Traitement des diverticules vésicaux Cours de Chirurgie
Étiologies
:
A - DIVERTICULES VÉSICAUX CONGÉNITAUX
:
Certains diverticules prennent naissance à l’occasion de l’oblitération
incomplète du canal allantoïdien : ce sont les diverticules de
l’ouraque.
D’autres diverticules trouvent leur origine dans un défaut de la
gaine de Waldeyer et dans une fusion musculaire imparfaite entre le
trigone et le dôme vésical, structures d’origines embryologiques
distinctes : ce sont les diverticules congénitaux de Hutch.
Ils sont
situés au-dessus et en dehors des orifices urétéraux.
Cette
malformation est classiquement plus fréquente chez le garçon.
B - DIVERTICULES ACQUIS
:
Les diverticules acquis sont la conséquence d’une obstruction à
l’écoulement des urines, généralement un obstacle sous-vésical.
Celui-ci entraîne une hypertrophie réactionnelle du détrusor sous
forme de travées musculaires séparées par des zones de faiblesse.
C’est entre ces travées que la muqueuse vésicale fait hernie.
Ces
diverticules, bien qu’acquis, se développent néanmoins
préférentiellement sur les points de faiblesse congénitaux de la paroi
vésicale.
La cause de ces diverticules étant un obstacle sous-vésical, ils
s’observent essentiellement chez l’homme.
De façon exceptionnelle, les diverticules de vessie peuvent s’inscrire
dans le cadre d’un syndrome malformatif d’Ehlers-Danlos.
La grande majorité des diverticules vésicaux, congénitaux ou acquis,
ont un développement sous-péritonéal et postérieur.
Indications opératoires
:
L’indication opératoire des diverticules vésicaux est posée dans deux
circonstances :
– le diverticule vésical est symptomatique.
Cette symptomatologie
peut se résumer par des signes fonctionnels du bas appareil urinaire,
en rapport avec une vidange défectueuse du diverticule, celui-ci
étant, par définition, dépourvu de fonction contractile.
Il a été décrit,
rarement, des rétentions vésicales complètes attribuées à un
diverticule vésical, présentation essentiellement pédiatrique, mais
rapportée chez la femme adulte.
La symptomatologie peut être en
rapport avec des infections basses itératives et le développement de
calculs urinaires, tous deux favorisés par la stase des urines dans le
diverticule.
L’intervention chirurgicale doit alors combiner le
traitement du diverticule et de l’obstacle sous-vésical à son origine ;
– une tumeur urothéliale se développe dans le diverticule.
Bien que
le traitement de ces tumeurs soit essentiellement fonction des
caractéristiques de celles-ci, il est généralement pratiqué une ablation
du diverticule.
Techniques chirurgicales
:
Le principe du traitement chirurgical des diverticules vésicaux est,
soit de restituer au diverticule sa vidange, tout en le conservant, soit
d’en pratiquer l’ablation.
Cette chirurgie doit se pratiquer sur des urines stériles et sous antibioprophylaxie.
L’anesthésie est générale ou locorégionale.
Si l’échographie est généralement suffisante pour diagnostiquer un
diverticule vésical, la stratégie opératoire est au mieux guidée par
une cystographie ou un scanner pelvien.
L’intervention ne se conçoit
pas avant d’avoir identifié une éventuelle obstruction à l’écoulement
des urines et d’en avoir déterminé la modalité thérapeutique.
Il existe essentiellement deux voies d’abord des diverticules
vésicaux : la résection du collet par voie endoscopique et la diverticulectomie par voie rétropubienne.
A - RÉSECTION DU COLLET PAR VOIE ENDOSCOPIQUE
:
Son objectif est de restaurer au diverticule sa vidange par une
résection du collet diverticulaire afin d’agrandir son calibre.
Cette
voie d’abord est donc destinée au traitement des diverticules avec
un collet de petit calibre.
Le malade est installé en position gynécologique.
L’intervention est menée avec un résectoscope. Un éventuel obstacle
prostatique ou cervical associé est confirmé et pourra rendre
nécessaire un geste associé (résection transurétrale de prostate ou
incision cervicoprostatique).
Ce geste associé doit être fait après la
résection du collet du diverticule pour ne pas gêner la clarté de la
vision.
La résection du collet est généralement débutée à six heures.
Le premier temps consiste à prendre contact avec les fibres
musculaires profondes qui devront être réséquées.
L’intervention
sera poursuivie dans ce plan de façon circulaire.
La
finesse de la paroi impose une certaine prudence pour ne pas
perforer la paroi vésicale.
Certains auteurs ont proposé de pratiquer
en plus une électrocoagulation de l’ensemble de la muqueuse diverticulaire, dans le but d’entraîner une cicatrisation rétractile et
une diminution de volume de la poche, mais sans apporter la preuve
de l’utilité de cette manoeuvre.
Une sonde vésicale à double courant est mise en place à la fin de
l’intervention pour permettre un éventuel lavage vésical, en cas
d’hématurie et en absence de large brèche vésicale.
La sonde vésicale
est laissée cinq, voire dix jours s’il existe une large perforation
vésicale.
Si un lavage continu est indispensable à cause d’une hématurie abondante, et qu’il y a une large perforation vésicale, il
faut veiller à ce qu’il ne se forme pas de caillot qui pourrait venir
obstruer la sonde et provoquer une extravasation douloureuse du
liquide d’irrigation.
Une technique différente a été rapportée récemment à propos de
deux cas, mais qui ne semble pas présenter d’avantage particulier.
Cette technique consiste à fermer le collet du diverticule en utilisant
à la fois une optique transurétrale et une instrumentation
coelioscopique introduite en transvésicopariétal.
B - DIVERTICULECTOMIE PAR VOIE RÉTROPUBIENNE
:
La diverticulectomie rétropubienne
peut être réalisée à ciel ouvert ou par laparoscopie.
1- Diverticulectomie à ciel ouvert
:
Trois voies d’abord sont décrites : transvésicale, mixte, à la fois
transvésicale et extravésicale, et, enfin, la voie extravésicale pure.
Cette dernière ne sera pas développée, car elle s’adresse
généralement à de petits diverticules, traités idéalement par voie
endoscopique.
Le danger de la chirurgie des diverticules est de léser
l’uretère, voire le rectum, car ils se développent à leur contact ou, au
moins, à leur proximité.
* Diverticulectomie par voie transvésicale
:
La voie transvésicale s’adresse à des diverticules dont le diamètre
ne dépasse généralement pas 5 cm.
Le patient est installé comme pour une adénomectomie
transvésicale, avec un accès au rectum et la verge dans le champ
opératoire.
L’opérateur se place du côté opposé à sa main
dominante, son aide en face de lui.
– Premier temps : repérage du diverticule
L’incision pariétale sous-ombilicale est volontiers courte et sagittale,
identique à celle d’une adénomectomie mais les incisions
horizontales sont tout aussi adaptées et ont leurs partisans.
L’incision vésicale est sagittale, l’exposition intravésicale se fait
classiquement à l’aide d’un écarteur de Hryntschak et de sa valve
médiane.
Le jour obtenu est idéal pour le traitement des
diverticules postérieurs, largement majoritaires. Mais cet écarteur
peut masquer l’orifice de certains diverticules.
Il est alors
avantageusement remplacé par un écarteur de Gosse,
éventuellement associé à une suspension des berges de l’incision
vésicale.
L’exploration de la cavité vésicale est la règle, afin de
s’assurer de l’absence de toute tumeur urothéliale.
Il est
généralement préférable, en début d’intervention, de cathétériser
l’uretère homolatéral au diverticule avec une sonde urétérale, qui
servira de repère lors de la dissection et qui sera retirée en fin d’intervention.
Lorsque l’orifice du diverticule est identifié, il est
tracté par un ou deux fils qui sont passés en X.
Il est souvent
recommandé, pour faciliter la dissection, de maintenir un certain
volume au diverticule.
Ceci est rendu possible, soit en tassant une
compresse dans le diverticule, soit en remplaçant les fils tracteurs
par une sonde de Foley dont le ballonnet est gonflé dans la poche
diverticulaire.
– Deuxième temps : résection du diverticule
Le collet diverticulaire est alors incisé au bistouri électrique de façon
circonférentielle sur toute la profondeur de la paroi, pour séparer le
diverticule du reste de la vessie.
La mise en tension des fils tracteurs
permet d’attirer le sac diverticulaire et de l’orienter.
La
dissection est alors poursuivie vers l’apex du sac, préférentiellement
aux ciseaux de Metzenbaum et en libérant pas à pas les tractus
préalablement électrocoagulés.
La crainte de provoquer une plaie
urétérale doit guider chaque geste, tout au long de l’intervention.
Habituellement l’ensemble du diverticule peut être disséqué de cette
façon, mais il arrive, surtout lors d’antécédents infectieux, que la
dissection de l’apex diverticulaire soit particulièrement laborieuse et
que les rapports avec l’uretère soient difficiles à établir.
Il est alors
préférable d’abandonner un fragment de la paroi, si possible après
électrocoagulation de la muqueuse, plutôt que de mettre en danger
l’uretère.
– Troisième temps : traitement de l’obstacle sous-vésical à l’origine
du diverticule acquis
Il s’agit en règle d’une adénomectomie.
– Quatrième temps : fermeture
La brèche vésicale est refermée en un ou en deux plans, à l’aide de
fils résorbables et en prêtant toujours attention à ne pas prendre
l’uretère dans la suture.
La vessie est enfin drainée par une sonde urétrale à double courant
et refermée en un ou deux plans avec un fil résorbable.
L’espace de Retzius est drainé et la paroi abdominale fermée.
* Diverticulectomie par voie mixte
:
C’est la voie la plus sûre en cas de diverticules volumineux ou
inflammatoires.
Le patient est installé comme pour une adénomectomie
transvésicale.
– Premier temps : repérage du diverticule
L’incision pariétale sous-ombilicale doit être sagittale et plus longue
que pour une adénomectomie.
Un abord extravésical pur peut être
tenté d’emblée. La vessie sera alors volontiers cathétérisée et remplie
de façon rétrograde pour faciliter la distension du diverticule.
Cependant, le premier temps est généralement transvésical, comme
décrit pour l’abord transvésical pur.
L’exploration de la cavité
vésicale est la règle, afin de s’assurer de l’absence de toute tumeur urothéliale.
Le cathétérisme urétéral est tout particulièrement
recommandé.
Une des difficultés de l’exposition sera de maintenir un équilibre
entre l’exposition intravésicale et extravésicale.
Pour ce faire, la paroi
est maintenue par un écarteur de Gosse et, après avoir retiré
l’écarteur de Hryntschak, les berges de la vessie sont repérées par
des fils préférentiellement passés en X pour éviter de déchirer la
paroi.
L’abord extravésical doit rester strictement sous-péritonéal.
À
l’aide de valves malléables solidarisées à l’écarteur de Gosse ou de
valves de Richet, le péritoine est refoulé vers le haut et la vessie en
dedans, pour exposer la fosse iliaque.
Celle-ci est barrée, chez
l’homme, par le canal déférent qui est préservé à chaque fois que
cela est possible.
Cela est particulièrement important lors du
traitement des diverticules congénitaux du jeune garçon.
L’uretère
est repéré au niveau du promontoire et peut, même, être
prudemment mis sur lacs.
L’identification du diverticule est parfois
difficile.
Celle-ci est alors facilitée par l’introduction d’un doigt intravésical dans le diverticule, au détriment de l’amplitude de
vision dans le champ opératoire.
Lorsque le diverticule est repéré, il
est saisi par une pince autostatique atraumatique, de type pince de
Duval.
– Deuxième temps : résection du diverticule
Le diverticule sera progressivement disséqué très délicatement au
contact de l’uretère et du rectum, auxquels les volumineux
diverticules sont volontiers adhérents.
Dans l’éventualité de la
dissection laborieuse d’un diverticule inflammatoire, l’abandon d’un
fragment du sac est préférable à une dissection trop poussée et
dangereuse pour l’uretère ou le rectum.
Il est cependant des
situations où le sacrifice de l’uretère terminal s’avère indispensable.
Cela nécessite une réimplantation secondaire. Une dissection réussie
conduit au collet diverticulaire, où la paroi vésicale sera ouverte.
En
cas de besoin, le sac diverticulaire peut être ouvert précocement
pendant la dissection, afin de faciliter le repérage du collet.
Un doigt intrarectal peut aussi guider la dissection postérieure.
– Troisième temps : traitement de l’obstacle sous-vésical à l’origine
du diverticule acquis
– Quatrième temps : fermeture
La brèche pariétale créée par l’ablation du collet sera refermée par
voie extravésicale ; une éventuelle suture muqueuse élective peut
être menée par voie intravésicale.
La zone de dissection sera largement drainée, habituellement par
un drain de Redon.
La vessie sera refermée et drainée de préférence par une sonde double-courant.
Enfin, la
paroi abdominale est fermée.
2- Diverticulectomie laparoscopique
:
La diverticulectomie laparoscopique fut décrite pour la première fois
en 1992.
Cette technique a donné lieu à la publication
d’expériences individuelles, mais rarement de séries de patients,
l’expérience en la matière semblant limitée.
Si cette procédure
a fait la preuve de sa faisabilité, elle n’a pas encore fait la preuve de
son utilité, car les temps opératoires rapportés sont rédhibitoires.
La diverticulectomie laparoscopique ne connaît qu’une contreindication
absolue, la présence d’une tumeur urothéliale.
Il est plus
prudent d’étendre la contre-indication aux patients ayant un
antécédent de tumeur urothéliale.
– Premier temps : traitement de l’obstacle sous-vésical
Certains auteurs ont décrit le traitement combiné d’un adénome
prostatique par résection transurétrale et d’un diverticule vésical par
coelioscopie.
L’élégance de la procédure est largement
contrebalancée par des durées opératoires s’échelonnant de trois à
six heures (4 heures en moyenne).
– Deuxième temps : mise en place d’un système de repérage du
diverticule
La difficulté essentielle de la technique est liée au repérage peropératoire du diverticule. Plusieurs artifices peuvent être utilisés
à cette fin.
La transillumination du diverticule au moyen d’un
cystoscope est un moyen efficace, mais la stabilité de l’exposition
reste un problème majeur.
La mise en place d’une sonde de Foley
dans le diverticule, où son ballonnet est gonflé, assure une
exposition autostatique de bonne qualité ; le contact avec le
ballonnet assurant le repérage du diverticule.
Une amélioration a
été apportée par Porpiglia et al.
Ces auteurs combinent le
positionnement d’une sonde de Foley Ch 14 dans le diverticule avec
la mise en place d’une sonde de Tiemann Ch 12 dans la vessie.
Chaque compartiment peut alors être rempli ou vidé,
indépendamment.
Le recours à ces manoeuvres, qu’il soit de
principe, c’est-à-dire réalisé en début d’intervention, ou de nécessité,
c’est-à-dire réalisé au décours de celle-ci, impose de garder un accès
stérile à l’urèthre pendant toute la procédure.
– Troisième temps : installation et voie d’abord
Deux voies d’abord peuvent être utilisées, trans- et souspéritonéales,
sans que cela ait d’incidence sur l’installation du
patient : décubitus dorsal, jambes écartées sur des appuis-cuisses et
position de Trendelenburg, d’autant plus prononcée que l’abord de
la vessie sera transpéritonéal.
L’opérateur se place du côté
opposé à sa main dominante, un aide, au minimum, en face de lui
et le moniteur vidéo dans l’axe du patient.
La voie transpéritonéale est la plus fréquemment utilisée, car elle
offre une vision plus large, même si elle expose à des complications
potentiellement plus graves, comme la lésion d’un organe
intrapéritonéal ou l’apparition postopératoire d’un uropéritoine.
L’optique est introduite par un trocart ombilical de 10 mm, certains
préconisant l’utilisation d’une optique de 30°.
Deux trocarts
opérateurs au minimum sont nécessaires, placés environ à mihauteur
de chaque ligne unissant épine iliaque antérosupérieure et
ombilic.
Les vaisseaux iliaques, ombilicaux et, chez l’homme, le
déférent, sont repérés.
Le péritoine est ouvert en regard du
diverticule.
Celui-ci est reconnu grâce, soit à la lumière de l’optique endovésicale, soit au ballonnet de sonde qui y a été introduit, soit,
enfin, au sérum physiologique qui le remplit, éventuellement
additionné d’indigo–carmin.
La proximité de l’uretère rend
l’utilisation d’une pince bipolaire fortement recommandée afin de
minimiser le risque de lésion de celui-ci.
La dissection est alors
conduite pas à pas vers le collet du diverticule, où il sera réséqué.
– Quatrième temps : fermeture
La vessie est refermée au fil résorbable et drainée, de la même façon
que pour la chirurgie ouverte.
Il peut être utile de clamper la sonde
vésicale durant ce temps pour éviter une fuite du gaz d’insufflation.
Le diverticule est extrait dans un sac au travers d’un trocart.
Il est
plus prudent de mettre en place un drain de Redon dans le pelvis,
dont l’ablation pourra être précoce.
Cas particuliers
:
A - ASSOCIATION D’UNE HERNIE INGUINALE
ET D’UN DIVERTICULE VÉSICAL
:
L’association d’une hernie inguinale et d’un diverticule vésical
contenu dans la hernie est une situation relativement fréquente.
Le diagnostic est le plus souvent méconnu en préopératoire.
B - TRAITEMENT DES DIVERTICULES VÉSICAUX
CHEZ L’ENFANT :
Les diverticules vésicaux de l’enfant sont essentiellement
malformatifs.
Ils s’associent dans la quasi-totalité des cas à un reflux vésico-urétéral homolatéral, dont le traitement chirurgical doit être
combiné à celui du diverticule.
Dans ces conditions, si la résection laparoscopique de diverticules a
été pratiquée chez l’enfant, la place de cette technique semble
limitée, car elle ne traite qu’une des deux pathologies.
Ainsi, la voie d’abord usuelle est intravésicale ou mixte, avec les
précautions déjà mentionnées sur le respect du canal déférent.
L’intervention combine la résection du diverticule et la
réimplantation de l’uretère.
Yu a récemment rapporté une procédure
intéressante. Après confirmation endoscopique des rapports entre
le diverticule et l’orifice urétéral, l’auteur a procédé à un abord
extravésical pur.
Il a alors réalisé une incision pariétale sur le
diverticule, prolongée vers l’orifice de pénétration de l’uretère dans
la vessie.
Cette incision respecte l’urothélium.
L’uretère est alors couché dans le lit de l’incision.
Le détrusor est suturé en arrière de l’uretère, permettant à la fois la
fermeture de l’orifice diverticulaire et la confection d’un dispositif
antireflux par adossement de l’uretère.
Le résultat était jugé
satisfaisant chez tous les patients, mais le recul n’était que de neuf
mois.
Conclusion
:
Le traitement chirurgical des diverticules de vessie est indiqué en cas de
diverticule symptomatique ou de développement d’une tumeur urothéliale dans un diverticule.
La majorité des diverticules vésicaux étant la conséquence d’un obstacle sous-vésical, le traitement de celui-ci sera idéalement réalisé dans le
même temps opératoire.
Les caractéristiques du diverticule guident la
voie d’abord.
Si le volume est modéré, la prise en charge endoscopique
est préférable, car les résultats sont excellents et la morbidité faible.
En
cas de volume important ou d’antécédents infectieux itératifs, le recours
à l’abord rétropubien apparaît plus raisonnable, la voie intravésicale
pure étant alors réservée aux cas les plus simples.
La chirurgie coelioscopique a fait la preuve de sa faisabilité dans cette pathologie,
mais sa place reste cependant encore à définir.