Introduction :

Le taux de colostomies définitives n’a cessé de diminuer en France au cours des deux dernières décennies : la probabilité de préserver son sphincter en matière de cancer du rectum a été multipliée par dix en 15 ans, la part de chirurgie palliative ne cesse de décroître et il existe une tendance forte au rétablissement de la continuité après intervention de Hartmann.

De nombreuses situations imposent cependant encore la réalisation d’une colostomie, qu’elle soit obligatoire, de principe ou de sécurité.

Bien qu’elle soit souvent considérée comme un geste opératoire simple, une colostomie expose à des complications dont la fréquence varie de 10 à 60 % selon les séries, avec un taux de réintervention non négligeable, de 10 à 30 %.

Les comparaisons entre les séries sont difficiles compte tenu de leur hétérogénéité, certaines rapportant conjointement les complications des iléostomies et des colostomies, d’autres ne traitant que des colostomies terminales, d’autres enfin incluant les complications cutanées, de loin les plus fréquentes, mais ne relevant pas d’un traitement chirurgical.

Que la colostomie soit latérale a priori transitoire ou terminale définitive, il est classique de distinguer les complications précoces apparaissant dans le premier mois postopératoire, qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital de l’opéré, des complications tardives de survenue ultérieure, sources de difficultés d’appareillage et de mauvaise qualité de vie.

Nous ne traitons pas ici des colostomies périnéales dont l’indication et l’utilisation sont exceptionnelles, ni des complications médicales ou cutanées qui sont rapportées ailleurs.

L’apparition de ces complications peut être favorisée par l’état du patient (obésité, diabète, cirrhose, troubles de la crase sanguine), par la maladie causale (colostomie réalisée en urgence pour péritonite pyostercorale par exemple), ou par une maintenance défectueuse de la stomie, mais le plus souvent, elle est liée à un défaut technique dans la confection de la stomie.

Complications précoces des colostomies et traitements :

La fréquence des complications précoces (survenant dans les 30 premiers jours postopératoires) varie dans la littérature sur plusieurs études rétrospectives de 10 à 36 %.

Leur gravité est due à la nécessité de réintervention avec un taux de mortalité postopératoire élevé.

A - OCCLUSION :

Elle peut siéger sur le grêle ou le côlon et relève de mécanismes divers :

– incarcération d’une anse grêle à travers la brèche péritonéale entre l’intestin amené directement en stomie directe et la paroi abdominale latérale.

Cet accident est évité par la sous-péritonisation du côlon ;

– incarcération d’une anse intestinale à travers l’orifice musculoaponévrotique trop large ;

– torsion axiale de l’anse extériorisée ;

– obstacle au niveau de la traversée pariétale : orifice trop étroit, trajet en chicane du côlon, compression des jambages d’une colostomie latérale par la baguette ;

– erreur de montage chirurgical par agrafage du segment colique d’amont en lieu et place de la fermeture du segment d’aval dans le cas d’une colostomie latérale terminalisée.

Cliniquement, le syndrome occlusif n’a rien de spécifique.

Il est marqué par l’absence de gaz et de selles dans la poche d’appareillage.

Après avoir éliminé une cause locale par un toucher stomial, il faut réintervenir, par abord local si celui-ci permet la correction du montage défectueux, ou par abord médian.

B - DÉRIVATION INCOMPLÈTE :

Elle se rencontre dans les stomies latérales sans baguette ou dans les stomies sur baguette, mais avec une perte précoce de la baguette sans qu’il soit possible de la repositionner.

De ce fait, il n’y a plus d’éperon suffisant pour assurer une dérivation totale des matières, rendant cette colostomie inopérante.

Cet état peut justifier une reprise chirurgicale afin de terminaliser la colostomie par abord local.

C - HÉMORRAGIE ET HÉMATOME :

La fréquence de cette complication se situe autour de 2 % dans les séries rapportées.

Le diagnostic est facile si l’hémorragie provient de la muqueuse ou de la suture entérocutanée, surtout si la colostomie a été d’emblée appareillée avec une poche transparente.

Il peut ailleurs s’agir d’une lésion des vaisseaux épigastriques au niveau de la traversée musculoaponévrotique, avec survenue d’un hématome pariétal qui peut entraîner une ischémie de la stomie par compression.

Le diagnostic est clinique, parfois aidé par l’échographie et le traitement varie de la simple surveillance à l’évacuation chirurgicale de l’hématome par réabord local.

Une plaie au niveau d’un vaisseau du méso peut compromettre la vitalité de la stomie et/ou provoquer un saignement intrapéritonéal pouvant nécessiter une réintervention.

D - OEDÈME ET NÉCROSE STOMIALE :

Cette complication fréquente (1 à 14 % des patients) est la principale cause de mortalité en rapport avec la confection d’une stomie.

Elle peut être due à :

– squelettisation trop poussée de l’intestin avec dévascularisation de l’extrémité distale ;

– ischémie secondaire par traction excessive sur un méso court ou par strangulation au niveau de l’orifice pariétal trop étroit ;

– torsion ou striction du méso au niveau de l’orifice pariétal.

Le diagnostic est clinique, reposant sur l’inspection régulière de la stomie.

Ceci nécessite une vision directe de la muqueuse hors de sa poche après l’avoir essuyée pour la débarrasser de ses caillots ou sécrétions.

L’oedème immédiat traduit un phénomène ischémique de stase veineuse, puis apparaît une modification de la couleur de la muqueuse, d’une teinte rosée à un aspect pâle, cyanosé puis noirâtre, traduisant la nécrose stomiale.

Il importe d’apprécier l’extension en profondeur de la nécrose par l’inspection de l’intérieur du côlon en s’aidant de valves ou par la réalisation d’un examen endoscopique court.

Des lésions ischémiques distales peu prononcées peuvent disparaître en quelques jours, au besoin en s’aidant d’applications de compresses imbibées d’hyaluronidase ou de vasodilatateurs.

Si l’ischémie est en rapport avec une striction au niveau de l’orifice pariétal, un élargissement de cet orifice peut suffire, mais dans tous les autres cas, notamment en cas de problème vasculaire au niveau du méso (torsion, dévascularisation), le risque de sphacèle impose une réintervention par abord médian.

Celle-ci permet l’extériorisation d’une nouvelle anse bien vascularisée et la résection de la zone ischémique, en évitant tant que possible la transposition sur un autre site de la stomie.

E - RÉTRACTION STOMIALE :

Incident grave (2-3 %) en rapport avec l’extériorisation d’une anse sous traction.

Différents facteurs favorisent cet incident :

– méso court, épaissi ou rétracté (comme on peut les voir au cours des sigmoïdites) ;

– obésité avec une paroi épaisse ;

– iléus postopératoire, source de distension abdominale ;

– suppurations péristomiales.

Il s’ensuit une traction sur le côlon provoquant la déchirure et le décrochage des points colocutanés, voire, en cas de stomie latérale, une section complète de l’intestin sur la baguette.

Si la rétraction est partielle, il est inutile et illusoire de vouloir raccrocher la stomie par des points supplémentaires.

Il convient d’attendre, sous surveillance stricte, la coalescence colopariétale et la conséquence en est une stomie partiellement rétractée avec des difficultés d’appareillage.

Une rétraction plus importante peut entraîner une inoculation septique du tissu cellulaire sous-cutané avec risque de cellulite du flanc.

Il convient alors de reprendre la stomie par voie locale dans l’espoir de retrouver une longueur suffisante d’intestin viable à extérioriser, évitant ainsi une laparotomie itérative.

Une rétraction plus importante, voire la disparition de la stomie, impose, du fait du risque de contamination septique intrapéritonéale, une laparotomie en urgence pour toilette abdominale et une nouvelle extériorisation sans traction de l’intestin.

Il est parfois indispensable de modifier le siège pariétal d’une colostomie terminale.

Ailleurs, il peut être nécessaire de transformer une stomie latérale en stomie terminale (notamment lorsque la baguette a sectionné une partie de la paroi du côlon) en abandonnant, après avoir retiré le segment colique endommagé, le segment d’aval préalablement fermé par un agrafage mécanique à l’intérieur de la cavité péritonéale.

Lorsque cette stomie latérale a été réalisée en urgence par voie élective pour un syndrome occlusif, il peut être souhaitable de profiter de l’abord médian pour réaliser l’exérèse de la lésion et terminer l’intervention selon Hartmann.

F - SUPPURATIONS PÉRISTOMIALES :

Ce sont les plus fréquentes des complications précoces, leur incidence variant entre 10 et 25 %.

Elles sont le plus souvent liées à une inoculation pariétale lors de la confection de la stomie ou à l’infection secondaire d’un hématome péristomial.

En l’absence de rétraction stomiale, elles sont habituellement d’évolution bénigne sous traitement médical antibiotique associé à des soins et à un appareillage adapté.

Elles peuvent cependant évoluer vers la constitution d’un véritable phlegmon péristomial qui peut nécessiter un drainage chirurgical.

Il faut si possible drainer cet abcès à distance de la stomie pour ne pas en gêner l’appareillage.

Une bonne préparation colique préopératoire (lorsqu’elle est réalisable) est la meilleure prévention de cette complication.

Dans tous les cas, il faut si possible extérioriser le côlon à lumière fermée et l’ouverture de la stomie avec suture entérocutanée doit représenter le dernier geste de l’intervention.

G - ÉVISCÉRATIONS STOMIALES :

Elles représentent 1 à 2 % des complications précoces, favorisées par un orifice pariétal trop large.

L’éviscération peut être colique, en rapport avec une anse extériorisée trop longue.

Il est inutile de tenter une réintégration manuelle.

Il convient de réopérer le patient par voie locale et de réséquer l’excédent d’anse en refaisant une nouvelle stomie.

L’éviscération peut être parastomiale, avec passage d’une ou de plusieurs anses grêles autour de la stomie.

Le diagnostic est simple si les anses sont extériorisées, plus difficile si l’éviscération est couverte, se manifestant par un tableau d’occlusion aiguë.

Elle implique une réintervention en urgence.

Il faut alors réintégrer le grêle viable et resserrer l’orifice musculoaponévrotique par plusieurs points de fil à résorption lente.

Certains ont proposé, en cas de reprise de la médiane, d’interposer entre le grand épiploon recouvrant les anses et le péritoine pariétal une prothèse pariétale résorbable fenêtrée pour le passage du côlon (Vicryl) et de fixer attentivement le côlon à la prothèse et au péritoine par plusieurs points non transfixiants au fil à résorption lente.

Complications tardives des colostomies et traitements :

Celles-ci demeurent fréquentes d’après la littérature, dans environ une stomie sur quatre.

Le taux de réinterventions varie selon les séries de 13 à 33 %.

A - PROLAPSUS :

Il s’agit d’une complication relativement fréquente (2 à 10 % des colostomies), mais qui ne requiert que rarement un geste chirurgical.

Le prolapsus est le plus souvent purement muqueux, avec simple éversion de la muqueuse.

Plus rarement, il est total, avec déroulement de l’ensemble de la paroi colique, et constitue alors une véritable complication :

– lorsque l’anus est terminal, le prolapsus constitue une invagination colocolique extériorisée, avec un double cylindre interne et externe, ce dernier se présentant par sa face muqueuse.

Entre les deux siège le méso et plus rarement peut venir s’engager l’épiploon ou une anse grêle ;

– lorsque l’anus est latéral, le prolapsus peut intéresser, soit les deux orifices de la stomie réalisant un aspect en « T », soit seulement l’une des deux anses, principalement l’anse distale, soit seulement l’éperon.

Certains éléments favorisent la survenue d’un prolapsus :

– orifice pariétal trop large avec orifice cutané trop étroit contre lequel viennent buter les ondes péristaltiques coliques ;

– localisation de la stomie sur une anse très mobile et longue ;

– siège proximal de la colostomie.

Chandler a montré que plus la stomie était proximale, plus le risque de survenue d’un prolapsus était élevé : 50 % pour le côlon ascendant, 39 % pour le transverse droit, 12 % pour le transverse gauche, 5 % pour le sigmoïde.

Il est ainsi recommandé de placer les stomies le plus distalement possible.

D’autres facteurs ont été incriminés mais sans argument objectif : non-fixation du méso, insuffisance de fixation pariétale, survenue d’un hématome ou d’une suppuration pariétale.

L’intérêt de souspéritoniser le côlon pour réduire le risque de prolapsus d’une stomie terminale définitive est défendu par tous les auteurs, sans beaucoup d’arguments objectifs.

Le prolapsus se constitue habituellement progressivement, n’entraînant qu’une gêne fonctionnelle modérée.

De fait, ne sont opérés que les prolapsus importants empêchant un appareillage étanche et confortable et les prolapsus compliqués d’étranglement.

Plusieurs modalités de traitement existent :

– la résection du segment prolabé par abord péristomial est le geste le plus fréquemment pratiqué.

Après libération, l’intestin excédentaire est recoupé et une nouvelle stomie est replacée dans le même site, avec fixation impérative de l’intestin à l’aponévrose.

Les résultats immédiats sont très satisfaisants, avec cependant un taux de récidive à moyen terme de près de 60 % ;

– en cas de prolapsus sur stomie directe et chez les patients en bon état général avec espérance de vie prolongée, il est souhaitable de réaliser une colopexie par voie intrapéritonéale en sous-péritonisant le côlon après réduction du prolapsus.

Wedell a proposé d’entourer le côlon mobile sur une trentaine de centimètres par une prothèse assurant ainsi une bonne fixation du côlon au péritoine pariétal ;

– en cas de stomie latérale, la transformation en stomie biterminale avec séparation des deux orifices cutanés selon Bouilly-Volkmann constitue une solution simple.

Il est également possible de « terminaliser » cette stomie par fermeture ou agrafage du bout distal dont l’extrémité antimésentérique est amenée à la peau dans le même site que le segment d’amont, après ablation a minima d’une partie des agrafes, créant ainsi une minime fistule muqueuse .

À distance, la remise en circuit du côlon peut se réaliser par un simple abord local.

Lorsque le prolapsus survient sur une stomie temporaire, il peut être justifié de supprimer la stomie en rétablissant plus précocement que prévu la continuité ;

– en cas d’étranglement, si la vitalité de l’anse n’est pas compromise, l’application locale de glace et de sucre en poudre permet, par son pouvoir osmotique, une régression importante de l’oedème rendant la réduction possible.

Une intervention en urgence s’impose devant toute ischémie intestinale.

Le choix d’une option chirurgicale varie donc selon l’état général du patient et du caractère du prolapsus.

Ce n’est qu’en face d’un volumineux prolapsus chez un patient en bon état général avec espérance de vie longue, ou encore, en cas de prolapsus nécrosé que l’on a recours à un traitement par voie intrapéritonéale.

Dans les autres cas, il faut favoriser les gestes simples par abord local.

B - HÉMORRAGIES :

Deux types d’accident hémorragique peuvent se voir : hémorragie due à une blessure de la muqueuse colique (occasionnée le plus souvent par un traumatisme local au cours d’une irrigation) dont le traitement est banal par simple compression, ou hémorragie liée à la rupture d’une varice stomiale.

La fréquence des varices stomiales est estimée à 27,3 % des patients porteurs d’hypertension portale, avec un risque d’hémorragie par stomie de 1 % dans les séries rapportées.

Le mécanisme d’apparition de ces varices dans l’hypertension portale est lié au fait que la colostomie met en contact le réseau veineux mésentérique inférieur avec les veines de la paroi abdominale, assurant ainsi un shunt portosystémique.

Ces varicosités sont d’autant plus importantes que la cirrhose hépatique est associée à une cholangite sclérosante, association connue dans la rectocolite ulcérohémorragique.

Le diagnostic est facile.

On note un aspect bleuâtre de la peau péristomiale, puis apparaissent des varicosités réalisant le classique aspect en « tête de méduse ».

Ensuite, la stomie devient le siège de varices sous-muqueuses se présentant sous forme de sillons bleutés s’installant lentement et progressivement avec des premières manifestations hémorragiques très à distance de l’intervention.

Le traitement initial de l’épisode hémorragique varie de la simple compression locale aidée par l’application d’une solution vasoconstrictrice (adrénaline 1/100 000), à l’hémostase directe par ligature, suture ou sclérothérapie.

Il s’agit cependant de traitement palliatif ne permettant pas un contrôle à long terme des récidives.

Lorsque les récidives hémorragiques sont fréquentes, des gestes chirurgicaux locaux ont été proposés : déconnexion mucocutanée péristomiale avec recoupe à la demande de la stomie et nouvelle réinsertion cutanée à travers le même orifice ou en transposant la stomie, déconnexion portosystémique transstomiale à la pince EEA, comme cela a été décrit pour les varices oesophagiennes.

Ces techniques de ligature des varices, du fait de leur simplicité, doivent toujours être utilisées dans un premier temps, mais du fait de la persistance de l’hypertension portale, elles n’ont qu’une efficacité temporaire, les varices se reformant ultérieurement avec un taux de récidives hémorragiques de 50 %.

Aussi certains auteurs proposent-ils la réalisation d’une dérivation portosystémique (éventuellement par shunt intrahépatique placé par voie transjugulaire), voire une transplantation hépatique, car elles permettent un meilleur contrôle de l’hémorragie, ainsi qu’une amélioration significative de la survie par rapport aux traitements locaux.

La prévention des varices stomiales liées à une hypertension portale est illusoire.

En cas de rectocolite hémorragique associée à une cholangite sclérosante, il faut préférer une anastomose basse à la réalisation d’une stomie.

C - STÉNOSES :

Une sténose peut être cutanée, s’accompagnant d’un certain degré de rétraction avec un aspect en entonnoir de la stomie, ou aponévrotique, du fait d’un orifice pariétal trop étroit.

Le diagnostic est facile à l’examen clinique, le toucher stomial précisant le siège de la sténose.

Une sténose est très longtemps bien supportée, mais elle peut gêner l’évacuation colique, entraînant une stase d’amont avec météorisme, et empêcher toute irrigation.

Le mécanisme de ces sténoses est multiple : mauvais affrontement mucocutané lors de la réalisation de la stomie, découpe cutanée ou aponévrotique insuffisante, séquelles de rétraction partielle, de nécrose distale, ou conséquence d’une maladie colique sous-jacente évolutive (maladie de Crohn, rectocolite ulcérohémorragique, colite ischémique ou radique.

Enfin, quelques sténoses sont associées à une éventration ou à un prolapsus. Lorsqu’une sténose devient symptomatique, il convient de la traiter.

Les dilatations instrumentales à la bougie de Hégar sont classiques, mais ne peuvent jouer qu’un rôle transitoire.

L’incision simple de la sténose est inefficace car la cicatrisation secondaire de cette incision aboutit à une nouvelle sténose.

Il en est de même des multiples incisions radiées périorificielles.

En pratique, il faut, en cas de sténose cutanée, réaliser une excision complète de peau.

Il est possible de réaliser sous anesthésie locale une excision péristomiale circulaire ou semi-circulaire et un nouvel affrontement colocutané.

La technique de Goligher comporte une recoupe cutanée péristomiale de 25 à 30 mm avec libération du côlon jusqu’à l’aponévrose.

Le côlon est réextériorisé puis, après recoupe de l’ancien affrontement colocutané, refixé à la peau.

En cas de sténose aponévrotique, il faut reprendre l’ensemble de la stomie.

D - TUMEURS ET PSEUDOTUMEURS :

Les tumeurs vraies sont rares.

Elles sont d’origine intestinale (dégénérescence carcinomateuse au niveau d’un polype, développement métachrone d’un deuxième cancer ou poursuite évolutive du cancer primitif avec greffe néoplasique dans le cadre d’une carcinose), ou d’origine pariétale comme le sarcome ou le développement d’un basocellulaire en cas d’irritation chronique résultant d’un appareillage défectueux.

En cas de tumeur maligne envahissant ou non la paroi, l’exérèse en monobloc de la paroi et de l’intestin, suivie d’une transposition de la stomie, est indiquée.

Les pseudotumeurs sont plus fréquentes : kyste de rétention mucoïde, pseudopolype hyperplasique, granulome sur fil restant et bourgeon charnu péristomial, conséquence d’un sepsis pariétal chronique. Leur traitement fait appel à des soins locaux.

À part, existent les maladies dermatologiques (pyoderma gangrenosum péristomial, manifestation extradigestive d’une maladie de Crohn) et les irritations cutanées péristomiales relevant de soins dermatologiques et infirmiers spécialisés.

E - ÉVENTRATIONS PÉRISTOMIALES :

L’éventration sur colostomie est la plus fréquente des complications observées à long terme.

L’incidence est difficile à établir précisément, variant dans les séries entre 10 à 50 % selon la définition retenue : petite éventration asymptomatique ou éventration nécessitant une correction chirurgicale.

D’après Goligher, une éventration péristomiale est si fréquente que l’on peut presque considérer cette complication comme inévitable.

Leur survenue est favorisée par un orifice musculoaponévrotique trop large et tous les facteurs responsables d’hyperpression abdominale : bronchite, constipation, obésité, ascite.

Les complications stomiales, aussi bien les infections que les sténoses, facilitent la survenue d’une éventration.

Elles se voient surtout après colostomie gauche et principalement terminale.

Le trajet sous-péritonéal de la traversée pariétale ne prévient pas la survenue d’une éventration sur la colostomie, mais diminue son incidence.

L’importance du trajet pariétal à travers les muscles grands droits pour réduire le risque de survenue de ces éventrations est bien étayée.

Devlin distingue plusieurs types d’éventration, interstitielle, souscutanée ou intrastomiale selon la position du sac, mais l’incidence thérapeutique de cette classification est faible.

Il faut surtout différencier la simple aplasie pariétale (gonflement de la paroi autour de la stomie en position debout) de la véritable éventration avec création d’une voussure péristomiale provoquée par le passage des anses à travers l’orifice aponévrotique bien visible lors des efforts de toux.

La majorité de ces éventrations apparaît dans les deux premières années avec, comme pour toute éventration, une évolution lente se faisant vers l’augmentation de la voussure rendant l’appareillage difficile avec survenue possible de complications (subocclusion, étranglement).

Beaucoup de ces éventrations sont bien supportées par le patient grâce aux progrès actuellement réalisés dans l’adhésivité, la tolérance et la souplesse des poches et ne nécessitent pas de geste chirurgical.

L’indication d’une intervention n’est discutée que chez les patients symptomatiques : douleurs péristomiales par incarcération d’anse, difficultés de transit, difficultés d’appareillage avec les risques inhérents d’irritations cutanées, souci esthétique, complications.

À l’inverse, il ne faut pas récuser une intervention sous prétexte des résultats médiocres rapportés dans certaines séries, car le risque d’étranglement n’est pas négligeable.

Toute décision chirurgicale n’est prise qu’après évaluation du risque anesthésique et bilan de la pathologie ayant motivé la réalisation d’une colostomie.

En cas d’éventration après intervention de Bouilly- Volkman ou de Hartmann, le meilleur traitement de cette éventration est le rétablissement de la continuité digestive.

Les modalités thérapeutiques chirurgicales sont nombreuses : correction locale ou transposition du site de la stomie, abord local ou abord transpéritonéal, renforcement ou non de la paroi par prothèse, approche laparoscopique.

1- Réparation par abord direct sans transposition :

* Voie locale péristomiale sans prothèse :

Thorlakson a proposé en 1965 un réabord de la colostomie par une incision péristomiale située à 5 cm de la jonction colocutanée.

Le sac est disséqué puis réséqué et les berges de l’orifice musculoaponévrotique sont alors refermées au fil non résorbable.

Cette technique simple, sans désinsertion de l’orifice cutané de la stomie, expose cependant à un pourcentage très élevé de récidives, du fait de l’impossibilité de refermer correctement l’orifice aponévrotique sans traction et ne peut de ce fait être recommandée comme intervention de référence.

* Voie locale péristomiale avec prothèse superficielle :

Au vu des résultats des réparations aponévrotiques, beaucoup d’équipes ont proposé de renforcer la paroi par la mise en place d’une prothèse pariétale superficielle.

Rosin et Bonardi en 1977 puis Abdu en 1982 pratiquent une incision circulaire péristomiale en ménageant un anneau cutané de 2 cm de large autour de la stomie.

Ils libèrent ensuite les berges aponévrotiques et le sac péritonéal qui est réséqué.

Un treillis en Marlext troué en son centre pour permettre le passage du côlon est placé et fixé au niveau du defect pariétal aponévrotique et le côlon est solidarisé à la prothèse à l’aide de quelques points puis ouvert et fixé à la peau.

Leslie préconise une voie d’abord en « L » majuscule située à une dizaine de centimètres de la stomie.

La mobilisation de ce lambeau cutanéo-sous-cutané permet une dissection plus aisée du sac.

Après résection de ce dernier et suture des berges aponévrotiques, la paroi est recouverte de deux feuilles de Marlext enrobant le côlon qui est amarré à la peau.

Tekkis et al ont rapporté une technique similaire de fermeture aponévrotique avec renforcement prothétique in situ.

L’incision est semi-circulaire péristomiale et après dissection de la hernie et rétrécissement de l’orifice pariétal, une prothèse de Marlex est positionnée superficiellement, entourant l’orifice pariétal sur 270°.

Ces auteurs insistent sur l’importance de ne pas mettre en contact le côlon et la prothèse, laissant environ 2-3 mm entre le bord interne de la prothèse et l’orifice aponévrotique.

Morris-Stiff et Hughes ont rapporté une technique similaire, avec un découpage particulier de la prothèse qui vient s’appliquer au pourtour du côlon dans son trajet pariétal ; il en résulte des adhérences extrêmement fortes entre le côlon et la prothèse.

Ces voies locales, qui ont pour elles une apparente simplicité en évitant une laparotomie, présentent certains inconvénients : jours limités et mise en place d’une prothèse superficielle préaponévrotique en milieu septique.

Les résultats rapportés sont limités et il est difficile de se faire une idée sur les résultats à long terme.

* Voie locale péristomiale avec prothèse profonde :

Pour éviter les inconvénients des prothèses superficielles, d’autres auteurs placent la prothèse profondément entre deux plans musculoaponévrotiques.

Après désinsertion de la stomie et fermeture temporaire du côlon par agrafage, un large espace de dissection est réalisé entre le plan péritonéoaponévrotique en arrière et un plan antérieur musculoaponévrotique.

Après fermeture du plan postérieur, ne laissant qu’un orifice de 2-3 cm pour le passage du côlon, une large prothèse fenêtrée est placée dans l’espace libéré et est fixée par fils ou agrafes au plan postérieur.

Le plan antérieur est refermé en avant de la prothèse, ne laissant qu’un orifice adapté à la taille du côlon.

La stomie est ensuite réouverte et resuturée à la peau.

La majorité des auteurs placent en dedans la prothèse, profondément en arrière du muscle grand droit, mais d’autres ont proposé de la placer entre le muscle grand droit et l’aponévrose antérieure.

Tous insistent sur la nécessité de mettre une grande prothèse (polyester ou polypropylène) débordant de plus de 5 cm l’orifice pariétal.

2- Réparation par abord transpéritonéal sans transposition :

* Voie transpéritonéale sans prothèse :

Cette voie d’abord ne trouve son intérêt qu’en cas de complication associée à l’éventration (rétraction, sténose, perforation).

Le traitement d’une double complication par une seule et grande voie d’abord, sans transposition stomiale de peur de multiplier les risques paraît justifié.

Le geste essentiel dans cette technique est de réaliser un trajet sous-péritonéal du côlon.

Le risque de récidive est de l’ordre de 40 %.

* Voie transpéritonéale avec prothèse :

Elle a pour but d’éviter l’abord local d’une stomie, ce qui théoriquement diminue le risque septique, et se propose de traiter l’éventration par voie interne.

Sugarbaker ne dissèque pas le sac péritonéal.

L’orifice aponévrotique est obturé de l’intérieur par un treillis suturé en périphérie des berges aponévrotiques et passant en pont au-dessus du côlon.

Cette technique n’est pas à recommander et il vaut mieux disséquer et réséquer le sac puis resserrer l’orifice aponévrotique avant de mettre en place une prothèse.

Si certains placent une prothèse en intrapéritonéal, il paraît préférable de placer la prothèse dans un site extrapéritonéal.

Cuilleret propose, par un abord médian, de réséquer le sac de l’intérieur puis de renforcer l’orifice interne par l’étalement souspéritonéal d’une prothèse.

Kasperk a récemment proposé la mise en place d’une prothèse non résorbable rétromusculaire prépéritonéale comme lors de la cure des éventrations abdominales.

Il aborde l’éventration par voie médiane, puis, après réduction de la hernie, insère en arrière des muscles grands droits, en avant de l’aponévrose postérieure, une large prothèse fendue pour le passage du côlon, prothèse qu’il fixe à l’aponévrose.

En avant et en arrière de la prothèse, les plans aponévrotiques sont refermés.

Ce procédé, qui reprend les principes de cure d’éventration avec renforcement prothétique, semble séduisant, mais l’expérience est encore limitée.

* Voie laparoscopique :

Il a été récemment rapporté quelques cas de réparation par voie laparoscopique, selon un principe identique à celui utilisé pour le traitement des hernies ombilicales ou des petites éventrations médianes.

La prothèse est, soit fendue glissée en sous-péritonéal et le péritoine refermé au-devant d’elle, soit non fendue directement appliquée en intrapéritonéal, plaquant le côlon contre la paroi et réalisant de fait un équivalent de sous-péritonisation du côlon.

Il est trop tôt pour connaître les résultats à distance de ce type d’intervention.

3- Réparation avec transposition de la stomie :

Classiquement réalisée par voie transpéritonéale médiane, elle peut cependant être menée par des voies d’abord électives.

Elle comporte ou non la mise en place d’une prothèse de renforcement de la paroi.

* Sans prothèse :

Ce serait pour certains la solution simple et idéale, notamment en cas de malposition de la stomie.

Elle consiste à réaliser un démontage de la stomie, la cure de l’éventration avec fermeture plan par plan de la paroi et la création d’une nouvelle stomie dans un site électif repéré en préopératoire : soit homolatéral plus haut situé, soit controlatéral qui semble donner moins de récidive.

Cette intervention implique classiquement une voie d’abord médiane, avec les inconvénients de cet abord : durée opératoire, iléus postopératoire, risque d’éventration médiane.

Outre l’incertitude de son résultat local, la transposition présente l’inconvénient majeur de refragiliser l’incision médiane et d’exposer au risque d’une deuxième éventration.

Aussi, certains proposent-ils de réaliser cette transposition par un abord local, ne proposant une incision médiane qu’en cas de difficultés opératoires ou en urgence devant une éventration étranglée.

* Avec prothèse :

Pour pallier les inconvénients de ces différentes techniques, nous avons proposé une technique qui associe les avantages des différents procédés :

– abord local ;

– repositionnement de la stomie ;

– renforcement de la paroi par prothèse.

L’intervention se déroule chez un patient à l’intestin préparé, sous antibioprophylaxie, avec un nouveau site de colostomie repéré en préopératoire.

L’intervention débute par la désinsertion de la stomie et la fermeture dès que possible du côlon par application d’un coup de pince à agrafage linéaire.

Après nouvelle désinfection du site opératoire et changement de champs et de gants, il est pratiqué, par l’abord local, la dissection du sac herniaire et son contenu est réintégré dans la cavité péritonéale.

Par l’orifice musculoaponévrotique, on procède alors à la libération du plan d’insertion de la prothèse.

Ce plan se situe en dedans entre l’aponévrose postérieure des muscles grands droits en arrière et le muscle grand droit en avant ; en dehors de la ligne blanche externe qui est sectionnée, il se situe entre petit oblique et transverse en arrière et grand oblique en avant.

Cet espace doit être très large, allant en dedans jusqu’à la ligne blanche, en dehors et en bas le plus loin possible ; en haut, il doit nettement dépasser le site de la future colostomie.

Le côlon est abandonné à l’intérieur de la cavité abdominale après s’être assuré qu’il est de longueur suffisante pour rejoindre le futur site de colostomie.

Après fermeture du plan aponévrotique postérieur, une large prothèse de Mersilène fenêtrée est alors insérée et fixée au plan postérieur par de nombreux points de fil résorbable.

La plan antérieur musculoaponévrotique antérieur est refermé en avant avec un système de drainage aspiratif laissé au contact de la prothèse.

Le tissu cellulaire sous-cutané et la peau sont refermés.

Au site choisi de la nouvelle colostomie, on excise la peau et le tissu sous-cutané.

Un orifice de 2-3 cm est réalisé à travers successivement l’aponévrose antérieure, le muscle grand droit, la prothèse, le plan aponévrotique postérieur.

Le côlon est retrouvé dans la cavité abdominale et amené en stomie à travers cet orifice prothéto-musculo-aponévrotique.

Il est fixé aux berges de l’aponévrose puis à la peau après ablation de la zone d’agrafes.

4- Choix d’une technique :

C’est un choix difficile car les séries rapportées sont limitées en nombre de patients opérés avec un suivi court.

Certains récusent l’usage de prothèse, arguant du risque septique.

Ils ont le choix entre un geste local (raphie simple avec ou sans transposition) ou réparation par voie transpéritonéale.

Cette approche par voie médiane, défendue par certains comme la solution idéale, n’a pas des résultats excellents, avec un taux de récidives de l’ordre de 30 %.

Aussi, il nous semble qu’en l’absence de prothèse, mieux vaut se limiter à un abord local, en ne réservant la médiane qu’en cas de pathologie stomiale associée.

Le renforcement de la paroi par une prothèse nous paraît la seule technique autorisant une réparation solide à long terme et toujours indispensable en cas de récidive.

Cette prothèse a pour but de renforcer la paroi abdominale et non de créer des adhérences fortes entre le côlon, la prothèse et la paroi comme cela a été rapporté dans certaines publications avec un taux d’échecs élevé.

Elle doit être souple, colonisée par l’organisme, qu’elle soit en polyester ou en polypropylène ou en composite.

Elle doit être à notre sens placée profondément entre deux plans musculaires pour jouer au mieux son rôle et réduire le risque de contamination septique qui est plus à craindre en cas de positionnement superficiel au contact d’éventuels séromes ou hématomes postopératoires.

Dans cette situation profonde, les risques de sepsis sur prothèse nous semblent limités, sous réserve de préparation colique préopératoire soigneuse, d’antibioprophylaxie périopératoire et de limitation maximale de la durée du geste septique.

Il existe également un risque d’érosion du côlon par la prothèse, mais à ce jour, seul un cas a été rapporté dans la littérature.

L’abord local pour la mise en place d’une prothèse nous paraît très satisfaisant, autorisant un espace de dissection suffisant, y compris pour réaliser, comme nous le préconisons, une transposition de la stomie.

En cas de difficultés particulières, il est toujours possible de s’agrandir ou de repasser par médiane.

L’usage de la laparoscopie est trop récent pour juger de son intérêt, sans doute limité aux petites éventrations, ne justifiant pas de refermeture de la paroi, ni de transposition de la stomie.

La prévention de cette complication passe par la bonne réalisation d’une colostomie terminale :

– site repéré en préopératoire en étudiant sa situation en position debout et assis ;

– traversée pariétale à travers les muscles droits et non à travers les muscles larges ;

– sous-péritonisation de la stomie ;

– absence de traction ;

– fixation du côlon au plan aponévrotique et à la peau.

F - PERFORATIONS STOMIALES :

Cette perforation de l’intestin juste en amont de la stomie est rare : 1 cas sur 555 colostomies rapportées dans la série de Michot et al.

Elle est en général provoquée par l’introduction d’une canule à lavement, favorisée par une angulation intestinale sous-cutanée ou sous-péritonéale, une éventration péristomiale ou une fragilité pathologique de la paroi intestinale au cours de certaines maladies inflammatoires.

Le tableau clinique est caractéristique, marqué par une vive douleur au cours d’une irrigation associée à une non-récupération de la totalité du volume liquidien injecté.

Si la perforation est extrapéritonéale, l’évolution se fait vers une suppuration péristomiale.

En cas de perforation intrapéritonéale, la laparotomie s’impose en urgence avec résection colique emportant la perforation et reconfection d’une nouvelle stomie.

Conclusion :

La réalisation d’une colostomie terminale définitive ou simplement latérale transitoire n’est pas un geste anodin, comme en témoignent les très nombreuses complications rapportées dans toutes les séries de la littérature.

Leur survenue est la cause de nombreuses réinterventions et entraîne fréquemment à moyen et à long terme des séquelles fonctionnelles handicapant le patient stomisé dans sa vie quotidienne.

Nombre de ces complications sont en rapport avec un défaut de technique chirurgicale au moment de la réalisation de la stomie.

Leur prévention est donc impérative, et on ne saurait insister assez sur la nécessité, pour tout chirurgien, d’apprendre les principes de base de confection d’une « bonne stomie ».

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