Introduction :

La remise en cause de certaines notions étiopathogéniques, les progrès spectaculaires du traitement médical, ont considérablement raréfié l’indication du traitement chirurgical de l’ulcère duodénal par vagotomie abdominale.

La filiation des vagotomies tronculaire, sélective, suprasélective puis tronculaire postérieure avec séromyotomie antérieure, rendait compte d’une évolution progressive des idées et des techniques.

Celle-ci tendait à supprimer la sécrétion acide sans compromettre la motricité gastrique.

Dans les circonstances, rares actuellement, de résistance au traitement médical, ces notions restent valables.

La vagotomie abdominale ne disparaît pas totalement de l’arsenal thérapeutique chirurgical.

Sa réalisation en chirurgie classique sera peut-être supplantée par la laparoscopie.

Elle est cependant à la base du traitement chirurgical de l’ulcère duodénal.

Temps opératoires communs à toutes vagotomies :

A - Position opératoire :

– Le malade est en décubitus dorsal.

– L’usage d’un billot dorsal situé haut sous la base thoracique, la position proclive de la table sont utiles.

– L’opérateur est à droite.

B - Incision :

– Elle est habituellement médiane et xipho-ombilicale.

– Une incision transversale bi-sous-costale peut être préférée.

C - Installation :

– Une rétraction costale efficace est indispensable (rétracteurs d’Olivier ou de Rochard, valve réglable de Foucault).

– Un cadre abdominal avec valves latérales ou un grand écarteur de Gosset complètent l’installation.

– Une sonde gastrique est mise en place.

D - Exploration :

L’inventaire de la cavité abdominale est systématique. Le siège, le stade évolutif de l’ulcère, l’existence d’une sténose pylorique sont appréciés.

Les rapports de la rate, sa taille, sa situation plus ou moins près de l’oesophage et de la grande courbure sont précisés.

Des adhérences éventuelles entre la grande courbure et la capsule splénique sont soigneusement et délicatement sectionnées sur ligatures.

Au cours de l’intervention, des tractions seront exercées sur l’estomac, leurs conséquences éventuelles sur l’intégrité splénique sont ainsi minimisées.

La mobilisation du lobe gauche du foie facilite l’exposition de la région hiatale par section du ligament triangulaire gauche.

Une valve suffisamment longue, bien placée, remontant le foie, peut suffire.

E - Libération et dissection de l’oesophage abdominal :

L’estomac est maintenu par la main gauche de l’opérateur, il est attiré en bas et en arrière de droite à gauche.

Le péritoine préoesophagien est incisé transversalement.

Le temps suivant concerne la membrane phréno-oesophagienne de Leimer-Bertelli.

Il s’agit d’une formation fibroconjonctive qui unit l’oesophage aux bords de l’hiatus diaphragmatique.

Elle est constituée par deux feuillets, l’un supérieur solide s’invagine pour se fixer dans la musculeuse de l’oesophage 1 à 2 cm au-dessus du diaphragme, l’autre inférieur adhère à l’oesophage 1 cm en dessous de l’hiatus.

Un tampon monté repousse délicatement ces feuillets toujours bien visibles sous l’aspect d’une formation fibreuse très blanche dont la mobilisation et le décollement par rapport à la face antérieure de l’oesophage, permettent de dégager l’oesophage thoracique sur 1 à 2 cm.

Une fois la membrane de Leimer-Bertelli remontée, il est déjà possible de percevoir le ou les troncs et filets nerveux sur la face antérieure de l’oesophage.

L’index droit s’insinue à gauche entre le bord gauche de l’oesophage et le pilier gauche.

Il progresse ensuite derrière l’oesophage traversant de gauche à droite l’espace compris entre l’oesophage en avant et l’aorte en arrière.

Ce geste essentiellement palpatoire non contrôlé par la vue doit être réalisé patiemment sans forcer.

L’index réapparaît au bord droit de l’oesophage très haut au-dessus des branches nerveuses gastrohépatiques.

Un lacs est mis en place autour de l’oesophage.

Ce stade de l’intervention correspond au temps de préparation d’une vagotomie quel que soit son type :

– l’oesophage abdominal distal est exposé ;

– le péritoine préoesophagien est incisé ;

– la membrane de Leimer-Bertelli est remontée ;

– le méso-oesophage est effondré.

Les temps ultérieurs sont spécifiques du type de vagotomie.

Vagotomie tronculaire :

A - Vagotomie tronculaire postérieure :

Le repérage du pneumogastrique droit en situation postérieure se fait surtout au doigt.

L’estomac est mis en tension vers le bas.

L’index droit passé en crochet à partir du bord gauche de l’oesophage puis en arrière de celui-ci et en avant du plan aortique, sent en arrière du bord droit de l’oesophage une corde tendue : le pneumogastrique postérieur.

Il est pratiquement toujours tronculaire.

Il est toujours caractérisé par son calibre et sa direction, oblique en bas à droite et en arrière.

S’il est postérieur, il est recherché dans l’espace compris entre le pilier droit, le bord droit du cardia et le pédicule coronaire en bas.

Il peut être exceptionnellement situé sur le pilier droit, voire dans son épaisseur.

La section du tronc doit remonter le plus haut possible au-dessus de la naissance d’éventuelles branches de division haute ou de branches communicantes (Grassi).

Il doit être largement réséqué sur 2 à 3 cm.

B - Vagotomie tronculaire antérieure :

Les structures nerveuses appliquées sur la face antérieure de la musculature oesophagienne sont manifestement visibles après mise à nu de celle-ci.

Un dissecteur isole précautionneusement le tronc antérieur de la musculeuse oesophagienne, il est réséqué le plus haut possible.

La dissection recherche ensuite systématiquement des filets nerveux surnuméraires sur toute la face antérieure de l’oesophage à droite et à gauche du tronc déjà sectionné.

Le bord gauche de l’oesophage en particulier peut être le siège de branches dites gastriques directes (30 % des cas).

Cette dissection ne doit pas être confinée au niveau de l’hiatus diaphragmatique, mais à l’ensemble de l’oesophage abdominal distal jusqu’au cardia.

Enfin, la section du ligament phrénogastrique, quand il existe, est systématique.

C - Gestes associés :

– Une reconstruction simple de l’angle de His peut être conseillée par adossement du bord droit de la grosse tubérosité au bord gauche de l’oesophage.

– En cas de hernie hiatale associée, une fundoplicature selon Nissen ou une hémiplicature postérieure selon Toupet peuvent être réalisées.

– Après vagotomie tronculaire, le drainage associé consiste a priori en une pyloroplastie (la gastroentérostomie ne doit être retenue qu’en cas de pylore impraticable chirurgicalement).

L’antrectomie associée est un choix de principe.

Vagotomie sélective :

Surtout pratiquée dans les années 1960, elle a manifestement été supplantée ensuite par la vagotomie suprasélective.

Son indication devient quasiment exceptionnelle.

A - Vagotomie sélective antérieure :

Le tronc vagal antérieur déjà individualisé, mis sur fil, est mis en tension, ce qui facilite la section du tissu préoesophagien sous-jacent.

Celle-ci commence au bord droit du cardia au-dessus de la pars condensa, respecte les branches gastrohépatiques du pneumogastrique antérieur mais sectionne le nerf de Latarjet antérieur.

Elle est pratiquée entre ligature selon un trajet oblique de bas en haut, de droite à gauche.

Les faces antérieure et latérale gauche de l’oesophage sont ainsi mises à nu sur 5 à 7 cm depuis le diaphragme jusqu’au cardia.

Le ligament phrénogastrique est ensuite sectionné.

B - Vagotomie sélective postérieure :

La dissection est menée au plus près de la petite courbure verticale.

Commencée à la partie moyenne de la petite courbure, elle progresse de bas en haut, sectionne les feuillets antérieur moyen et postérieur du petit épiploon, rejoint le bord droit du cardia puis de l’oesophage.

À ce niveau, la mise en tension du pneumogastrique postérieur facilite la recherche et la section d’éventuelles branches nerveuses issues très haut de ce tronc.

Au niveau du début de la dissection basse, le pédicule de Latarjet postérieur est bien individualisé et sectionné.

En fin d’intervention, la moitié supérieure de la petite courbure, les faces antérieure, postérieure, latérale droite et gauche de l’oesophage abdominal sont totalement déconnectées de toute attache tissulaire.

Les pneumogastriques droit et gauche sont réclinés vers la droite, leurs branches gastrohépatiques et coeliaques sont intactes.

Le drainage associé est nécessaire (pyloroplastie, gastroentérostomie ou antrectomie).

Vagotomie suprasélective :

La pars flaccida du petit épiploon est effondrée.

L’index et le médius de la main gauche de l’opérateur sont passés dans cet orifice et permettent un contrôle tactile du bord de la petite courbure.

L’estomac est mis en tension vers le bas et la gauche par le premier aide.

A - Vagotomie antérieure :

1- Temps épiploïque :

Le point de départ de la dissection est situé immédiatement à gauche et au-dessus de la branche gauche de division terminale du nerf de Latarjet antérieur, normalement toujours bien visible.

La face antérieure de la petite courbure va être progressivement séparée du petit épiploon.

La section du plan séreux antérieur est réalisée au niveau des attaches tissulaires et vasculaires un peu en avant et à gauche du bord droit de l’estomac.

Les ligatures vasculonerveuses sont effectuées par de nombreuses prises en remontant de proche en proche jusqu’au cardia.

Les pinces sont mises en place sur les pédicules, sectionnés entre eux.

Les ligatures assurées par un fil à résorption lente, sont minutieuses et nombreuses.

Toute précipitation donne rapidement lieu à des hématomes extensifs dans l’épaisseur des pédicules de Latarjet.

2- Temps oesocardiotubérositaire :

Au voisinage du cardia, la dissection change d’orientation.

Elle est menée de droite à gauche, très obliquement du bas vers le haut.

Elle sectionne tous les tissus jusqu’au plan séreux oesophagien et à gauche du tronc antérieur.

Le pneumogastrique gauche mis en tension est progressivement récliné vers la droite et libéré de toutes les attaches tissulaires.

La dissection est poussée haut. La face antérieure de l’oesophage abdominal est totalement libre sur une longueur de 5 à 7 cm.

Le bord gauche de l’oesophage est soigneusement exploré à la recherche de branches gastriques nerveuses directes latérales.

Le ligament phrénogastrique est sectionné.

B - Vagotomie postérieure :

1- Temps épiploïque :

La section du plan antérieur, la mise en traction du pédicule de Latarjet facilitent la dénervation complète de la petite courbure.

Au fur et à mesure de la montée de cette dissection au plus près, la petite courbure est progressivement libérée totalement du pédicule comprenant les nerfs de Latarjet et les branches terminales de l’artère coronaire.

Le plan intermédiaire est sectionné au ras de la petite courbure.

La section du plan postérieur est faite en arrière et un peu à gauche du bord droit de l’estomac, légèrement sur sa face postérieure.

2- Temps cardiotubérositaire :

La dissection de la petite courbure a atteint le niveau du sommet de la crosse de l’artère coronaire stomachique qui correspond le plus souvent au cardia anatomique.

Le feutrage cellulaire à ce niveau est dense.

L’utilisation d’un écarteur de Langenbeck réclinant en arrière le haut de la petite courbure, un lacs passé autour de l’oesophage permettant sa traction en haut et à gauche, facilitent l’abord de la face postérieure du cardia.

Tous les tissus oesocardiotubérositaires sont ainsi sectionnés entre les ligatures.

La dissection remonte ensuite en arrière le long du bord droit de l’oesophage le plus haut possible.

La mise en tension du pneumogastrique droit mis sur un fil facilite la section d’éventuelles branches postérieures haut situées (Grassi).

Au terme de cette dissection, la petite courbure gastrique, le cardia, l’ensemble de l’oesophage abdominal sont séparés de toutes leurs attaches tissulaires.

Les pneumogastriques droit et gauche ont été totalement réclinés.

Un complément de dissection doit être proposé au niveau de la grande courbure gastrique, la section du pédicule gastroépiploïque droit à hauteur du bord inférieur de l’antre.

Le pédicule de la grande courbure anatomiquement admis peut être une source de vagotomie incomplète.

Par ailleurs, au niveau du point de départ de la dissection basse, doivent être recherchés d’éventuels rameaux récurrents partant de la terminaison du nerf de Latarjet.

C - Gestes associés :

1- Repéritonisation de la petite courbure :

Elle est faite par points séparés solidarisant les plans séreux gastriques antérieur et postérieur de la petite courbure.

Trois arguments la justifient pleinement :

– éliminer un hypothétique phénomène de régénérescence nerveuse ;

– compléter l’hémostase ;

– surtout pallier les manifestations d’une éventuelle nécrose de la petite courbure gastrique.

2- Réparation de l’angle de His :

La dissection du cardia a détruit ses éléments de fixation anatomique, la réfection de l’angle de His peut être conseillée, associée ou non à un montage antireflux.

Section du pédicule pancréatogastrique.

3- Section du pédicule gastroépiploïque gauche :

Certains auteurs (Donahue) proposent aussi d’associer de principe la section du pédicule pancréatogastrique quand il existe, contenant l’artère gastrique gauche, la section du pédicule gastroépiploïque gauche.

Il s’agit alors d’une vagotomie suprasélective dite étendue.

Vagotomie tronculaire postérieure avec séromyotomie antérieure :

A - Vagotomie tronculaire postérieure :

Déjà décrite, elle est toujours pratiquée le plus haut possible.

B - Séromyotomie antérieure :

Elle est réalisée à 1,5 cm de la petite courbure.

Elle commence au niveau de la terminaison du nerf de Latarjet antérieur.

Les deux branches droites de division sont respectées, la branche gauche est sectionnée.

La face antérieure de l’estomac est étalée, la séromyotomie est pratiquée au bistouri électrique ou au bistouri froid.

Elle sectionne les plans séreux puis musculaires jusqu’à la muqueuse.

En remontant, l’hémostase de quelques vaisseaux plus ou moins importants est faite par ligatures appuyées.

Au niveau du cardia, la séromyotomie doit retrouver l’angle cardiotubérositaire.

Il est prudent de la prolonger un peu sur la face postérieure de la grosse tubérosité gastrique.

En fin de dissection, l’intégrité de la muqueuse est soigneusement vérifiée.

Une suture en paletot des deux berges de la séromyotomie est conseillée.

La section du ligament phrénogastrique est systématique.

Enfin, la section du pédicule gastroépiploïque droit est conseillée.

Les sections du pédicule pancréatogastrique et du pédicule gastroépiploïque gauche sont plus discutées.

La séromyotomie antérieure peut enfin être pratiquée selon les mêmes principes anatomiques par applications successives de pinces GIA assurant section-anastomose (Gomez-Ferrer) du tissu digestif.

L’intervention est alors plus rapide et peut-être plus sûre sur le plan de l’intégrité muqueuse.

Elle reçoit la dénomination de gastrectomie linéaire antérieure.

Quel que soit le type de vagotomie réalisé, sa finalité est une dénervation parasympathique complète de l’estomac (vagotomie tronculaire) ou du fundus (vagotomie distale).

La vagotomie tronculaire est manifestement plus simple, plus rapide et plus facilement reproductible.

Elle suppose une dissection complète de l’oesophage abdominal et un geste de drainage associé.

Elle sera plus facilement retenue dans les contextes d’urgence de complication d’un ulcère duodénal.

Les vagotomies distales (suprasélective ou tronculaire avec séromyotomie) sont plus difficiles, plus minutieuses, plus longues à réaliser.

Il est logique d’admettre que leur probabilité de dénervation incomplète est plus importante.

Leur supériorité sur le plan des résultats fonctionnels est largement prouvée.

Elles doivent donc être choisies dans les indications d’ulcère duodénal résistant au traitement médical.

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