Traitement de l’infection articulaire Cours de Chirurgie
Histoire naturelle de l’infection
articulaire
:
A - ANATOMIE PATHOLOGIQUE
:
L’infection articulaire engendre une succession de phénomènes
pathologiques qui passent par trois stades.
Ces stades ont été
parfaitement décrits par Steen-Jensen lors d’un protocole
expérimental d’arthrite du genou chez le lapin.
Premier stade : c’est celui des réactions synoviales.
Dans les cinq
premiers jours qui suivent l’inoculation articulaire, on assiste à une
prolifération synoviale : congestion vasculaire avec infiltration
leucocytaire.
Dès le troisième jour apparaît une modification du
cartilage articulaire.
Il devient plus mou et plus déformable.
On
conçoit que, sur une articulation en charge, on puisse déjà observer
un pincement de l’interligne.
Les causes exactes de ces modifications
articulaires sont difficiles à définir.
Steen-Jensen estime que des
enzymes protéolytiques sont libérées des leucocytes et des cellules
bordantes de la synoviale.
Ce ne semble pas être le seul processus,
car le liquide synovial, dans le même temps, change
considérablement.
Il devient donc un milieu d’imbibition
défavorable pour le cartilage qui, par simple modification
physicochimique, perd ses propriétés.
Dans le même temps, la
prolifération synoviale se fait en direction de ses insertions sur l’os.
La synoviale pénètre dans le tissu osseux, attaquant le cartilage
directement à cet endroit par contiguïté.
Deuxième stade : à partir du onzième jour apparaît le pannus
synovial, véritable prolifération abcédée de la synoviale.
Ce pannus
siège essentiellement au condyle fémoral.
À l’intérieur de cette
prolifération, on trouve des abcès.
Le cartilage continue à perdre de
sa hauteur, mais il n’est pas encore attaqué directement sur sa
surface portante.
En revanche, dès ce stade, on trouve des
modifications des ligaments latéraux et des éléments périarticulaires.
Troisième stade : l’ostéoarthrite.
À partir du dix-septième jour,
l’infection a largement dépassé la cavité articulaire.
Les ligaments
latéraux et la capsule sont détruits ; l’infection pénètre dans les
extrémités osseuses, provoquant une ostéite.
Aux zones portantes, il
existe des ulcérations cartilagineuses avec une participation ostéomyélitique sous-jacente.
Le cartilage articulaire a perdu
globalement la moitié de sa hauteur.
B - CONSÉQUENCES PRATIQUES
:
Ces trois stades décrits dans un protocole expérimental se retrouvent
en clinique humaine.
La guérison de l’infection articulaire sans
séquelle ne peut être obtenue que si le traitement est efficace lors du
premier ou du deuxième stade.
On voit par ailleurs le rôle
fondamental de la synoviale, seul moyen de défense contre
l’infection articulaire.
Au début, dans les suites immédiates de
l’inoculation, c’est elle qui, par sa réaction inflammatoire, lutte
contre les germes ; puis, par ces modifications du liquide articulaire,
elle a un effet bactéricide intra-articulaire.
Dans un deuxième temps, débordée par l’infection, elle s’abcède.
Elle devient alors néfaste et elle est même responsable de la
propagation infectieuse au-delà de l’articulation : à l’os d’une part,
aux formations ligamentaires périphériques d’autre part.
On voit,
par ailleurs, que les modifications cartilagineuses restent assez
longtemps réversibles.
Ce n’est qu’au troisième stade que se
produisent des ulcérations par attaque directe du liquide infecté
contre le cartilage.
Avant, il s’agit soit de modifications
physicochimiques vraisemblablement réversibles, soit d’une attaque
périphérique du cartilage par la synoviale sans conséquence
fonctionnelle prévisible.
À chacun des stades répond une attitude
thérapeutique.
Principes de traitement de l’infection
articulaire
:
A - FERMETURE CUTANÉE
:
La chirurgie doit comporter une fermeture cutanée.
En effet, une
articulation exposée n’a aucune tendance à se refermer
spontanément.
Le bourgeonnement ne se produit pas sur le cartilage ; par ailleurs, l’exposition à l’air d’un cartilage entraîne
inévitablement sa destruction.
On conçoit donc que les procédés
classiques de la chirurgie osseuse septique ne soient pas adaptés à
l’infection articulaire.
Il existe des techniques spécifiques que nous
décrirons.
B - IMMOBILISATION
:
La guérison de l’infection passe par une immobilisation.
En effet, les
parties molles sont mises au repos par l’immobilisation, ce qui
permet une cicatrisation plus rapide.
Or, on a vu que l’infection
articulaire touche autant les parties molles périarticulaires que
l’articulation elle-même.
On conçoit l’intérêt de l’immobilisation qui
a toutefois le risque de majorer l’enraidissement, évolution quasi
inéluctable de l’arthrite septique.
Cette immobilisation a deux
impératifs :
– elle doit être faite en position de fonction ;
– elle doit être la plus brève possible.
Dès la sédation des signes locaux et la chute de la protéine C
réactive, la mobilisation doit débuter.
C - ÉTAPES THÉRAPEUTIQUES
:
De même qu’on décrit trois stades évolutifs (stade liquidien, stade
synovial, ostéoarthrite), on peut décrire trois étapes thérapeutiques :
traitement du liquide (ponction ou arthroscopie) ; synovectomie
(arthroscopique ou à ciel ouvert) ; résection articulaire (suivie ou non
d’arthrodèse ou de prothèse).
D - RÔLE DE LA PONCTION
:
L’antibiothérapie est guidée par les résultats de la ponction.
Celle-ci
est donc la base de la thérapeutique.
Elle doit être faite au plus vite,
dès que le diagnostic est évoqué, avant toute antibiothérapie.
C’est
d’abord et avant tout un geste diagnostique, mais c’est aussi le
premier geste thérapeutique ; il doit donc impérativement s’agir
d’une ponction évacuatrice ; elle permet ainsi de faire la part de la
synoviale dans l’augmentation de volume global de l’articulation.
Le diagnostic de pannus synovial est fait devant une articulation
qui reste grosse après évacuation du liquide.
E - ANTIBIOTHÉRAPIE
:
L’antibiothérapie est la constante du traitement.
Elle doit être
adaptée aux germes, au vu d’un antibiogramme.
C’est l’intérêt de
faire la ponction articulaire et de mettre en culture le liquide.
Le
traitement médical est mis en route sur le mode probabiliste dès
que la ponction est faite.
Une bithérapie intraveineuse est prescrite.
Elle est ajustée secondairement, lorsque l’antibiogramme est
disponible. Les antibiotiques doivent être prescrits à fortes doses,
souvent aux limites de la toxicité.
La voie veineuse n’est pas
indispensable si les germes sont sensibles à des molécules
correctement absorbées et à bon tropisme osseux (rifampicine, acide fusidique, quinolones).
F - BACTÉRIOLOGIE
:
1- Germes en cause
:
Le germe rencontré le plus souvent est un staphylocoque.
Le
clinicien est habituellement confronté à quatre types de
staphylocoques à traiter.
Le staphylocoque « de la rue » est sensible à tout, même à la
pénicilline.
Il représente environ 10 % des infections
staphylococciques.
Les staphylocoques les plus habituels sécrètent de la pénicillinase :
ils sont donc résistants à la pénicilline, mais ils restent sensibles à la méticilline et à l’oxacilline.
Ils représentent environ 60 % des
infections staphylococciques.
Les staphylocoques méti-R (résistants à la méticilline et à l’oxacilline)
sont fréquents en service hospitalier.
Ils représentent environ 20 %
des infections hospitalières.
Ils restent habituellement sensibles aux synergistines et à la rifampicine.
Les staphylocoques atypiques commencent à voir le jour, méticillinorésistants
et résistants aux synergistines.
Ceux-ci ne semblent être, à
l’heure actuelle, sensibles qu’à la vancomycine et à la téicoplanine.
2- Prescription
:
Fort de cette épidémiologie bactériologique, on peut, avant même
d’avoir vu l’antibiogramme, commencer la thérapeutique qui, bien
évidemment, est modulée en fonction des résultats.
Une affection de
ville est très correctement traitée par l’association classique : méticilline-aminosides.
Une affection hospitalière a beaucoup de
risques de ne pas être sensible à cette association et c’est la vancomycine et un aminoside récent qui sont le plus souvent
utilisés.
Au vu de l’antibiogramme, on prescrit une bithérapie par voie
parentérale afin d’obtenir des taux sériques élevés jusqu’à
normalisation des signes généraux.
Dans un deuxième temps, au vu
de la normalisation de la courbe de température, on est autorisé à
prescrire une monoantibiothérapie orale qui est poursuivie 15 jours
après la normalisation des signes locaux.
S’il y a eu des
hémocultures positives, le traitement comporte obligatoirement trois
semaines d’antibiothérapie parentérale et trois semaines
d’antibiothérapie orale.
G - IMMOBILISATION
:
L’infection articulaire guérit d’autant mieux que les mouvements
sont supprimés.
Les parties molles ne sont plus alors irritées par la
mobilisation et la réaction inflammatoire synoviale est nettement
diminuée.
Le plâtre est très souvent utilisé.
Un plâtre circulaire est
confectionné.
Il est fendu en bivalve au dixième jour pour surveiller
l’état local.
L’attelle plâtrée peut être utilisée, mais elle est rarement
bien adaptée.
À l’épaule, c’est le Dujarrier qui est utilisé.
Au coude, le plâtre brachiopalmaire doit impérativement être fait en
position de fonction : flexion à 90 °, pronosupination intermédiaire.
Le poignet est immobilisé par une manchette plâtrée à 10 ° de
flexion dorsale.
Les métacarpophalangiennes sont immobilisées dans une boule
plâtrée à 60 ° de flexion au moins.
Les interphalangiennes distale et
proximale sont immobilisées dans une position proche de
l’extension.
L’immobilisation de la hanche est plus difficile à réaliser.
Le plâtre pelvipédieux est généralement mal toléré.
On se contente donc
souvent de mettre le malade en traction-suspension afin, par la
détente articulaire, d’éviter le tassement cartilagineux et de
permettre une immobilisation relative.
Le genou est immobilisé dans un plâtre cruropédieux à 20 ° de
flexion.
La cheville est mise dans une botte plâtrée à angle droit.
La discussion est de savoir si on a le droit de faire appuyer sur un
membre inférieur atteint d’une arthrite.
En effet, le cartilage, ramolli
par les phénomènes que nous avons vus, aurait vraisemblablement
besoin d’être mis en décharge.
Conduite à tenir vis-à-vis du liquide
articulaire
:
A - PONCTION
:
La ponction articulaire est le temps fondamental du traitement de
l’arthrite.
Pratiquement, toutes les articulations peuvent être
ponctionnées, mais la ponction est un geste dangereux qui doit être
fait dans des conditions d’asepsie rigoureuse et en connaissant
parfaitement les rapports anatomiques.
À l’épaule, la ponction est faite soit par voie antérieure, en passant
légèrement en dehors du sillon deltopectoral dont le repère
supérieur est la coracoïde, soit par voie externe
transdeltoïdienne.
Le coude est ponctionné par voie postéro-interne ou par
voie antéroexterne.
Le poignet est ponctionné par voie dorsale.
Les articulations des doigts sont accessibles par voie dorsale,
latéralisée en dedans ou en dehors.
La hanche est difficile à ponctionner en raison de sa profondeur.
La
ponction est faite par voie antérieure ; le repère de la tête
fémorale est donné par la projection de l’artère fémorale sur la ligne
de Malgaigne.
On récline le paquet vasculaire en dedans avec les
doigts et on introduit l’aiguille légèrement en dehors.
Si la ponction
est blanche, il faut alors faire appel au lavage articulaire en
introduisant un peu de liquide qui est réaspiré.
Il peut être utile de
s’aider de l’amplificateur de brillance et d’un peu de produit de
contraste pour s’assurer qu’on a effectivement pénétré dans la cavité
articulaire.
Au genou, la ponction est faite dans le cul-de-sac sous-quadricipital.
La cheville
est ponctionnée par voie dorsale, en dehors du pédicule pédieux.
La ponction
ne doit pas être répétée trop fréquemment.
En effet, le
risque de surinfection n’est pas négligeable. Une ponction
diagnostique et évacuatrice est absolument indispensable ; une
succession de ponctions à visée évacuatrice l’est beaucoup
moins.
Le liquide
est examiné cliniquement :
Est-il
purulent ?
Est-il
simplement épais et filant ?
Il est
ensuite envoyé en bactériologie où il est mis en culture.
Il est aussi
envoyé en biochimie pour étudier ses propriétés et les éléments
cellulaires sont comptés ; en cas de doute diagnostique avec une
éventuelle poussée de chondrocalcinose, on fait rechercher des
microcristaux.
B -
LAVAGE ARTICULAIRE :
Lorsque
l’épanchement articulaire se reproduit, il peut être intéressant
de faire un véritable lavage.
1- Lavage
au trocart :
L’articulation est ponctionnée avec un très gros trocart.
Un autre
gros trocart évacuateur est introduit par une autre voie
d’abord.
Dans le
premier trocart, on fait couler une perfusion contenant du
liquide additionné d’antibiotique ou d’antiseptique.
Une quantité
très importante de liquide doit passer.
En effet,
c’est l’effet mécanique du lavage qui importe plus que la
qualité du liquide introduit.
Le lavage
articulaire est un temps très important dans le traitement de
l’infection.
Toutefois,
si l’épanchement articulaire se reproduit, il est
vraisemblablement inutile de recommencer les lavages.
Il y a alors
une étape supérieure à franchir : modifications d’antibiotiques
et éventuellement synovectomie.
Pour pouvoir
faire un bon lavage articulaire, il est préférable de le faire
sous anesthésie générale (ou rachianesthésie).
2- Irrigation-lavage
:
Cette technique doit être abandonnée en raison du risque de
surinfection qu’elle entraîne.
3- Lavage arthroscopique
:
L’arthroscope permet d’introduire de très grosses quantités de
liquide et de faire un lavage des plus efficaces.
Il doit
impérativement être fait sous anesthésie générale.
Il est parfaitement
adapté aux lavages du genou, mais les autres articulations, ayant
une cavité articulaire réduite, se prêtent moins bien au lavage arthroscopique.
Il peut cependant être préconisé en fonction de
l’expérience de chacun quant à l’usage de l’arthroscopie dans ces
autres utilisations.
* Technique de l’arthroscopie-lavage du genou
:
L’arthroscope est introduit par voie antéro-interne.
Dans un premier
temps, on se contente de remplir l’articulation avec le liquide de
lavage.
Ce liquide est évacué par l’arthroscope.
Ce geste est répété
de nombreuses fois après une longue période de lavage ; lorsque le
liquide évacué est relativement clair, on peut continuer par une
arthroscopie classique.
On met alors le trocart d’évacuation
supérieure dans le cul-de-sac quadricipital.
Il faut noter toutefois
que l’arthroscopie prescrite trop tard en milieu septique est souvent
très difficile à faire et qu’elle peut alors être décevante.
En effet, la
synovite gêne considérablement et, par ailleurs, les cloisonnements
se font rapidement dans l’articulation.
Le rôle de l’arthroscopie est
donc, en fait, d’assurer un meilleur lavage.
Après 48 à 72 heures, il
peut être difficile de visualiser correctement l’état des cartilages.
L’utilisation d’instruments motorisés permet cependant de dégager
l’espace articulaire.
4- Évacuation chirurgicale
:
L’arthrotomie peut être justifiée.
Elle doit être pratiquée selon les
voies d’abord classiques et confortables pour chacune des
articulations.
En fait, cette évacuation chirurgicale est d’indication
très rare, car sa place est limitée entre, d’une part, les évacuations à
l’aiguille au trocart ou à l’arthroscope, et, d’autre part, les
synovectomies.
Traitement du stade synovial
:
A - SYNOVECTOMIE
:
Cette intervention très ancienne a été décrite en 1895 par Albertin.
Le principe est d’enlever la synoviale lorsqu’elle est abcédée.
On a
vu que ce principe, empiriquement découvert au départ, était tout à
fait justifié dans l’évolution et la physiopathogénie de l’infection
articulaire.
1- Genou
:
Nous décrirons de façon standardisée la synovectomie du genou,
parce que c’est l’articulation où la synovectomie a le plus
d’indications.
* Voie d’abord
:
On utilise une voie interne, soit voie de Gernez passant en arrière
du vaste interne et luxant l’appareil extenseur, soit voie parapatellaire interne passant entre le droit antérieur et le vaste
interne.
Une fois le plan musculaire abordé, on dissèque la poche
articulaire en faisant le tour du cul-de-sac quadricipital supérieur.
On repère les insertions supérieures de la synoviale en repérant
d’éventuels récessus remontant à la face antérieure du genou.
On
fait l’exérèse de la synoviale en désinsérant celle-ci du fémur
d’abord.
La face antérieure de l’os est raclée à l’aide de la rugine de Lambotte.
On aborde ainsi l’articulation.
On luxe l’appareil
extenseur et on débarrasse l’échancrure intercondylienne de toute la
prolifération synoviale que l’on trouve.
On glisse
une pince à hémostase latéralement aux bords périphériques des
ménisques et on enlève « à l’arraché » le plus possible de
synoviale.
Il est
impossible de faire une synovectomie totale par cette simple
voie d’abord antérieure.
En cas de
pannus synovial postérieur important, il serait indispensable de
faire un deuxième temps opératoire en décubitus ventral pour
aborder le creux poplité.
En pratique,
ce geste est rarement nécessaire.
La
synovectomie est donc forcément incomplète, mais elle peut être
suffisante pour permettre la guérison.
On ne peut
parler d’éradication bactérienne totale, mais de diminution de
la quantité de germes permettant aux antibiotiques de remplir
leur rôle avec plus d’efficacité.
L’intervention est terminée par une suture des plans musculaires
le plus soigneusement possible et une fermeture cutanée étanche.
On met en
place deux drains aspiratifs, un se dirigeant vers le haut, et
un vers le bas et en arrière.
Une
immobilisation plâtrée temporaire est pratiquée.
* Suites
opératoires :
L’antibiothérapie est poursuivie.
Les drains
aspiratifs de Redon sont enlevés lorsqu’ils ne donnent plus.
L’articulation est mobilisée à partir du douzième jour lorsque
la cicatrisation cutanée est correcte.
2- Épaule
:
La
synovectomie est faite avec les mêmes principes.
3- Coude
:
La
synovectomie doit être faite par deux voies d’abord, postéroexterne d’une part, et antérieure d’autre part.
4- Poignet
:
La synovectomie est faite sans grande difficulté.
La voie d’abord
dorsale permet de faire une bonne dissection de la cavité articulaire.
5- Hanche
:
Elle pose plus de difficultés : la voie d’abord est antérieure, voie de Hueter.
Cette voie d’abord permet un bon jour sur l’articulation,
mais elle n’expose pas la totalité de la synoviale ; il est nécessaire de
luxer la hanche pour visualiser celle-ci.
La luxation, même
antérieure, alourdit considérablement l’intervention (enraidissement
et risque de nécrose secondaire) ; c’est la raison pour laquelle elle ne
doit pas être pratiquée systématiquement.
Lorsque la synovectomie
a pu être menée de façon suffisamment complète sans luxation, il
est préférable d’en rester là.
6- Cheville
:
La voie d’abord est antéroexterne.
La dissection articulaire est faite
sans difficulté et la synovectomie peut être très satisfaisante, même
si la quantité de synoviale enlevée n’est pas très importante ; elle est
toutefois souvent assez complète.
B - LIMITES DE LA SYNOVECTOMIE
:
On a vu que, pour chacune des articulations, une voie d’abord
unique était impossible pour enlever la totalité de la synoviale.
Si,
au coude, deux voies d’abord sont utilisables de façon concomitante,
ce n’est pas toujours forcément le cas.
Toutefois, le caractère
incomplet de la synovectomie n’est pas gage de mauvais résultats ;
c’est ainsi que Gérard et al., sur 16 synovectomies du genou,
trouvent 11 succès pour cinq échecs sur le plan infectieux, et à la
hanche, où manifestement la synovectomie a dû être moins
importante, il décrit trois succès sur trois cas.
La synovectomie,
même incomplète, est donc un excellent moyen de guérison
d’infection articulaire à condition que le stade évolutif de l’infection
soit celui de la synovite abcédée sans réaction osseuse sous-jacente ;
plus que des raisons anatomiques, c’est l’évolution de l’infection qui
doit être invoquée dans les échecs de synovectomie.
Par ailleurs, sur
le plan fonctionnel, l’enraidissement est habituel mais limité et tout
à fait compatible avec un résultat fonctionnel correct à condition que
la mobilisation ait été pratiquée précocement, dès la cicatrisation
cutanée.
C’est d’ailleurs l’avis de Ballard et al. qui préconisent la
mobilisation immédiate après chirurgie de l’infection articulaire, que
ce soit par évacuation chirurgicale ou par synovectomie.
Traitement de l’ostéoarthrite
:
A -
ARTHRODÈSE
:
1- Principes
:
L’arthrodèse supprime la cavité articulaire par fusion entre les
épiphyses.
Elle guérit l’infection articulaire en enlevant la synoviale
abcédée et les séquestres cartilagineux ; mais elle ne peut guérir
l’infection osseuse associée dans les formes graves d’ostéoarthrite.
Le résultat fonctionnel de l’arthrodèse dépend de l’articulation
fusionnée, la fusion articulaire assurant stabilité et indolence aux
dépens de la mobilité ; pour certaines articulations, la suppression
de la mobilité est plus gênante que pour d’autres : enraidir un coude
est plus lourd de conséquences qu’enraidir un poignet.
Par ailleurs,
sur un membre, un enraidissement biarticulaire est beaucoup plus
grave : une raideur associée du genou et de la hanche rend
impossible, pour le malade, l’accès à son pied.
En fait, dans
l’infection articulaire, l’arthrodèse n’est proposée qu’au stade
d’ostéoarthrite où la fonction est habituellement désastreuse.
À ce
stade, l’intervention enraidissante ne peut qu’apporter une
amélioration fonctionnelle, encore ne doit-elle être proposée
qu’après un bilan très complet des articulations sus- et sous-jacentes.
2- Voie d’abord
:
Elle répond moins à des impératifs anatomiques qu’à des nécessités
infectieuses.
En effet, les muscles moteurs de l’articulation peuvent
être sacrifiés si l’éradication des foyers infectés le nécessite.
C’est
ainsi qu’on est en droit de faire une section de l’appareil extenseur
du genou par exemple.
3- Avivement
:
Il est fondamental.
La totalité du cartilage articulaire est enlevée,
puis les coupes osseuses sont faites de façon à obtenir un contact le
plus large possible dans la position choisie.
En fait, l’infection
impose le plus souvent des excisions larges, voire épiphysaires, car
elle envahit rapidement le spongieux qui prend alors l’aspect
caractéristique en sucre mouillé.
Il est en fait très difficile de savoir
où arrêter l’excision, car l’aspect macroscopique du spongieux
infecté est peu différent de celui du spongieux ostéoporotique par
immobilisation.
Quoi qu’il en soit, on est souvent amené à faire une
excision qui supprime une partie importante du contact. Dès lors
vont se poser deux ordres de problèmes.
4- Stabilisation
:
La fusion de l’arthrodèse nécessite une stabilisation mécanique
parfaite et prolongée, car les délais de fusion sont longs.
La
stabilisation mécanique par ostéosynthèse interne est possible, mais
elle réclame plusieurs impératifs.
Elle doit être parfaite, nécessitant
des montages extensifs en raison de contraintes mécaniques.
En
effet, le blocage de l’articulation entraîne une augmentation très
importante des contraintes.
Les montages sont donc fortement
sollicités.
Les montages sont souvent difficiles à réaliser en raison des excisions
osseuses et du fréquent manque de stabilité spontanée du foyer.
Les
ostéosynthèses pontent souvent des vides osseux importants,
situation mécanique peu satisfaisante.
L’ostéosynthèse ne doit pas représenter un risque infectieux.
Si un
matériel léger enfoui dans l’os est tolérable vis-à-vis de l’infection,
une vaste plaque pontant un defect osseux est vraisemblablement
source d’un échec infectieux.
On voit donc que l’excision, en fait, est
au coeur du débat et qu’elle conditionne l’ostéosynthèse. Un large defect osseux nécessiterait une ostéosynthèse extensive.
On lui
préfère donc habituellement le fixateur externe.
Le fixateur externe doit être stable et les mouvements focaux doivent
disparaître.
Si les montages n’ont habituellement pas les mêmes
nécessités de respect des plans de glissement périarticulaire, ils
doivent être simples pour permettre des modifications secondaires
éventuelles, soit pour des raisons de contact osseux, soit pour des
raisons de position.
5- Consolidation
:
La fusion de l’arthrodèse postarthrite est difficile à obtenir pour
plusieurs raisons :
– l’os en contact est infecté ; il a un pouvoir ostéogénique moindre ;
par ailleurs, les parties molles périfocales sont souvent scléreuses et
fournissent une vascularisation médiocre au foyer ;
– le contact focal est souvent partiel en raison de l’excision et des
géodes ; le vide focal risque fréquemment de se surinfecter, nuisant
encore à la consolidation ;
– le fixateur externe a classiquement un rôle défavorable sur la
consolidation : tantôt il pérennise les écarts interfragmentaires,
interdisant l’impaction focale ; tantôt, il laisse persister une
micromobilité focale en raison de l’importance des sollicitations.
Pour lutter contre ces difficultés de consolidation, deux types de
solutions sont proposés.
* Mise en charge
:
Au membre inférieur, la mise en appui a un rôle bénéfique
indiscutable.
L’amélioration de la trophicité du membre et
l’impaction focale augmentent la charge calcique et favorisent la
consolidation.
Cette mise en charge ne doit pas, pour autant, créer
de mobilité focale parasite.
Elle doit provoquer une impaction sans
translation ni rotation parasite.
C’est l’intérêt d’un fixateur rigide à
impaction contrôlée et modulable.
Nous utilisons une barre
télescopique pourvue d’un amortisseur : la barre à impaction.
Celle ci,
en l’absence de contact, crée une augmentation de mobilité
purement axiale, qui serait favorable à la consolidation.
Quand il y
a un contact osseux, la barre à impaction provoque une augmentation
bénéfique des contraintes focales, mais surtout, par son effet
amortisseur, le plus souvent elle autorise l’appui.
* Greffe osseuse
:
C’est la seule solution dans les pertes de substance importantes.
La greffe corticospongieuse apposée nécessite une voie d’abord
vierge.
Elle impose la fermeture cutanée totale.
Elle ne s’applique
pas toujours très bien au foyer que l’on souhaite renforcer.
Elle a un
risque de récidive septique. Enfin, elle renforce l’os là où il est le
plus souvent continu, donc elle est peu satisfaisante, tant sur le plan
mécanique que sur le plan infectieux.
La greffe spongieuse à ciel ouvert est lente à s’incorporer dans cette
atmosphère de parties molles scléreuses peu propices au
bourgeonnement.
La constitution d’un réceptacle est souvent
difficile.
La quantité de spongieux nécessaire est très importante.
Il
s’agit en effet, parfois, de véritables reconstructions épiphysaires.
Enfin, la « corticalisation » est lente et, les contraintes étant
considérables, le risque de fracture itérative est important.
Mais en
raison de sa fiabilité vis-à-vis de l’infection et compte tenu de sa
maniabilité peropératoire, elle a pour nous une place prépondérante
dans l’arthrodèse pour arthrite septique.
Elles peuvent encore être indiquées en raison de la gravité
infectieuse.
C’est plus le fait de certains germes virulents
(anaérobies) chez certains sujets que le fait de certaines articulations.
Mais, dans ce contexte infectieux sévère, il s’agit en fait plus du
problème de l’éradication d’un foyer infectieux que de l’infection
d’une articulation.
Indications
:
On a vu que l’infection articulaire passait par des stades
anatomiques.
À chacun de ces stades correspond une étape
thérapeutique.
Une articulation douloureuse et fébrile relève de la ponction
diagnostique, de l’immobilisation et du traitement médical.
C’est
indiscutablement à ce stade que les résultats sont les plus favorables.
On comprend que la littérature puisse soutenir que les meilleurs
résultats sont à mettre à l’actif du traitement médical.
Une articulation infectée depuis moins de 3 semaines, présentant un
important épanchement liquidien, relève du traitement actif du
liquide articulaire (évacuation-lavage ou lavage arthroscopique).
Après évacuation, la reproduction de l’épanchement articulaire doit
faire envisager l’étape ultérieure.
L’arthroscopie permet une
thérapeutique « à cheval » entre le stade liquidien et la
synovectomie.
En effet, la possibilité d’effondrer des cloisonnements
et de faire des synovectomies partielles permet d’élargir un peu le
stade dit « liquidien », mais une évolutivité lente doit faire passer à
la synovectomie radicale.
La synovectomie est indiquée lorsque, après l’évacuation
liquidienne, on palpe un pannus synovial.
Ce gonflement non
liquidien correspond à une microabcédation de la synoviale qui doit
être enlevée.
Mais certaines articulations profondes (hanche ou
épaule) sont peu accessibles à la palpation.
C’est donc sur la durée
d’évolution et sur la persistance des signes infectieux que
l’indication de l’arthrotomie doit être portée.
Cette arthrotomie
amène à faire la synovectomie le plus souvent.
L’apparition d’un
pincement articulaire ne doit pas faire récuser la synovectomie.
Elle
en assombrit toutefois le pronostic fonctionnel.
L’arthrodèse est indiquée dans l’ostéoarthrite, lorsque les signes
radiologiques associent pincement et géodes épiphysaires.
Si l’état
infectieux le nécessite, l’arthrodèse doit être faite rapidement
(arthrodèse intrafébrile).
Sinon, on peut tenter de temporiser en
prolongeant l’antibiothérapie et en maintenant l’immobilisation.
Dans certains cas, un enraidissement quasi spontané se produit,
pouvant même aller jusqu’à l’ankylose, réglant le problème
fonctionnel de façon plus simple qu’en pratiquant l’arthrodèse
chirurgicale.
Cette attitude attentiste est d’autant plus souhaitable
que l’arthrodèse est difficile à réaliser (coude par exemple), mais ce n’est possible que si l’état infectieux le permet.
Pour la hanche, nous
ne reviendrons pas sur les alternatives à l’arthrodèse.
Deux
situations particulières se présentent fréquemment : les séquelles
articulaires après arthrites septiques guéries et l’infection sur
fracture articulaire non consolidée.
Séquelles articulaires postinfectieuses
:
A -
SYMPTÔMES :
Après guérison infectieuse, l’articulation peut rester raide et
douloureuse.
La raideur est provoquée par deux phénomènes :
– l’infection périarticulaire sclérose les plans de glissement et
symphyse la synoviale ;
– l’épanchement articulaire fibrineux s’organise et crée une véritable pseudo-prolifération intra-articulaire.
La douleur, elle, peut être le fait soit des modifications capsuloligamentaires, soit des destructions cartilagineuses : tantôt le
cartilage perd globalement de sa hauteur dans un pincement
régulier, tantôt il présente des ulcérations en coup d’ongle sur une
partie seulement de l’articulation.
B - TRAITEMENT DE LA RAIDEUR SÉQUELLAIRE
:
1- Principe
:
L’arthrolyse après arthrite peut être tentée, mais il faut savoir qu’elle
donne de moins bons résultats que l’arthrolyse pour raideur non
septique. Plusieurs précautions doivent être prises :
– les phénomènes infectieux doivent être absents depuis 1 an au
moins ; la vitesse de sédimentation doit être normalisée ;
– l’interligne articulaire doit être préservé et il faut s’assurer de
l’absence de fusion partielle de l’articulation ;
– les épiphyses ne doivent pas avoir subi de bouleversements
morphologiques.
Sur le plan technique, l’arthrolyse après arthrite pose des difficultés
importantes, car les adhérences sont souvent très importantes et
nécessitent parfois une véritable sculpture intra- et périarticulaire.
Les suites sont souvent décevantes.
L’échec infectieux est
relativement rare.
En revanche, le réenraidissement à bas bruit est
assez fréquent.
Les résultats finaux sont donc nettement moins bons
que dans l’arthrolyse classique.
2- Arthrolyse arthroscopique
:
Au genou, l’arthrolyse peut se faire par voie endoscopique.
L’indication
doit alors être posée plus précocement, avant l’organisation des
adhérences entre le quadriceps et la diaphyse fémorale.
On doit faire
cette technique avant le cinquième mois qui suit la guérison clinique et
biologique de l’infection. Dans un premier temps, l’arthroscope est
introduit par voie antéro-interne et, à l’aveugle, il décolle en force le
cul-de-sac sous-quadricipital.
Puis on libère les rampes condyliennes
internes en glissant l’arthroscope au ras de la joue du condyle interne.
Dans un deuxième temps, par voie antéroexterne, on décolle la rampe
condylienne externe.
Si ces deux gestes ne suffisent pas, on peut être
amené à sectionner les ailerons rotuliens.
Cette technique est
relativement fiable et permet une excellente arthrolyse intra-articulaire :
elle doit donc être d’indication précoce.
C - TRAITEMENT DE LA DOULEUR SÉQUELLAIRE
:
Il est le plus souvent décevant.
Les douleurs périarticulaires relèvent
de la physiothérapie.
Elles peuvent être rebelles. Lorsque existent des
lésions cartilagineuses, on peut proposer un traitement proche de celui
de l’arthrose.
Il faut attendre la guérison des phénomènes
inflammatoires depuis au moins 1 an.
C’est ainsi qu’une ulcération
cartilagineuse du compartiment interne du genou peut être améliorée
par une ostéotomie tibiale.
L’arthroplastie doit être d’indication
prudente, mais en respectant les délais, car elle est souvent décevante :
l’enraidissement postopératoire y est fréquent, et les prothèses sont
plus souvent douloureuses que dans les autres indications.
Prothèses après arthrite septique
:
Les séquelles de l’arthrite peuvent être très invalidantes ; la tentation
est grande à la hanche et au genou de les traiter par prothèse une
fois l’infection contrôlée.
À la hanche, un travail dirigé par Evrard
avait montré que, sur 30 cas, passé 1 mois de traitement médical les
prélèvements faits lors de l’arthroplastie sont négatifs.
Il n’y avait
qu’un seul cas de réveil septique, et là encore la prothèse avait été
faite à 1 mois d’évolution.
Il paraît possible de proposer une
prothèse dans les 45 jours qui suivent l’arrêt du traitement
antibiotique.
La durée idéale, du traitement antibiotique elle-même,
n’est pas clairement définie, elle varie de 30 à 45 jours.
Au genou, il n’y a pas de série conséquente, mais notre expérience
personnelle nous pousse à avoir une attitude similaire.
Toutefois, il
ne faut pas perdre de vue que l’arthrite est autant une maladies des
parties molles périarticulaires que de l’articulation elle-même. Le
résultat de la prothèse après arthrite est moins bon que dans le cadre
de l’arthrose, surtout au genou.
C’est pourquoi les indications
doivent rester prudentes, même si le risque infectieux paraît
contrôlable.
Par ailleurs, la prothèse après arthrodèse est difficile à
réaliser à la hanche et quasi impossible à faire au genou.
C’est la
raison pour laquelle, dans nos cas les plus récents, nous avons
adopté une attitude différente et que nous proposons avec prudence
dans les ostéarthrites de hanche et de genou :
– un premier temps : résection articulaire avec spacer de ciment
acrylique au genou ou traction suspension à la hanche (les spacers
n’ayant pas les mêmes propriétés mécaniques à la hanche) ;
– un deuxième temps, après normalisation de la protéine C
réactive : pose de la prothèse environ à 30 jours.
Cette attitude thérapeutique peut être proposée avec prudence et
très étroit suivi microbiologique.
