Généralités :

A - Contexte clinique :

Les traumatismes dentaires et alvéolaires sont des motifs fréquents de consultation en urgence.

Sollicitant souvent les médecins des services d’accueil, ils sont idéalement gérés lorsque le recours à un spécialiste de la cavité buccale est possible, celui-ci possédant les compétences requises et le matériel adéquat.

L’examen systématique d’un blessé devrait toujours comporter au moins une inspection de la cavité buccale et notamment des organes dentaires.

Il n’en est pas toujours ainsi, surtout en cas de lésion vitale prédominante où la priorité est donnée au traumatisme crânien ou thoracoabdominal.

Le diagnostic est alors porté tardivement, compromettant grandement les chances de succès du traitement.

La situation est légèrement différente lorsque le polytraumatisme englobe des lésions de la région maxillofaciale, car l’intervention précoce du spécialiste fait rapidement bénéficier le patient d’un examen complet de la cavité buccale.

De même, le diagnostic de fractures alvéolodentaires est parfois posé fortuitement à la lecture de clichés radiographiques de la face ou du crâne demandés de manière systématique chez un traumatisé inconscient.

Les patients présentant un traumatisme dentaire isolé représentent un groupe à part, dans la mesure où ils font eux-mêmes le diagnostic de leurs lésions et consultent spontanément.

Les chances maximales de succès sont pourtant inégales et varient en fonction du délai avec lequel ils rencontrent le praticien qui débutera le traitement ou bien selon les conditions de conservation de l’organe traumatisé.

Enfin, il est habituel d’avoir à faire le diagnostic rétrospectif de traumatisme dentaire devant un tableau de cellulite circonscrite que n’explique aucune lésion carieuse ou parodontale : bien souvent le traumatisme dentaire est méconnu, notamment chez l’enfant qui ne le signale pas..., ou considéré comme bénin et négligé par le blessé ou l’entourage.

B - Physiopathologie :

Les enfants représentent une population à risque pour les traumatismes dentaires et alvéolaires, mais les maturations osseuse et dentaire évoluent tout au long de la croissance et, selon le stade de leur évolution, ces deux structures offrent des résistances différentes aux agents vulnérants.

1- En denture temporaire :

Entre 6 mois et 3 ans, il existe une forte croissance des maxillaires, et le remodelage osseux important aboutit à la formation d’un os alvéolaire peu dense et peu minéralisé, donc malléable, favorisant les luxations des organes dentaires plutôt que les fractures.

Par ailleurs, le retard de croissance de la mandibule par rapport au maxillaire génère une proalvéolie supérieure relative qui expose préférentiellement les incisives supérieures.

C’est également durant cette période, vers l’âge de 3 ans, que les rapports entre apex de la dent lactéale et germe de la dent définitive sont les plus étroits, menaçant de blessure ce dernier, ou provoquant simplement l’ouverture de son sac, en cas d’ingression de la dent temporaire.

Entre 3 et 6 ans, l’enfant acquiert la vitesse de déplacement, et les risques ne font que s’accroître lorsque il est scolarisé.

Les chocs peuvent être directement transmis à la dent, mais il est fréquent de voir des traumatismes occasionnés par une chute alors que l’enfant portait un objet dans la bouche, entraînant dans le même temps des atteintes muqueuses et osseuses, notamment au niveau du palais.

À cet âge, l’os alvéolaire reste malléable et les attaches parodontales lâches, la racine est raccourcie par la rhizalyse physiologique : tous ces facteurs privilégient toujours les luxations dentaires par rapport aux fractures.

Les ingressions dentaires restent fréquentes, tout comme les versions palatines ou vestibulaires.

Avec la résorption progressive de la racine, on voit diminuer le risque de complications pour l’os alvéolaire et le germe de la dent définitive.

2- En denture mixte :

Pendant cette période qui s’étale en moyenne entre 6 et 12 ans, les incisives centrales supérieures sont les premières à apparaître et restent les plus touchées par les traumatismes.

Mais durant les premières années, l’édification radiculaire en cours confère quelques spécificités : la racine courte permet les luxations, même si l’os alvéolaire devient plus compact et plus résistant aux déplacements latéraux et axiaux ; le canal radiculaire est large et protège le paquet vasculonerveux des forces de cisaillement et de la strangulation par l’oedème post-traumatique ce qui évite le plus souvent la mortification pulpaire.

Les lésions fracturaires des organes dentaires apparaissent avec l’allongement des racines et la densification osseuse.

3- En denture permanente :

À partir de l’adolescence, la denture définitive est édifiée et les conséquences d’un traumatisme alvéolodentaire sont plus lourdes.

Ce sont les activités sportives qui semblent générer le plus d’accidents chez les sujets jeunes.

À tout âge, rixes et agressions sont des causes fréquentes de fractures et luxations dentaires.

L’adulte partage également tous ces facteurs de risque, auxquels il faut ajouter le vieillissement physiologique de la denture, des tissus de soutien et parfois le mauvais état buccodentaire.

Il existe alors quelques causes iatrogènes telles que l’intubation endotrachéale anesthésique (où la luxation des incisives centrales supérieures est possible surtout en cas de parodontolyse associée), ainsi que les avulsions dentaires si les instruments sont utilisés de manière inappropriée.

Il est classique de dire que la proalvéolie supérieure favorise la survenue de tels accidents, les incisives étant alors particulièrement exposées aux agents vulnérants du fait de leur vestibuloversion.

Les traitements orthodontiques plus largement développés tendent à réduire actuellement ce risque.

En revanche, le port d’appareillage modifie l’histoire naturelle des traumatismes dentaires, tantôt en assurant une contention solide qui limite dans une certaine mesure les dégâts, tantôt, au contraire, en mobilisant en bloc un groupe dentaire à distance du point d’impact.

Après 12 ans, les lésions des tissus de soutien et des organes dentaires s’équilibrent donc et sont déterminées par les caractéristiques des agents vulnérants :

Les projectiles de faible masse percutant des dents nues à vitesse rapide aboutiront aux fractures coronaires radiculaires ou mixtes.

Le processus carieux majore ce risque. Les agents contondants, lourds et à déplacement lent, surtout s’ils percutent des dents protégées par des tissus mous tels que les lèvres, engendreront des luxations.

Avec l’âge, le vieillissement des tissus parodontaux favorise le retour des luxations quelle que soit la nature du traumatisme.

C - Épidémiologie :

Il est évident qu’il existe une sous-estimation de l’incidence et de la prévalence des traumatismes dentaires parce que, d’une part les patients ne viennent pas tous consulter, et d’autre part, les lésions ne sont pas toutes diagnostiquées.

Ce sont néanmoins des affections fréquentes : pour Gineste, un individu sur dix a été victime d’un traumatisme dentaire ou alvéolodentaire à l’âge de l’adolescence, et pour Delattre, cela concerne 13,6 % des enfants de 6 à 15 ans.

La fréquence de ces traumatismes diminue d’ailleurs avec le vieillissement des sujets : 50 % avant 10 ans pour 30 % entre 10 et 30 ans.

Pour Gassne, les traumatismes dentaires accompagnent 48,25 % des traumatismes craniofaciaux et se répartissent essentiellement en accidents de circulation (10 à 54 % selon les séries), agressions (13 à 48 %) et sports (6 à 33 %), les accidents domestiques et du travail représentant une part négligeable.

Jeux de ballons, sports de combat, équitation et cyclisme sont les activités les plus citées.

Récemment, VTT, patins en ligne, skate-board et trottinette ont corrigé à la hausse des chiffres que la diminution des accidents de circulation avait contribué à faire baisser.

Il existe une écrasante prédominance masculine, même si le sex-ratio est variable selon les circonstances de survenue, variant de 1/1 pour les accidents domestiques chez l’enfant à 1/10 pour les accidents du travail (1/2 pour les traumatismes sportifs et 1/8 pour les agressions).

D - Prévention :

Elle est applicable à plusieurs niveaux et nécessiterait un effort collectif.

1- Concernant le patient :

Elle se limite à la pratique des sports.

Beaucoup d’entre eux ne requièrent pas de protection dentaire, même en compétition : c’est le cas du cyclisme, du patinage ou de l’équitation où le casque ne protège que le crâne et pas la face.

Dans les sports de ballon ou de combat, le port de protègedents est préconisé voire obligatoire, et les différentes études mettent en évidence la nette supériorité des protections personnalisées réalisées par des odontologistes sur les protections thermoformées du commerce.

Il importe de réaliser un fenêtrage qui permet une respiration buccale tout en gardant les mâchoires serrées : cette zone de faiblesse est palliée par l’inclusion d’une armature rigide ; de même, pour la plongée, il faudrait adapter l’embout respiratoire à la cavité buccale du plongeur.

Enfin, le traitement des dysmorphies faciales peut être considéré comme un moyen indirect de prévention des traumatismes dentaires et alvéolaires.

2- Concernant l’entourage :

Il s’agit plutôt d’une prévention des complications, c’est-à-dire d’une prévention secondaire alors que le traumatisme est survenu.

Le but est donc de former les catégories de population susceptibles d’être confrontées aux traumatismes dentaires.

En premier lieu, les professeurs des écoles : certains d’entre eux connaissent la conduite à tenir en urgence, la majorité des autres est demandeuse de formation.

Il en est de même des moniteurs sportifs qui reçoivent les informations nécessaires au cours de leur tronc commun.

Enseigner aux parents serait l’idéal mais paraît illusoire devant le trop grand nombre.

Enfin, le personnel des professions para-médicales et tous les médecins devraient connaître les principes de traitement d’urgence.

Examen du sujet :

Comme pour toute pathologie ou traumatisme, il se doit d’être méthodique et systématisé.

Après avoir installé confortablement et rassuré la victime, cet examen débute par un interrogatoire qui est un temps capital dans la démarche diagnostique.

Inspection et palpation sont suivies de clichés radiographiques, souvent multiples.

C’est à ce terme qu’a lieu la rédaction du certificat médical initial.

A - Anamnèse :

La première partie de l’interrogatoire concerne l’accident à proprement parler : le praticien s’enquiert alors des date, heure et lieu de survenue, perte de connaissance initiale.

Il se renseigne également sur l’agent vulnérant, car ses différentes caractéristiques (consistance, direction, point d’impact, cinétique...) peuvent orienter vers tel ou tel type de lésions.

Les conditions de survenue, accident de la vie privée ou causé par un tiers, de loisir ou de sport de compétition, du travail, agression, ont un rôle déterminant sur les conséquences juridiques et l’indemnisation du préjudice.

Les questions sont ensuite orientées vers le sujet et ses antécédents médicochirurgicaux : interventions chirurgicales antérieures, pathologies connues, troubles de l’hémostase, allergies médicamenteuses, traitements en cours, statut vaccinal notamment contre le tétanos.

La notion de traitements buccodentaires en cours ou passés est importante à recueillir pour déterminer un « état antérieur » à l’actuel traumatisme.

Enfin, le recueil des signes fonctionnels est une bonne étape de transition entre interrogatoire et examen clinique : existence de douleurs et conditions d’apparition (chaud, froid, alimentation, position), paresthésies ou anesthésie dans un territoire précis, plaintes associées concernant d’autres organes.

Impossible chez le polytraumatisé ou le sujet souffrant de troubles neurologiques, cette étape du diagnostic est également délicate chez l’enfant, surtout si celui-ci n’est pas accompagné de proches parents munis du carnet de santé.

Effectivement, le traumatisme récent a tendance à rendre les enfants mutiques ou au contraire très agités, donc peu coopérants pour l’interrogatoire comme pour l’examen physique.

Chez eux, il est indispensable de commencer par rassurer la mère, ce qui a pour effet de calmer l’enfant.

B - Examen clinique :

Celui-ci est idéalement réalisé par un spécialiste de la cavité buccale parce qu’il requiert un matériel adéquat : le fauteuil inclinable et le scialytique permettent une excellente inspection de l’ensemble de la bouche, plus difficile pour l’arcade dentaire supérieure.

Ce matériel est rarement disponible dans les services d’accueil et d’urgences, où l’alternative consiste à examiner un patient en décubitus à la lumière d’un miroir frontal.

Il convient d’avoir à portée de main, outre des gants d’examen, une aspiration douce, car les gingivo- ou stomatorragies sont fréquentes.

Le praticien utilise un miroir dentaire, une sonde, une pince « précelle », du coton et une bombe réfrigérante pour tester la vitalité pulpaire, des compresses.

Du matériel pour réaliser une anesthésie locale est nécessaire, même s’il n’est utilisé le plus souvent qu’au moment du traitement des lésions.

Sur un patient préalablement rassuré et calmé, surtout s’il s’agit d’un enfant, et chez lequel la douleur a été atténuée par une prise médicamenteuse, on débute par une inspection globale de la cavité buccale et de ses annexes (versant cutané puis muqueux des lèvres).

Toutes les lésions doivent être soigneusement analysées puis consignées sur le certificat médical initial, comme celles des tissus mous (lèvres, gencives, langue) qui sont trop souvent oubliées.

L’inspection globale des organes dentaires apprécie l’ampleur des dégâts et notamment l’absence de couronnes, pour laquelle il faudra définir s’il s’agit de luxation totale ou de fracture radiculaire avec racine restante.

L’observation des dents en place analyse leur coloration (normale, grisâtre pour une mortification ancienne, rosée pour une fracture récente), leur position ou variation d’axe traduisant un déplacement dont le caractère ancien ou récent peut être reconnu par l’étude des facettes d’usure.

L’examen des couronnes recherche une fêlure ou fracture et toute amputation, même minime, est notée.

La palpation est un temps de l’examen plus délicat à réaliser, car le patient craint que le praticien ne réveille une douleur qui s’était spontanément atténuée.

Comme pour l’inspection, il est important de ne pas oublier les structures annexes : on recherche un éventuel corps étranger, dentaire ou non, au sein des plaies des lèvres, dont on apprécie également la sensibilité au toucher.

Les bases osseuses sont examinées à la recherche d’une fracture associée, par exemple en palpant le bord basilaire mandibulaire ou la cinétique des condyles dans les deux régions prétragiennes.

La mobilité des dents est testée manuellement ou à l’aide de la précelle, et l’amplitude des mouvements possibles dans les divers plans de l’espace est cotée.

Chaque dent est examinée indépendamment et le déplacement d’un groupe dentaire en monobloc fait suspecter une fracture de l’os alvéolaire.

En revanche, en cas de mobilité d’une seule dent, il faut différencier les mouvements de la couronne (signe de fracture coronoradiculaire) des mouvements de la dent dans son ensemble (qui traduisent une luxation incomplète).

Enfin, l’examen se termine par les tests de vitalité pulpaire des dents suspectées traumatisées et des dents attenantes.

Parmi les différentes possibilités (électricité, température...), c’est le test au froid qui semble être le plus utilisé. Les réponses sont inscrites sur un schéma qui doit absolument être daté ; en fait, ce n’est pas la réponse actuelle qui importe le plus mais son évolution avec le temps : certaines dents initialement insensibles peuvent retrouver une vitalité normale (phénomène de sidération nerveuse), le contraire est également possible, et comme la mortification pulpaire entraîne un cortège de complications, il faut savoir la dépister précocement.

C - Examen radiographique :

C’est lui qui permet le plus souvent d’affirmer le diagnostic, mais il n’est pas toujours réalisable de manière aussi complète que le praticien le voudrait.

Le très jeune enfant, agité car anxieux, ne se soumet pas toujours à ces examens qui nécessitent une immobilité parfaite.

Le polytraumatisé ne peut pas bénéficier de l’apport du cliché panoramique dentaire réalisé en orthostatisme ou éventuellement chez un patient assis.

Néanmoins, dans la majorité des cas, l’accès à une séquence d’examens est possible et nous décrirons ici les clichés idéaux et leurs alternatives. Le cliché « panoramique des maxillaires » possède l’avantage de montrer sur un seul film radiologique l’ensemble des deux arcades dentaires, leurs bases osseuses alvéolaires et basilaires, les branches montantes mandibulaires et les articulations temporomandibulaires.

Il représente un excellent cliché de débrouillage en permettant de recenser les dents manquantes ou de dépister les fractures mandibulaires associées.

La qualité des images est meilleure à la mandibule qu’au maxillaire en raison d’artefacts provoqués par les cavités aériennes sus-jacentes.

Les clichés rétroalvéolaires qui viennent au besoin compléter l’examen précédent apportent des renseignements plus précis.

En cas de doute, il est important de multiplier ces clichés sous diverses incidences afin de mettre en évidence un trait de fracture suspecté par le seul examen clinique.

Ils permettent de visualiser plus précisément la structure de l’organe dentaire, l’état de la chambre pulpaire et le degré d’édification radiculaire, ainsi que l’os alvéolaire et l’espace ligamentaire.

De ces clichés, on peut rapprocher les clichés endobuccaux occlusaux ou « mordus » qui sont également utiles pour le dépistage notamment de fractures incomplètes des structures osseuses, qui n’apparaissent pas toujours sur la radiographie panoramique.

En cas d’impossibilité de réaliser ces radiographies, il convient de demander des images en « maxillaires défilés » (incidences obliques qui dégagent en deux clichés les hémimandibules droite et gauche), une « face basse » qui visualise tout l’arc mandibulaire ou une incidence de Blondeau pour mettre en évidence la région centrale de l’arcade maxillaire.

Classification :

La classification la plus utilisée, celle de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), a le mérite de la simplicité.

Elle décrit avec précision les lésions des tissus de soutien : procès alvéolaires et gencive.

En revanche, elle ne mentionne pas la topographie des fractures radiculaires qui, selon la hauteur, ont des implications thérapeutiques différentes.

Elle ne fait pas état non plus de la possibilité de fêlure de l’émail, atteinte qui passe trop souvent inaperçue.

C’est pourquoi, nous lui préférons une classification descriptive plus complète qui distingue les atteintes ligamentaires, dentaires, osseuses et des tissus mous périphériques : c’est cette classification qui sert de trame à notre étude anatomoclinique.

Enfin, il faut rappeler que le traumatisme dentaire ou dentoalvéolaire ne prend de valeur que replacé dans son contexte : état parodontal correct ou défectueux, denture définitive, lactéale ou mixte, traumatisme isolé ou associé à d’autres lésions, surtout si elles engagent le pronostic vital du patient.

Il nous a donc paru nécessaire de parfois regrouper des lésions anatomiquement différentes mais débouchant sur une même conduite à tenir : simple surveillance de la vitalité, restauration anatomique a minima, geste endodontique nécessaire, avulsion obligatoire, et ainsi de proposer une classification originale selon l’attitude thérapeutique adoptée initialement : celle-ci est donnée dans le chapitre réservé au traitement.

Anatomie descriptive :

A - Lésions des tissus de soutien :

1- Contusions :

Souvent décrites avec les luxations, les contusions en représentent en fait le premier stade, à ce détail près que leur diagnostic n’est pas évident à la simple inspection, du fait de l’absence de déplacement de la dent dans son alvéole.

Elles correspondent à un traumatisme, le plus souvent par compression ou écrasement, des fibres ligamentaires qui unissent la dent à son os alvéolaire.

Les phénomènes inflammatoires qui en découlent sont responsables d’un oedème d’autant plus néfaste qu’il se produit en vase clos dans l’espace inextensible de l’alvéole, entraînant des phénomènes d’ischémie du desmodonte et, par répercussion, de la pulpe dentaire.

Si ces phénomènes sont réversibles, on assiste dans un premier temps à une diminution ou une disparition de la vitalité pulpaire, qui se normalise progressivement dans les jours ou les semaines qui suivent : on parle alors de sidération pulpaire.

Plus grave est la compression prolongée du paquet vasculonerveux aboutissant à la mortification pulpaire, responsable à distance d’accidents infectieux.

Cliniquement, cet accident de compression des fibres ligamentaires se traduit par des douleurs d’intensité modérée spontanément, mais qui s’intensifient lors des mouvements et manoeuvres axiales (occlusion ou percussion) pour rappeler les signes cliniques de la desmodontite, classique « dent trop longue ».

Il n’existe pas de mobilité dentaire et les tests de vitalité pulpaire ne sont pas fiables initialement.

Le cliché rétroalvéolaire peut montrer un élargissement de l’espace desmodontal.

En cas de traumatisme isolé, il convient de surveiller pendant 6 semaines au minimum la vitalité pulpaire ; l’évolution confirmant la non-réponse aux tests à distance de l’épisode, il importe de réaliser une trépanation de la dent avec pulpectomie et obturation canalaire pour éviter la survenue d’épisodes infectieux.

Chez l’enfant, la contusion dentaire ne présente que peu de spécificité : elle reste rare pour des dents à racines non édifiées, laissant la place, dans ce cas, à la luxation ou subluxation.

De plus, dans un canal radiculaire large, l’oedème est responsable d’une ischémie moins sévère de la pulpe et entraîne probablement moins souvent une mortification.

2- Ingressions dentaires :

Cette forme de luxation axiale semble être l’apanage des incisives supérieures lactéales chez des enfants âgés de 1 à 3 ans car l’os alvéolaire fragile et la présence du germe définitif favorisent la pénétration de la dent dans le maxillaire.

Si la pénétration est complète, l’absence de dent sur l’arcade peut faire croire à une luxation totale, et c’est le cliché radiographique qui fait le diagnostic de l’ingression.

Il tente alors de préciser les rapports entre la dent ingressée et le germe de la dent définitive dont l’embrochage peut avoir de fâcheuses conséquences sur son évolution.

En fait, la situation est plus complexe puisque, selon l’âge de survenue du traumatisme, les rapports entre dent temporaire et germe varient et les lésions attendues sont différentes.

C’est entre 1 et 3 ans que les rapports entre ces deux organes sont les plus étroits (le sac qui contient le germe est à l’aplomb de l’apex dentaire) et les lésions les plus préoccupantes : il n’est pas rare que le télescopage des deux structures entraîne une modification de l’axe radiculaire de la dent définitive qui aboutit à l’éruption d’une dent mal positionnée, ou bien une blessure du germe qui se traduit par l’éruption d’une dent hypoplasique.

Avant 1 an, l’apex de la racine de la dent lactéale est plus vestibulaire que le germe et les lésions de celui-ci sont rares.

À partir de 4 ans, la rhizalyse est suffisamment avancée pour que les lésions induites par la pénétration de la dent temporaire soient plus importantes sur celle-ci que sur le germe de la dent définitive.

Quoi qu’il en soit, la surveillance est de mise et la migration de la dent impactée permet le plus souvent son retour sur l’arcade en quelques semaines à quelques mois.

Il convient d’émettre les plus grandes réserves quant à l’avenir de la dent permanente, dont l’éruption est guettée en analysant sa position, sa forme et sa coloration, ainsi que sa vitalité : ceci doit être parfaitement compris par les parents.

L’impaction des dents définitives est plus rare et volontiers incomplète, ce qui rend le diagnostic clinique plus facile.

En revanche, elle s’accompagne toujours de dégâts alvéolaires par « éclatement », perceptibles à la palpation vestibulaire sous forme d’une voussure osseuse irrégulière, et confirmés par le cliché rétroalvéolaire.

Les tests de vitalité pulpaire sont souvent perturbés et leur surveillance doit être prolongée jusqu’au repositionnement de la dent sur l’arcade (au minimum 6 semaines).

3- Égressions dentaires :

Cette forme de traumatisme correspond bien à la notion de luxation puisqu’il existe effectivement une perte des rapports normaux alvéolodentaires, ainsi qu’une lésion plus ou moins sévère du ligament qui les unit (les luxations totales sont traitées à part).

Parmi les cas d’égression partielle, il faut différencier les simples étirements du ligament des déchirures dont le pronostic est probablement plus sévère.

Dans les cas les plus limités, a priori plus favorables, l’hématome qui remplit l’espace alvéolodentaire fait place à un tissu de granulation réparateur « favorable » à une cicatrisation ligamentaire ; le faible déplacement de la dent n’engendre qu’un étirement du pédicule vasculonerveux, avec de moindres conséquences à long terme sur la vitalité pulpaire.

L’inspection retrouve une dent sortie de son alvéole, mobile, associée à une hémorragie au collet gingival.

Le cliché radiographique montre un élargissement, parfois asymétrique, de l’espace alvéolodentaire ; il doit éliminer une fracture radiculaire et/ou de l’os alvéolaire.

Les tests de vitalité pulpaire sont fréquemment perturbés, mais bien souvent il ne s’agit que d’une simple sidération nerveuse, et tout revient dans l’ordre dans un délai de quelques jours à quelques semaines.

Parfois, lorsque le déplacement a été plus important, la subluxation aboutit à la mortification pulpaire et un traitement endodontique devient nécessaire.

La difficulté de cette catégorie de traumatismes réside en la présence du caillot ligamentaire qui fait obstacle à la réimpaction dentaire tentée par le praticien avant fixation de la dent.

4- Déplacements latéraux :

Beaucoup plus fréquents dans le sens antéropostérieur que dans le sens mésiodistal, ils représentent la variété la plus fréquente de luxations incomplètes.

Les subluxations de dents lactéales sont fréquentes car favorisées par la rhizalyse et l’approche de la chute physiologique.

Chez l’adulte, c’est la parodontolyse avec résorption de l’os alvéolaire qui est pourvoyeuse de déplacements dentaires.

À l’examen, c’est la malposition de la dent qui fait porter le diagnostic ainsi que la mobilité de la couronne.

La version peut être palatine ou vestibulaire.

Il existe également une hémorragie au collet gingival. Les manoeuvres de mobilisation sont inutiles et douloureuses, et c’est le cliché rétroalvéolaire ou le cliché occlusal antérieur qui confirme le diagnostic, en montrant l’intégrité de la racine et un élargissement asymétrique de l’espace desmodontal.

L’état de l’os alvéolaire est tout aussi important à préciser.

Une fois encore les tests de vitalité pulpaire ne sont que peu contributifs le jour du traumatisme, car leur négativité peut correspondre à un phénomène de sidération nerveuse et l’évolution peut se faire spontanément vers leur normalisation.

À l’opposé, leur positivité initiale n’est que faussement rassurante et ne doit pas dispenser du suivi habituel en raison de la possibilité de mortification secondaire de la pulpe.

5- Luxations totales :

Elles correspondent au stade ultime des luxations, et le diagnostic est d’autant plus facile que le patient ou sa famille se présente avec la dent expulsée de son alvéole.

Dans le cas inverse, le diagnostic différentiel d’ingression dentaire reste à poser, et c’est à nouveau le cliché radiographique qui confirme l’hypothèse d’avulsion en montrant un alvéole déshabité.

Lorsque la dent n’a pas été retrouvée, il importe de s’assurer qu’elle n’a pas été inhalée par le patient : l’interrogatoire recherche les signes (toux suffocante, dyspnée avec tirage, cyanose, agitation...) faisant craindre un « syndrome de pénétration » des voies aériennes et, en cas de doute, une radiographie thoracique de face doit être prescrite, à la recherche de cet éventuel corps étranger qui favoriserait les pneumopathies.

La déglutition de la dent ne comporte aucun risque majeur, et le cliché abdominal ne présente pas d’autre intérêt que de faire cesser les recherches si la dent est visualisée en projection de l’aire gastrique.

La réimplantation d’une dent lactéale n’est généralement pas tentée car le geste est lourd et le risque infectieux secondaire grand pour le peu de bénéfice attendu.

La question se pose, bien sûr, lorsqu’il s’agit d’une dent permanente, mais selon les nombreuses études réalisées le pronostic est différent selon le contexte : les chances de réussite (obtention à 2 mois d’une dent stable et vivante) sont maximales en cas de réimplantation rapide (inférieure à 1 heure pour certains) d’une dent dont l’apex n’est pas complètement édifié, chez un individu au bon état buccodentaire et présentant des dents avoisinantes saines ce qui permet un ancrage efficace pour la contention.

L’intégrité de l’os alvéolaire est également un facteur de réussite, tout comme la nature du milieu de conservation pendant le délai extraoral.

Il existe des contre-indications relatives à la remise en place de la dent (comme la parodontolyse) ou absolues telles que les cardiopathies valvulaires, en raison du risque de mortification pulpaire et de formation d’une lésion infectieuse apicale.

Lorsque cette réimplantation est tentée, il importe de ne pas léser les structures ligamentaires, en évitant un curetage trop appuyé dans l’alvéole et un brossage de la racine dentaire.

Dans les cas les plus favorables, il existe une cicatrisation ligamentaire qui passe par l’édification d’un tissu de granulation alvéolaire et la réinnervation est parfois constatée pour des dents à apex ouvert : dans ce cas, la vitalité pulpaire réapparaît à distance du geste.

Une autre forme de consolidation est représentée par l’ankylose : le ligament détruit cède la place à un tissu inflammatoire ostéoïde néfaste, et l’espace alvéolodentaire est alors comblé par un os spongieux qui favorise l’interpénétration de la dentine et des ostéoblastes.

La stabilité de la dent ainsi « ankylosée » n’est que provisoire ; elle risque d’être fortement compromise par une rhizalyse secondaire plus ou moins rapide.

B - Fractures dentaires :

1- Fêlures :

Elles peuvent être considérées comme le premier stade des fractures coronaires.

Le diagnostic en est d’autant plus difficile que l’aspect macroscopique de la couronne semble normal.

La radiographie ne montre aucune image suspecte et c’est l’examen clinique en lumière tangentielle, ou mieux par transillumination, qui permet de mettre en évidence cette atteinte isolée de l’émail.

Comme à l’habitude, ce sont les incisives supérieures qui sont les plus fréquemment touchées. celle-ci n’était pas spontanée.

Une fois de plus, c’est le test de vitalité pulpaire qui détermine la gravité de l’atteinte : le plus souvent, la dent est vivante et le traitement peut consister en un simple polissage.

Si les tests de vitalité sont négatifs initialement, il faut rassurer le patient ou sa famille, car il ne s’agit le plus souvent que d’une simple sidération de la pulpe, et la normalisation se fait spontanément en quelques jours à quelques semaines.

Quand l’atteinte est plus profonde, la lésion peut se prolonger à travers la dentine jusqu’à la pulpe et on se rapproche alors des fractures de la couronne, même s’il n’existe pas de mobilité de celle-ci.

Le patient présente alors des douleurs spontanées à type de pulpite et la fissure peut être visible à l’oeil nu.

Dans ce cas, la mortification pulpaire est plus fréquente et il est important de surveiller l’évolution de la vitalité de la dent pendant plusieurs semaines avant de prendre une décision thérapeutique.

2- Éclats de l’émail :

Ce sont de véritables fractures de la couronne et, à la différence des fêlures, l’observation à l’oeil nu met en évidence une amputation partielle de celleci, ne touchant que l’émail et respectant la dentine.

Ces variétés de traumatismes se rencontrent fréquemment au niveau des incisives et se limitent le plus souvent à un angle du bord libre de la dent.

Il est possible également de rencontrer des éclats de l’émail dans les régions prémolaires et molaires, supérieures comme inférieures, lors d’un choc de l’arcade mandibulaire contre l’arcade maxillaire (choc sur le menton bouche ouverte par exemple), ou au cours de l’alimentation lorsque le sujet cherche à broyer un élément dur.

Le risque de mortification pulpaire étant quasiment nul compte tenu de la nature du traumatisme, le traitement consiste en la simple restauration prothétique de la couronne, voire un polissage du bord libre.

Suite

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