Introduction :

Nous envisagerons successivement les différents traitements chirurgicaux que l’on peut proposer dans les fractures de la clavicule, dans les entorses et luxations acromioclaviculaires, dans les entorses et luxations de l’articulation sterno-costo-claviculaire et dans les fractures de l’omoplate.

Les fractures de la clavicule sont de loin les plus fréquentes.

Rowe rapporte la répartition suivante après avoir analysé 1 603 traumatismes de la ceinture scapulaire : 690 fractures de la clavicule suivies par 500 luxations de l’épaule, 273 fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus, 75 fractures de l’omoplate, 52 traumatismes de l’articulation acromioclaviculaire et seulement 13 traumatismes de l’articulation sternoclaviculaire.

Fractures de clavicule :

A - Introduction :

Il s’agit de fractures extrêmement fréquentes.

Le traitement orthopédique est de règle pour la plupart d’entre elles.

Il faut distinguer les fractures du tiers moyen qui, pour Rowe, représentent 82 % des cas, les fractures du tiers externe qui représentent 12 % des cas et enfin les fractures du tiers interne avec 6 % des cas.

Si une ostéosynthèse est décidée, il convient d’adopter une technique qui permette de respecter les règles élémentaires de l’ostéosynthèse, à savoir une bonne réduction suivie d’une stabilité suffisante pour autoriser la mobilisation précoce de l’épaule.

B - Anesthésie et installation :

Il s’agit le plus souvent d’une anesthésie générale, car les anesthésies locorégionales ne permettent pas toujours une analgésie suffisante à la clavicule en raison de sa situation proximale.

L’installation peut se faire en décubitus dorsal ou mieux en position demi-assise.

La préparation du champ opératoire se fait par badigeonnage de l’ensemble du moignon de l’épaule jusqu’au manubrium sternal et englobe le membre supérieur.

Celui-ci est isolé par un jersey collé au moignon de l’épaule, puis des champs collés sont placés respectivement en haut pour isoler la tête, en dedans sur le sternum.

Un champ en U permet d’isoler le champ opératoire au creux axillaire et de la face postérieure du moignon de l’épaule.

Cette préparation se termine par la mise en place d’un grand champ vers le haut pour s’isoler de l’équipe anesthésique et d’un grand champ vers le bas pour recouvrir le reste du corps.

C - Voies d’abord :

La chirurgie de cette région expose le patient à avoir une cicatrice inesthétique pour plusieurs raisons :

– la plupart des incisions utilisées ne suivent pas les lignes de tension de la peau ;

– le tissu sous-cutané n’est pas épais et l’os claviculaire fait chevalet sur la peau, phénomène qui est encore aggravé par la présence d’un matériel d’ostéosynthèse ;

– l’oedème et l’hématome post-traumatiques et/ou postopératoires et plus tard par le cal osseux qui est volontiers hypertrophique.

C’est pourquoi certains préférent une cicatrice plus esthétique, verticale en épaulette, centrée sur la coracoïde.

Cette incision oblige à un décollement important en dehors et en dedans pour exposer la clavicule, raison pour laquelle elle est peu utilisée pour une ostéosynthèse de celleci.

Elle est en revanche particulièrement indiquée dans la chirurgie de l’instabilité acromioclaviculaire.

L’incision cutanée est donc le plus généralement horizontale, suivant la direction de la clavicule, soit en regard d’elle, soit au-dessus ou en dessous d’elle.

L’incision réalisée directement en regard de la clavicule est la plus facile, mais elle doit être évitée car elle expose à des rétractions et adhérences inesthétiques et, en cas de désunion, à la mise à nu du matériel d’ostéosynthèse.

L’incision sous-claviculaire est faite en suivant les inflexions de l’os à 1 ou 2 cm de celui-ci ou elle peut être arciforme à concavité supérieure.

L’incision sus-claviculaire est tracée à un travers de doigt au-dessus de la clavicule ; cette incision a notre préférence : elle donne un bon jour et est la plus esthétique. Une fois cette incision cutanée réalisée, l’abord de la clavicule est très aisé. Le muscle peaucier du cou est sectionné perpendiculairement à ses fibres.

L’incision du périoste est faite juste au-dessus des insertions du grand pectoral.

Pour libérer la face profonde de la clavicule, il faut utiliser une rugine courbe, à manier avec précaution pour rester strictement en sous-périosté car les éléments vasculonerveux sousclaviers sont proches, uniquement protégés par le petit muscle sousclavier.

Lors de l’utilisation d’écarteurs contre-coudés ou de daviers, la même prudence est de mise !

D - Ostéosynthèses des fractures récentes du tiers moyen de la clavicule :

D’indication exceptionnelle, l’ostéosynthèse d’une fracture du tiers moyen de la clavicule est de plus difficile pour trois raisons :

– le matériel utilisé est en situation très superficielle, sous la peau, exposant à un retard de cicatrisation voire à une infection ;

– les contraintes qui s’exercent sur cet os en arc-boutant sont importantes, ce qui peut poser un problème de stabilité en raison de la taille nécessairement limitée de la plaque que nous allons utiliser ;

– la forme en S de cet os ne se prête pas facilement à l’utilisation des moyens de synthèse usuels ; sa section est elle aussi très variable, aplatie au tiers externe et triangulaire aux deux autres tiers, ce qui rend son canal médullaire étroit, irrégulier et tortueux ; il s’agit par ailleurs d’un os long très dense, difficile à pénétrer.

Trois types d’ostéosynthèse sont possibles.

1- Plaques vissées :

C’est le moyen d’ostéosynthèse le plus utilisé pour les fractures du tiers moyen de la clavicule.

* Abord du foyer :

Il se fait en sous-périosté, en évitant néanmoins tous les dépériostages inutiles.

Si le curetage du foyer de fracture est nécessaire pour obtenir une réduction anatomique, il faut éviter d’aggraver les lésions et ne pas dépérioster les fragments intermédiaires.

* Réduction :

L’idéal est d’éviter les daviers dont la pose peut être dangereuse et oblige nécessairement à dépérioster davantage.

La réduction manuelle ou sur la plaque fixée sur l’un des deux fragments osseux est souvent possible.

Un chevauchement important impose toutefois l’usage de daviers placés de part et d’autre de la fracture et qui sont très utiles en particulier pour corriger le raccourcissement par chevauchement des fragments.

* Quelle plaque choisir ?

Tous les fabricants de matériels d’ostéosynthèse proposent dans leur catalogue des plaques se prêtant à l’ostéosynthèse de la clavicule.

Cette plaque doit remplir plusieurs conditions : être malléable pour pouvoir être pliée ou chantournée afin de s’adapter au mieux à la forme de la clavicule et être de section concave pour épouser l’os.

Les plaques ayant une section en tiers de tube ou en demi-tube sont particulièrement adaptées à l’anatomie de la clavicule.

La plaque doit aussi permettre la mise en compression du foyer de fracture soit par l’utilisation d’un tenseur, ce qui n’est pas commode à ce niveau, soit surtout par l’utilisation d’un dispositif de mise en compression automatique comme la plaque DCP, petit fragment qui a notre préférence car elle est suffisamment rigide, contrairement aux plaques malléolaires tiers de tube souvent utilisées mais qu’il faut alors doubler pour rigidifier suffisamment le montage.

* Où placer la plaque ?

Il est préférable de ne pas placer la plaque directement en regard de l’incision cutanée sur la face supérieure ou le bord antérieur de la clavicule, mais de la décaler vers le bas en situation antéro-inférieure ou vers le haut en situation postérosupérieure.

Certains préfèrent la mettre sur la face inférieure car elle est mieux protégée et gêne moins, mais sa pose est alors malaisée, voire dangereuse.

* Vissage :

Celui-ci doit respecter les règles habituelles de l’ostéosynthèse.

Il faut utiliser des vis corticales soit de 3,5 mm, soit de 4,5 mm en fonction de la plaque utilisée, vis corticales qui nécessitent un taraudage préalable.

Il faut prendre garde à ne pas laisser s’échapper la mèche ou le tarot audelà de la deuxième corticale, vu la proximité des éléments vasculonerveux sous-jacents.

Le montage idéal doit comporter la prise de six corticales de part et d’autre du foyer de fracture, c’est-à-dire trois trous de part et d’autre.

* Gestes associés :

En cas de perte de substance osseuse, une greffe complémentaire immédiate est recommandée.

* Soins postopératoires :

Un montage stable autorise une mobilisation rapide de l’épaule après quelques jours d’immobilisation coude au corps à titre antalgique.

En revanche, toute activité physique importante est interdite jusqu’à consolidation.

2- Ostéosynthèses axiales centromédullaires :

De très nombreux systèmes d’embrochage ont été décrits, témoignant de la difficulté avec un tel système de dominer les contraintes en flexion, en traction et en rotation qui s’exercent sur une clavicule lors de la mobilisation de l’épaule.

On peut utiliser les broches de Kirschner ou des broches filetées comme la broche de Knowles qui exposent à moins de migration.

Trois techniques de mise en place sont possibles :

– à foyer fermé en percutané, de dehors en dedans ou de dedans en dehors ;

– à foyer ouvert de dehors en dedans ;

– à foyer ouvert par va-et-vient.

* Technique d’embrochage à foyer fermé percutané :

Après une réduction approximative manuelle, une ou deux broches sont introduites dans le fragment latéral et sont amenées au-delà du foyer de fracture dans le fragment proximal pour assurer une meilleure tenue à la broche.

Elle doit être fichée dans le fragment médial, si possible en se plantant dans sa corticale.

L’extrémité externe de la broche doit être impérativement recourbée pour éviter toute migration et faciliter son ablation ultérieure, à consolidation.

La technique à foyer fermé de dedans en dehors, défendue par Lengua et Nuss en 1987, semble plus sûre vis-à-vis des éléments vasculonerveux sous-claviers.

Elle doit se faire impérativement sous contrôle radioscopique. Ils utilisent une seule broche de 1,7 à 2,5 mm de diamètre, légèrement incurvée qu’ils introduisent dans le fragment claviculaire médial à 2-3 cm du renflement interne de la clavicule.

La broche est introduite à la main à l’aide d’un porte-clou d’Ender et sa progression est suivie par un contrôle scopique pour éviter toute fausse route.

L’intervention se termine en recourbant à angle droit la broche à son point d’introduction interne.

* Technique d’embrochage à foyer ouvert de dehors en dedans ou en va-et-vient :

Dans ce cas, le foyer de fracture a été abordé et la réduction a été faite.

Il est alors possible d’introduire à l’extrémité externe de la clavicule ou en transacromial une broche montée sur moteur dont la progression est suivie à travers le foyer de fracture.

La broche est ensuite fichée dans le fragment interne et l’extrémité externe au point d’introduction recourbée pour éviter toute migration.

Pour éviter toute fausse route, d’autres auteurs comme Béguin préfèrent utiliser la technique du va-et-vient en cathétérisant le canal médullaire du fragment distal de dedans en dehors de façon à faire ressortir la broche en arrière de l’acromion puis, au travers d’une courte contre-incision cutanée, la broche qui doit si possible être filetée peut alors être réintroduite de dehors en dedans, passer le foyer et être plantée dans le fragment proximal avec son pas de vis.

3- Ostéosynthèses par fixateur externe :

C’est un montage qu’il faut connaître car il peut être très utile dans certains contextes, comme une fracture ouverte ou en cas de lésion vasculonerveuse associée car il est de réalisation rapide.

Un fixateur de petite taille dont il existe de nombreux modèles sur le marché est utilisé.

Trois fiches filetées sont suffisantes de part et d’autre du foyer de fracture.

Leur mise en place doit être prudente pour éviter de déraper sur la corticale dense de l’os et il faut absolument éviter de faire dépasser les pointes des fiches à la face postérieure de la clavicule.

E - Fractures du tiers externe de la clavicule :

La classification de Neer, internationalement reconnue , les sépare en trois groupes :

– le type I où le trait de fracture est très distal, en dehors de la zone d’insertion des ligaments coracoclaviculaires, en général peu déplacé ;

– le type II où le trait de fracture siège soit en dedans des ligaments coracoclaviculaires, soit à leur niveau ; il s’agit d’une fracture beaucoup plus instable car le fragment médial est déstabilisé et ascensionné ;

– le type III où le trait de fracture est très distal, articulaire.

1- Brochage simple :

Deux ou trois broches sont introduites de dehors en dedans, en percutané, le point d’introduction pouvant être dans le fragment latéral ou pouvant se faire à l’acromion, les broches venant alors ponter l’articulation acromioclaviculaire.

Ce montage simple et pouvant se faire à foyer fermé n’offre pas une stabilité excellente.

2- Brochage-haubanage :

Il est en général préféré, mais nécessite l’abord du foyer de fracture.

Après incision horizontale et réduction du foyer de fracture, deux broches sont introduites sur 45 à 50 mm, l’une en situation antérieure, l’autre en situation postérieure.

Les deux extrémités externes sont recourbées.

Un tunnel osseux antéropostérieur est réalisé à la mèche de 3,2 mm dans le fragment proximal et dans ce tunnel est introduit un fil métallique qui passe en 8 au-dessus du foyer de fracture et est amarré sur les deux broches recourbées.

3- Vissage :

Il s’agit d’un vissage de dehors en dedans qui impose en général de ponter l’articulation acromioclaviculaire, ce qui est très agressif pour cette articulation.

Il peut être associé à un haubanage.

4- Vissage coracoclaviculaire :

Il s’agit d’une technique défendue par Balmer et Gerber et qui agit indirectement sur la fracture en permettant une stabilisation du fragment proximal instable qui est réduit par un vissage de haut en bas de celui-ci à la coracoïde.

Un trou de 3,5 mm est foré à travers la clavicule en direction de la coracoïde, puis une visAOmalléolaire de 40 à 45 mmde long est placée à travers ce trou et va permettre de réduire le fragment proximal en l’abaissant vers la coracoïde.

La vis doit être impérativement ôtée 6 à 9 semaines plus tard.

5- Plaques vissées :

Une plaque vissée habituelle n’est en général pas utilisable faute de place, à moins de ponter l’articulation acromioclaviculaire, ce qui ne semble pas souhaitable.

Hackenbruch a mis au point une plaque à ergot prenant appui sous l’acromion, en arrière de l’articulation acromioclaviculaire qui est ainsi préservée.

6- Résection de l’extrémité externe de la clavicule :

Cette technique est en général utilisée pour les arthropathies acromioclaviculaires et certaines instabilités.

Elle peut être utile dans les fractures comminutives de type III de Neer.

Par une courte incision horizontale centrée sur l’articulation acromioclaviculaire, 1 cm de clavicule est réséqué à la scie oscillante.

Une stabilisation de la clavicule restante n’est en général pas nécessaire, la résection portant sur le segment de clavicule situé en-dehors des ligaments coracoclaviculaires.

F - Ostéosynthèses des fractures de l’extrémité interne de la clavicule :

À ce niveau, le traitement chirurgical est absolument exceptionnel , tout au moins pour traiter une fracture déjà fort rare. Un important déplacement postérieur avec compression vasculonerveuse est la seule indication.

Les techniques proposées sont comparables à celles qui sont utilisées dans les luxations sterno-costo-claviculaires.

On peut mettre en place deux broches temporaires, mais leur mise en place est dangereuse.

On peut aussi proposer une résection de l’extrémité interne de la clavicule associée à une fixation de celle-ci à la première côte par cerclage.

G - Indications d’une ostéosynthèse de la clavicule :

Pour les fractures du tiers moyen, le traitement orthopédique reste le traitement de routine.

Les indications chirurgicales communément admises sont :

– les fractures très déplacées avec raccourcissement et chevauchement ;

– les fractures avec forte angulation menaçant la peau, non réductible ;

– les fractures de la clavicule associées à une fracture du col de l’omoplate lors d’une impaction du moignon de l’épaule, afin de redonner une longueur normale à celui-ci ;

– les fractures associées à une complication vasculonerveuse ;

– les fractures associées à un pneumothorax ;

– les fractures associées à une luxation sternoclaviculaire.

Le moyen d’ostéosynthèse peut être affaire d’habitude, mais nous avons vu les difficultés d’obtenir une bonne stabilisation par une fixation centromédullaire et les risques de migration des broches utilisées.

Pour notre part, nous préférons donc utiliser une plaque qui neutralise parfaitement les sollicitations et, à condition que le montage soit stable, permet d’obtenir une consolidation en 2 à 3 mois.

En ce qui concerne les fractures du quart externe de la clavicule, les formes non déplacées relèvent du traitement orthopédique, en sachant que les fractures de type III, articulaires, peuvent aboutir à une arthrose acromioclaviculaire.

Le traitement chirurgical est recommandé dans les types II de Neer.

Nous préconisons pour notre part soit un brochagehaubanage, soit une fixation indirecte par vissage temporaire coracoclaviculaire.

H - Chirurgie des complications des fractures de la clavicule :

1- Pseudarthrose :

C’est la complication le plus fréquemment rencontrée bien que sa fréquence soit rare : de 1 à 5 % suivant les séries.

Le traitement chirurgical s’impose et comporte un abord habituel de la clavicule, une excision du foyer de pseudarthrose et un avivement des deux surfaces fracturaires avant la mise en place d’une plaque en compression.

L’adjonction de greffes corticospongieuses n’est pas indispensable dans les formes hypertrophiques, mais toujours nécessaire dans les formes atrophiques.

2- Complications vasculonerveuses :

Les plaies vasculaires associées à une fracture de la clavicule sont une indication formelle à un traitement chirurgical d’emblée.

L’utilisation d’un fixateur externe peut être, dans ces cas, fort utile.

3- Cals hypertrophiques :

Il peut être indiqué de réaliser une réduction d’un cal osseux hypertrophique soit pour des raisons esthétiques, soit en raison de compression vasculonerveuse.

Par une courte incision horizontale sous le cal hypertrophique et non en regard, on pratique cette réduction sans difficulté particulière à l’aide d’une scie oscillante plutôt qu’un ciseau frappé.

4- Ostéites :

Toujours postchirurgicales, elles nécessitent en général deux temps opératoires :

– le premier pour nettoyer et cureter le foyer infectieux après assèchement ;

– le second pour le rétablissement d’une continuité osseuse à l’aide d’une greffe corticospongieuse ; il faut se souvenir dans ces cas-là de l’intérêt d’un fixateur externe.

5- Arthrose acromioclaviculaire :

Elle peut être la séquelle d’une fracture de type III de Neer de l’extrémité externe de la clavicule.

C’est une excellente indication d’une résection du centimètre externe de la clavicule, soit à foyer ouvert par une courte incision centrée sur l’acromioclaviculaire, soit sous arthroscopie.

Dans ce dernier cas, en position demi-assise, l’arthroscope est mis en place par une petite voie à la face postérieure de cette articulation et la fraise arthroscopique est introduite par une petite voie antérieure.

Il s’agit d’une technique difficile car la vision est médiocre, tout au moins au début de la résection qui se fait très souvent, en pratique, en percutané et initialement à l’aveugle.

Fractures de la scapula :

A - Introduction :

Les fractures de la scapula représentent 1 %de la totalité des fractures et 5 % des fractures de la ceinture scapulaire.

Contemporaines de traumatismes violents, les lésions associées sont fréquentes (de 35 à 98 %) et d’une morbidité importante (9,7 % de décès).

Ce type de lésion est observé principalement dans le cadre de la traumatologie routière.

Les difficultés spécifiques de prise en charge des polytraumatisés expliquent le plus souvent la méconnaissance initiale du diagnostic.

Dans la série rapportée par Ideberg et al, deux tiers des patients étaient des hommes.

Les fractures ouvertes sont rares et s’observent pour des lésions par arme à feu.

B - Classifications :

Différentes classifications des fractures de la scapula sont utilisées dans la littérature.

Elles reposent sur des critères différents et complémentaires : anatomiques descriptifs, fonctionnels et chirurgicaux.

La classification utilisée par Hardegger et al est topographique et globale permettant de décrire simplement les différents types de fractures de la scapula.

Gagey distingue les fractures extra-articulaires (corps) et articulaires.

Ces dernières intéressent la glène, le processus coracoïde, l’auvent acromial ou le col chirurgical par désorganisation de la voûte coracoacromiale.

Les fractures sont dites instables s’il existe un déplacement inférieur de l’angle externe de la scapula sous l’effet conjugué de la pesanteur et des structures capsuloligamentaires glénohumérales.

Une classification spécifique des fractures de la glène a été élaborée par Ideberg à partir de la revue de 338 fractures de la cavité glénoïde.

Elle individualise cinq types de fractures glénoïdiennes.

La classification anatomofonctionnelle élaborée par Goss est intéressante car elle identifie un complexe supérieur de stabilisation de l’épaule dont l’atteinte détermine le degré d’instabilité.

Pour les fractures du processus coracoïde, Eyres en décrit cinq types :

– type I : fracture de la pointe du processus coracoïde ;

– type II : fracture du coude du processus coracoïde ;

– type III : fracture de la base du processus coracoïde ;

– types IV et V : fracture emportant une partie du col de la scapula ou de la cavité glénoïde.

C - Anesthésie :

Elle est générale avec intubation et ventilation assistée, compte tenu de la fréquence des lésions associées, de l’inconfort du décubitus latéral ou ventral.

Une curarisation suffisante doit être obtenue, en particulier chez des patients très musclés, permettant d’observer un bon relâchement musculaire.

Une hypotension contrôlée permet d’obtenir une exposition du champ opératoire la moins hémorragique possible.

D’autre part, une antibiothérapie prophylactique diminue les risques infectieux inhérents à cette topographie (appui, proximité de l’aisselle).

Toutefois, dans la perspective d’un abord antérieur isolé en décubitus dorsal, une anesthésie locorégionale (bloc interscalénique) peut être envisagée si la coopération du patient est acquise et s’il n’existe pas de lésion associée.

D - Voies d’abord :

Quelles qu’en soient les variantes, l’abord postérieur est celui qui permet d’obtenir la meilleure exposition du champ opératoire nécessaire à l’ostéosynthèse des fractures du corps, du pilier, du col ou de la cavité glénoïde.

Un abord antérieur transverse ou vertical est utilisé pour réaliser l’ostéosynthèse d’une fracture de l’acromion, du processus coracoïde, de la cavité glénoïde pour sa partie antérieure ou la stabilisation d’une luxation acromioclaviculaire si nécessaire.

Le choix de l’abord conditionne bien évidemment l’installation de l’opéré.

Un abord double, postérieur et antérieur concomitant, s’avère rarement nécessaire dans notre expérience.

1- Abords postérieurs :

* Installation :

L’installation du patient en décubitus latéral permet de combiner si nécessaire un abord antérieur ou transverse, deux équipes pouvant réaliser simultanément un abord postérieur et une ostéosynthèse claviculaire par un abord transverse par exemple.

Quatre appuis maintiennent aisément cette position permettant une inclinaison latérale de la table au cours de l’intervention : pubien, sacré, thoraciques antérieur et postérieur laissant libre le bord médial de la scapula.

Une cale est mise en place dans le creux axillaire et un appui-bras maintient le membre supérieur controlatéral.

Les champs sont mis en place de façon à pouvoir manipuler le bras librement au cours de l’intervention.

Cette installation a notre préférence pour la facilité de sa mise en oeuvre et la liberté de mobilisation du membre supérieur homolatéral.

Lors d’installation en décubitus ventral, en prenant soin de protéger les différentes zones d’appui, l’utilisation d’une têtière permet de dégager l’épaule de la table.

* Abord postérieur de Judet :

Cette voie nécessite une désinsertion de la fosse sous-épineuse de dedans en dehors à partir du bord spinal de la scapula.

L’incision pratiquée représente un Linversé dont la branche horizontale suit le bord de l’épine et dont la branche verticale descend au bord spinal de la scapula jusqu’à l’angle inférieur de cette dernière.

Le muscle deltoïde est désinséré de l’épine dans sa partie médiale et le muscle infraspinatus est ruginé à la face postérieure de la fosse sous-épineuse.

Le lambeau musculaire et fasciocutané ainsi obtenu est récliné en dehors emportant le pédicule sus-scapulaire.

Cette voie donne accès à l’écaille, au pilier après désinsertion des muscles teres minor et major et au col de la scapula.

* Abord postérieur de Brodsky :

Cet abord vertical débute 1 cm en dedans du rebord postéroexterne de l’acromion et se prolonge sur une dizaine de centimètres vers le pli postérieur de l’aisselle.

Les fibres deltoïdiennes sont discisées et réclinées, le contingent postéromédial peut être récliné ou désinséré sur la moitié médiale de l’épine de l’omoplate.

En passant entre les muscles infraspinatus et teres minor, l’exposition du pilier est obtenue par désinsertion des muscles teres minor et major.

Si l’exposition obtenue est insuffisante après clivage des muscles infra-spinatus et teres minor, une ténotomie peut être pratiquée 1 cmen dedans de leur insertion sur le tubercule majeur, en prenant garde de respecter la moitié inférieure du teres minor afin de ne pas léser le pédicule circonflexe.

Cette voie d’abord permet d’obtenir une large exposition, donnant accès à la glène, au pilier et à la fosse sous-épineuse.

Elle a notre préférence lorsqu’une ostéosynthèse intéressant le pilier et l’angle supéroexterne de la scapula est envisagée.

* Variantes :

L’abord postérieur de Dupont et Evrard passe en arrière du muscle latissimus dorsi et entre les muscles teres minor et major.

Il permet la synthèse du pilier de la scapula.

L’abord de Codman, arciforme, à concavité inféromédiale, débute à la partie moyenne de l’épine, 1 cm au-dessous d’elle, et se prolonge latéralement vers le bord postérieur de l’acromion.

Le cheminement jusqu’à la capsule postérieure est le même que celui décrit pour la voie de Brodsky.

Cette voie permet d’obtenir une bonne exposition du bord postérieur de la cavité glénoïdale et sur la partie supérieure du pilier de la scapula.

* Dangers des abords postérieurs :

Ils concernent les pédicules vasculonerveux circonflexe et susscapulaire.

L’artère et le nerf axillaires (circonflexes) traversent l’espace quadrilatère humérotricipital limité en bas par le tendon du teres major et du pectoralis major, en haut par le tendon du teres minor, en dedans par la longue portion du triceps et en dehors par la métaphyse humérale.

Le nerf circonflexe donne alors une branche vers le teres minor et deux branches (une antérieure et une postérieure) à la face profonde du deltoïde, 5 à 7 cm au-dessous du bord postérolatéral de l’acromion.

L’artère et le nerf sus-scapulaires pénètrent à la face postérieure de l’épaule par l’échancrure coracoïdienne, traversent la fosse sus-épineuse à la face profonde du muscle supraspinatus, puis contournent l’échancrure spinale.

2- Abords antérieurs :

* Installation :

En position demi-assise maintenue par deux contre-appuis (céphalique, thoracique homolatéraux), une sangle large mise en place au niveau du bassin empêche l’opéré de glisser vers le bas de la table.

Un appui-bras est positionné le long du corps de façon à économiser un aide et à détendre le plan antérieur de l’épaule par une flexion modérée.

Le bras doit rester mobilisable pendant l’intervention.

L’épaule est dégagée latéralement du bord de la table afin d’assurer une exposition confortable au chirurgien.

Un billot est placé sous l’omoplate afin d’horizontaliser et de maintenir le corps de la scapula pendant l’intervention.

La tête du patient est maintenue en rotation controlatérale et inclinaison latérale.

* Abord deltopectoral :

La voie d’abord antérieure deltopectorale classique donne accès au processus coracoïde et à la glène dans sa partie antérieure. L’exposition peut être étendue en antérosupérieur.

Pour Butters, le quart distal ou la portion antérieure de la clavicule peut être réséqué afin de réaliser une synthèse oblique en bas et en arrière de la glène si nécessaire (fracture de types II et III selon Ideberg).

* Dangers de l’abord antérieur :

Ils concernent les pédicules circonflexe et musculocutané.

Le pédicule circonflexe antérieur longe le bord inférieur du muscle subscapularis et se dirige vers la métaphyse humérale.

Le nerf circonflexe croise le bord inférieur du subscapularis, 3 à 5 mm en dedans de sa jonction tendinomusculaire pour se diriger en arrière vers l’espace humérotricipital au contact du récessus glénohuméral inférieur.

Le nerf musculocutané descend à la face antérieure du corps charnu du subscapularis et pénètre, à sa face profonde, le coracobrachial.

Le niveau de pénétration se situe en moyenne à 56 mm (31 à 82 mm) sous la pointe du processus coracoïde.

3- Abords spécifiques :

Les lésions de l’acromion et de la clavicule sont abordées par des voies spécifiques décrites dans les chapitres précédents et selon les associations lésionnelles.

E - Principes thérapeutiques :

1- Méthode fonctionnelle :

Abstention de toute manoeuvre de réduction et mobilisation afin d’obtenir un remodelage articulaire.

La mobilisation est entreprise après une courte période d’immobilisation antalgique, selon l’importance des lésions associées.

Cette modalité thérapeutique peut être envisagée lorsqu’il existe des lésions thoraciques graves contre-indiquant l’utilisation d’un Desault.

2- Traitement orthopédique conservateur :

Immobilisation dans un dispositif maintenant le coude au corps (attelle à velcros, Desault, Dujarrier) permettant d’obtenir l’indolence.

La mobilisation est débutée dès la quatrième semaine après avoir contrôlé régulièrement l’absence de déplacement secondaire. Le type de fracture et les possibilités du patient modulent ce délai.

Le traitement orthopédique est indiqué dans 80 % des fractures de la scapula.

3- Traitement chirurgical :

L’ostéosynthèse est confiée à des plaques suffisamment malléables (plaque tiers de tube, plaque à reconstruction petit et gros fragments, plaque minifragment) pour être moulées sur les reliefs osseux de la scapula après réduction du foyer de fracture.

Un vissage compressif, direct ou en rappel, peut être associé à l’aide d’une visserie spongieuse ou corticale.

Le col, le processus coracoïde, le pilier et l’épine de la scapula permettent généralement d’obtenir une bonne tenue de l’ostéosynthèse.

F - Traitement des différents types de fracture de la scapula :

1- Fracture du corps de la scapula :

On rencontre :

– des fractures parcellaires survenant au cours de traumatismes responsables d’une avulsion des insertions tendineuses avec un fragment osseux de taille variable (tubercule infraglénoïdien et longue portion du triceps, bord latéral et petit rond, angle inférieur et grand rond ou dentelé antérieur, etc) pour lesquelles un traitement orthopédique est indiqué ;

– des fractures transversales ;

– des fractures transspinales.

L’association d’une fracture du corps de la scapula à une lésion de la clavicule ou de l’articulation acromioclaviculaire est responsable d’une libération de l’angle externe de la scapula à distance du col chirurgical sans chute du moignon, les muscles scapulaires assurant le maintien de l’ensemble.

Un traitement orthopédique est la règle dans ce type de fracture. Les rares complications du traitement orthopédique sont les suivantes :

– cal osseux exubérant nécessitant une rééducation fonctionnelle importante, voire une régularisation chirurgicale du cal afin d’éliminer tout accrochage avec le gril costal ;

– désaxation de l’angle externe par consolidation d’une fracture transspinale en position vicieuse et raccourcissement important du moignon de l’épaule s’il existe une fracture de la clavicule associée ;

– compression du nerf sus-scapulaire, nécessitant une exploration chirurgicale.

2- Fracture du col de la scapula :

Il est nécessaire de distinguer les fractures du col chirurgical des fractures du col anatomique de la scapula de fréquence différente.

Les fractures du col chirurgical sont les plus fréquentes. Elles emportent le processus coracoïdien.

Le trait principal sagittal descend de l’échancrure coracoïdienne pour se diriger vers le tubercule infraglénoïdien.

À ce trait principal peut s’ajouter un refend horizontal situé sous l’épine, traversant la fosse sous-épineuse et réalisant une fracture dite en Y.

La perte des rapports anatomiques glénohuméraux peut faire porter une indication chirurgicale qui est pratiquée par un abord postérieur avec mise en place d’une plaque vissée (tiers de tube, plaque à reconstruction, plaque minifragment) s’appuyant sur le pilier latéral de la scapula.

Pour Ada, une angulation supérieure à 40° et un déplacement médial supérieur à 10 mm du bloc glénoïdien est une indication de réduction sanglante et ostéosynthèse par plaque.

Hormis la présence d’un déplacement important compromettant la cinématique articulaire ultérieure de l’épaule, un traitement orthopédique est indiqué.

Dans cette perspective, De Palma a proposé de réaliser une réduction par manoeuvres externes à l’aide d’une traction transolécranienne.

L’association à une fracture de la clavicule, à une luxation acromioclaviculaire ou bien encore à une fracture de l’acromion constituerait une seconde interruption du complexe suspenseur supérieur de l’épaule décrit par Goss.

L’instabilité de cette association lésionnelle impose de réaliser une ostéosynthèse.

Les fractures du col anatomique sont rares.

De même que pour les fractures du col chirurgical, elles peuvent bénéficier d’une fixation par plaque et vissage transspinal oblique en bas et en dehors dans l’os spongieux dense de la glène si le déplacement le nécessite.

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