Traumatismes craniofaciaux
Cours de Médecine Dentaire
Introduction
:
Les traumatismes craniofaciaux (TCF) associent des
lésions traumatiques ouvertes ou fermées intéressant
à la fois la face et la boîte crânienne, principalement
la partie antérieure de celle-ci, ainsi que
les éléments qu’elles abritent.
Ils concernent une zone frontière particulière
fréquemment désignée sous le vocable de confins
craniofaciaux ; il s’agit là d’un véritable carrefour
anatomique qui comporte de nombreux éléments
dont l’importance vitale, fonctionnelle et esthétique
fait toute la gravité des atteintes de cette
région.
Souvent liés à des chocs violents, ces traumatismes
peuvent entraîner des lésions importantes des
diverses structures osseuses et des parties molles
ainsi que des éléments nobles qu’elles renferment,
tout particulièrement la dure-mère qui enveloppe
et protège l’encéphale.
Ils deviennent ainsi susceptibles
de mettre en jeu le pronostic vital dans des
délais et selon des modalités variables suivant le
type d’atteinte.
Sur le plan anatomique, la région craniofaciale
présente un agencement rendu particulièrement
complexe par ses nombreux éléments étroitement
liés les uns aux autres, alternativement résistants
ou vulnérables aux chocs du fait de caractéristiques
structurelles et biomécaniques variables.
Le traitement des lésions des différentes structures craniofaciales n’est donc pas univoque.
Il doit
s’attacher à restaurer la morphologie de cette entité
en préservant les fonctions et les rapports avec
la voûte et la base du crâne en haut et en arrière et
avec la mandibule en bas, afin de reconstituer un
ensemble céphalique cohérent.
Dans la grande majorité des cas, ce sont les
lésions intracrâniennes qui conditionnent le pronostic
vital initial, les lésions de la face tolérant quant
à elles plus couramment une prise en charge légèrement
différée.
Le traitement doit être idéalement rapide et
complet, suivant ainsi la règle des quatre T édictée
par Jean Pons : traiter Tout, Tôt, Totalement, en
un Temps.
Il est réalisé au mieux par une équipe multidisciplinaire
associant neurochirurgiens, chirurgiens maxillofaciaux, ophtalmologistes et réanimateurs.
Épidémiologie
:
Les traumatismes craniofaciaux représentent des
atteintes fréquentes de la face et du crâne. Ils sont provoqués par des chocs, le plus souvent très violents
dans leur intensité et leur vélocité, liés essentiellement
aux accidents de la voie publique.
La
vitesse excessive diminue voire annule la protection
conférée par les zones d’absorption des chocs,
qui ont été largement développées ces dernières
années dans la conception des véhicules automobiles.
La ceinture et les coussins gonflables de sécurité
ainsi que les casques des motocyclistes n’offrent
quant à eux qu’une protection limitée à
grande vitesse.
Plus rarement, on retrouve de tels traumatismes
à la suite d’accidents du travail (chute d’échafaudage,
éclatement de roue d’engin de chantier par
exemple), d’accidents de sport (montagne) ou
d’agressions avec des objets contondants, mais
aussi de tentatives de suicide par armes à feu.
Les traumatismes craniofaciaux sont rarement
isolés et sont habituellement associés à des lésions
endocrâniennes et ophtalmologiques mais aussi du
reste du massif facial et de la mandibule, ceci en
raison même de l’importance des forces appliquées
à l’extrémité céphalique naturellement peu protégée.
Ils entrent également souvent dans le cadre
d’un polytraumatisme, majorant alors la mise en
jeu du pronostic vital par l’altération des fonctions
respiratoires, cardiocirculatoires ou neurologiques.
Les lésions liées à ces traumatismes particulièrement
vulnérants peuvent être d’une telle gravité
qu’elles échappent à toute description classique,
comportant un nombre important de fractures comminutives
et de pertes de substance de localisation
et d’importance variables.
Par ailleurs, l’amélioration constante des
moyens d’évacuation et des techniques de réanimation
utilisés dans ce type de traumatismes a pour
conséquence de voir augmenter le nombre de traumatisés craniofaciaux admis dans les centres de
traitement des grandes villes.
Rappel anatomique
:
Les traumatismes craniofaciaux concernent une région
particulière où s’unissent de façon intime le
« crâne facial » et le « crâne cérébral » des anatomistes.
Il s’agit de la réunion entre, d’une
part, l’étage supérieur de la face, et d’autre part,
l’étage antérieur de la base du crâne et la partie
frontale de la voûte crânienne qui la coiffe et dont
l’épaisseur varie selon les individus et la localisation.
L’os frontal constitue la clé de voûte d’un ensemble
anatomique particulièrement complexe,
formé également du côté crânien par le sphénoïde
et l’ethmoïde, qui relient le squelette du massif
facial à la base du crâne.
A - Étage supérieur de la face
:
Appendu à la base du crâne, il s’articule avec la
région frontale de la voûte crânienne au niveau de
la suture frontonasale au centre, et des deux sutures
frontomalaires latéralement.
Le tiers médian est composé des os propres du
nez et de la partie médiale des orbites, tandis que
les tiers latéraux sont constitués par la partie latérale
des orbites (située en dehors de la fissure supraorbitaire) et le pilier frontal de l’os zygomatique.
La paroi latérale des orbites est très épaisse ;
elle constitue un pilier de résistance aux chocs dans sa partie antérieure et est en rapport direct avec la
voûte crânienne en rejoignant la paroi latérale de
celle-ci.
L’orbite constitue une autre entité anatomique
intéressée dans ces traumatismes, qu’ils soient médians
ou latéraux.
Sa partie antérieure est constituée
par un rebord ou margelle et par quatre parois
qui maintiennent le globe oculaire qui est mobilisé
par les muscles moteurs oculaires.
Sa partie postérieure comporte à l’apex le trou optique,
orifice antérieur du canal optique où cheminent le
nerf optique et l’artère ophtalmique.
La fissure
orbitaire supérieure est également située au fond
du cône orbitaire, à l’angle supéroexterne de
l’apex orbitaire.
Elle est le lieu de passage
d’autres éléments nobles : veines ophtalmiques,
nerfs moteurs oculaires commun (III) et externe
(VI), nerf pathétique (IV), branches lacrymale, nasale
et frontale du nerf ophtalmique (V1), première
branche du nerf trijumeau (V).
La partie médiale de l’orbite est en relation
étroite avec le complexe ethmoïdal.
Par ailleurs,
elle est en rapport, d’une part avec le ligament
palpébral interne et ses deux tendons et d’autre
part, avec les voies lacrymales dont la gouttière
lacrymale et le canal lacrymonasal qui lui fait suite
puis s’ouvre au niveau du méat inférieur de la
cavité nasale.
La paroi médiale, particulièrement
mince, constitue un élément de fragilité.
L’angle supéro-interne comporte les orifices orbitaires des
deux canaux ethmoïdaux antérieur et postérieur
qui livrent passage à des éléments vasculonerveux.
B - Base du crâne :
Elle comporte trois étages : antérieur, moyen et
postérieur.
1- Fosse crânienne antérieure :
Appelée également étage facial ou étage ethmoïdofrontal
de la base du crâne, elle est constituée de
trois os imbriqués entre eux : le frontal, l’ethmoïde
et le sphénoïde qui entretiennent des rapports
étroits avec les os de la face :
• le maxillaire s’encastre littéralement sous
l’ethmoïde et le frontal ;
• la lame criblée de l’ethmoïde forme la voûte
des fosses nasales ;
• la face inférieure du frontal constitue le toit
des orbites et du complexe ethmoïdal.
L’os frontal est par ailleurs le siège du sinus
frontal situé entre la table externe et la table
interne de la voûte du crâne et à la jonction de
celle-ci avec la base.
Résultat de la colonisation de l’os frontal par une
cellule ethmoïdale, il s’agit donc plutôt d’un sinus ethmoïdofrontal.
Cavité aérienne parfois absente
en cas d’agénésie, de taille très variable, le plus
souvent paire et asymétrique, elle constitue une
zone de faiblesse au milieu du front et au-dessus
des orbites, mais aussi dans une certaine mesure
une zone d’absorption des chocs.
Elle comporte une
paroi antérieure directement exposée aux traumatismes
et siège de l’abord chirurgical, et une paroi
postérieure très mince siège des canaux de Bresche
permettant la communication des réseaux
veineux intrasinusiens et extraduraux.
La duremère
de la fosse crânienne antérieure adhère fortement
à cette paroi postérieure.
La paroi inférieure
ou plancher comporte une portion médiale, ethmoïdonasale, et une portion latérale, orbitaire,
constituant le toit de l’orbite.
La cavité sinusienne est tapissée d’une muqueuse
de type respiratoire avec un épithélium
cylindrique cilié et des formations glandulaires.
Elle recouvre également ces pertuis vasculaires ;
son atteinte peut entraîner des complications infectieuses
à type de sinusites ou tumorales à type
de mucocèles.
Le sinus frontal comporte un seul système de
drainage constitué par le canal nasofrontal situé en
arrière et en dedans du plancher ; il le fait communiquer
avec la fosse nasale correspondante, le plus
souvent au niveau du méat moyen.
L’atteinte de ce
canal est importante à reconnaître car elle peut
elle aussi être cause de complications en cas d’obstruction,
le drainage du sinus frontal ne pouvant
plus être effectué.
L’ethmoïde prolonge en arrière la pyramide nasale,
entre la partie horizontale de l’os frontal et la
partie antérieure de la base du crâne ; il est donc
souvent concerné par les traumatismes de la région.
Le sinus ou labyrinthe ethmoïdal, constitué
d’une partie antérieure et d’une partie postérieure,
représente un élément de fragilité, surtout
en arrière où il est en rapport direct avec la duremère
qui adhère fortement au toit ethmoïdal.
Il est
également en relation en arrière avec le sinus sphénoïdal.
Dans sa partie endocrânienne, l’ethmoïde accueille
les bulbes olfactifs dans les gouttières olfactives.
Ces lames très fragiles, situées de part et
d’autre de l’apophyse crista galli, sont considérées
comme le point faible de l’étage antérieur de la
base du crâne.
Communiquant avec les fosses nasales,
l’ethmoïde expose ainsi à de sévères complications
infectieuses méningées lorsqu’il est traumatisé.
La
cavité nasale est également en relation avec le
sinus sphénoïdal dont l’orifice se situe au niveau du
segment postérieur de la voûte des fosses nasales.
2- Fosse crânienne moyenne :
En arrière et de chaque côté, le sphénoïde désigne
par sa petite aile la frontière entre la fosse crânienne antérieure en avant et la fosse crânienne
moyenne en arrière.
À sa partie postérieure médiane,
il forme la selle turcique qui abrite la glande
hypophyse, bordée par deux gros lacs veineux aux
parois constituées de dure-mère : les sinus caverneux.
Ceux-ci sont traversés par les artères carotides
internes à leur entrée dans la boîte crânienne.
3- La dure-mère
:
Elle tapisse la face interne de la boîte crânienne.
C’est-à-dire, pour la partie qui nous intéresse, dans
le plan vertical, la face endocrânienne de l’os
frontal en avant et latéralement, mais également,
dans le plan horizontal, la face supérieure de la
fosse crânienne antérieure, représentée de chaque
côté par le toit des orbites et les gouttières olfactives.
Elle forme une enveloppe fibreuse et résistante,
constituée de deux feuillets :
• d’une part, le périoste, couche externe adhérente
à l’os endocrânien, richement innervé et
vascularisé ;
• d’autre part, la dure-mère proprement dite,
représentant la couche interne.
Par endroits, ces deux feuillets se séparent pour
former de larges sinus veineux, comme les sinus
caverneux déjà cités, ou le sinus sagittal supérieur,
dont le diamètre augmente depuis l’apophyse crista galli en avant jusque vers l’arrière de la voûte
crânienne.
Appendue au sinus sagittal supérieur et suivant
le même axe, la faux du cerveau forme une cloison
de dure-mère interhémisphérique sagittale, participant
au soutien des deux hémisphères cérébraux.
L’adhérence de la dure-mère à l’os est plus ou
moins importante, alternant des zones décollables
(convexité frontale, jugum sphénoïdal, toit de l’orbite)
et des points d’ancrage plus solides (apophyse
crista galli, gouttières olfactives, bord libre de la
petite aile du sphénoïde).
Cette disposition facilite
les déchirures et les décollements traumatiques
dans les zones plus fragiles, entraînant des brèches
ostéoméningées.
4- Lobes frontaux et organe de l’odorat :
Protégés par la dure-mère, les lobes frontaux sont
posés sur le relief osseux de la fosse crânienne
antérieure.
Les pôles antérieurs de ces deux lobes
sont situés directement au contact de la paroi
postérieure du sinus frontal.
Cette situation explique
les contusions frontales et les séquelles neurologiques
présentées par certains patients.
Les filets olfactifs remontent depuis la muqueuse
des fosses nasales au travers de la lame criblée de
l’ethmoïde pour rejoindre les bulbes olfactifs posés
dans les gouttières, prolongés en arrière par les
nerfs olfactifs.
Toutes ces structures de l’odorat
sont très exposées dans les traumatismes craniofaciaux.
Éléments de biomécanique
:
Les études classiques décrivent, tant au niveau du
massif facial que du crâne, des zones de forte
résistance aux traumatismes et des zones plus fragiles.
Les premières sont celles où vont s’épuiser les
forces traumatiques jusqu’au point de rupture où
se produit la fracture ; les zones plus fragiles se
rompent pour des forces de moindre importance
mais permettent l’absorption d’une partie de
l’énergie de l’impact, ce qui épargne les structures
avoisinantes.
Au niveau du massif facial, les zones de résistance
sont constituées par des piliers : ce sont des
coulées d’os compact destinées à absorber l’énergie
des forces appliquées au massif facial, en particulier
celles de la mastication qui sont de direction
verticale.
Il est décrit trois piliers superficiels
(antérieur, latéral et postérieur) et un pilier profond
qui s’étend du palatin au corps du sphénoïde.
Cette disposition ne protège guère des traumatismes
de direction horizontale.
L’os spongieux est
organisé en travées entre ces piliers, tandis qu’on
trouve un os particulièrement fin, papyracé, au
niveau de l’ethmoïde et du plancher orbitaire.
Cet
os permet d’alléger le squelette mais n’offre aucun
caractère protecteur.
Au niveau de la base et de la voûte du crâne, est
décrit un système d’arcs-boutants et d’entreboutants
(toit des orbites).
Les entre-boutants
constituent des zones de faiblesse.
Les arcsboutants,
éléments de solidité, présentent eux
aussi cependant des points de fragilité (lame criblée
de l’ethmoïde, canal optique, fissure orbitaire
supérieure).
Si l’os de la voûte crânienne est épais, sauf au
niveau du sinus frontal, celui de la base du crâne
est fin et fragile.
Des études plus récentes font référence à un
concept d’unités anatomiques regroupant des éléments
osseux, en distinguant au niveau de la sphère craniofaciale des zones superficielles et profondes,
d’une part, et une région centrale et deux régions
latérales, d’autre part :
• au niveau de la région centrale :
+ en surface, l’os frontal forme une unité mécanique
avec les os centraux de la face, et
l’on peut décrire un pilier superficiel constitué
par la zone glabellaire, la partie médiale
des bords supraorbitaires, l’épine nasale du
frontal, la partie supérieure des os nasaux et
le processus frontal du maxillaire ; C en profondeur, on distingue deux structures
: une structure de disposition horizontale
formée par la partie orbitaire du frontal
(qui constitue la partie horizontale du plancher
de la fosse crânienne antérieure) et par
les petites et grandes ailes du sphénoïde;
une structure de disposition verticale formée
par le processus médian du frontal qui
se poursuit par l’apophyse crista galli, la
lame perpendiculaire de l’ethmoïde et le
vomer, l’ensemble formant un pilier vertical
;
• au niveau des régions latérales :
+ en surface, on décrit un pilier tridimensionnel
formé par le processus zygomatique de
l’os frontal, le processus orbitaire de l’os
zygomatique, le processus pyramidal du
maxillaire, l’arcade zygomatique et le bord infraorbitaire ;
+ en profondeur, l’association de l’os frontal à
la grande aile du sphénoïde forme un seul
pilier vertical de forte résistance mécanique,
décrit par Couly comme un pilier
ptérygo-sphéno-frontal.
Au total sont décrites :
• une plate-forme supérieure crânienne (frontosphénoïdale)
formée par la partie horizontale
de l’os frontal et par les grandes et les
petites ailes du sphénoïde ;
• une plate-forme inférieure faciale (palatine)
formée par les os palatins.
Ces deux plates-formes sont reliées par sept
piliers verticaux, trois médiaux et quatre latéraux :
• les trois piliers médiaux comprennent deux
éléments fronto-naso-maxillaires superficiels
et symétriques et un élément frontoethmoïdo-vomérien profond ;
• les quatre piliers latéraux comprennent deux
éléments fronto-zygomatico-maxillaires superficiels
et deux éléments frontosphénoïdaux
profonds.
Ces descriptions restent néanmoins théoriques.
Plus récemment, en s’inspirant de techniques liées
à l’aéronautique et en rappelant que l’os est une
structure composite, les données biomécaniques de
la face et du crâne ont été modernisées en les
comparant à un système aréolaire organisé en plusieurs
caissons qui ont un rôle d’allègement des
structures.
Les caissons sont agencés en un système triple :
cavités nasales au centre, cavités orbitaires et sinus
maxillaires latéralement.
Ce système est renforcé par un ensemble de
cadres qui en assure la rigidité.
Pathogénie
:
A - Traumatismes localisés :
Ils peuvent être médians ou latéraux.
1- Traumatismes médians
:
Ils occasionnent des fractures centrales au
niveau de la région nasofrontale et atteignent le
CNEMFO ou complexe naso-ethmoïdo-maxillofronto-orbitaire soit de façon directe, soit par propagation
de l’énergie traumatique appliquée initialement
sur la voûte crânienne.
Cet ensemble
anatomique et biomécanique comporte une partie
antérieure et une partie postérieure.
* Partie antérieure :
Dense et résistante, elle est constituée, d’une part,
par le bandeau frontal, fragilisé cependant par la
présence d’une cavité aérienne, le sinus frontal, de
taille variable, et, d’autre part, par l’épine nasale
du frontal qui, elle, constitue un véritable noyau de
résistance.
Lors du contact avec les forces traumatiques, les
os propres du nez et le processus frontal du maxillaire
sont repoussés en arrière tout en s’écartant
latéralement, ce qui provoque une véritable impaction
de la pyramide nasale.
Le bord infraorbitaire
peut être interrompu et la paroi orbitaire médiale
être le siège d’une fracture comminutive en raison
notamment de sa minceur particulière.
L’existence d’un sinus frontal bien pneumatisé
permet l’absorption au moins partielle de la force du traumatisme, au prix souvent d’une fracture de
sa paroi antérieure, préservant ainsi la paroi postérieure
qui est en rapport direct avec la base du
crâne.
Lorsque le sinus frontal est de petite taille, il
existe un risque accru d’atteinte de la dure-mère
par l’intermédiaire du toit de l’orbite ou de la paroi
postérieure du sinus.
On s’expose ainsi à une
fuite de liquide cérébrospinal (LCS) par brèche
ostéoméningée.
* Partie postérieure
:
Grêle et fragile, elle est constituée par des éléments
appartenant à l’ethmoïde : masses latérales,
apophyse crista galli, lame perpendiculaire et lames
criblées.
Cet ensemble est sous la protection
de la partie antérieure précédemment décrite,
jusqu’à un certain point de rupture lié à l’intensité
du traumatisme. Dans ce cas, l’épine nasale du
frontal, qui avait jusque–là un rôle protecteur, devient
alors vulnérante pour les structures qui lui
sont postérieures. Plus en arrière, la selle turcique
peut elle-même être atteinte.
2- Traumatismes latéraux
:
Appliqués au complexe fronto-zygomato-malaire,
ils entraînent des fractures latérales de la
face et du crâne.
En traversant le pilier frontozygomatico-
maxillaire, les traits de fracture peuvent
s’étendre parfois à la grande aile du sphénoïde
et la région du ptérion, juste en arrière du pilier
orbitaire.
Ce point repère correspond à la convergence
des sutures coronale, pariétosphénoïdale et
frontosphénoïdale.
En dedans du ptérion se trouve
l’extrémité postérolatérale de la grande aile du
sphénoïde ; en arrière, à la face latérale de la fosse
crânienne moyenne, au niveau temporal, se situe la
zone décollable de Gérard Marchant, lieu classique
de décollement de la dure-mère à l’origine de
saignements extraduraux.
L’atteinte de l’os frontal se produit au niveau du
bord supraorbitaire et de son processus zygomatique
ainsi que, parfois, du toit orbitaire.
Ces éléments
sont alors déplacés en dehors.
Le déplacement
externe de la paroi latérale et du plancher de
l’orbite se traduit par une dystopie canthale et une
énophtalmie.
Superficiellement, l’atteinte de la région zygomatique
peut se traduire par un élargissement de
cette zone située au niveau de la pommette tandis
qu’en cas de fracture comminutive de sa paroi
latérale, l’orbite peut se trouver en communication
avec la fosse temporale où peut parfois migrer de la
graisse périorbitaire.
En profondeur, les traits de fracture peuvent
s’étendre à l’os pariétal, à l’os temporal et à la
grande aile du sphénoïde qui peut être déplacée,
entraînant alors une exophtalmie par diminution du
diamètre de l’orbite.
L’atteinte du sphénoïde peut
également intéresser la fissure orbitaire supérieure,
lésant alors les éléments nobles vasculonerveux
qui la traversent.
3- Traumatismes violents localisés :
Des traumatismes très violents mais restant localisés
peuvent atteindre à la fois les éléments centraux et latéraux décrits précédemment, entraînant des lésions comminutives et particulièrement
instables ; il existe une véritable dislocation
de la face au niveau de sa liaison avec la base
du crâne et un risque accru d’atteinte endocrânienne
au niveau de la fosse antérieure mais aussi
de la fosse moyenne.
B - Traumatismes étendus :
Les traumatismes étendus atteignent l’ensemble craniofacial d’une façon plus globale.
1- Au niveau de la face :
Peuvent être touchés les étages supérieur et moyen
(avec des lésions de type disjonctions craniofaciales
Le Fort II et III homo-, contro-, ou bilatérales
associées à des dislocations orbitonasales).
Les forces
traumatiques appliquées au massif facial peuvent
diffuser par l’intermédiaire du CNEMFO, zone
de fragilité, jusqu’à l’encéphale.
Inversement, un
traumatisme appliqué sur la voûte crânienne peut
atteindre la base du crâne et la face.
L’étage mandibulaire peut être concerné dans
les grands traumatismes dans le cadre des associations
lésionnelles régionales.
Celles-ci, appelées
également fractures panfaciales, transforment la
région en un véritable puzzle traumatique dont la
reconstitution est particulièrement ardue.
2- Au niveau du crâne
:
Peuvent être atteints la voûte crânienne, la fosse
crânienne moyenne voire postérieure, la région de
la selle turcique, le parenchyme cérébral.
Outre les
fractures à l’origine de lésions des éléments nobles
par esquilles osseuses, ces traumatismes génèrent
des lésions de l’encéphale par coups et contrecoups,
mettant en jeu le pronostic vital et neurologique.
Pour plus de clarté concernant les lésions craniofaciales
proprement dites, on peut s’aider, sur le
plan traumatotopographique, d’un schéma qui
comporte un quadrillage divisant la face en trois
tiers dans le plan horizontal et dans le plan vertical, et proposer la localisation des lésions de
la façon suivante :
• dans le plan horizontal : localisation au tiers
supérieur et à la partie haute du tiers moyen ;
• dans le plan vertical : localisation au tiers
médian frontonasal et aux deux tiers latéraux
fronto-orbito-ptérioniques.