5- Chirurgie régénératrice :

Les principes de la chirurgie régénératrice ont consisté dans un premier temps à placer au sein de la lésion un matériau osseux, de façon à favoriser une reconstruction osseuse et la formation d’une nouvelle attache.

Ensuite, le principe de l’exclusion épithéliale et conjonctive pour privilégier la colonisation du site par les cellules desmodontales et osseuses a permis le développement de la régénération tissulaire guidée.

Plus récemment, l’emploi de protéines amellaires a aussi permis la régénération de telles lésions.

En fait, tous ces principes ont prouvé leur efficacité clinique pour parvenir à une régénération parodontale, même si celle-ci est partielle dans la plupart des cas.

* Indications :

Les techniques régénératrices ne s’adressent qu’aux lésions intraosseuses angulaires ou circonférentielles égales ou supérieures à 3 mm.

Indépendamment de la profondeur et de la largeur de la lésion, le nombre de parois osseuses résiduelles ainsi que leur morphologie et leur situation vont être déterminantes pour l’application de ces techniques.

Les lésions intraosseuses à une, deux ou trois parois ainsi que les lésions interradiculaires pourront être traitées par ces thérapeutiques en sachant que la prévisibilité des résultats est fonction des caractéristiques de la lésion.

Un défaut intraosseux étroit, profond à trois parois (ou combiné deux-trois parois) offre un pronostic favorable.

De plus, il est nécessaire de corréler ces données à d’autres facteurs tels que le rapport couronne-racine, l’état pulpaire (en présence d’une lésion endoparodontale, il faut réaliser préalablement le traitement endodontique) l’environnement osseux des dents adjacentes ou encore la situation stratégique de cette dent si la lésion est peu favorable à l’application d’une technique régénératrice.

Pour les lésions interradiculaires, c’est essentiellement les classes II mandibulaires qui offrent un pronostic raisonnable de régénération.

* Techniques et résultats :

+ Greffes osseuses :

Matériaux : un matériau de comblement doit être biocompatible, ostéogénique (ostéoconducteur et/ou ostéo-inducteur) résorbable, et être disponible en quantité suffisante.

De plus, il doit pouvoir se manipuler aisément. Parmi les matériaux utilisables, on distingue les matériaux osseux et non osseux (alloplastiques).

– Autogreffes.

Extraorales.

Introduites par Schallhorn et Hiatt en 1970 à partir de moelle de crête iliaque, elles sont ostéo-inductrices mais peuvent entraîner des résorptions radiculaires ou des ankyloses même après congélation du matériau.

Ces complications, ajoutées au geste chirurgical du prélèvement, ont fait abandonner cette technique en chirurgie parodontale.

Ces autogreffes intraorales seraient les matériaux de choix pour le traitement des lésions intraosseuses. Pour certains auteurs elles seraient à l’origine d’une véritable régénération du parodonte, avec néoformation osseuse et présence d’une nouvelle attache.

L’obligation d’un deuxième site chirurgical et la faible quantité d’os disponible sont les inconvénients de cette technique.

Les sites donneurs sont nombreux (crêtes édentées, tubérosités, symphyse mentonnière, sites d’extraction récents 8 à 12 semaines, ramus, exostoses) et sont choisis en fonction du cas clinique, de la qualité et de la quantité d’os nécessaire.

Les protocoles de prélèvement varient du « coagulum osseux », récupéré avec une fraise boule, au «bone-blend » prélevé à l’aide d’un trépan ou encore avec un filtre à os monté sur la canule d’aspiration.

Toutes ces techniques sont efficaces, la commercialisation de filtres (Praxis®, Astra® ou OCT®) a rendu la technique plus fiable en améliorant la quantité d’os prélevé.

– Allogreffes.

Il s’agit d’os d’origine humaine.

Ce matériau est distribué par des banques d’os qui prélèvent sur un donneur sélectionné et selon des conditions stériles dans les 24 heures qui suivent le décès.

En dépit du traitement rigoureux de cet os, il ne faut pas oublier qu’il pourrait exister un risque potentiel de contamination même si, à ce jour, aucune preuve de transmission virale n’a été signalée en dépit d’une large utilisation de ce matériau.

À l’heure actuelle, le risque de transmission d’agents non conventionnels (Creutzfeldt-Jakob) ne peut pas être totalement écarté.

Ces allogreffes sont constituées d’os lyophilisé, congelé et déminéralisé (demineralized freeze dried bone allograft ou DFDBA) ou non déminéralisé (freeze dried bone allograft ou FDBA).

Ces matériaux seraient, selon Mellonig, biocompatibles et résorbables.

Pour certains auteurs, l’emploi du DFDBA permet une régénération importante des lésions de par ses propriétés ostéo-inductrices, pour d’autres, le pouvoir ostéo-inducteur de ces matériaux est faible.

Il est probable que la variabilité des résultats peut être expliquée par la nature de l’allogreffe utilisée.

– Xénogreffes.

Essentiellement d’origine bovine, elles sont constituées d’une trame minérale osseuse déprotéinée par un traitement à l’ammoniaque et une cuisson entre 250 °C et 600 °C.

Une étude de Wenz et al. analyse les risques de transmission de l’encéphalopathie spongiforme bovine (ESB) par les greffes osseuses d’origine bovine, et confirme la sécurité du matériau notamment par l’absence de protéines dans le Bio-Oss® et par le pouvoir d’inactivation des prions éventuels lors du traitement alcalin.

Le Bio-Oss® est commercialisé sous trois formes : cortical, spongieux et spongieux associé à du collagène.

Ces matériaux sont très proches de l’os spongieux humain.

Ils possèdent une excellente conductivité et se résorbent lentement.

Ces matériaux peuvent être utilisés en remplacement des allogreffes et/ou pour pallier le manque de disponibilité d’os autogène intraoral.

Les résultats cliniques sont encourageants et les études histologiques chez l’homme ont montré un certain degré de régénération sur des lésions intraosseuses.

– Greffes alloplastiques.

Ce sont pour la plupart des matériaux synthétiques ou organiques utilisés pour pallier aux inconvénients des autres matériaux d’origine animale ou humaine.

Depuis une vingtaine d’années, nombre de ces matériaux ont été testés (carbonates de calcium, phosphates tricalciques, hydroxyapatites, bioverres...).

La plupart de ces matériaux présentent une bonne biocompatibilité et sont ostéoconducteurs.

Cliniquement, une réduction significative des profondeurs de poches, un gain d’attache clinique et un maintien de ces résultats ont été montrés mais l’histologie n’a jamais pu démontrer de réelle régénération avec ces matériaux alloplastiques.

Dans l’avenir, ces matériaux pourraient servir de support pour véhiculer in situ des protéines morphogénétiques osseuses (rhBMP-2) qui auraient un rôle dans la régénération des lésions intraosseuses.

Les techniques de lambeaux utilisés pour ces greffes osseuses sont superposables et vont inclure des tracés d’incision visant à conserver la quasitotalité des tissus mous pour favoriser la cicatrisation des plaies par première intention.

L’incision intrasulculaire est festonnée et respecte les papilles. Dans les zones antérieures où l’esthétique est déterminante, nous réalisons un lambeau esthétique d’accès ou de préservation papillaire.

Les incisions de décharge (non impératives si les incisions initiales donnent un accès suffisant au site) sont biseautées.

Le débridement de la lésion est méticuleux et il est suivi du surfaçage des racines concernées.

La mise en place de la greffe osseuse se fait graduellement à l’aide de fouloirs jusqu’au remplissage de la lésion sans réaliser de surcomblement qui pourrait entraîner une mauvaise coaptation des berges des lambeaux lors de la fermeture du site, ce qui retarderait la cicatrisation et entraînerait une fuite du matériau.

Les sutures seront les plus hermétiques possibles (points de matelassier) afin d’éviter toute exposition du matériau et tenter une cicatrisation par première intention.

Les soins postopératoires comprennent une antibiothérapie (6 jours) et des bains de bouche à la chlorhexidine (0,12 %).

Après dépose des sutures, une reprise progressive de l’hygiène est instaurée.

+ Régénération tissulaire guidée (RTG) :

Les travaux de Melcher puis de Nyman sont à la base du concept de la RTG.

Le principe consiste à promouvoir les cellules desmodontales et osseuses lors de la cicatrisation en retardant la migration des cellules épithéliales et conjonctives au moyen d’une membrane.

Des études cliniques et histologiques ont montré qu’une régénération parodontale était patente au niveau de lésions intraosseuses et interradiculaires (essentiellement les classes II mandibulaires). Pour cela, la membrane doit respecter plusieurs impératifs.

Parmi ceux-ci, le maintien d’un espace sous la membrane et la protection du caillot constitué dans cet espace de cicatrisation sont déterminants.

Les membranes peuvent se classer en deux grandes catégories : non résorbables et résorbables.

– Membranes non résorbables.

Constituées de polytétrafluoroéthylène expansé (ePTFE) et commercialisées par la firme Gore®, elles présentent une partie occlusive aux cellules (mais pas aux fluides) qui se termine, dans leur portion coronaire, par un étroit bandeau semiperméable.

Ces membranes présentent différentes formes adaptées à plusieurs types de lésions en fonction des dents concernées.

Pour éviter leur affaissement dans l’espace cicatriciel, ces membranes peuvent aussi être armées de lamelles en titane.

L’inconvénient de ces membranes est la nécessité d’une deuxième intervention afin de les déposer (28 jours).

– Membranes résorbables.

Elles sont constituées principalement de copolymères d’acide polylactique et d’acide polyglycolique (Resolut®) ou de collagène d’origine bovine ou porcine (Bio-Gide®).

Ces membranes se résorbent lentement (cycle de Kreps : de 15 à 120 jours) sans signes inflammatoires.

La technique chirurgicale comprend des incisions intrasulculaires et de décharges qui permettent l’élévation de lambeaux mucopériostés, donnant un large accès à la lésion afin que la membrane la recouvre largement (3-4 mm).

Après débridement soigneux de la lésion, des pertuis sont aménagés dans les parois du défaut si celui-ci est corticalisé de façon à favoriser la formation d’un caillot.

La membrane la mieux adaptée est ajustée puis suturée autour de la dent par un point suspendu pour assurer sa tenue et la meilleure sertissure possible autour du collet de la dent.

Le lambeau est ensuite repositionné sur le site de façon à recouvrir de façon parfaite la membrane, il est souvent positionné coronairement de façon à recouvrir parfaitement la membrane, ce qui limite les risques d’exposition donc de contamination bactérienne génératrice de mauvais résultats.

La prescription d’antibiotiques par voie systémique et d’antiseptiques locaux à la chlorhexidine (0,12 %) est de rigueur.

Les sutures sont déposées à 10-12 jours puis un nettoyage professionnel hebdomadaire est instauré pendant 4 à 6 semaines date à laquelle une deuxième intervention est programmée si une membrane non résorbable a été choisie.

– Résultats.

Le nombre de parois osseuses délimitant la lésion semble être un facteur déterminant dans la prévisibilité du comblement osseux et du gain d’attache bien que les résultats ne semblent pas forcément liés à ces critères.

En ce qui concerne les lésions interradiculaires, la RTG apparaît prédictible pour les lésions de classe II mandibulaires si la « cellularité » des lésions (composante verticale ; présence d’os interproximal ; hauteur du tronc radiculaire...) permet la bonne mise en place de la membrane et le maintien d’un espace de cicatrisation.

C’est cependant une technique difficile dans laquelle l’indication et la rigueur opératoire sont de mise.

Les résultats en termes de régénération sont semblables, que les membranes soient résorbables ou non.

+ Association membrane :

– greffe osseuse

Cette association a pour but d’empêcher l’effondrement de la membrane dans la lésion, elle contribue donc au maintien d’un espace cicatriciel conséquent.

De plus, selon les propriétés du matériau mis en place, la néoformation osseuse pourrait être améliorée.

Les auteurs rapportent des résultats variables.

Ainsi, Nevins assure que la prédictiblité des traitements des lésions intraosseuses profondes s’en trouve améliorée alors que pour Luepke et al. cette association n’améliore pas les résultats de l’une des deux techniques utilisée seule.

D’autres auteurs comme Sato limitent cette technique aux lésions pour lesquelles l’espace sous la membrane ne peut être maintenu du fait de la morphologie de la lésion.

+ Protéines dérivées de la matrice de l’émail :

C’est un concept récent dans lequel ni un apport osseux ni une exclusion épithéliale ne sont impliqués pour obtenir une régénération.

Embryologiquement, les protéines de l’émail ont un rôle clé dans le développement des tissus de soutien des dents en induisant la cémentogenèse.

L’application d’amélogénines sur la(ou les) paroi(s) radiculaire(s) décontaminée(s) d’une lésion intraosseuse peut permettre la régénération de cette lésion.

Elles sont commercialisées sous le nom d’Emdogain ®.

Bien qu’étant d’origine porcine, ces protéines sont reconnues par l’organisme.

– Technique.

Elle comporte une chirurgie d’accès conventionnelle ; les incisions intrasulculaires respectent les papilles pour favoriser la coaptation intime des berges lors de la fermeture de la plaie.

Un lambeau de pleine épaisseur est décollé des surfaces vestibulaire et palatine (ou linguale) des dents concernées.

Les incisions de décharge se font à distance du site.

La lésion est soigneusement débridée puis les racines sont mordancées avec un gel neutre d’éthylène-diamine-tétra-acétique (EDTA) pendant 2 minutes.

Après rinçage abondant, Emdogain® peut être appliqué à l’aide d’une seringue munie d’une aiguille mousse sur les racines concernées et dans la lésion.

Les lambeaux sont ensuite suturés soigneusement.

Les soins postopératoires comprennent des bains de bouche à la chlorhexidine (0,12 %).

Les sutures sont déposées à 10-12 jours. Le résultat clinique (profondeur de sondage) et radiographique s’observe à long terme.

– Résultats.

Les études cliniques et histologiques ont montré que le traitement des lésions intraosseuses par amélogénines donnait des résultats superposables à ceux obtenus par RTG, cependant, cette régénération demande de longs mois et peut être entravée par l’affaissement du lambeau dans des lésions peu favorables à une et à deux parois.

Pour pallier ce problème, certains auteurs ont proposé d’associer à ce traitement des greffes osseuses dans le dessein de maintenir l’espace de cicatrisation mais les résultats ne semblent pas montrer un résultat significatif versus une greffe osseuse seule.

En présence d’une lésion intraosseuse, diverses techniques permettent l’obtention d’une régénération plus ou moins significative.

Pour les lésions angulaires sur les monoradiculées, le pronostic dépend avant tout de la morphologie des lésions et de l’appréciation de leur potentiel de cicatrisation.

Pour les lésions interradiculaires moins favorables les techniques de RTG semblent plus prédictibles.

Conclusions :

Face à une parodontite, l’élimination des facteurs étiologiques effectuée par le praticien et le patient constitue la base de nos traitements.

Lors de la réévaluation, la réduction ou la suppression chirurgicale des poches résiduelles doit être réalisée au moyen de techniques adaptées permettant la stabilisation de la maladie parodontale.

Pour les lésions intraosseuses, la chirurgie régénératrice est appliquée après avoir précisé les paramètres cliniques et techniques permettant d’obtenir des résultats fiables.

Dans tous les cas, la maintenance des sites traités est incontournable pour valider à long terme nos traitements chirurgicaux.

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