Traitement chirurgical des complications des ulcères gastroduodénaux Cours de Chirurgie
Introduction
:
La maladie ulcéreuse gastroduodénale bénéficie depuis plusieurs
années de l’apport de thérapeutiques toujours plus efficaces.
La
connaissance de la physiopathologie de la maladie ulcéreuse et
l’éradication d’Helicobacter pylori ont significativement fait diminuer
l’incidence des complications de la maladie ulcéreuse.
Toutefois, lorsque ces complications surviennent, un geste chirurgical peut être
seul à même de traiter ces patients.
Nous décrivons les traitements
chirurgicaux de la perforation ulcéreuse, de l’hémorragie ulcéreuse gastroduodénale et de la sténose pylorique.
Nous précisons les
alternatives à la chirurgie lorsqu’elles existent.
Perforations ulcéreuses gastroduodénales
:
A -
ULCÈRE DUODÉNAL PERFORÉ
:
Sauf cas exceptionnels, nous considérons que la prise en charge
chirurgicale doit être la règle devant le diagnostic d’ulcère duodénal
perforé.
Le traitement chirurgical de la péritonite consiste en une
toilette péritonéale et une suture de la perforation.
Le traitement
chirurgical radical de la maladie ulcéreuse est aujourd’hui remis en
cause et n’est habituellement plus effectué dans le même temps
opératoire.
Depuis l’essor de la chirurgie laparoscopique, le
traitement chirurgical de l’ulcère perforé peut être réalisé par un
abord mini-invasif.
Le traitement non opératoire de la
perforation ulcéreuse peut être proposé à des patients à jeun, ayant
une douleur depuis moins de 24 heures et pour qui le traitement
médical (aspiration nasogastrique, anti-H2 ou inhibiteurs de la
pompe à protons, antibiotiques) est efficace en quelques heures avec
diminution des douleurs et absence d’altération clinique.
Ce
traitement est grevé d’un taux d’échec important (16 à 28 %), d’une
morbidité estimée de 24 à 50 % et d’une mortalité importante (5 à
8 %) justifiant une chirurgie précoce.
1- Technique chirurgicale
:
L’abord laparoscopique peut aujourd’hui être considéré comme la
méthode de référence.
La technique chirurgicale est simple.
Elle
nécessite la mise en place de trois ou quatre trocarts.
Le
premier trocart de 10 mm est placé dans l’ombilic par abord direct
du péritoine (open-coelioscopie).
Deux trocarts de 5 mm sont placés
à hauteur de l’ombilic, à 5 cm de part et d’autre du premier trocart.
Un quatrième trocart de 5 mm est placé si nécessaire au niveau de
la xiphoïde sur la ligne médiane pour récliner le foie au cours de la
procédure.
Le premier temps opératoire est la réalisation d’un
prélèvement bactériologique et le nettoyage de la cavité péritonéale
avec aspiration du pus ou des débris alimentaires.
Le lavage et le
drainage sont « classiques » même si leur bénéfice n’a pas été
démontré.
Nous avons l’habitude de réaliser un lavage abondant
par 6 à 9 L de sérum physiologique tiède jusqu’à ce que le liquide
de lavage soit limpide.
Il faut s’assurer du nettoyage des régions sous-diaphragmatiques, des gouttières pariétocoliques et du cul-desac
de Douglas pour éviter la constitution de foyers septiques
abcédés.
La perforation est en général facile à découvrir après avoir récliné le
foie : l’orifice souvent punctiforme siège au centre d’une zone remaniée, recouverte de fausses membranes et est situé à la face
antérieure et supérieure du bulbe duodénal.
Il n’existe pas
d’arguments formels précisant le geste idéal à réaliser pour la prise
en charge de la perforation.
De nombreuses techniques ont été
proposées, de la plus simple à la plus compliquée : absence de tout
geste, suture simple, suture avec épiplooplastie,
oblitération de la perforation par voie mixte, coelioscopique et
endoscopique, utilisant l’épiploon ou le ligament rond,
oblitération à l’aide de colle biologique. Nous préconisons une
suture simple de la perforation.
Elle doit être faite le plus
simplement possible, sans chercher à disséquer une paroi duodénale
fragile, à l’aide de deux ou trois points en X de fil résorbable d’assez
gros calibre (2/0) pour éviter de déchirer les tissus.
Les noeuds sont
posés avec délicatesse en laissant les fils longs si l’on désire effectuer
une épiplooplastie complémentaire (à l’aide d’une frange de grand
épiploon qui est rabattue et fixée en avant de la perforation).
Un drainage est réalisé par la mise en place d’un Redon aspiratif en
regard de la suture de la perforation et éventuellement d’une lame
ondulée.
Un drainage aspiratif est extériorisé par un orifice de
trocart, une lame par une contre-incision déclive.
La sonde nasogastrique est maintenue pendant 3 à 5 jours.
L’alimentation
peut être reprise dès son ablation.
La réalisation d’une laparotomie est envisagée d’emblée en cas
d’occlusion majeure avec distension abdominale ou en présence
d’un état de choc non compensé.
Dans tous les autres cas, y compris
en cas d’antécédents chirurgicaux abdominaux, une exploration laparoscopique est réalisée pour explorer l’abdomen et évaluer si le
traitement est envisageable par cette voie.
Par laparotomie, la
procédure chirurgicale est identique à l’approche par laparoscopie.
L’incision est alors une laparotomie médiane sus-ombilicale.
La mortalité de l’ulcère duodénal perforé opéré en urgence est de 6
à 30 %, taux expliqué par l’âge et le mauvais état général des
patients opérés (choc préopératoire, insuffisance rénale aiguë, retard
diagnostique).
2- Ulcères duodénaux difficiles
:
La perforation peut être difficile à trouver en raison d’une
localisation atypique.
Elle peut être masquée par des adhérences
inflammatoires très importantes avec l’angle colique droit, voire par
un plastron, ouverte dans le pied du pédicule hépatique, ou obstruée
par la vésicule et en imposer pour une cholécystite aiguë.
À
l’inverse, elle peut être très volumineuse avec une perte de substance
duodénale.
Dans tous ces cas, une conversion en laparotomie
s’impose : elle permet de réaliser un bilan lésionnel précis et
d’effectuer le traitement chirurgical le plus approprié.
On est
souvent conduit dans ces cas à réaliser une suture duodénale sténosante.
Une gastroentéroanastomose ou une antrectomie
peuvent s’envisager d’emblée associées à une vagotomie.
Si la suture
n’est pas réalisable, et en fonction des conditions locales et de l’état
général du patient, il faut effectuer un geste de « sauvetage » qui
consiste en une fistule dirigée de la perforation, une exclusion
duodénale et une gastroentéroanastomose, ou une
antrectomie.
Dans tous les cas, la dissection du moignon duodénal
est l’élément limitant, avec ses risques de lésion du pédicule
hépatique.
La réalisation d’une vagotomie en urgence n’est pas obligatoire dans
ce contexte.
B - ULCÈRE GASTRIQUE
:
Distinguer un ulcère gastrique prépylorique d’un ulcère duodénal
n’est pas toujours aisé en présence d’une perforation.
Dans ce cas,
l’ulcère est traité comme un ulcère duodénal sous contrôle vidéoscopique et une surveillance endoscopique est instaurée à
distance de l’épisode aigu.
En présence d’un ulcère gastrique
perforé, la conduite à tenir a été modifiée ces dernières années en
raison de la performance des examens endoscopiques et paracliniques.
Si l’ulcère paraît bénin ou en dehors de tout aspect
évident de tumeur, la suture simple avec ou sans épiplooplastie est
la méthode de choix en urgence.
Un bilan endoscopique est réalisé
dans un deuxième temps.
Si l’ulcère est localisé au niveau de la petite courbure, et si les
conditions locales sont favorables, il est possible de réaliser une
résection cunéiforme de la paroi gastrique, puis une suture directe
de la perte de substance.
Le segment réséqué est examiné à la recherche d’une tumeur.
Ce geste est réalisé sous contrôle vidéoscopique si les conditions locales sont favorables et si
l’opérateur est suffisamment expérimenté.
Au moindre doute, une
conversion est préférable.
Si la perforation est manifestement liée à une tumeur (surélévation,
tumeur ulcérée de l’angulus, carcinose péritonéale), une conversion
s’impose.
La réalisation d’une gastrectomie en urgence chez un
malade en péritonite est grevée d’une lourde mortalité et est
rarement carcinologique dans ce contexte.
Nous recommandons la
réalisation d’un geste de sauvetage si les conditions le permettent.
Il
consiste en une suture simple de la perforation avec des biopsies
gastriques et péritonéales.
Un bilan d’extension est effectué au
décours de l’épisode aigu afin d’envisager une gastrectomie dans
un deuxième temps.
Toutefois, une suture n’est pas toujours possible
et une gastrectomie est parfois nécessaire (subtotale ou totale selon
les cas).
Hémorragies ulcéreuses gastroduodénales
:
La chirurgie dans le traitement des hémorragies ulcéreuses est
indiquée lorsque le traitement médical a échoué ou que le
saignement ne s’arrête pas spontanément.
En effet, 70 à 80 % des
hémorragies d’origine ulcéreuse se tarissent spontanément.
En
période hémorragique, la fibroscopie oeso-gastro-duodénale permet
de distinguer l’origine gastrique ou duodénale du saignement.
Elle
différencie les petits ulcères de stress ou médicamenteux, les ulcères
en nappe, ou les diagnostics des autres causes d’hémorragie
digestive haute qui pourront bénéficier d’un traitement médical
(anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons) des érosions de
l’artère gastroduodénale nécessitant une intervention d’hémostase.
La fibroscopie permet en outre une hémostase locale par colle,
coagulation à l’argon, hyperthermie, scléroses ou injection
d’adrénaline à visée vasoconstrictrice qui permet d’éviter le recours
à la chirurgie dans 80 à 99 % des cas.
Sans diagnostic de
certitude, chez un patient en mauvais état général ou multiopéré,
l’artériographie interventionnelle permet d’identifier l’origine du
saignement, et de le traiter par embolisation sélective de l’artère
gastroduodénale.
En cas d’échec de ces traitements, ou en présence
d’une hémorragie active d’origine ulcéreuse, il faut savoir intervenir
en urgence.
A - TRAITEMENT CHIRURGICAL DE L’ULCÈRE DUODÉNAL
HÉMORRAGIQUE
:
Le contrôle, même temporaire, de l’hémorragie par voie
endoscopique permet d’envisager le traitement chirurgical dans de
bonnes conditions chez un patient stable.
Ce contrôle est obtenu
dans 95 à 99 % des cas.
De ce fait, l’intervention en urgence est
devenue peu fréquente.
L’indication opératoire en urgence est
retenue chez un patient instable malgré un remplissage massif (plus
de cinq culots érythrocytaires transfusés) ou lorsque l’origine de l’hémorragie est identifiée, active et ne peut être contrôlée par
endoscopie : cela représente 1 à 2% des patients.
1- Hémostase directe de l’ulcère duodénal
:
Elle a pour but l’hémostase par suture locale du foyer hémorragique.
Ce procédé a notre préférence en raison de sa simplicité.
Il a
l’inconvénient de laisser l’ulcère en place, et expose aux éventuelles
récidives hémorragiques.
Toutefois, celles-ci sont devenues rares du
fait de l’introduction systématique d’un traitement médical
éradiquant Helicobacter pylori.
Le patient est installé en décubitus
dorsal avec un billot sous la pointe des omoplates.
L’intervention
est menée par une laparotomie médiane sus-ombilicale.
La région
opératoire est exposée.
On réalise dans un premier temps un
décollement rétroduodénopancréatique permettant à l’opérateur de
mettre une main en arrière du premier duodénum.
On pratique une pyloroduodénotomie longitudinale de 4 cm qui expose en général
un ulcère calleux postérieur térébrant sur l’artère gastroduodénale
ou une de ses branches.
La main placée en arrière du bloc duodénopancréatique présente la zone opératoire.
L’hémostase est
réalisée à l’aide de un ou plusieurs points de fil non résorbable
(Prolène 2/0) prenant en masse le socle ulcéreux en ayant à l’esprit
la proximité dangereuse du cholédoque.
Il est préférable de
mettre deux points complémentaires, l’un au-dessus de l’ulcère, le
second en dessous, de façon à contrôler l’artère gastroduodénale en
dehors de la zone ulcéreuse.
L’incision est refermée
transversalement en réalisant une pyloroplastie.
Si la suture
duodénale transversale s’avère impossible ou de mauvaise qualité
(sténose/tissus de mauvaise qualité), le duodénum est refermé dans
le sens longitudinal.
Cette suture est le plus souvent facile mais elle
est sténosante.
La procédure est complétée par la réalisation d’une gastro-entéro-anastomose.
Si le moignon duodénal est de
très mauvaise qualité, ne permettant pas sa fermeture, il faut
envisager la réalisation d’une duodénostomie sur sonde de Foley
avec une exclusion duodénale par fermeture du duodénum en
amont de l’ulcère (application d’une pince à agrafage linéaire sans
section, agrafes résorbables, immédiatement en aval du pylore).
Ce
geste doit être complété d’une vagotomie et d’une gastroentéroanastomose.
2- Hémostase indirecte de l’ulcère duodénal
:
Elle s’adresse aux ulcères duodénaux érodant l’artère gastroduodénale.
Une suture isolée directe de l’ulcère serait
insuffisante et le saignement peut même s’aggraver après une
tentative d’hémostase.
Le fond de l’ulcère se déchire et l’artère débite
à plein canal.
On aveugle temporairement au doigt la plaie artérielle.
L’artère gastroduodénale doit être liée au-dessus et en dessous du
duodénum.
La ligature en amont se fait par dissection de l’artère
hépatique commune au bord supérieur du pancréas juste avant sa
pénétration dans le pédicule hépatique.
Il faut s’attacher à trouver
d’emblée le bon plan de clivage pour disséquer l’artère dans sa gaine
car la région est inflammatoire.
La première branche de division de
l’artère hépatique commune, à direction descendante derrière le
duodénum, est l’artère gastroduodénale.
Un passe-fil en fait le tour
et une double ligature est posée.
Par sécurité, il est possible
de sectionner l’artère entre deux ligatures.
La ligature en aval n’est
réalisée que si l’hémostase n’est pas obtenue après la première
ligature : pour cela, on ouvre le prolongement droit de l’arrièrecavité
des épiploons en respectant si possible l’artère
gastroépiploïque droite et on aborde l’artère gastroduodénale sur la
tête du pancréas au bord inférieur du premier duodénum.
Là encore,
l’artère peut être liée ou sectionnée.
Ce procédé de « triple hémostase » est très efficace : son intérêt est
d’éviter une gastrectomie toujours difficile sur un malade en choc et
anémié.
Son inconvénient est de dévasculariser le duodénum et
d’exposer au risque possible de fistule duodénale postopératoire,
tout en laissant l’ulcère en place.
B - HÉMOSTASE DE L’ULCÈRE GASTRIQUE
:
Si l’on excepte les gastrites diffuses, la localisation d’un ulcère
gastrique est souvent sous- ou juxtacardiale. Une gastrectomie
d’hémostase semble dans ce cas excessive, et un traitement local est
indiqué.
Il doit être tenté par endoscopie.
En cas d’échec, cet ulcère
peut bénéficier d’une hémostase chirurgicale directe.
Par une
laparotomie médiane sus-ombilicale, on pratique une gastrotomie exploratrice verticale à mi-distance des deux courbures, sur 5 à
10 cm.
L’estomac est décaillotté et lavé au sérum physiologique
chaud.
La lésion ulcérée siège en général sur la petite courbure, en
avant ou en arrière, à proximité du pédicule coronaire stomachique.
On déplisse au tampon monté les plis gastriques à la recherche du
point de saignement.
L’ulcère est repéré et suturé à l’aide de
quelques points en X de fil résorbable ou non (Prolène 2/0).
L’hémostase faite, on s’assure de l’absence d’autre lésion. Une
vagotomie n’est pas nécessaire en présence d’un ulcère gastrique.
C - GASTRECTOMIE D’HÉMOSTASE
:
La réalisation d’une gastrectomie d’hémostase a l’avantage de
réaliser le traitement de l’ulcère et de la maladie ulcéreuse en un
temps.
En cas d’ulcère calleux duodénal, la gastrectomie emportant
l’ulcère peut être très périlleuse en raison de l’inflammation locale.
Il faut, pour être efficace, réaliser une antrectomie avec une
vagotomie et une gastrojéjunostomie.
Elle s’impose dans moins de
10 % des cas.
En cas d’ulcère gastrique sous-cardial, la gastrectomie totale est à
éviter chez des malades anémiés, fragiles, âgés et peu préparés à
une lourde intervention chirurgicale.
Il est préférable d’effectuer un
geste plus limité, comme une ulcérectomie ou une gastrectomie en
gouttière.
Ces procédés traitent l’hémorragie, enlèvent l’ulcère et
réalisent une biopsie à la recherche d’un cancer associé.
En présence d’un ulcère de l’antre, lorsque les conditions locales sont
favorables, une antrectomie avec réalisation d’une anastomose
gastroduodénale représente une solution de choix.
Une gastrectomie
totale d’hémostase est exceptionnellement proposée chez des
patients présentant une gastrite de stress associée à une hémorragie
incoercible.
Survenant chez des malades fragiles, souvent
hospitalisés en réanimation, elle est grevée d’une lourde mortalité.
Traitement chirurgical en urgence
de la maladie ulcéreuse
:
Le traitement chirurgical de la maladie ulcéreuse en urgence lors de
la prise en charge d’une complication (perforation, hémorragie) a
longtemps été une attitude classique. Sa remise en cause
repose sur plusieurs arguments.
Souvent réalisé en urgence, il est
compliqué d’une morbidité élevée, en particulier pariétale.
L’intérêt de la vagotomie est discutable chez ces patients.
Elle est
grevée de retards à l’évacuation gastrique (3 %) et de diarrhées.
Elle
est inutile dans 40 à 60 % des cas car les patients sont le plus
souvent guéris par le traitement médical de la maladie ulcéreuse ou
ils présentent un accès unique de poussée ulcéreuse ne récidivant
jamais.
Enfin, il n’est pas possible d’identifier en urgence les patients
qui pourraient bénéficier du traitement chirurgical et, lorsque la
vagotomie est réalisée, elle est parfois incomplète et donc
inefficace.
La connaissance de la physiopathologie de la maladie
ulcéreuse et la diminution de l’incidence de ses complications grâce
à l’éradication d’Helicobacter pylori ont changé les données du
problème.
L’éradication d’Helicobacter pylori prévient la récidive de
la maladie ulcéreuse après perforation.
L’évolution
démographique des sujets présentant un ulcère perforé se fait vers
des patients plus âgés et souvent tarés.
Le taux de récidive des
complications de la maladie ulcéreuse chez la personne âgée est bas
(inférieur à 14 %) et ne justifie pas un traitement chirurgical.
Il
n’est plus indiqué de réaliser le traitement chirurgical radical de la
maladie ulcéreuse perforée en urgence.
Le même raisonnement
s’applique pour l’accident hémorragique, même si l’absence de
problème septique aigu amène certaines équipes à prôner la
réalisation d’une vagotomie avec opération de vidange dans ce
contexte.
Sténoses pyloriques
:
La complication de la maladie ulcéreuse vers une sténose du pylore
devient de plus en plus rare grâce aux progrès du traitement médical (1-3/100 000) et le recours à la chirurgie est de ce fait
exceptionnel.
Les indications de chirurgie pour sténose pylorique
touchent souvent des catégories sociales peu favorisées et des
patients âgés.
L’accès à la chirurgie, survenant après des années de
traitements mal ou peu suivis, est tardif, à l’occasion d’une
intolérance gastrique ou d’une anorexie totale.
La préparation de
l’acte chirurgical conditionne sa réussite.
La mise en oeuvre d’une
réanimation préopératoire est importante et doit corriger la
déshydratation, les troubles ioniques et la dénutrition qui
accompagnent toujours la sténose du pylore.
Avant l’intervention, on réalise une vidange de l’estomac à l’aide
d’une sonde nasogastrique maintenue au moins 3 jours.
La
nutrition est exclusivement parentérale au moyen d’une voie
veineuse centrale adaptée.
Une endoscopie s’assure de l’absence de
cancer associé en effectuant des biopsies multiples, puis tente une
dilatation de la sténose.
Elle permet de lever l’obstacle dans 80 à
100 % des cas.
Certains proposent la mise en place de prothèses
d’expansion (stent), mais cette technique n’est pas évaluée à long
terme.
Seul l’échec de dilatations répétées justifie une intervention
chirurgicale.
Dans le contexte de la pathologie évoluant de longue date, il est
impératif d’envisager le traitement radical de la maladie ulcéreuse.
Le choix se pose entre la réalisation d’une antrectomie, qui réduit le
réservoir gastrique sans le dénerver, complétée d’une
gastrojéjunostomie type Pólya ou Finsterer et une simple
gastroentéroanastomose.
Dans ce contexte, l’intervention
s’adresse à des malades qui ne sont pas toujours capables de
supporter une anesthésie générale de plusieurs heures : le geste le
plus simple doit alors être proposé.