu ces voies d’abord, en
particulier endobuccales, de plus en plus fréquentes.
1- Voies d’abord endobuccales
:
S’il existe des plaies, il vaut mieux les utiliser.
Les voies vestibulaires
doivent préserver la muqueuse et être à distance du sillon gingivojugal,
externe par rapport à lui.
2- Voies d’abord externes
:
Elles sont utilisées dans la fracture de la mandibule (angle, ramus,
condyle).
La voie sous-angulomandibulaire est effectuée 1,5 à 2 cm au-dessous de
l’angle mandibulaire.
Elle permet d’aborder l’angle en traversant le
peaucier et en réclinant le rameau mentonnier du facial avec le lambeau
cutané.
Il est quelquefois prudent de le repérer.
Longue de 3 à 5 cm, elle
oblige à traverser le masséter ou à ruginer ses insertions inférieures.
Elle
permet également de ruginer la face interne de la mandibule.
Elle permet
l’abord de la partie basse du col et du ramus.
La voie préauriculaire est plus directe.
L’incision est prétragienne, ou
sur le versant postérieur du bord externe du tragus, et remonte en avant
de la racine de l’hélix sur 1 à 2 cm.
Elle peut être prolongée en se
recourbant au niveau de la patte sur 1 cm ou plus.
Elle permet de
découvrir les vaisseaux temporaux superficiels réclinés en arrière ou
ligaturés, l’aponévrose temporale et son dédoublement au-dessus du
bord supérieur du zygoma.
Ce dernier peut être ruginé jusqu’au niveau
du condyle temporal et à la capsule de l’articulation.
Elle donne accès
au dernier centimètre du col et à la tête du condyle, en réclinant vers le
bas la parotide avec, à l’intérieur, les branches supérieures du nerf facial.
La voie rétromandibulaire est faite 3 cm en arrière de l’angle, 0,5 cm
au-dessous du lobule, au niveau du bord antérieur du sternocléido-mastoïdien.
Elle est longue de 3 à 4 cm.Le nerf grand auriculaire
est respecté et protégé par l’écarteur.
On va ainsi jusqu’au bord
postérieur du ramus et de l’angle, en réclinant en avant la parotide et les
éléments nobles qu’elle contient.
Cette voie permet d’aborder le col du
condyle, elle est surtout utilisée dans les fractures sous-condyliennes
basses.
C - Traitement spécifique
:
1- Traumatismes dentaires et dentoalvéolaires
:
*
Fractures dentaires
:
Elles sont confiées au chirurgien dentiste ou au stomatologiste.
Devant
une fracture coronaire n’ouvrant pas la chambre pulpaire, la zone
fracturée est rapidement recouverte d’une couche de ciment en attendant
une restauration par composite, généralement collé.
Les fractures coronoradiculaires impliquent l’émail, la dentine, le
cément, et sont souvent obliques avec un biseau finissant dans le cul-desac
gingival.
Si ce biseau ne prend pas plus de 2 à 3mmde racine, une
restauration correcte est possible.
Si la fracture coronoradiculaire ouvre
la chambre pulpaire, la dent est hyperalgique.
Elle peut être restaurée
après pulpectomie et traitement endodontique si on peut avoir un joint
cervical correct.
Dans les mauvais cas, ou en cas de dent temporaire, il
faut extraire.
Les fractures radiculaires, moins fréquentes, ouvrent la
chambre pulpaire.
Le traitement ou l’avulsion est fonction de la
localisation de la fracture.
* Dents luxées ou impactées
:
Ce sont des traumatismes alvéolodentaires avec mobilisation.
En cas de
luxation, la dent sera prudemment remise en place. S’il s’agit d’une
intrusion sans autre traumatisme grave, un procédé d’orthodontie doit
être utilisé.
Une contention (ligature en « berceau », arc segmentaire fixé
aux dents adjacentes) sera maintenue de 3 à 6 semaines selon la
mobilisation, plus courte pour l’intrusion, plus longue pour l’extrusion.
Un traitement endodontique secondaire est nécessaire.
Une dent de lait
intruse peut léser le germe de la dent définitive sus-jacente.
* Dents avulsées
:
En cas d’avulsion totale, une réimplantation peut être tentée.
La dent doit
être transportée dans du sérum pénicilliné, tiédi, pour certains, dans du lait ou de la salive, mais il faut surtout éviter de la tenir par la racine pour
éviter tout traumatisme de la surface à réimplanter.
Cependant, elle doit
être nettoyée des débris qui peuvent la souiller.
Elle doit être
réimplantée, si le site receveur le permet, dans les 2 heures qui suivent
l’avulsion sinon c’est l’échec assuré.
Elle sera maintenue par une
ligature en « berceau » 4 à 6 semaines.
Une dent traumatisée peut avoir
tendance à l’extrusion par oedème du ligament, elle doit aussi être
maintenue par ligature en « berceau ».
* Dent incluse dans le foyer de fracture
:
Son avulsion n’est pas systématique car elle peut aider à la stabilisation
d’un foyer de fracture.
C’est le cas d’une dent de sagesse à la mandibule
par exemple.
Sa conservation sous couverture antibiotique aide donc à
la stabilisation de certains foyers de fracture.
Toutefois, les dents cariées,
fracturées, trop mobiles après la réduction ou avec d’importantes
anomalies parodontales doivent être extraites.
2- Fracture de la mandibule
:
* Classification des fractures de la mandibule
:
Ce sont les fractures les plus courantes en traumatologie faciale.
Les
fractures les plus fréquentes chez l’adulte sont angulaires (en regard de la
dent de sagesse), parasymphysaires, condyliennes (cervicale ou
basicervicale).
Chez l’enfant, il y a une nette prédominance pour les
condyles.
Trente-sept pour cent des fractures mandibulaires sont bifocales : parasymphysaires et angulaires (28 %), parasymphysaires et des condyles
(25 %), branches horizontales et angle controlatéral (25 %).
D’autres
lésions faciales sont associées dans 17,9 %des cas et 12 %des traumatismes
mandibulaires sont associés à des lésions dentaires.
Les fractures
mandibulaires sont douloureuses si elles ne sont pas engrenées et doivent
être traitées en urgence.
S’il y a plaie en regard ou déplacement important,
les nerfs mandibulaires doivent être explorés mais la réparation de ce nerf
est difficile et peu satisfaisante.
En cas de fracture non déplacée, engrenée,
en « bois vert », certains préconisent une alimentation liquide pendant
3 semaines associée à une fronde mentonnière pendant 15 jours ou encore
un BIM de 15 jours à 3 semaines.
* Fracture du corps et de la symphyse
:
Pour les fractures de la symphyse et des branches horizontales, Champy
a défini les lignes idéales d’ostéosynthèse par miniplaques à partir
d’études sur les aires corporéales subissant des tensions, des
compressions ou des torsions.
Les miniplaques sont fixées par des vis monocorticales, le nerf n’est
donc pas menacé sauf en cas de forage mal contrôlé en profondeur. Au
niveau de la symphyse, elles sont sous-apicales et basilaires.
Au niveau
du corpus elles sont sous-apicales, et au niveau de l’angle, une plaque
est placée en juxta-alvéolaire, sur la ligne oblique externe.
Les plaques
3D assurent une stabilité dans les trois plans de l’espace mais sont plus
difficiles à modeler.
Elles sont utilisées dans les fractures symphysaires
et angulaires.
Gola préconise l’association d’un arc avec une
plaque d’ostéosynthèse en zone utile.
On évite ainsi l’effet d’écartement,
qui peut se produire sous l’action contraire des élévateurs et des
abaisseurs, et les effets de torsion.
L’arc diminue les sollicitations sur
les vis et les risques de mobilisation secondaire.
Pour les mêmes raisons,
certains auteurs utilisent toujours des maxiplaques placées près du
bord basilaire avec vis bicorticales, avec ou sans compression, et avec
pour certains une miniplaque fixée en monocortical sur l’os alvéolaire.
Ils apprécient la rigidité et la solidité de ce type de contention.
Grâce à l’utilisation des plaques, le BIM est supprimé ou très réduit.
On
ne peut toutefois pas s’en passer si on veut obtenir, en peropératoire, une
réduction de qualité en bonne occlusion.
Il est d’ailleurs utile de
débloquer le blessé une fois les ostéosynthèses mises en place mais les
vis non serrées définitivement, tête fléchie, de façon à vérifier le bon
engrènement en faisant jouer la mandibule si cela est possible.
En outre,
comme le souligne Gola, le déblocage permet le jeu de la mandibule
mais sa mise en charge pour des efforts de mastication est périlleuse et
risque d’entraîner des douleurs et des déplacements secondaires avec
retard de consolidation.
Ainsi, la possibilité et la durée du BIM varient
selon les auteurs.
On peut admettre que 15 jours de blocage avec
utilisation de miniplaques est une moyenne, réduit à 8 jours pour
certains, allongés à 3 semaines pour d’autres.
Pour régler au mieux
l’occlusion, certains font porter des élastiques de contention actifs ou
neutres, souvent la nuit, pendant encore 15 jours à 3 semaines.
* Fracture de l’angle et du ramus
:
Au niveau de l’angle, l’utilisation d’un viseur transjugal est nécessaire
si le trait est postérieur et pour éviter une traction sur le fragment
proximal qui peut être néfaste pour le disque.
Si la fracture est instable,
difficile à réduire et à ostéosynthéser, la voie externe sous-angulaire est
alors nécessaire.
À cet endroit, une miniplaque suffit le plus souvent,
deux si un contact molaire vient créer une tension sur le rebord basilaire
ou alvéolaire.
En cas de fracture angulaire, Moritz et Niederdellmann utilisent une vis de contention bicorticale à
compression placée directement par voie endobuccale ou à l’aide d’un
viseur transjugal.
Pour Iizuka, l’utilisation de vis à compression
favorise l’apparition d’hypoesthésie du V3.
En cas de fracture
comminutive, on peut utiliser une longue plaque sur laquelle on fixera
les fragments. Le blocage est alors maintenu plus longtemps.
Les fractures de la branche montante font souvent suite à un choc direct.
Elles sont moins fréquentes et difficiles à ostéosynthéser, quelle qu’en
soit la voie d’abord :
– la voie endobuccale, remontant sur le bord antérieur avec utilisation
d’un viseur transjugal, est assez difficile et même « acrobatique » ;
– la voie sous-angulaire peut aussi nécessiter un viseur transjugal ;
– la voie rétromandibulaire récline la parotide vers l’avant, permet
d’aborder le ramus comme les fractures cervicales basses.
Bien souvent dans ces cas, c’est encore le blocage bimaxillaire seul de
30 à 45 jours qui amènera la réduction et la consolidation de la fracture.
En l’absence de plaques, on peut aussi utiliser le BIM maintenu pendant
le délai cité, et utiliser pour coapter les fragments osseux des
ostéosynthèses au fil d’acier fixé sur le bord basilaire, quand cela est
possible.
Au niveau de la symphyse, deux ostéosynthèses ou une
ostéosynthèse en X sont nécessaires.
Après un BIM, même peu
prolongé, une rééducation doit être entreprise.
Chez l’édenté,
l’utilisation de plaques évitera les blocages prolongés sur du matériel
étranger, gouttières ou prothèses qui rendent l’hygiène buccale difficile.
On peut utiliser une miniplaque si la hauteur d’os est suffisante, mais si
la résorption osseuse est importante, il faut utiliser une plaque basilaire
avec une vis bicorticale.
Chez l’enfant, les points faibles de la mandibule sont la région du germe
de la canine définitive, celle de la deuxième molaire et le col du condyle.
Tant qu’il y a des germes dentaires, l’usage des plaques est dangereux.
On peut donc utiliser le BIM et éventuellement une ostéosynthèse
basilaire.
En raison des faibles déplacements dus à la souplesse de l’os
qui donne des fractures en « bois vert », le blocage peut être réduit à
3 semaines.