Prise en charge des tumeurs malignes :

A - TUMEURS PRIMITIVES :

Il s’agit le plus fréquemment de carcinomes épidermoïdes, de carcinomes adénoïdes kystiques, d’adénocarcinomes, et plus rarement de lymphomes, de chondrosarcomes ou de plasmocytomes....

Le traitement doit être chirurgical.

En cas de contre-indication, la prise en charge de ces malades est effectuée par endoscopie à l’aide du laser (YAG...) et des prothèses largables endotrachéales.

1- Chirurgie :

* Moyens :

Le traitement chirurgical des tumeurs malignes de la trachée cervicale repose sur l’ablation de la tumeur.

La technique la plus utilisée est la résection-anastomose trachéale.

La technique est décrite dans l’article « Sténose laryngée », tout comme les différents procédés de libération du larynx utilisés dans les résections étendues.

Certains auteurs préconisent des reconstructions prothétiques de la trachée.

Il s’agit de prothèse en Dacron.

La technique de mise en place de cette prothèse est la suivante : après avoir libéré la trachée et pratiqué la résection de la tumeur suivant la technique classique, la prothèse est mise en place, celle-ci étant cathétérisée par la sonde de ventilation afin d’assurer la suture dans de bonnes conditions ventilatoires.

La suture est réalisée au Prolène 3/0, par points séparés, en utilisant la même technique que celle employée pour les valves cardiaques.

La prothèse se retrouve invaginée dans la trachée.

Il faut prévenir l’érosion du tronc innominé : une pièce de Dacron, doublée par du péricarde ou du muscle, est interposée entre la prothèse et le tronc.

Lorsque seule la partie antérieure de la trachée est touchée par la tumeur et ne permet pas une résectionanastomose en un temps, la partie postérieure membraneuse de la trachée est laissée en place.

La reconstruction est effectuée alors par mise en place de la prothèse entre le bout distal et le bout proximal, fixée par des points séparés ne prenant la prothèse qu’en superficie.

Celle-ci est ensuite recouverte par les tissus avoisinants.

Sur une série de 40 patients, le résultat paraît satisfaisant : deux sont décédés par érosion vasculaire au contact de la prothèse au 14e jour et à 2 ans ; sept sont décédés entre le cinquième mois et la deuxième année de causes intercurrentes, mais 31 sont vivants à plus de 2 ans.

Il faut noter la fréquence des granulomes au niveau de la suture traités par endoscopie rigide.

Cependant, des techniques plus conservatrices peuvent être utilisées lorsque la taille de la tumeur le permet : quand la résection n’a été que latérale en « fenêtre », la réparation est réalisable, soit par suture directe, soit par une plastie armée réalisée avec des autogreffes (bronches, fascia lata, péricarde, peau, muscle intercostal, diaphragme).

La technique de Gebauer avec de la peau armée d’un fil d’acier inoxydable est d’un maniement simple et efficace.

Cependant, au-delà de deux fois 4 cm, la solidité du montage plastique est précaire.

Enfin, lorsqu’il existe un envahissement du larynx, l’ablation de la tumeur trachéale s’associe à une laryngectomie totale et la ventilation est assurée par le trachéostome.

* Indications :

Elles dépendent de l’état général du patient, du type anatomopathologique de la tumeur, de ses extensions, endoluminale en hauteur et locorégionale.

La panendoscopie sous anesthésie générale avec biopsie pour préciser le type anatomopathologique de la tumeur est l’examen fondamental pour poser au mieux les indications ; celle-ci s’accompagne d’un bilan d’ordre général avec examen fonctionnel respiratoire (EFR) et scanner cervico-médiastino-thoracique pour préciser l’extension exacte de la tumeur.

« La chirurgie trachéale est facile et sûre, à chaque fois que la perte de substance ne dépasse pas 4 à 6 cm en hauteur. »

Cependant, il faut toujours avoir à l’esprit que la tranche de section doit passer au minimum à un anneau de la tumeur, ce qui signifie une extension en hauteur d’environ 3 cm pour la tumeur.

Les contre-indications chirurgicales d’ordre général (fonctions cardiaque, rénale et hépatique) sont rares.

– En ce qui concerne les cylindromes, ils envahissent très loin la sous-muqueuse, refoulant plutôt qu’ils n’envahissent les éléments du médiastin. Leur découverte est souvent tardive.

Malgré ces éléments défavorables, le traitement doit lui aussi être chirurgical, même si l’exérèse n’apparaît que palliative étant donné la faible évolutivité de ce type de tumeur.

De même, l’existence de métastases pulmonaires ne contre-indique pas forcément l’ablation chirurgicale de ces cylindromes.

Pour la plupart des auteurs, la radiothérapie doit être associée, avec parfois curiethérapie endotrachéale.

– Pour les carcinomes, les indications sont plus limitées par le terrain souvent mauvais, l’évolution plus rapide : le médiastin est souvent envahi, ainsi que l’oesophage, par l’évolution postérieure de la tumeur.

Tous ces éléments font que l’exérèse est en règle incomplète.

L’envahissement tumoral du médiastin, et surtout de l’oesophage, représente une contre-indication largement admise par tous les auteurs.

2- Traitement endoscopique :

Celui-ci est réalisé chaque fois que la chirurgie est contre-indiquée ou en attente de celle-ci.

Les différentes techniques utilisées sont détaillées dans le chapitre suivant.

B - TUMEURS MÉTASTATIQUES ET INFILTRANTES :

Il s’agit, le plus fréquemment, d’une métastase de mélanome, de cancer du sein ou du côlon. Pour les tumeurs infiltrantes, viennent au premier rang la thyroïde, le poumon et l’oesophage.

1- Traitement chirurgical :

Il est identique à celui précédemment décrit et est utilisé chaque fois que cela est possible, ce qui est rare.

2- Traitement endoscopique :

Il est largement utilisé dans ce type de tumeur.

Il repose sur le laser essentiellement YAG et les prothèses endotrachéales largables.

* Matériel :

Il s’agit du matériel classique d’endoscopie trachéobronchique comprenant :

– les trachéobronchoscopes, de diamètre variable, associés à des optiques (0°, 30° et 90°) avec une source de lumière froide suffisamment puissante pour permettre un éclairage correct ;

– l’instrumentation nécessite différents types de pinces (curettes, crocodile, emporte-pièce...), droites ou latéralisées, avec un ou deux mors mobiles ;

– le porte-optique à canal opérateur est essentiel dans ce type de traitement puisqu’il permet le passage des fibres laser YAG.

* Laser :

Le laser CO2 est utilisable au niveau trachéal, par le biais du broncholaser CO2.

Cependant, n’étant pas conductible par fibre, son utilisation est en pratique peu commode.

Le laser YAG a l’avantage d’être transmissible à travers des fibres flexibles à quartz, avec une gaine de plastique entourée d’un tube Téflon par lequel passe un fluide d’air continu servant au refroidissement.

Le laser KTP, lui aussi, peut être tout à fait utile.

Il est utilisé en fibre nue.

Il faut des lunettes protectrices du fait de la lumière verte irradiée par ce type de laser.

Celui-ci permet un travail au contact de la tumeur par la fibre.

Il permet d’obtenir des sections du pied des tumeurs pédiculées avec hémostase, en règle de qualité. Sur le plan de la pénétration, celui-ci est intermédiaire entre le laser YAG et le laser CO2.

La fibre souple peut être introduite, soit à l’intérieur du canal opérateur, soit dans le canal d’un fibroscope.

Le laser YAG est utilisable de façon continue ou discontinue avec une énergie réglable.

Son action est surtout coagulante pour des puissances modérées à long terme et au contraire destructrice à puissance forte et durée courte.

Sa pénétration en profondeur est nettement plus grande que celle du laser CO2.

Sa transmission par fibre souple lui permet d’atteindre tout l’arbre trachéobronchique.

Lors du tir laser, la fibre doit être à une distance de 3 à 6mmde la lésion, en restant dans l’axe de la lumière pour éviter tout risque de perforation.

Son efficacité est faible sur les tissus blanchâtres, ce qui peut être contourné par une coloration préalable du tissu.

Du fait du flux d’air nécessaire au refroidissement, le tir laser peut être gêné par des projections de tissus carbonisés, de sécrétion, de gouttelettes.

Chaque tir ne doit pas dépasser quelques secondes, pour éviter les risques d’échauffement du bout de la fibre, risquant d’altérer cette dernière et la lentille située au bout de l’optique.

L’apparition des lasers à colorant est plus récente. Ceci nécessite l’utilisation d’un sensibilisant type Photofrin.

L’usage de ce produit est encore lourd (patient hospitalisé 48 heures avant le geste, absence d’exposition à la lumière, contrôle 48 heures après l’utilisation du laser).

Celui-ci est utilisé uniquement sur les petites lésions (carcinome in situ et/ou petites lésions T1).

* Prothèses endotrachéales largables :

Il s’agit, dans le cadre de la pathologie tumorale maligne, des prothèses de Cometh et d’Aboulker modifiées. Plus rarement, sont utilisées les prothèses métalliques recouvertes d’un film de Silastic.

Les prothèses de Cometh sont des prothèses comportant des ventouses sur leur face externe, de calibre différent, parfaitement tolérées, pouvant être larguées au sein de la tumeur après résection laser pour permettre un calibrage.

Leur inconvénient principal est leur souplesse qui n’assure pas un calibrage correct à moyen terme.

Leur mauvaise application contre la muqueuse, du fait des ventouses, augmente le risque de rétention des sécrétions.

Le deuxième type de prothèse est représenté par les prothèses d’Aboulker modifiées.

Il s’agit d’une prothèse d’Aboulker sur laquelle a été réalisée une striation sur ses faces externes.

Cette striation permet d’« amarrer » la prothèse à la tumeur.

Elle présente l’avantage d’être rigide, donc d’offrir un calibrage à moyen terme efficace.

Dans le cadre des compressions extrinsèques, dans certains cas particuliers et de manière beaucoup plus rare, sont utilisées des prothèses métalliques expansives de type Ultraflex.

Le coût de ce type de prothèses rend l’utilisation de celles-ci beaucoup plus rare.

Leur mise en place est réalisable, soit à l’aide du bronchoscope, soit plus aisément en laryngoscopie en suspension à l’aide d’une optique.

Dans les deux types de prothèses, la survenue de bouchon muqueux est prévenue par la mise en place d’aérosols.

Le risque hémorragique lors de la pose est minime.

Elles peuvent être retirées après traitement efficace (radiothérapie) et remplacées à la demande.

Les prothèses largables à paroi non pleine n’ont pas leur place dans cette pathologie.

* Cadre de réalisation de la trachéobronchoscopie :

Après avoir préparé le malade par un traitement antibiotique et corticoïde du fait de la dyspnée et de l’encombrement bronchique sous-jacent fréquents, le geste est réalisé sous anesthésie générale, sans intubation, en ventilation spontanée.

La mise en place du bronchoscope ou de la laryngoscopie en suspension permet une ventilation à travers la tumeur lorsque celle-ci est franchissable.

La prémédication est systématique.

La prénarcose comporte 0,1 mg/kg de midazolam et 0,001 de Sintamylt.

La narcose est induite par de l’étomidate (0,3 à 0,4 mg/kg). Une anesthésie locale soigneuse est pratiquée par l’opérateur.

L’utilisation de sondes respiratoires (premier geste à pratiquer en urgence devant toute pathologie sténosante de la trachée) permet une dilatation et assure une ventilation tout à fait correcte du patient.

Lorsque la tumeur est très sténosante, des dilatations successives sous contrôle à l’optique, entre chaque bougie, permettent d’obtenir une filière suffisante pour ventiler le malade.

Ce n’est que depuis l’utilisation du laser que l’endoscopie trachéobronchique dispose d’un matériel thérapeutique adapté. En effet, auparavant, seuls les morcellements à la pince ou les électrocoagulations par pointes protégées étaient possibles, avec de nombreux risques (hémorragie, perforation, fistule secondaire...) pour un résultat médiocre.

Les deux lasers le plus couramment utilisés sont le laser CO2, mais surtout le laser YAG.

Le tir est effectué à différentes puissances, avec des temps plus ou moins longs, essentiellement selon l’appréciation du chirurgien et du but qu’il s’est fixé.

Les séances peuvent être réitérées à la demande.

Le laser YAG permet une meilleure efficacité de coagulation et une résection rapide, la fibre étant placée environ à 5 mm de la surface à détruire.

Que l’on utilise l’un ou l’autre laser, la résection se fait progressivement, plan par plan, en restant parfaitement parallèle à l’axe de la lumière trachéobronchique, avec tir immédiat lorsque apparaît une petite hémorragie.

Il ne faut surtout pas hésiter à reprendre ces malades à distance, l’aspect étant souvent amélioré par rapport à la première séance.

Il faut surestimer le résultat de la première séance.

En postopératoire, les patients doivent être placés sous aérosols et surveillés pendant 24 à 48 heures. Les risques principaux restent une hémorragie peu fréquente et un risque de fistule en cas d’application trop importante.

Une fois le tir laser effectué, ce geste thérapeutique peut être utilement complété par la mise en place de prothèse endotrachéale largable.

Le choix de la prothèse est dicté par la hauteur de la sténose et le calibre de celle-ci. La mise en place s’effectue sous contrôle à l’optique, le plus souvent par laryngoscopie en suspension.

La prothèse est mise en place « en force » à travers la tumeur à l’aide d’une pince crocodile qui maintient le bout supérieur de la prothèse.

Le franchissement du plan cordal ne pose en règle pas de problème. Pour la prothèse type Cometh, il est préférable de cathétériser cette dernière sur une sonde de dilatation, puis d’utiliser un poussoir afin de larguer celleci.

En effet, la prothèse de type Cometh est souple et sa mise en place peut poser des problèmes s’il n’existe pas un guide.

Dans le cadre des tumeurs malignes, le laser a pris une grande place et s’intègre comme un traitement complémentaire, ou en alternative aux thérapeutiques conventionnelles. Il permet d’atteindre trois objectifs :

– la désobstruction de la trachée en première intention permet, dès le diagnostic, de réaliser une réduction tumorale efficace avant l’utilisation d’autres thérapeutiques.

Ceci permet d’améliorer l’état respiratoire en reperméabilisant l’axe trachéobronchique et en supprimant les sécrétions purulentes toujours présentes en dessous de la lésion, cette amélioration contribuant à une meilleure tolérance des traitements curateurs ;

– le deuxième objectif est surtout d’ordre palliatif et correspond en fait au maximum d’indications.

Il permet d’assurer un meilleur confort de vie aux patients ayant épuisé toutes les ressources thérapeutiques.

Les résultats immédiats sont satisfaisants, permettant d’éviter l’asphyxie en creusant littéralement la partie endoluminale de la tumeur.

Les résultats secondaires dépendent de l’évolutivité propre du cancer et des thérapeutiques associées qui ont pu être effectuées, la survie obtenue pouvant dépasser 1 an.

Il semble donc tout à fait licite de proposer ce type de traitement à ces patients tant que l’évolution rend celui-ci raisonnable, en sachant que les séances doivent éventuellement être renouvelées.

La désobstruction est utilement complétée par les prothèses de calibrage largables.

Si l’anesthésie générale est impossible, la vaporisation peut être réalisée au fibroscope, sous anesthésie locale, avec cependant des résultats moins bons du fait des conditions, en règle difficiles, de ce geste ;

– le troisième objectif est lui d’ordre curatif.

Il s’agit de l’utilisation du laser à colorant (Photofrin) permettant de traiter les petites lésions de type carcinome in situ et T1.

Il s’agit d’une excellente alternative à la curiethérapie à haut débit de dose endotrachéobronchique, ainsi qu’à l’utilisation de la cautérisation par bistouri électrique et de la cryothérapie.

C - CONCLUSION :

La prise en charge des tumeurs malignes de la trachée cervicale doit être chirurgicale chaque fois que cela est possible, soit par résectionanastomose, soit par résection limitée de la trachée avec reconstruction en un temps, soit par mise en place de prothèses, ce qui reste du domaine expérimental.

En cas de contre-indication à la chirurgie ou en attente de celle-ci, le traitement endoscopique associant laser et prothèse endotrachéale largable représente un élément nouveau et important de la prise en charge thérapeutique de ce type de tumeur.

Les indications de la chirurgie dépendent essentiellement de l’état du patient, du type anatomopathologique de la tumeur, de son extension en hauteur et locorégionale.

Tumeurs bénignes :

Assez rares, elles correspondent à des types anatomopathologiques extrêmement variés : adénome pléomorphe, neurinome, léiomyome, fibrome, granulome, lipome, angiome, papillome....

Le laser trouve ici une place de choix.

Ces tumeurs se présentent souvent sous une forme pédiculée, ce qui rend la résection complète presque toujours possible en un temps.

Le tir laser doit surtout être concentré sur la zone d’implantation, permettant la destruction et l’ablation de la tumeur dans son entier pour examen anatomopathologique.

Pour ce type de tumeur, les résultats sont toujours très satisfaisants, liés à la nature de la lésion pour le risque de récidive locale.

Des séances même très espacées peuvent être réalisées à la demande en cas de récidive, notamment dans les papillomatoses.

La chirurgie devient ainsi moins nécessaire pour ce type de lésion.

Celle-ci reste disponible pour les récidives. Les formes non pédiculées doivent bénéficier du traitement laser, soit en première intention, soit lorsqu’une intervention n’apparaît pas souhaitable en fonction du contexte général.

Là aussi, des séances itératives permettent d’obtenir des résultats très satisfaisants.

Le scanner apporte des arguments de choix dans l’indication.

L’angiome trachéal est une entité particulière, souvent non pédiculée, mais rarement à extension extraluminale.

Le laser en est le traitement de choix.

Le tir ne doit pas détruire la lésion, mais d’abord l’affaisser par échauffement laser, sans léser la muqueuse.

Ce n’est qu’après quelques jours que le véritable « rabotage » de la lésion devenue fibreuse est réalisé.

Les différentes techniques chirurgicales sont représentées par :

– la résection-anastomose trachéale ;

– la trachéofissure, qui permet une fois la trachée ouverte une résection à la vue de la tumeur, soit en laissant intègre le squelette cartilagineux, soit en réalisant une résection partielle avec, en général, fermeture simple de la trachée.

En fait, comme cela a été dit précédemment, la majorité des tumeurs bénignes peuvent bénéficier d’un traitement par laser, selon la technique décrite au chapitre précédent.

Traumatismes trachéaux à traduction non sténosante :

Il s’agit, dans la majorité des cas, de plaies trachéales réalisant un emphysème sous-cutané ou un pneumomédiastin.

Les principales étiologies sont représentées par les accidents de la voie publique (AVP), les causes iatrogènes (surtout intubation), les plaies par arme blanche.

La prise en charge thérapeutique de ces patients ne peut s’effectuer qu’après avoir éliminé un problème au niveau du rachis cervical dans le cadre des AVP.

Le premier temps consiste en une exploration endoscopique qui doit être réalisée d’abord par fibroscopie. De toutes les manières, seule une endoscopie sous anesthésie générale (obligatoire) permet de faire le bilan des lésions.

L’intubation doit rester très prudente en cas de traumatisme sur la trachée cervicale : en effet, la disjonction cricotrachéale reste toujours possible et une intubation intempestive peut aggraver ou créer un pneumomédiastin.

Le traitement dépend de la gravité de la lésion et de son retentissement :

– si la lésion est punctiforme ou linéaire, sans grand retentissement, une surveillance simple peut être instaurée en milieu hospitalier en proscrivant les efforts à glotte fermée.

Elle est réalisée par des contrôles fibroscopiques réguliers et par des radiographies pulmonaires et/ou un scanner thoracique permettant de juger de l’évolutivité médiastinale.

Il est possible, lors du bilan sous anesthésie générale au tube rigide, d’aider à la fermeture de la brèche par application locale de colle biologique ;

– dans les formes intermédiaires où la plaie apparaît plus large et où l’emphysème s’aggrave progressivement, la mise en place d’une trachéotomie avec une canule large permet, en général, d’aboutir à une cicatrisation sans être amené à pratiquer un abord chirurgical de la trachée ;

– enfin, dans les formes graves où la plaie est importante et/ou le retentissement est plus sévère, un abord chirurgical s’impose avec suture trachéale.

Conclusion :

Les tumeurs de la trachée cervicale bénéficient des progrès des traitements chirurgicaux.

Les techniques chirurgicales sont issues de celles utilisées pour les autres pathologies trachéales avec développement récent de l’endoscopie interventionnelle.

Les tumeurs malignes sont du ressort, chaque fois que cela est possible, d’une chirurgie par voie externe. Si l’endoscopie interventionnelle n’a dans ce cas le plus souvent qu’un rôle adjuvant, elle représente maintenant l’essentiel du traitement des tumeurs bénignes, surtout endoluminales.

Le laser à colorant représente une technique certainement d’avenir des petites lésions malignes. Les traumatismes de la trachée à traduction non sténosante sont relativement rares.

Leur prise en charge thérapeutique dépend des dégâts locaux et du retentissement général.

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