Introduction :

Le traitement chirurgical des kystes hydatiques du foie fait appel à des procédés divers.

Ces procédés doivent être discutés en fonction du nombre de kystes, de leur localisation hépatique, de l’existence de complications, en particulier biliaires, de l’âge et de l’état nutritionnel des malades.

Mais le choix dépend aussi du niveau de prise en charge médicosociale du pays et de la technicité des établissements où les soins sont réalisés.

Dans les pays où la maladie hépatique est endémique, de nombreux malades ayant des lésions évoluées doivent être traités par des procédés simples et à moindre coût.

À l’inverse, dans les pays évolués où la maladie hydatique est beaucoup plus rare, des traitements plus perfectionnés, mais plus coûteux et nécessitant un équipement hospitalier plus lourd, peuvent être réalisés.

Le but de ce chapitre est de décrire les différentes techniques chirurgicales, d’en comparer les avantages, inconvénients et indications respectifs.

Nous rappelons d’abord les données parasitaires et anatomiques pertinentes pour le chirurgien.

Rappel sur le kyste hydatique :

A - Agent pathogène :

Il s’agit d’un ténia du chien, l’Echinococcus granulosus, ver plat et segmenté de la classe des cestodes, mesurant entre 1,5 et 6 mm de long, formé d’un scolex et de trois anneaux (proglottis) contenant les oeufs.

Le ver vit dans l’intestin grêle.

B - Cycle parasitaire :

Il met en jeu un herbivore qui sert d’hôte intermédiaire habituel (le mouton) et un canidé (le chien) qui constitue l’hôte définitif.

Le cycle pastoral débute avec l’évacuation fécale des oeufs par des chiens contaminés en ayant ingéré des viscères de moutons parasités.

Les oeufs sont très résistants et peuvent dans certaines conditions survivre plus de 1 an.

Le mouton est infecté en consommant de l’herbe souillée par les oeufs.

Avec le même mode de contamination, l’homme est un hôte intermédiaire accidentel.

C - Phase humaine :

La phase humaine du cycle parasitaire d’Echinococcus granulosus commence par l’ingestion des oeufs du ver ; ces oeufs sont entourés d’une coquille appelée embryophore.

L’embryon libéré de son embryophore traverse la paroi intestinale et pénètre dans le système porte.

Transporté par le sang, l’embryon se dirige d’abord vers le foie où il se fixe le plus souvent.

Il peut aussi traverser le foie et s’arrête alors généralement dans les poumons et beaucoup plus rarement dans d’autres organes.

D - Répartition géographique :

L’hydatidose humaine existe de façon endémique dans les zones d’élevage du mouton, sur tout le pourtour du Bassin méditerranéen, au Proche- et au Moyen-Orient, dans l’est de l’Afrique, en Amérique du Sud et en Nouvelle-Zélande.

Kyste hydatique hépatique :

A - Composition du kyste :

– Le kyste hydatique a deux membranes :

– la membrane proligère ou germinative, blanche, souple, fragile, d’environ 20 ím d’épaisseur.

Cette membrane produit en permanence les protoscolex qui sédimentent dans le liquide du kyste ;

– la cuticule, membrane anhiste de couleur ivoire, résistante, d’environ 1 à 2 mmd’épaisseur qui enveloppe la membrane proligère et se comporte comme une membrane d’échange avec l’hôte.

– Le périkyste, ou adventice, est constitué par le parenchyme de l’organe-hôte refoulé, condensé et fibreux.

En vieillissant, l’adventice se calcifie.

La calcification du périkyste, qui donne des images très caractéristiques sur les radiographies de l’abdomen, ne signifie pas que le parasite est mort.

– Il existe un plan de clivage très net entre le parasite et le périkyste, c’est le plan qui sert à faire l’exérèse du parasite après l’ouverture du kyste.

Ainsi la membrane proligère et la membrane anhiste du parasite peuvent être enlevées facilement, comme un gant.

Bien qu’il n’y ait pas un plan de clivage net entre le périkyste et le parenchyme hépatique, il est possible de refouler le parenchyme qui est à ce niveau comprimé et tassé par le kyste.

Ce plan de « passage » est le plan de la périkystectomie.

Il est traversé par des rameaux vasculaires et biliaires, entre le parasite et le parenchyme avoisinant.

La séparation entre le parenchyme hépatique comprimé et le kyste est d’autant plus nette que la paroi kystique est épaissie dans les kystes évolués.

B - Contenu du kyste :

– Le kyste hydatique est rempli par le liquide hydatique, fortement antigénique et dont le passage dans la circulation ou la cavité péritonéale peut être responsable d’un choc anaphylactique.

– Les protoscolex produits par la membrane proligère sont présents en très grand nombre (400 000/mL) dans la cavité kystique.

Ces protoscolex sont capables de se différencier dans deux directions. Ingéré par l’hôte définitif (canidé), le protoscolex devient un ver adulte.

Chez l’hôte intermédiaire (mouton ou homme), chaque scolex peut donner un nouveau kyste hydatique s’il est libéré dans la cavité péritonéale.

– À la période initiale de son évolution, le kyste ne contient pas de vésicule fille.

On l’appelle kyste uniloculaire.

Son contenu est clair.

Le périkyste est mince, souple et fragile.

Le parasite peut s’invaginer pour former des vésicules filles le plus souvent endokystiques, parfois exokystiques.

La formation des vésicules filles est déclenchée par de nombreux événements et en particulier la rupture du kyste dans les voies biliaires, l’infection ou une ponction.

Ces vésicules filles, dont la taille varie entre quelques millimètres et 3 à 4 cm, constituent un véritable nouveau parasite et sont également formées de deux membranes, proligère et cuticule.

Un kyste hydatique peut contenir un très grand nombre de vésicules filles.

Les vésicules filles endokystiques peuvent se répandre dans la cavité péritonéale à l’occasion d’une fissuration spontanée ou traumatique, ou lors d’une ouverture chirurgicale du parasite.

Chaque vésicule se comporte alors comme un parasite à part entière et augmente de volume.

Lorsque le kyste contient de nombreuses vésicules filles, on l’appelle kyste multivésiculaire.

Sa surface est moins régulière.

Le contenu est trouble, souvent infecté.

La membrane germinative peut être flétrie.

Le périkyste devient épais et peut être calcifié.

Les vésicules filles développées vers l’extérieur donnent au kyste un aspect multiloculaire.

Elles peuvent migrer à distance du kyste mère et se développer indépendamment.

Elles restent souvent reliées au kyste principal par un collet étroit.

Les vésicules filles à développement exokystique représentent une difficulté à l’éradication du parasite et sont la source de récidives.

C - Croissance du kyste hydatique dans le foie :

La croissance du kyste est lente.

Au cours de sa croissance, le kyste entraîne un étirement des pédicules portaux et sus-hépatiques, exceptionnellement l’ouverture d’un vaisseau important dans le kyste, plus souvent la rupture de la paroi d’un canal biliaire et une communication biliokystique.

Les communications biliaires minimes sont très fréquentes, dans 60 à 80 %des kystes hydatiques.

Les communications biliaires larges compliquent les kystes volumineux et centraux.

Elles peuvent intéresser un canal segmentaire, sectoriel, ou même le canal hépatique droit ou gauche, ou le confluent biliaire supérieur.

– L’ouverture dans les voies biliaires intrahépatiques est à l’origine des principales complications des kystes hydatiques hépatiques et est la source des principales difficultés opératoires et complications postopératoires.

– Le passage d’une ou plusieurs vésicules filles à travers cette communication biliokystique peut entraîner des épisodes d’obstruction biliaire identiques à ceux d’une lithiase de la voie biliaire principale et une angiocholite.

De tels épisodes chez un patient ayant un volumineux kyste hydatique doivent faire évoquer ce diagnostic.

En dehors du risque obstructif lié à la migration de vésicules filles, le passage de liquide hydatique et de scolex dans les voies biliaires n’a pas de conséquences néfastes pour le patient et ne présente pas de risque infestant.

– La communication biliokystique favorise d’une part la formation de vésicules filles, d’autre part l’infection du kyste et son évolution vers une suppuration aiguë ou chronique identique à un abcès du foie.

– La sténose d’une branche portale segmentaire, sectorielle ou même de la branche portale droite ou gauche au contact de la fibrose du périkyste, peut entraîner l’atrophie de la partie correspondante du foie.

D - Rapports extrahépatiques du kyste :

– Les kystes adjacents au diaphragme, en particulier ceux du dôme du foie droit, entraînent des adhérences inflammatoires et une réaction pleurale.

Au cours de l’évolution, le kyste peut s’ouvrir à travers le diaphragme dans une bronche, réalisant une fistule kystobronchique.

Cette complication survient en général au cours de l’évolution de kystes volumineux, ouverts dans les voies biliaires et infectés.

Il s’agit d’une complication grave car source d’une infection prolongée et de traitement difficile.

Cette complication survient en dehors de toute hydatidose pulmonaire.

Le kyste peut exceptionnellement s’ouvrir dans la plèvre, entraînant une hydatidose pleurale.

– Du fait de la forte pression intrakystique, ou à l’occasion d’un traumatisme, le kyste peut se rompre, entraînant une réaction anaphylactique et la dissémination dans la cavité péritonéale des scolex et des vésicules filles.

– Tous les vaisseaux de voisinage peuvent être comprimés par les volumineux kystes hydatiques : voie biliaire principale ou confluent biliaire supérieur, veine porte provoquant une hypertension portale ou veine cave.

Exceptionnellement, le kyste peut s’ouvrir dans une veine majeure entraînant une hémorragie intrakystique, ou dans le tube digestif.

Investigations pré- et peropératoires dans le kyste hydatique du foie :

A - Investigations préopératoires :

En dehors du diagnostic que nous n’envisagerons pas ici, le but de ces investigations est d’orienter la stratégie thérapeutique en dépistant les kystes à haut risque de complications per- ou postopératoires.

Ces kystes sont les kystes multivésiculaires à périkyste épais et scléreux, centraux et supérieurs dont l’affaissement est difficile et qui comportent donc un risque élevé de collection abdominale postopératoire résiduelle, et les kystes ouverts dans une voie biliaire large qui comportent un risque élevé de fistule biliaire externe postopératoire prolongée.

Les investigations morphologiques du foie (échographie, tomodensitométrie [TDM] ou imagerie par résonance magnétique [IRM]) fournissent actuellement les données les plus pertinentes sur la localisation, la taille et le caractère uniloculaire ou multivésiculaire des kystes, et leur rapport avec les principaux pédicules portaux et veines sus-hépatiques.

Les investigations biliaires préopératoires ont un moins bon rapport risque/efficacité.

La cholangiographie intraveineuse n’a plus d’indication.

La cholangiographie rétrograde endoscopique peut mettre en évidence une compression d’une voie biliaire moyenne et éventuellement la fuite du produit de contraste dans un kyste.

Elle comporte cependant un risque infectieux.

Sa performance dans la visualisation des rapports entre kystes et voies biliaires est plutôt moins bonne que celle des examens morphologiques du foie, dans notre expérience.

Il est possible que la cholangio-RM avec reconstruction d’images en trois dimensions constitue un examen très intéressant lorsque des communications biliaires complexes sont prévisibles.

Les explorations vasculaires (artériographie, cavographie) n’ont plus d’indication dans l’exploration préopératoire des kystes hydatiques, quel que soit le traitement envisagé.

En pratique, une échographie hépatique simple peut suffire pour les kystes périphériques restant à distance de pédicules intrahépatiques majeurs.

Un scanner (ou une IRM) est préférable et suffisant dans les kystes volumineux et centraux pour mieux préciser les rapports vasculaires et biliaires et évaluer le risque de communication biliaire.

B - Investigations peropératoires :

1- Échographie peropératoire :

Elle permet de mieux préciser les rapports entre le kyste et les pédicules vasculaires, notamment pour les kystes centraux.

À ce titre, il s’agit d’un examen important qui facilite la stratégie peropératoire.

2- Cholangiographie peropératoire :

Elle est rarement nécessaire et donne souvent moins d’informations sur les rapports biliokystiques qu’un bon examen morphologique du foie préopératoire.

Elle peut être utile pour réorienter la stratégie thérapeutique lorsqu’une communication biliaire majeure est découverte fortuitement au cours de l’intervention chez un patient qui n’avait pas eu d’exploration morphologique hépatique préopératoire ou que l’analyse de ces investigations avait été incomplète.

La cholangiographie peropératoire est indiquée lorsqu’il existe des arguments en faveur de la migration de vésicules filles dans la voie biliaire principale : angiocholite, cholestase préopératoire, dilatation de la voie biliaire principale, ou mise en évidence de ces vésicules filles dans les voies biliaires sur les explorations morphologiques préopératoires.

Précautions peropératoires dans la chirurgie du kyste hydatique du foie :

A - Risque de dissémination parasitaire :

L’ouverture volontaire ou involontaire d’un kyste hydatique hépatique pendant une intervention chirurgicale peut conduire à une dissémination des vésicules filles et surtout des scolex dans la cavité abdominale.

C’est pourquoi un certain nombre de précautions doivent être prises pour éviter la fuite de liquide hydatique pendant l’intervention.

Il faut signaler qu’il n’existe aucun risque pour les chirurgiens et le personnel de salle d’opération pendant une intervention pour kyste hydatique.

B - Précautions peropératoires :

Ces précautions reposent sur l’utilisation de solutions dites parasiticides qui sont toxiques pour le parasite et ses différents composants.

Ces solutions détruisent les scolex, affaissent les vésicules filles, et stérilisent la membrane proligère.

Ces solutions sont utilisées, d’une part pour imbiber les champs servant à isoler la zone opératoire infestée du reste de la cavité péritonéale.

Elles peuvent, d’autre part, être utilisées en injection dans le parasite avant son exérèse.

Trois types de solutions ont été préconisés.

1- Formol :

Les solutions de formol à 7 % sont certainement parasiticides. Une solution moins concentrée à 2 % est souvent utilisée car moins toxique pour les tissus avoisinants.

L’utilisation d’une solution de formol comporte cependant deux inconvénients :

– les effets secondaires pour les utilisateurs dus à l’inhalation de vapeur de formol et à l’irritation ophtalmologique ;

– le risque d’induire une cholangite sclérosante lorsqu’elle est injectée dans un kyste communiquant avec les voies biliaires.

Bien que des travaux contradictoires aient été publiés à ce sujet, la toxicité directe du formol sur l’épithélium biliaire, lorsqu’il est injecté sous pression, semble formellement établie.

Il est préférable de ne plus l’utiliser.

2- Sérum salé hypertonique :

Le sérum salé ne serait parasiticide que pour une concentration de 20 %.

Il peut être à l’origine de troubles hydroélectrolytiques à type d’hypernatrémie lorsque de grands volumes de cette solution sont utilisés, en particulier sur les champs opératoires.

Il a été suggéré que chez l’animal le sérum salé hypertonique avait la même toxicité pour l’épithélium biliaire que le formol.

Il est préférable de ne pas l’injecter sous pression dans un kyste non évacué.

3- Eau oxygénée :

L’effet parasiticide de l’eau oxygénée serait très bon in vitro.

Son utilisation est cependant gênée par l’importance de la mousse générée dans le champ opératoire et par le risque d’hyperpression après injection dans le kyste.

D’exceptionnels cas d’embolie gazeuse ont été décrits après utilisation d’eau oxygénée.

4- En pratique :

Nous recommandons d’utiliser le sérum salé à 20 % et de ne pas l’injecter sous pression dans la cavité kystique pour éviter tout passage de cette solution dans les voies biliaires.

Résection du dôme saillant :

A - Principe :

La résection du dôme saillant consiste à réséquer la partie du périkyste qui fait saillie à la surface du foie, et à évacuer son contenu et le parasite.

B - Avantages :

La technique est très simple, sans risque peropératoire et donc facilement applicable dans les établissements hospitaliers disposant de moyens limités et par des chirurgiens généraux sans formation à la chirurgie hépatique.

Le coût du procédé est peu important.

C - Inconvénients :

La simple résection du dôme saillant du périkyste laisse persister une cavité rigide qui s’affaisse difficilement.

Cette cavité peut être le lit d’une collection postopératoire qui peut s’infecter surtout lorsqu’il existait des communications biliaires.

En effet, la suture des orifices biliaires est faite sur un tissu fibreux et inflammatoire de mauvaise qualité favorisant une fuite biliaire et la constitution d’un abcès chronique et/ou d’une fistule biliaire externe postopératoire prolongée.

La résection du dôme saillant peut laisser persister des vésicules exokystiques.

Ceci est la source d’une récidive de la maladie hydatique au niveau du foie.

D - Technique opératoire :

– Comme toute la chirurgie hépatique, la voie d’abord est strictement abdominale, quelle que soit la taille du kyste.

Une incision sous-costale droite est l’incision élective.

Elle peut être prolongée vers l’hypocondre gauche.

Pour les kystes du foie droit, il est préférable de placer un coussin sous la base de l’hémithorax droit, bras droit le long du corps.

Ceci permet de prolonger vers la droite l’incision sous-costale en contournant la pointe de la dixième côte.

– La partie du foie où est situé le kyste est mobilisée par section des ligaments.

Cette libération doit être suffisante pour exposer largement la totalité du dôme saillant.

– Après mise en place de champs imbibés d’un liquide parasiticide isolant la région opératoire, le kyste est ponctionné à son apex avec un trocart de gros calibre et son contenu évacué par aspiration.

Le trocart le plus pratique est le trocart de Devé qui est muni d’un dispositif de désobstruction.

Ceci évite l’obstruction du trocart par les vésicules filles et les fragments de membrane proligère.

La paroi kystique s’affaisse.

Il a été un moment recommandé d’évacuer par ponction à la seringue une partie du contenu kystique et de le remplacer par un volume équivalent de solution parasiticide.

En fait, cette manoeuvre favorise l’extravasation du liquide hydatique sous pression au travers du périkyste et doit être évitée.

– Après aspiration complète du contenu du kyste, le trocart est retiré.

Il est recommandé d’injecter alors dans le kyste une solution parasiticide et de la laisser baigner pendant une période de 10 minutes pour détruire les vésicules filles et les scolex résiduels.

L’orifice du trocart est agrandi aux ciseaux, ou au bistouri électrique afin d’examiner attentivement l’intérieur du kyste.

D’éventuelles vésicules filles résiduelles sont enlevées en s’aidant éventuellement d’une cuillère.

Le parasite est ensuite décollé du périkyste.

Le décollement du parasite est généralement aisé et il peut être extirpé en totalité, parfois d’une seule tenue, par traction douce à l’aide d’une pince atraumatique.

Il faut faire attention à bien extirper le parasite des cavités anfractueuses transpérikystiques liées à des vésicules exokystiques.

Ces cavités peuvent contenir des vésicules filles et du liquide hydatique qui ont échappé à l’aspiration initiale.

– La résection de la totalité du dôme saillant est réalisée à l’aide de ciseaux ou de la pointe d’un bistouri électrique.

La section doit être faite à l’aplomb du parenchyme hépatique, sans pénétrer dans celui-ci.

Il est parfois nécessaire de réaliser l’hémostase ou la bilistase de petits pédicules fins pénétrant dans l’épaisseur de la paroi kystique par des points en X de fil fin résorbable.

Dans certaines localisations, et en particulier les kystes inférieurs du foie droit ou ventraux du lobe gauche, les pédicules portaux principaux sont refoulés et étirés à la surface du kyste.

Ils doivent être respectés.

– Après avoir réséqué la totalité du dôme saillant, la cavité résiduelle est minutieusement inspectée à la recherche de communications biliaires.

Celles-ci peuvent exister même si le contenu kystique est limpide.

Les communications biliaires, de très petite taille, sur des canaux périphériques, sont refermées à l’aide de points séparés de fil fin, si possible du monofilament résorbable.

– La simple suture des communications biliaires larges est associée à un risque élevé de fuite biliaire postopératoire, d’abcès sous-phrénique et de fistule biliaire externe, en raison du caractère fibreux et inflammatoire de la paroi biliaire.

La suture des communications biliaires au niveau de canaux larges (segmentaires ou sectoriels) comporte en outre un risque de sténose canalaire.

Plusieurs gestes techniques sont recommandés pour diminuer le risque de ces complications :

– drainage de la voie biliaire principale par un drain de Kehr : en diminuant la pression dans les voies biliaires, le drainage biliaire par un drain de Kehr diminue le risque de fuite biliaire postopératoire et favorise la cicatrisation de la suture ;

– mise en place d’un drain de Kehr par l’ouverture biliaire latérale d’un canal.

Ceci permet de drainer la bile au travers de l’orifice de communication avec la cavité kystique.

La paroi biliaire se reconstitue autour du drain.

Ce procédé n’est réalisable que pour les fistules portant sur un canal de gros calibre (segmentaire ou sectoriel).

La perte de substance canalaire est refermée autour du drain.

Le drain doit être maintenu longtemps en place après l’intervention ;

– drainage par drain de Kehr intubant le canal fistulisé.

Le procédé n’est applicable qu’aux fistules biliokystiques portant sur les canaux de gros calibre.

Le drain de Kehr est mis en place dans la voie biliaire principale. Une branche du drain de Kehr est laissée longue et est mise en place dans le canal fistulisé ;

– drainage transhépatique de la fistule biliaire par intubation canalaire.

Un dissecteur est introduit dans le canal au niveau de la communication avec le kyste.

La paroi canalaire et le parenchyme hépatique avoisinant sont perforés avec la pointe du dissecteur.

La zone où le parenchyme hépatique est le moins épais est choisie.

Un drain d’intubation biliaire (de type drain transcystique) est introduit à travers le parenchyme hépatique et disposé dans le canal biliaire fistulisé.

L’avantage de cette technique est le placement du drain au travers du parenchyme hépatique sain et non au travers du trajet fistuleux fibrotique et inflammatoire.

– L’existence d’une large communication biliaire, surtout s’il existe des vésicules filles dans le kyste, doit faire rechercher une migration au niveau de la voie biliaire principale par une cholangiographie peropératoire.

Les vésicules filles de la voie biliaire principale sont traitées comme des calculs par hépaticotomie, extraction, lavage et drainage biliaire par un drain de Kehr ou un drain transcystique.

Traitement de la cavité kystique :

Plusieurs procédés ont été proposés pour combler la cavité kystique résiduelle et éviter la constitution d’une collection :

– drainage de la cavité : c’est le procédé le plus souvent utilisé. Un ou plusieurs drains tubulaires souples larges constituent le meilleur moyen de drainage.

Le drain est extériorisé à travers la paroi abdominale selon un trajet le plus court possible, ne passant pas par l’incision abdominale.

Le drain est raccordé à un bocal stérile.

Le drainage abdominal est laissé en place tant qu’il existe un écoulement par le drain, surtout s’il est bilieux.

Pour les kystes inférieurs sans communication biliaire, il n’est pas nécessaire de mettre en place un drainage abdominal ;

– épiplooplastie : le grand épiploon est remonté, étalé dans la cavité kystique et fixé à ses bords et au fond de la cavité.

Généralement, il n’est pas nécessaire de faire de décollement coloépiploïque pour disposer le grand épiploon dans le kyste.

Cependant, si le grand épiploon est court ou si le malade a déjà eu une intervention abdominale, un décollement coloépiploïque et/ou une pédiculisation du grand épiploon peuvent être nécessaires.

Il a été reproché à cette technique de favoriser l’hydatidose péritonéale lorsque le kyste n’était pas complètement stérilisé lors de l’intervention.

Cette technique est utile pour les kystes supérieurs afin de combler une cavité qui ne se draine pas spontanément de façon déclive ;

– capitonnage de la cavité kystique : la cavité kystique est supprimée par le rapprochement de ses berges par des points transparenchymateux.

Ce procédé a été totalement abandonné.

E - Variantes :

La résection du dôme saillant peut consister en une ponction du kyste par un volumineux trocart, l’injection d’un parasiticide, l’aspiration du parasite, et la fermeture de l’orifice du trocart autour d’un drain volumineux.

Cette technique est utile pour les kystes dont la partie du dôme saillant est petite.

Elle expose à un risque élevé de collection résiduelle et de récidive.

F - Indications actuelles :

La résection du dôme saillant ne devrait être réservée qu’aux kystes uniloculaires jeunes et périphériques ayant un périkyste souple et mince sans communication biliaire majeure.

Elle peut aussi être réalisée comme premier temps thérapeutique chez les patients infectés et très asthéniques, chez qui un geste rapide de drainage est nécessaire.

Dans les pays de forte endémie où le traitement du kyste hydatique est pris en charge par des chirurgiens n’ayant pas de formation à la chirurgie hépatique dans des centres hospitaliers peu équipés, la résection du dôme saillant reste le traitement utilisé en routine et offre un bon rapport coût/efficacité.

En revanche pour les kystes centraux, volumineux, supérieurs, avec des communications biliaires larges, cette intervention expose à un risque élevé de complications postopératoires sous forme de suppuration et de fistule biliaire externe prolongées.

Périkystectomie :

A - Principe :

Elle consiste à réséquer totalement le kyste avec le périkyste.

B - Avantages :

La périkystectomie est le traitement idéal du kyste hydatique du foie car elle permet l’exérèse de la totalité du parasite et de la coque fibreuse du périkyste sans résection parenchymateuse hépatique.

Elle est d’autant plus facile que le périkyste est épais et fibreux.

Elle laisse en place une cavité hépatique souple, et permet d’oblitérer facilement, dans des tissus sains, les éventuelles communications vasculaires ou surtout biliaires.

C - Inconvénients :

Lorsque le plan de clivage au contact du périkyste n’est pas bien respecté, le parenchyme hépatique est dilacéré et l’intervention peut être hémorragique.

La périkystectomie peut être dangereuse lorsque le kyste vient au contact de vaisseaux importants et en particulier de la veine cave, des veines sus-hépatiques, et du carrefour cavo-sus-hépatique.

Dans ces cas, qui doivent être prévus par une étude rigoureuse des examens morphologiques préopératoires, il est possible de laisser une pastille de périkyste au contact des vaisseaux.

Lorsque le kyste communique largement avec un volumineux canal biliaire, la périkystectomie peut entraîner une perte de substance de ce canal, rendant difficile sa réparation.

La périkystectomie est facile lorsqu’une large surface du kyste est développée en dehors du foie.

Elle est difficile lorsque le kyste est profond, central, et n’affleure pas la surface du foie.

D - Technique opératoire :

La voie d’abord est la voie d’abord habituelle de la chirurgie hépatique.

Les éventuelles adhérences du kyste sont libérées.

La partie du foie où siège le kyste hépatique est mobilisée.

Ceci peut comporter un décollement complet du foie droit pour les volumineux kystes droits.

Le reste de la cavité abdominale est protégé par des champs imbibés de sérum salé à 20 %.

L’absence d’évacuation préalable du kyste rend plus aisée la périkystectomie mais comporte un risque d’effraction.

La capsule de Glisson est incisée au bistouri électrique au contact du périkyste autour du dôme saillant. Le parenchyme hépatique est ensuite refoulé progressivement à l’aide d’un instrument mousse.

Les instruments les plus faciles à utiliser sont des ciseaux fins à extrémités arrondies, ou une spatule. Un dissecteur ultrasonique peut aussi être utilisé.

Cet instrument respecte cependant moins bien le plan de clivage entre périkyste et parenchyme.

Il est très important de rester au contact du périkyste et de ne pas pénétrer dans le parenchyme hépatique.

De nombreux petits pédicules vasculaires ou biliaires traversent le plan de la périkystectomie.

Ils peuvent être obstrués par coagulation, ligaturés ou clipés.

Lorsque le plan de clivage est bien respecté, l’hémorragie est minime.

Le refoulement du parenchyme hépatique doit être doux et progressif pour éviter de déchirer un vaisseau situé à proximité du périkyste.

Un clampage du pédicule hépatique peut être utilisé pendant la périkystectomie pour diminuer l’hémorragie.

La périkystectomie peut être réalisée dans sa totalité, sans ouvrir le kyste , lorsqu’il est de taille limitée et qu’il n’est pas situé dans le voisinage d’un pédicule vasculaire ou biliaire important.

Dans ces deux dernières éventualités, la périkystectomie complète à kyste fermé est difficile à réaliser ; il est préférable d’évacuer le kyste, soit préalablement à l’incision de la capsule de Glisson, soit après avoir commencé la kystectomie avant d’aborder la zone d’accolement avec les pédicules volumineux.

Après l’ouverture du kyste et l’évacuation du parasite, avec les précautions déjà décrites dans le chapitre sur la résection du dôme saillant, la saillie des gros pédicules vasculaires et biliaires est généralement visible en relief sur la paroi interne du kyste.

Il peut être préférable de laisser une mince pastille de périkyste au contact de ces vaisseaux plutôt que de les libérer complètement pour éviter une plaie vasculaire ou biliaire importante.

Une exérèse plus ou moins complète de ces pastilles résiduelles de périkyste laissées au contact des vaisseaux peut être faite éventuellement à la fin de l’intervention, lorsque le kyste a été enlevé.

Une éventuelle effraction biliaire est alors suturée en tissu sain.

La cavité résiduelle est soigneusement examinée à la recherche d’une hémorragie ou d’une fuite biliaire dont l’hémostase ou la bilistase sont réalisées par des points en X de fil fin résorbable.

Cette cavité doit être sèche à la fin de l’intervention.

L’utilisation de colle biologique n’est pas nécessaire.

E - Traitement de la cavité résiduelle :

Après la périkystectomie, la cavité hépatique est souple et s’affaisse plus facilement qu’après résection du dôme saillant.

Après périkystectomie du foie gauche ou à la partie antérieure et inférieure du foie droit, la cavité hépatique est spontanément comblée par des organes de voisinage.

Pour les périkystectomies de la partie haute et supérieure du foie droit, la cavité hépatique peut ne pas s’affaisser complètement et donner lieu à un épanchement chronique interhépatodiaphragmatique.

Une épiplooplastie permet éventuellement de combler cette cavité et d’éviter cette complication.

Aucun drainage n’est nécessaire.

F - Indications actuelles :

La périkystectomie est un très bon traitement des kystes périphériques restant à distance des pédicules volumineux vasculaires et biliaires, surtout lorsqu’ils sont multivésiculaires avec un périkyste épaissi et fibreux.

La périkystectomie n’est pas recommandée dans les kystes jeunes, uniloculaires, à périkyste fin, où la résection du dôme saillant est plus facile.

Traitement par laparoscopie :

A - Principe :

La laparoscopie a été récemment proposée pour réaliser l’évacuation du parasite et la résection du dôme saillant sans incision abdominale.

B - Avantages et inconvénients :

Ces techniques sont récentes et ont été utilisées chez peu de patients.

Le but est d’offrir une guérison de la maladie parasitaire avec une qualité identique à la laparotomie, en diminuant la durée d’hospitalisation, la pénibilité des suites opératoires et la durée de l’incapacité socioprofessionnelle.

L’expérience de ce traitement est encore trop précoce pour en apprécier les avantages et inconvénients potentiels et particulièrement le risque de dissémination péritonéale.

C - Technique opératoire :

1- Installation du malade et de la salle d’opération :

Le malade est installé à plat.

L’écartement des membres inférieurs peut favoriser le placement du chirurgien ou de l’aide.

Comme dans la chirurgie biliaire et la chirurgie hépatique, l’opérateur est placé à gauche du patient ou entre les jambes, et le moniteur de télévision à la droite, vers la tête du patient.

Le trocart de 10 mm utilisé pour la caméra est placé à l’ombilic.

Les autres trocarts sont disposés en fonction de la localisation du ou des kystes.

Le trocart utilisé pour l’aspiration du contenu kystique doit être placé en regard et le plus près possible du dôme saillant du kyste.

2- Exposition du kyste :

Les adhérences éventuelles avec le grand épiploon sont libérées au crochet coagulateur ou à l’aide de ciseaux bipolaires.

Il est important de ne pas coaguler au contact de la paroi kystique, pour éviter une effraction de cette paroi et une fuite du contenu kystique.

3- Prévention de la contamination abdominale par le parasite :

Ceci peut être réalisé soit en disposant autour du dôme saillant des compresses imbibées de solution parasiticide, soit en insufflant cette solution dans la cavité abdominale.

Le patient est placé en position de Trendelenburg avec une rotation de 30° vers la droite ou vers la gauche, permettant à la solution parasiticide de se collecter à proximité du dôme saillant.

Il est recommandé d’utiliser suffisamment de soluté parasiticide pour noyer presque complètement le kyste.

4- Évacuation du kyste :

Le kyste est ponctionné à l’aide d’une aiguille longue et fine (16 à 20 G).

Environ 20 à 50 mL de contenu kystique sont aspirés et remplacés par une solution parasiticide.

Cette solution est laissée en place pendant une dizaine de minutes.

La manoeuvre est ensuite répétée plusieurs fois.

Pendant ces manoeuvres d’évacuation-infusion du contenu kystique, il est préférable que la pression du pneumopéritoine soit basse (5 à 9 mmHg) pour ne pas favoriser la diffusion du contenu kystique dans la cavité abdominale.

Un trocart volumineux est ensuite introduit dans le kyste pour évacuer en totalité son contenu et les débris de membranes proligères.

La pression de vidange doit être forte (250 mbars à 1 bar).

Plusieurs types de trocarts sont actuellement en cours d’élaboration pour optimiser l’évacuation du kyste.

L’un d’entre eux est un trocart transparent légèrement biseauté.

L’extrémité du trocart est appuyée sur la paroi kystique.

Une aspiration forte est exercée sur le conduit du trocart de 10 mmpour solidariser la paroi kystique à l’orifice.

Un trocart fin est introduit à l’intérieur du précédent pour aspirer le contenu kystique.

Un autre système comporte un trocart muni d’un dispositif intratubulaire de broyage afin d’éviter son obstruction par des débris de membrane proligère et de vésicules filles lors de l’aspiration.

5- Inspection de la paroi kystique :

Une fois le kyste évacué, il est rempli de liquide parasiticide.

La caméra est ensuite introduite dans le trocart utilisé pour l’évacuation, afin d’inspecter les parois kystiques et de repérer d’éventuelles fuites de bile.

6- Traitement de la cavité kystique :

Après inspection visuelle de la cavité kystique, le dôme saillant émergeant du parenchyme hépatique est réséqué au crochet coagulateur ou aux ciseaux coagulateurs.

La cavité et les bords de la résection sont de nouveau inspectés pour repérer d’éventuelles fuites biliaires dont la suture est réalisée par des fils fins.

Il est préférable d’utiliser la technique de noeuds intracorporels.

Une partie du grand épiploon peut ensuite être mobilisée, éventuellement pédiculisée à l’aide de ciseaux coagulateurs et disposée dans la cavité kystique.

Il n’est pas nécessaire de drainer l’abdomen, sauf s’il persiste un doute sur une fuite biliaire.

La taille de la cavité résiduelle peut être diminuée en laissant dans la cavité kystique un drain auquel est appliquée une aspiration continue de quelques jours.

Cette technique facilite la formation d’adhérences entre la cavité kystique et son affaissement rapide.

D - Indications actuelles :

Il est encore trop tôt pour apprécier le bénéfice du traitement laparoscopique des kystes hydatiques du foie.

Cependant, une place importante sera vraisemblablement accordée à cette technique relativement simple.

Elle devrait être réservée aux kystes jeunes, uniloculaires, non calcifiés, dont la cavité peut s’affaisser facilement et qui ne communiquent pas avec une large voie biliaire.

La découverte pendant l’exploration endokystique d’une large communication biliaire indique une conversion et le choix d’un autre procédé thérapeutique.

Résection hépatique :

A - Principe :

La résection hépatique consiste à réséquer la partie du foie où siège(nt) le (ou les) kyste(s).

B - Avantages :

La résection de la partie du foie contenant le ou les kystes présente l’avantage de réaliser un traitement radical de la lésion passant éventuellement à distance du kyste et ne laissant persister aucune ouverture biliaire dans le champ opératoire.

C - Inconvénients :

Il est reproché à la résection hépatique d’être une intervention disproportionnée pour un traitement d’une lésion bénigne, comportant une morbidité et une mortalité spécifiques.

D - Réalisation pratique :

Nous employons une technique identique à celle des résections hépatiques pour tumeur du foie.

– La partie du foie devant être réséquée est complètement mobilisée.

– Les hépatectomies étant généralement indiquées pour des kystes hydatiques volumineux, il est préférable d’évacuer le kyste avec les précautions déjà décrites pour favoriser la mobilisation hépatique et l’exposition.

Particularités techniques de l’hépatectomie pour kyste hydatique :

Une fois le kyste affaissé, la résection hépatique est généralement simple.

Dans les volumineux kystes hydatiques pour lesquels cette intervention est préconisée, le kyste peut dépasser les limites anatomiques des hépatectomies conventionnelles.

Dans ces cas, la partie la plus profonde du kyste constitue la limite de l’hépatectomie qui, à ce niveau, est réalisée comme une périkystectomie.

Lorsque les investigations morphologiques préopératoires mettent en évidence des connexions entre le kyste et des pédicules vasculaires importants, en particulier la veine sus-hépatique médiane, dans les hépatectomies droites ou gauches, il est préférable de laisser une pastille de paroi kystique au contact du vaisseau.

Un clampage peropératoire du pédicule hépatique diminue les risques d’hémorragie peropératoire.

Une exclusion vasculaire hépatique est exceptionnellement justifiée mais peut être envisagée pour les kystes très volumineux accolés à la veine cave inférieure et au carrefour cavo-sus-hépatique.

L’hépatectomie traite complètement les fistules biliokystiques en réséquant la partie du foie où siégeait la communication biliaire.

Dans ces conditions, un drainage abdominal n’est pas indispensable.

E - Indications actuelles :

Elles sont contestées, certains chirurgiens estimant le risque de ces interventions trop élevé pour une maladie bénigne.

En France, le risque des hépatectomies pour lésion bénigne est minime.

Les résections hépatiques sont particulièrement indiquées pour les kystes volumineux occupant la presque totalité d’un hémifoie, du lobe droit ou du lobe gauche, surtout s’il existe des signes évoquant une communication biliaire large et la proximité de vaisseaux intrahépatiques majeurs.

Traitement des fistules kystobronchiques :

Les fistules kystobronchiques sont dues à l’ouverture du kyste, à travers le diaphragme et le parenchyme pulmonaire accolé, dans une bronche.

Cette complication ne survient en général que sur les kystes supérieurs du foie droit, ouverts dans les voies biliaires et abcédés.

Le traitement est représenté par l’éradication la plus complète de l’abcès hépatique et le traitement de la fistule biliaire.

La résection hépatique associée à la suture du diaphragme offre la meilleure chance de guérison car elle supprime la cavité kystique abcédée et la fistule biliaire.

Le plus souvent, cette résection hépatique est une hépatectomie droite.

Une épiplooplastie est particulièrement utile dans cette indication pour combler la cavité d’hépatectomie et éviter la formation sous la suture diaphragmatique d’une nouvelle collection liquidienne.

Il est préférable de drainer la loge résiduelle par un drain relié à un système clos.

Il s’agit cependant d’une intervention importante chez des patients souvent dénutris et affaiblis par une suppuration prolongée.

Les autres traitements, en particulier la résection du dôme saillant avec fermeture du diaphragme, sont associés à un risque élevé de récidive de la fistule.

Si une résection du dôme saillant est réalisée pour des raisons d’environnement chirurgical, il faut tout faire pour combler la cavité résiduelle par du grand épiploon afin de séparer la fermeture diaphragmatique de cette cavité et de la suture des communications biliaires.

Kystes hydatiques hépatiques multiples :

Dans cette éventualité, chacun des kystes doit être traité de la façon la plus appropriée.

Le traitement peut donc comporter plusieurs résections du dôme saillant, plusieurs périkystectomies, une hépatectomie réglée associée à une périkystectomie controlatérale, ou une hépatectomie enlevant un territoire hépatique où siègent plusieurs kystes.

Dans certaines localisations (kystes centraux et du segment I), une lobectomie gauche est nécessaire pour accéder au dôme saillant du kyste.

Traitement médical :

Il a été montré que les dérivés imidazolés et en particulier l’albendazole, antihelminthique à large spectre, permettaient, avec une utilisation prolongée, un arrêt de la croissance du parasite, voire sa mort.

La vitalité des scolex est diminuée au bout de 2 mois de traitement.

Cependant, la stérilisation du kyste est beaucoup plus longue à obtenir. Pour ces raisons, il n’est actuellement pas nécessaire de faire un traitement par albendazole, ni avant le traitement chirurgical, ni en postopératoire.

Synthèse thérapeutique :

Il a été longtemps considéré que la résection du dôme saillant était un traitement acceptable de la majorité des kystes hydatiques du foie en raison de sa simplicité, malgré la fréquence élevée de suppurations chroniques et de fistules biliaires externes prolongées observées avec cette technique lorsque les kystes sont vieux, à périkyste épais, centraux et multivésiculaires.

Les progrès de la chirurgie et de l’anesthésie sont en train de modifier cette attitude.

Actuellement, en Europe, la majorité des kystes périphériques, même volumineux, peuvent être traités par périkystectomie.

L’intérêt de la laparoscopie par rapport à la laparotomie dans le traitement des kystes uniloculaires périphériques mérite d’être évalué.

Les kystes hépatiques centraux, situés à proximité des pédicules portaux et des veines hépatiques majeurs, doivent être traités par une hépatectomie.

Le dogme qu’une hépatectomie est une intervention dont le risque est trop important pour une affection bénigne ne doit plus être retenu.

Il est très possible que des principes identiques puissent être appliqués dans des pays de plus faible développement économique.

Le rapport coût/efficacité de l’hépatectomie effectuée dans un centre spécialisé est peut-être meilleur que celui de la résection du dôme saillant pour les kystes volumineux ayant une large communication avec les voies biliaires.

Surtout, il faut adapter le traitement à la taille et à la localisation du ou des kystes hépatiques.

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