La première exérèse hépatique élective a été réalisée en 1888 par
C Langenbuch qui a enlevé une partie du lobe gauche.
La première
exérèse du lobe gauche (non anatomique) a été réalisée en 1899 par WW Keen.
La première hépatectomie anatomique (lobectomie
gauche) fut faite en 1931 par G Caprio.
J Mayer-May et Ton That
Tung, en 1939, en firent la première étude anatomique et
l’appliquèrent à la clinique, suivi parVPettinari en 1940 et, en 1948,
par RWRaven.
La première hépatectomie droite anatomique, réglée,
a été réalisée par JLLortat-Jacob et al.
Il s’agissait d’une hépatectomie
droite élargie au lobe carré.
En 1953, JK Quattelbaum et
WL Mersheimer ont publié une expérience similaire.
La première
hépatectomie gauche a été publiée par J Sénèque et al en 1952.
Technique de la lobectomie gauche
:
La lobectomie gauche (sectoriectomie latérale gauche de Couinaud ou
segmentectomie latérale gauche des auteurs anglo-saxons) est la plus
facile des exérèses hépatiques typiques.
En effet, cette partie du foie est
morphologiquement distincte du reste du parenchyme à sa face
supérieure par le ligament suspenseur, à sa face inférieure par le
ligament rond qui se poursuit par une fissure où se trouve le pédicule
gauche, et en arrière du coude de celui-ci par l’insertion de la pars
condensa du petit épiploon.
L’épaisseur du parenchyme au niveau de la
fissure qui le sépare du reste du foie est peu importante et il n’y a pas de
veine sus-hépatique dans cette fissure (qui est, en fait, une scissure
sus-hépatique).
A - Installation du malade
:
Le patient est installé en décubitus dorsal, sans billot, le bras droit le long
du corps et le bras gauche à 90°.
B - Incision
:
Il s’agit habituellement d’une incision sous-costale droite que l’on étend
peu latéralement vers la gauche.
Le trait de refend médian n’est
généralement pas nécessaire.
Cette voie d’abord donne un jour excellent
et, de plus, permet une exploration et une éventuelle mobilisation du
lobe droit si nécessaire.
On met en place deux valves sous-costales tirant
vers la droite et vers la gauche par l’intermédiaire d’un piquet deToupet.
Plus rarement, essentiellement pour des pathologies bénignes chez des
sujets maigres et longilignes, l’incision sera une coeliotomie verticale médiane épigastrique passant à droite de l’ombilic.
Elle remonte alors
sur le bord de l’appendice xiphoïde qui, s’il est long, est réséqué.
On
place également deux valves sous-costales, à droite et à gauche, à la
partie haute de l’incision et un écarteur de Gosset à la partie inférieure
de l’incision.
Après l’exploration habituelle de la lésion, du reste du foie (en
particulier en réalisant une échographie peropératoire), de l’étage susmésocolique,
de la région coeliaque et de l’étage sous-mésocolique
permettant de décider de l’exérèse.
C - Libération du lobe gauche
:
1- Section du ligament rond
:
Elle est effectuée au cours de l’incision, avant de mettre en place les
valves, de même que la section de la partie antérieure du ligament
suspenseur.
En cas de tumeur maligne, nous effectuons un examen
histologique extemporané du ligament rond, surtout de son attache
ombilicale, à la recherche d’embolies néoplasiques.
2- Section du ligament suspenseur
:
Elle est poursuivie jusqu’à la face antérieure de la veine cave inférieure
en ouvrant l’espace celluleux bordé par l’écartement des deux feuillets
du ligament suspenseur.
Les feuillets ligamentaires sont coagulés
car il existe des petites artérioles à ce niveau.
Cette section ligamentaire
permet une bonne exposition du lobe gauche.
3- Section du ligament triangulaire gauche
:
Contrairement au ligament triangulaire droit, en raison de la minceur du
bord postérieur du lobe gauche, les deux feuillets du ligament
triangulaire gauche sont accolés, sauf à la partie toute interne droite où
ils sont séparés par, au maximum, 1 cm.
Un champ humide est placé sous le lobe gauche de manière à protéger
les éléments placés en arrière (oesophage, estomac, rate).
Il doit être
remonté vers le haut afin d’arriver au contact du ligament triangulaire.
Le lobe gauche est abaissé doucement et les feuillets péritonéaux
sont coagulés et sectionnés directement, de gauche à droite jusqu’au
bord gauche de la veine cave.
Lorsque le lobe gauche est très long, on peut, en incisant le ligament à sa
partie moyenne, plus facilement exposée, passer un dissecteur et un lacs
qui encercle l’épaisseur du lobe gauche.
La traction sur ce lacs expose la
partie gauche du ligament triangulaire.
On le sectionne en le coagulant,
en allant de la droite vers la gauche.
Éventuellement, une longue pince
est placée sur l’extrémité du ligament dont l’insertion peut être située, à
distance, dans l’hypocondre gauche.
Au niveau du bord gauche de la veine cave inférieure, la veine cave
inférieure reçoit la veine diaphragmatique gauche qu’il ne faut pas léser.
4- Échographie de repérage
:
On réalise alors une échographie qui permet de bien préciser la position
de la lésion par rapport aux axes vasculaires.
On repère l’abouchement
de la veine sus-hépatique gauche dans la veine cave et l’existence d'un tronc commun avec la veine sus-hépatique médiane qu’il faut veiller à
ne pas léser.
On marque à la surface du foie (au bistouri électrique) la
position exacte de ce tronc commun.
D - Temps pédiculaire
:
Ce temps consiste en la ligature des pédicules vasculaires des
segments 3 et 2.
Ces pédicules sont liés au bord gauche de la partie intrahépatique du pédicule glissonien gauche.
La face inférieure du foie
est exposée par traction vers le haut du moignon du ligament rond
sectionné. Une valve, ou la main de l’aide, maintient soulevé le lobe
gauche.
1- Libération de la face inférieure du ligament rond
:
Parfois, le pédicule gauche dans sa partie antérieure est entièrement libre
sur sa face inférieure jusqu’à la partie gauche du hile avec laquelle il se
continue sans interruption, mais souvent il est recouvert par un pont de
parenchyme hépatique, entre le lobe gauche et le lobe carré, qu’il faut
sectionner.
On peut être amené à le sectionner en passant d’abord une
pince à partir de l’origine du ligament rond, au-dessus de ce pont
parenchymateux, le long du pédicule glissonien.
Il est sectionné,
comme pour toute section parenchymateuse, soit au dissecteur
ultrasonique, soit par écrasement progressif du parenchyme.
L’hémostase est faite par des points de soie appuyés.
Il ne contient pas
de gros pédicules vasculaires.
2- Section des pédicules glissoniens
:
La face inférieure du pédicule glissonien gauche étant exposée, on incise
le feuillet péritonéal, qui le recouvre, le long de son bord gauche. Une
fois la gaine ouverte, on découvre les pédicules portaux et les branches
artérielles correspondantes.
Ces vaisseaux sont prudemment disséqués
au contact de la branche portale.
Il faut veiller à ne pas engager la
dissection dans le parenchyme mais, au contraire, à disséquer ces
éléments directement au contact de la branche portale gauche.
La
dissection doit être extrêmement douce car l’arrachement d’une de ces
branches correspond à une plaie latérale de la branche porte gauche.
Tous ces pédicules, aussi minimes soient-ils, sont liés puis sectionnés.
Ils ne sont jamais coagulés.
On commence par la partie antérieure, qui
correspond aux éléments du pédicule du segment 3 qui sont situés au
niveau de l’élargissement du ligament rond (récessus de Rex).
L’artère
est l’élément que l’on trouve en premier.
Elle est sectionnée entre deux
ligatures.
L’élément qui apparaît alors, plus large, est la branche porte ;
après libération de ses deux bords, elle est sectionnée entre deux pinces
: si elle est très large, elle est suturée par un surjet vasculaire.
On
ne recherche pas l’élément biliaire, qui est plus profond et surtout inclus
dans le tissu celluleux de la plaque glissonienne.
En fait, il existe souvent
plusieurs branches qui seront liées progressivement.
Le pédicule du segment 2 est plus postérieur et se trouve à la jonction de
la partie verticale, tiré vers le haut, et le segment horizontal (devenu
oblique par la traction) de la partie gauche du hile.
À ce niveau, le hile se
poursuit en dedans, par la pars condensa du petit épiploon.
On prolonge
un peu l’incision du feuillet péritonéal sur la partie gauche du hile :
l’artère du segment 2 est facile à repérer.
Après sa ligature, on peut
rechercher l’élément portal du segment 2 qui est plus profond : il est lié
comme l’élément portal précédent.
Point important, on ne lie que les éléments situés à gauche de l’axe glissonien gauche.
L’existence d’une artère hépatique gauche naissant
de la coronaire stomachique, et facilement perceptible au bord inférieur
de la pars condensa du petit épiploon, ne modifie pas le déroulement de ce temps portal.
Cette artère rejoint la partie gauche du hile.
Il ne nous
paraît pas nécessaire de la disséquer, encore moins de la lier dans sa
partie libre car elle peut vasculariser plus que le seul lobe gauche.
Si elle
donne une ou des branches distinctes au lobe gauche, celles-ci seront
liées, comme pour tous les éléments portaux, au bord gauche du
ligament rond.
Après la ligature de ses pédicules artériels et portaux, le lobe gauche
prend une teinte violacée, une consistance molle qui facilite sa
mobilisation.
Généralement, la partie toute postérieure, sur une
petite zone triangulaire, reste normalement vascularisée par des
artérioles venant de la pars condensa du petit épiploon ou du lobe
carré.
Il n’est pas nécessaire, en dehors des cas où une adhérence tumorale s’y
développe, d’inciser le feuillet péritonéal de l’attache du petit épiploon
au lobe gauche (qui correspond exactement au sillon du canal
d’Arantius).
E - Section parenchymateuse
:
La capsule de Glisson est incisée à la face supérieure du lobe gauche,
à 0,5 cm au maximum de l’attache du ligament suspenseur.
En
arrière, cette incision se recourbe sur le segment gauche de la
bifurcation des feuillets du ligament suspenseur, un peu à distance
du bord gauche de la veine cave.
L’incision de la capsule est faite au
bistouri électrique.
À la face inférieure, on incise la petite partie
de parenchyme qui précède la pénétration dans le foie du ligament rond.
On sectionne progressivement le parenchyme hépatique au dissecteur
ultrasonique, ou par écrasement à la pince de Kelly, par petites prises,
avec hémostase par coagulation ou à la soie fine.
À la hauteur du récessus de Rex, au bord gauche de l’élargissement parenchymateux du
ligament rond, au plancher de la section parenchymateuse, on rencontre
la face supérieure de la capsule glissonienne, prolongement gauche de
la plaque hilaire : elle contient les éléments biliaires et, éventuellement,
des petits vaisseaux.
Tous les éléments sont liés par des ligatures
appuyées de fil résorbable monobrin au bord gauche du ligament rond,
d’avant en arrière.
Dans l’épaisseur de la tranche de section, on ne trouve
que des petites collatérales de la veine sus-hépatique gauche.
F - Ligature de la veine sus-hépatique gauche
:
Passé les éléments du pédicule du segment 2, on quitte, en bas, le
pédicule gauche pour poursuivre l’incision inférieure au ras de la pars
condensa du petit épiploon.
Cet épaississement est dense et contient des
petits vaisseaux dont l’hémostase est faite par des points de soie.
En
restant en avant de la pars condensa du petit épiploon, il n’y a aucun
risque de lésion de la veine cave inférieure qui est en arrière.
En
poursuivant la section du parenchyme, on arrive vers la terminaison de
la veine sus-hépatique gauche.
La main du premier aide écartant le lobe
gauche vers la gauche en l’extériorisant, la main de l’aide en second
écartant le foie restant vers la droite en tirant sur le ligament rond pour
également l’extérioriser, on dissèque prudemment le pont de
parenchyme restant, en restant à 1 ou 2 cm de la veine cave inférieure.
La veine sus-hépatique gauche est généralement postérieure.
Elle est prise dans le parenchyme.
Dès qu’elle est vue, on libère ses deux
faces supérieure et inférieure et un clamp de DeBakey la pince.
On
achève de sectionner le parenchyme, en se méfiant de l’existence
éventuelle d’une deuxième veine sus-hépatique collatérale, plus petite,
pratiquement au bord postérieur du lobe gauche, qui sera prise de la
même façon.
Le moignon de la veine sus-hépatique est suturé par un
surjet de fil monobrin vasculaire (Ethylon 3/0).
L’hémostase de la tranche parenchymateuse est vérifiée en coagulant ou
en appliquant des ligatures appuyées sur les points de saignement
éventuel afin que le foyer opératoire soit parfaitement sec.
L’étanchéité
biliaire est également vérifiée par injection de bleu de méthylène dans la
vésicule biliaire (ponctionnée par un petit trocart sur une bourse de Vicryl).
On ne laisse pas de drainage biliaire.
Il ne sert à rien de
recouvrir la tranche de section parenchymateuse par le ligament
suspenseur, qui peut être abondant, ou par de l’épiploon.
G - Drainage
:
Un drainage déclive par un drain multiperforé n° 30, dont l’extrémité
est disposée au bord inférieur de la tranche.
Le drain est extériorisé par
une contre-incision déclive droite en passant en avant du pédicule
hépatique.
Si l’arrière-cavité des épiploons a été ouverte, le drain peut
alors être glissé dans l’hiatus de Winslow pour venir au contact de la
tranche de section.
Technique de l’hépatectomie droite
:
L’hépatectomie droite consiste en l’exérèse du foie droit situé à droite
de la scissure principale.
A - Installation du malade et incision
:
Le malade est installé en décubitus dorsal strict, le bras droit le long du
corps, le bras gauche à 90° hors du champ opératoire.
Lorsque la tumeur
est volumineuse, on peut placer une alaise roulée sous le flanc droit afin
d’entraîner un léger roulis vers la gauche et dégager un peu plus le flanc
droit.
L’incision et ses prolongements potentiels sont tracés au feutre.
Il est
tracé une incision bi-sous-costale sur laquelle est raccordé un trait de
refend médian remontant jusqu’au milieu du sternum.
Lorsqu’une exclusion vasculaire du foie est envisagée, les sites de canulation pour une éventuelle circulation extracorporelle sont laissés
dans le champ.
On commence par une incision sous-costale droite limitée.
Elle sera
prolongée assez en arrière sur la droite et vers la gauche, ou au niveau du
creux épigastrique en fonction des données de l’exploration.
Le
ligament rond est sectionné entre deux ligatures, et la partie antérieure
du ligament suspenseur est coupée au bistouri électrique à 1 cm du foie.
B - Temps d’exploration
:
Le premier temps est une exploration abdominale complète, abdominale
et hépatique à la recherche d’une éventuelle contre-indication à
l’exérèse, en fonction de l’indication.
Généralement, cela est possible,
même par une voie d’abord limitée à la sous-costale.
On doit explorer
manuellement le foie gauche à la recherche d’autres lésions, la région
coeliaque et le pédicule hépatique en biopsiant, pour un examen
extemporané, les ganglions qui paraissent suspects.
L’exploration doit
comprendre également la totalité de l’étage sous-mésocolique en
examinant la moindre granulation péritonéale.
Le second temps de l’exploration est la réalisation d’une échographie peropératoire du foie en utilisant toujours la même méthode
d’exploration afin d’être sûr que celle-ci soit complète.
En plaçant
horizontalement la sonde sur la partie haute du foie, l’exploration débute
par la recherche des trois veines sus-hépatiques qui sont suivies dans le
parenchyme hépatique, puis se continue, au niveau des pédicules glissoniens, par des coupes horizontales sur la surface antérieure du foie,
légèrement plus bas que précédemment, près du bord antérieur.
Elle
débute à gauche, au niveau du récessus de Rex qui se repère facilement
grâce au ligament rond, et se continue au niveau du hile, puis vers la
droite en suivant les deux branches antérieure et postérieure.
Le
parenchyme est étudié en totalité, éventuellement à l’aide d’une poche à
eau.
On recherche des lésions passées inaperçues, notamment au niveau
du foie gauche et du segment 1, ce qui pourrait modifier l’indication
opératoire.
La position du pédicule glissonien droit et de ses branches
de division et de la veine sus-hépatique médiane, ainsi que leurs rapports
avec les lésions, sont bien repérés.
Si l’exploration de la tumeur et la négativité des examens histologiques
extemporanés des différents prélèvements autorisent l’exérèse,
l’incision est agrandie.
Habituellement, l’incision est prolongée sur la
totalité de la sous-costale droite, c’est-à-dire jusque dans le flanc droit à
droite et à gauche, l’incision est étendue sur la ligne médiane en ouvrant
le bord droit de la gaine du grand droit gauche.
La réalisation d’un trait
de refend médian branché vers le haut sur la sous-costale donne un jour
excellent sur la convexité du foie, et surtout sur la veine cave sushépatique.
Cette incision peut être plus ou moins étendue en réséquant
l’appendice xiphoïde ou en réalisant une sternotomie partielle.
En face de l’opérateur se trouve le premier aide, à sa gauche un second,
et à sa droite un troisième aide qui aidera à abaisser l’angle colique droit
et à refouler la masse mésentérique avec une lame malléable.
C - Temps hilaire
:
C’est le temps de découverte et de contrôle des éléments vasculaires du
pédicule droit.
1- Cholécystectomie
:
On commence par dégager le bord droit du hile par la réalisation d’une
cholécystectomie.
Même si elle n’est pas indispensable, il est plus aisé
pour l’abord hilaire de la réaliser.
Le premier aide, avec sa main gauche,
abaisse le duodénum en verticalisant le pédicule hépatique.
Une pince
tirant en dehors le collet, le triangle de Callot est dégagé et disséqué.
On
repère le canal cystique et l’artère cystique.
Le canal cystique est
sectionné sur ligature de Vicryl.
Le fil est gardé long, de façon à
faciliter la canulation pour l’épreuve au bleu de méthylène en fin
d’intervention.
Après la ligature de l’artère cystique, le collet vésiculaire
est complètement dégagé.
Le péritoine des bords du lit vésiculaire est sectionné et la cholécystectomie est réalisée à partir du fond vésiculaire.
Cette manoeuvre donne un jour suffisant sur la partie droite du hile.
2- Dissection de la branche porte droite
:
La branche portale droite est située dans un plan profond au niveau du
hile.
Il faut l’aborder par l’arrière et à partir du tronc porte.
L’aide doit
prendre le bloc duodénopancréatique dans sa main gauche, de manière à
entraîner une rotation du pédicule hépatique et à faire apparaître la face
postérieure à droite.
On incise le péritoine pédiculaire sur sa face
postérieure, comme pour une anastomose portocave, et on libère les
faces antérieure et postérieure du tronc porte dans la partie haute du
pédicule hépatique.
En le suivant vers le haut, on arrive sur sa
bifurcation hilaire.
Il faut faire attention, à ce niveau, aux branches
portes du segment 1 (au nombre de deux, droite et gauche,
habituellement) ; il faut sectionner, après ligature, celles se jetant dans
la branche droite.
Ensuite, il est assez facile de passer un lacs de Nylon
autour de la branche droite immédiatement à son origine.
La traction sur
cette branche permet de poursuivre sa libération dans son court trajet,
immédiatement avant sa pénétration dans le foie, afin de permettre son clampage.
3- Dissection de la branche droite de l’artère hépatique moyenne
:
La branche droite de l’artère hépatique est immédiatement en arrière du
canal hépatique.
Sa dissection est généralement aisée.
Quelquefois, elle
s’est divisée en ses deux branches sectorielles droites, en arrière de la
voie biliaire principale : on peut alors l’identifier et l’isoler plus
facilement au bord gauche de la voie biliaire.
Dans ce cas-là, il convient
de s’assurer, par un essai de clampage, que la branche gauche bat
normalement.
Évidemment, la connaissance de l’artériographie
préopératoire est utile à ce temps d’identification artérielle.
S’il existe
une artère hépatique droite naissant de l’artère mésentérique supérieure,
il est en effet nécessaire de la rechercher à la partie haute du pédicule, au
bord droit de la veine porte.
Un lacs est passé autour de l’artère.
4- Reste du pédicule glissonien droit
:
Il n’est pas nécessaire de lier le canal biliaire droit.
La convergence est
généralement plus haute, incluse dans la plaque hilaire.
Il est préférable
de le lier au cours de la section parenchymateuse.
On risque, en effet, de
réaliser une lésion de la convergence biliaire qui se trouve, la plupart du
temps, en regard de l’origine de la branche porte droite.
Ainsi, les deux éléments vasculaires du pédicule portal droit sont
contrôlés.
S’il s’agit d’une tumeur vasculaire ou d’une tumeur maligne hypervasculaire, il est préférable de clamper d’emblée artère et veine
porte droites, avant d’aborder la libération de la face postérieure du foie.
D - Libération du foie droit
:
1- Libération du ligament suspenseur
:
Le ligament rond est sectionné lors de l’ouverture sous-costale du
péritoine.
Il va servir de tracteur tout au long de l’hépatectomie.
L’opérateur, à l’aide de sa main gauche placée sur le foie droit et aidé
par la main gauche de l’aide, abaisse assez fortement et progressivement
le foie vers le bas.
Le ligament suspenseur est sectionné au bistouri
électrique à environ 1 cm de son insertion hépatique, en se dirigeant en
arrière vers la veine cave.
À ce niveau, le ligament suspenseur s’élargit
en une zone triangulaire facile à libérer.
Il existe de petites artérioles dont
on fera l’hémostase par coagulation.
On arrive ainsi sur la face
antérieure de la veine cave que l’on met au jour en sectionnant le tissu
celluleux très lâche de la bifurcation ligamentaire.
On reconnaît
assez facilement le relief du tronc commun de la veine sus-hépatique
médiane et de la veine sus-hépatique gauche à gauche ; à droite, le relief
de la veine sus-hépatique droite et, entre les deux, la veine cave sushépatique.
L’incision péritonéale est prolongée en regard de la veine
sus-hépatique droite et sur le début de l’insertion du ligament
triangulaire droit.
2- Section du ligament triangulaire droit
:
Ce ligament constitue l’attache postérieure du foie droit et c’est sa
libération qui permettra la mobilisation du foie droit.
On commence par sectionner l’insertion péritonéale latérale qui réalise,
à sa partie inférieure, un véritable voile ligamentaire.
Pour ce temps, le
premier aide, de sa main gauche ou de ses deux mains, attire fortement
le foie droit vers lui en l’extériorisant.
Il peut être nécessaire, lorsque la
coupole diaphragmatique est profonde, que l’aide en second écarte en
dehors la berge supérieure de l’incision avec un écarteur de Hartmann.
On sectionne, en le coagulant progressivement, le feuillet de réflexion
latérale du péritoine, feuillet qui est généralement peu vasculaire mais
qu’il est prudent de coaguler pour éviter un suintement hémorragique
durant l’intervention.
Le ligament est ainsi coupé sur son bord
latéral de bas en haut jusqu’au dôme du foie.
Pour achever sa section à
sa partie supérieure et rejoindre le bord droit de la veine cave, c’est-à-dire
le long de l’insertion du ligament suspenseur qui a été coupé, il faut
abaisser fortement le foie pour aplanir la convexité du foie qui peut être
saillante à l’état normal ou, à plus forte raison, lorsqu’il existe à ce
niveau une tumeur.
Seul le feuillet péritonéal est sectionné.
Le bord inférieur du ligament triangulaire est ensuite ouvert.
L’assistant
attire à ce moment-là le lobe droit vers le haut et vers la gauche à l’aide de ses mains, mettant sous tension le feuillet inférieur de réflexion
péritonéale qui va de la face antérieure de la loge rénale au bord postéroinférieur
du lobe droit.
Ce feuillet de réflexion est également coupé, en
commençant au niveau du bord droit de la veine cave que l’on voit bien.
Les deux lignes de réflexion péritonéale du ligament triangulaire étant
sectionnées, on coupe progressivement aux ciseaux le tissu celluleux
dense qui en constitue la surface, le foie étant directement, à ce niveau,
au contact de la coupole diaphragmatique.
Pour mettre sous
tension le diaphragme, le second aide maintient en profondeur, à l’aide
d’un tampon ou d’une longue valve, la coupole diaphragmatique qui suit
le foie.
Lors de cette manoeuvre progressive de luxation vers la gauche
du foie droit, il faut veiller à ne pas extérioriser le foie gauche de
l’abdomen et, tout au contraire, à transmettre cette rotation au foie
gauche.
Au niveau du ligament triangulaire droit, il n’y a normalement
pas ou peu de veinules et d’artérioles qui sont simplement coagulées lors
de la section.
Il faut éviter de réaliser un décollement au doigt et
sectionner aux ciseaux le feutrage entre les deux feuillets car, surtout si
le parenchyme hépatique est anormal (stéatose ou cirrhose), l’insertion
sur le péritoine de la capsule est plus forte que sur le parenchyme
hépatique, et l’on risque de réaliser un décollement sous-capsulaire
souvent hémorragique.
En se rapprochant du bord droit de la veine cave,
il faut veiller à passer en avant de la glande surrénale droite. La
dissection doit, ici, être prudente du fait du risque d’arrachement de la
veine surrénalienne qui réalise une plaie latérale de la veine cave
inférieure.
Progressivement, la surrénale est dégagée de son accolement
à la face postérieure du lobe caudé.
Dans de rares cas, plus souvent chez
le cirrhotique, il est possible de constater une véritable inclusion de la
surrénale dans le parenchyme hépatique, ce qui peut rendre ce temps un
peu hémorragique.
En allant de bas en haut et de dehors en dedans, on
libère toute la face postérieure du foie jusqu’à arriver au contact de la
veine cave inférieure que l’on voit fort bien, surtout dans sa partie basse.
Il n’est pas nécessaire d’en libérer la face antérieure.
En attirant le foie
vers le haut, on peut voir se tendre de petites veines sus-hépatiques allant
de la face postérieure du foie droit (ou du lobe caudé) au bord latéral de
la veine cave.
Ces petites veines, si elles sont très latérales, doivent être
coupées entre deux ligatures.
Ce temps de décollement postérieur du
foie aboutit progressivement à la luxation du foie vers la droite, qui peut
entraîner une torsion de la veine cave inférieure.
Aussi est-il prudent, si
le lobe droit prend un aspect cyanosé et, à plus forte raison, si
l’anesthésiste constate une chute tensionnelle, de reposer de temps en
temps le foie dans la coupole phrénique.
3- Contrôle de la veine sus-hépatique droite ?
La libération du bord latéral de la veine cave conduit à la veine sushépatique
droite.
Cette veine généralement n’est pas apparente et est
recouverte par un pont de parenchyme du foie droit qui a tendance, à la
partie supérieure, à envelopper latéralement la veine cave.
On peut, dès
ce moment, essayer de contrôler cette veine sus-hépatique.
Ce temps nous paraît dangereux car la veine sus-hépatique droite a une
longue insertion dans la veine cave ou est souvent double, et une plaie
de la veine sus-hépatique à ce niveau est l’équivalent d’une plaie latérale
de la veine cave, source d’une abondante hémorragie et pouvant exposer
à une embolie gazeuse.
Il n’est pas d’une nécessité absolue car la veine sus-hépatique droite peut
être contrôlée par simple compression au niveau du parenchyme
hépatique et sera liée, dans le parenchyme hépatique, à la fin de
l’hépatectomie.
Le risque hémorragique, lors de la section parenchymateuse, est
beaucoup plus en rapport avec les veines afférentes de la veine sushépatique
médiane que l’on ne contrôle pas.
Ce sont les raisons pour lesquelles, en fait, nous ne contrôlons pas la
veine sus-hépatique droite.
4- Échographie de repérage
:
On réalise alors une échographie qui permet de bien préciser la position
de la lésion par rapport aux axes vasculaires, et de marquer à la surface
du foie (au bistouri électrique) la position exacte de la veine sushépatique
médiane.
E - Clampage du pédicule artérioportal droit
:
Il convient, avant d’aborder le temps de section parenchymateux, de
clamper la branche droite de la veine porte et la branche droite de l’artère
hépatique moyenne par deux forts clamps Bulldog prenant isolément ces
vaisseaux.
Le clampage des éléments vasculaires aboutit, généralement, à un
changement de coloration du foie selon la ligne de la scissure principale.
Ce changement de coloration n’est toutefois pas nécessaire au tracé de
l’incision parenchymateuse qui va suivre (1 cm environ en dehors) la
ligne de démarcation vasculaire dans sa partie antérieure et qui, en
arrière et en haut, se dirige vers le bord droit de la veine cave.
En fait,
elle laisse un peu de territoire du segment 8, en avant de la veine cave.
Elle est située à droite de la veine sus-hépatique médiane qui a été
repérée en échographie et marquée sur la capsule, et qui sera conservée.
Sur la face inférieure, cette incision va du même point sur le bord
antérieur jusqu’au bord droit du hile, au milieu du lit vésiculaire.
F - Temps de section parenchymateuse
:
L’incision sur la capsule de Glisson est faite à l’aide de la pointe du
bistouri électrique et entame la capsule de Glisson et le parenchyme
hépatique sur 2 à 3 mmenviron.
Il faut faire attention, au niveau
du lit vésiculaire, aux veines sus-hépatiques qui sont souvent très
superficielles.
La section parenchymateuse est faite par écrasement du parenchyme à
l’aide d’une pince de Kelly ou au dissecteur ultrasonique.
Le cheminement à l’intérieur du parenchyme hépatique doit se faire de
manière linéaire, avec des surfaces planes et dans un dièdre régulier.
Les
seuls éléments vasculaires importants que l’on peut trouver sont les
afférentes de la veine sus-hépatique médiane.
À ce niveau, la résection
d’une partie (c’est-à-dire la partie tout antérieure) de la veine sushépatique
n’a aucune incidence sur la vascularisation du foie gauche.
Progressivement, on arrive à l’aplomb du hile.
G - Ligature intraparenchymateuse du pédicule
glissonien droit
:
Les éléments du pédicule glissonien droit sont individualisés dans le
parenchyme et sectionnés à 1 ou 2 cmau-dessus des clamps posés dans
la région hilaire (en dehors du parenchyme). Ainsi, comme dans la
technique de Tung, on sectionne les éléments vasculaires appartenant
certainement à la partie de foie que l’on enlève.
S’il existe une anomalie
anatomique, par exemple une artère se dirigeant vers le foie gauche
naissant de la branche droite (artère qui peut naître en aval de la zone de clampage), elle sera de cette façon respectée.
La ligature biliaire se fera
certainement à distance de la convergence qui est respectée.
Il est préférable de prendre les éléments isolément : artère qui peut être
prise au niveau de ses deux branches de division et que l’on liera au lin
fin ; la (ou les) branche(s) portale(s), si elle(s) est (sont) liée(s) après leur
bifurcation est (sont), en raison de leur taille, sectionnée(s) sur pince et
les moignons restants suturés à l’aide d’un surjet de monofil vasculaire
fin non résorbable.
Le canal biliaire est trouvé au-dessus de l’élément
portal et en arrière, au sein de la gaine glissonienne.
Il est préférable de
le lier avec un fil résorbable.
La ligature peut se faire en masse sur
l’ensemble du pédicule et de la capsule par un surjet de fil monobrin
vasculaire aller et retour, ou par l’application d’agrafes à suture
automatique.
Il s’agit d’un temps délicat car la veine sus-hépatique
médiane n’est pas contrôlée et, si l’on reste trop près d’elle, un
arrachement d’une de ses affluences entraîne une plaie latérale
responsable d’une importante hémorragie.
Il est donc préférable de s’en
écarter pour rester à environ 0,5 ou 1 cm à droite de la veine que l’on ne
doit pas voir.
Une fois le pédicule portal sectionné, en basculant le foie vers la gauche,
sur la face postérieure, la capsule de Glisson est incisée le long de la
veine cave, en restant à environ 1 cm de celle-ci.
Cette incision
va servir de repère pour la poursuite de la section parenchymateuse, en
arrière du pédicule porte et correspondant à la jonction du lobe caudé et
du foie droit.
L’opérateur doit mettre sa main gauche autour du foie
droit, les deuxième, troisième, quatrième et cinquième doigts placés
dans l’incision capsulaire postérieure que l’on sent bien, le pouce dans
l’incision antérieure.
Cette manoeuvre permet de diriger la section vers
le bord droit de la veine cave et d’éviter de se trouver sur la face
antérieure de celle-ci.
Elle a l’avantage, par un mouvement de rotation
et de compression au niveau de la partie supérieure, de contrôler le saignement qui pourrait venir de la veine sus-hépatique droite.
Il peut être nécessaire, à ce niveau, de faire l’hémostase d’artérioles qui
saignent à l’intérieur du parenchyme hépatique (dont la vascularisation
n’a pas été contrôlée car provenant du segment 1) à l’aide de points de
soie 4/0.
H - Ligature de la veine sus-hépatique droite
:
Le foie droit est presque totalement détaché et ne tient plus que par sa
partie postérosupérieure à la veine cave.
La veine sus-hépatique droite
est à l’intérieur du parenchyme non encore sectionné.
Si cette veine avait
pu être préalablement identifiée, au moment de la libération du foie droit,
elle est à ce moment clampée par voie extrahépatique.
Sa ligature va se
faire à l’intérieur du parenchyme hépatique.
La main gauche du
chirurgien abaissant et tirant légèrement le foie droit en dehors, l’index
étant placé le long de la veine cave, on procède rapidement à la
dissociation du parenchyme hépatique d’avant en arrière, en restant à
environ 2 cm de la veine cave.
Dès que la paroi bleutée de la veine sushépatique
apparaît, on en isole les bords supérieur et inférieur et, en
passant à sa face postérieure dans le parenchyme hépatique, on place un
clamp sur elle, donc, à environ 2 cm de sa terminaison dans la veine
cave.
Il ne reste plus qu’à sectionner le parenchyme hépatique en arrière de la
veine sus-hépatique droite, généralement sur une petite épaisseur de 1 à
2 cm car la veine sus-hépatique est très postérieure dans le foie droit.
Il
existe fréquemment, en arrière et au-dessus de la veine sus-hépatique
droite principale, une petite veine sus-hépatique qui la rejoint
immédiatement à son entrée dans la veine cave.
Il convient donc de
sectionner sur pinces le pont postérieur de parenchyme hépatique.
Ce
dernier geste aboutit à la séparation complète du foie droit.
En raison de
sa largeur, surtout à ce niveau dans le foie, il est préférable, non pas de
lier la veine sus-hépatique, mais d’en suturer le moignon par un surjet
de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller et retour.
I - Vérification de l’hémostase et de la bilistase
:
Le contrôle de l’hémostase de la tranche de section parenchymateuse est
effectué à l’aide de fils fins, appuyés à l’aiguille sur les points qui
saignent.
On peut s’aider, s’il existe un saignement en « nappe » même
peu important, d’une compression temporaire pendant une quinzaine de
minutes de la tranche de section, avec des champs humides.
En l’absence
de point électif à l’origine d’un saignement persistant, il faut savoir
répéter le tamponnement doux jusqu’à ce que l’hémostase se fasse, ce
qui ne manque jamais d’arriver.
Une fois que l’hémostase de la tranche est satisfaisante, on effectue
une vérification de l’étanchéité biliaire par injection d’une solution
diluée de bleu de méthylène, par une canule ou un drain cystique, en
clampant aux doigts la partie basse de la voie biliaire.
Cette injection
est faite sous pression et s’il existe un orifice biliaire non lié, il est
immédiatement repéré et suturé au fil fin résorbable.
Il n’est pas
nécessaire de laisser un drainage biliaire et le canal cystique est lié
après retrait de la canule.
Une dernière vérification de l’hémostase est faite en coagulant ou en
faisant l’hémostase à l’aiguille du moindre point qui saigne.
Il convient
en effet de laisser une tranche hépatique exsangue.
Il nous paraît inutile
d’essayer de refermer la tranche de section hépatique, ce qui d’ailleurs
ne peut être réalisé que dans la partie tout antérieure de la tranche, si l’on
entend par là un simple affrontement de la capsule de Glisson de la face
supérieure à la face inférieure.
La fermeture de la tranche de section par
de gros points, transfixiant le parenchyme hépatique, est non seulement
inutile mais dangereuse, en raison du risque de nécrose du parenchyme
par ces points, et est absolument à proscrire.
Le recouvrement de la
tranche de section par le ligament suspenseur ou par de l’épiploon est
également inutile.
J - Drainage
:
Celui-ci est effectué par la mise en place d’un drain souple n° 30 en
silicone multiperforé.
Ce drain est placé sous le foie, son extrémité au
bord latéral droit du pédicule.
Il est extériorisé par une contre-incision
déclive sur la berge inférieure de la sous-costale.
Technique de l’hépatectomie gauche
:
C’est la technique en « miroir » de l’hépatectomie droite, passant dans
le plan scissural principal.
A - Installation du malade
:
En décubitus dorsal, sans billot.
L’installation est identique en tout point
à celle décrite pour l’hépatectomie droite.
B - Voie d’abord
:
La voie d’abord est identique à celle décrite pour l’hépatectomie droite.
Ici aussi, le premier temps est l’exploration de la lésion de son extension intrahépatique et des lésions extrahépatiques éventuelles associées. Le
temps d’exploration échographique est fondamental.
C - Libération du lobe gauche
:
Le temps d’exploration de la lésion est facilité par l’extériorisation du
lobe gauche.
Le ligament rond est sectionné, ainsi que le ligament
suspenseur, jusqu’à la veine cave suprahépatique ; en arrière, l’incision
des feuillets péritonéaux est poursuivie jusqu’à la face antérieure de la
veine cave.
On sectionne également le ligament triangulaire gauche, en
commençant par son extrémité gauche et en se dirigeant de gauche à
droite vers la veine cave.
Un champ humide est glissé sous le lobe
gauche, remontant jusqu’au diaphragme, et protégeant ainsi la région
hiatale lors de la section de ce ligament.
Quelquefois, l’insertion gauche
du ligament triangulaire va loin dans l’hypocondre gauche, au-dessus
du pôle supérieur de la rate.
Cet éloignement, joint à la gêne produite par
le volume de la tumeur, peut rendre ce temps difficile.
Dans ce cas, il est
préférable de commencer à sectionner le ligament triangulaire dans sa
partie moyenne, un peu à gauche de la veine cave, et de passer un lacs
autour du lobe gauche.
La traction sur le lacs facilite l’extériorisation du
lobe et l’exposition du ligament triangulaire.
Il existe de fins vaisseaux
qui le traversent et qui doivent être coagulés.
On prendra soin de ne pas
léser la veine diaphragmatique inférieure gauche qui rejoint la veine
cave, ou la terminaison de la veine sus-hépatique gauche au niveau de
l’insertion du ligament triangulaire.
En effet, la limite droite du ligament
triangulaire gauche est constituée par le bord gauche de la veine cave au
niveau où elle reçoit la veine sus-hépatique gauche, que l’on peut parfois
apercevoir.
Ce temps de libération ligamentaire permet généralement une bonne
mobilisation du lobe gauche et de la lésion.
On tassera des champs dans
l’hypocondre gauche pour garder le lobe gauche extériorisé.
Il est le plus
souvent inutile d’ouvrir la pars flaccida du petit épiploon en l’absence
d’envahissement du lobe de Spigel.
En cas d’artère hépatique gauche
naissant de la coronaire stomachique, le petit épiploon sera incisé de
façon à disséquer cette artère pour pouvoir la clamper.
On réalise alors une échographie qui permet de bien préciser la position
de la lésion par rapport aux axes vasculaires et de marquer, à la surface
du foie (au bistouri électrique), la position exacte de la veine sushépatique
médiane.
D - Temps hilaire
:
1- Cholécystectomie
:
On commence par la réalisation d’une cholécystectomie.
Même si elle
n’est pas indispensable, il est plus aisé, pour l’abord hilaire, de la
réaliser.
Le premier aide, avec sa main gauche, abaisse le duodénum en verticalisant le pédicule hépatique.
Une pince tirant en dehors le collet,
le triangle de Callot est dégagé et disséqué.
On repère le canal cystique
et l’artère cystique.
Le canal cystique est sectionné sur ligature de fil
résorbable.
Le fil est gardé long de façon à faciliter la canulation pour
l’épreuve au bleu de méthylène, en fin d’intervention.
Après la ligature
de l’artère cystique, le collet vésiculaire est complètement dégagé.
Le
péritoine des bords du lit vésiculaire est sectionné et la cholécystectomie
est réalisée à partir du fond vésiculaire.
Cette manoeuvre donne un jour
suffisant sur la partie droite du hile.
2- Dissection de la branche porte gauche
:
On dissèque le tronc porte par un abord latéral droit, comme pour une
hépatectomie droite, ce qui permettra de repérer sa bifurcation et
l’origine de la branche gauche autour de laquelle on passe un lacs.
L’aide
doit prendre le bloc duodénopancréatique dans sa main gauche, de
manière à entraîner une rotation du pédicule hépatique et à faire
apparaître la face postérieure sur le bord droit.
On incise le péritoine
pédiculaire sur sa face postérieure, comme pour une anastomose portocave, et on libère la face antérieure et postérieure du tronc porte
dans la partie haute du pédicule hépatique.
En le suivant vers le haut, on
arrive sur sa bifurcation hilaire.
Il faut faire attention, à ce niveau, aux
branches portes du segment 1 (au nombre de deux, droite et gauche,
habituellement) ; il faut sectionner, après ligature, celles se jetant dans
la bifurcation et dans la branche gauche.
Ensuite, il est assez facile de
passer un lacs de Nylon autour de la branche gauche immédiatement à
son origine.
La traction sur cette branche permet de poursuivre sa
libération dans son court trajet immédiatement avant sa pénétration dans
le foie, afin de permettre son clampage.
Le canal biliaire gauche n’est
pas repéré au cours de ce temps.
3- Dissection de la branche gauche de l’artère hépatique moyenne
:
On dissèque le bord gauche du pédicule hépatique à sa partie supérieure
à la recherche de la branche gauche de l’artère hépatique moyenne qui
est repérée par un lacs.
4- Clampage du pédicule gauche
:
La branche portale et la branche artérielle gauches sont alors clampées,
ce qui entraîne généralement un changement de coloration entre les deux hémifoies.
E- Temps de section parenchymateuse
:
L’incision parenchymateuse est faite selon la ligne de la scissure
principale en restant à environ 0,5 cm à sa gauche.
L’incision à la face
inférieure du foie porte dans le fond vésiculaire, au milieu du lit
vésiculaire.
Elle se poursuit au bord supérieur du hile vers son bord
gauche.
À ce niveau, il faut faire attention aux branches pédiculaires du
segment 4 qui peuvent être très superficielles.
À la face supérieure du foie, l’incision va du bord antérieur du foie au
bord gauche de la veine cave sus-hépatique.
La section parenchymateuse est faite selon la technique exposée dans
l’hépatectomie droite.
F - Ligature du pédicule portal gauche
:
Après avoir ouvert la partie antérieure du foie, dans le plan de la scissure
principale, la section parenchymateuse se recourbe dans un plan frontal
en direction du bord droit du hile.
Elle passe en avant du segment 1.
Les
éléments du pédicule gauche seront liés au bord gauche du hile, au
niveau de la courbe qui prend le pédicule gauche pour devenir postéroantérieur, à distance de la zone de clampage.
On
commence par ouvrir la gaine et par lier la branche gauche de l’artère
hépatique.
La branche porte gauche est généralement plus étroite que la
branche droite, mais il est préférable de la clamper et de suturer le
moignon veineux par un surjet de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller
et retour.
Le canal biliaire, inclus dans la gaine, est sectionné avec celleci.
La gaine est prise à l’aide d’un dissecteur qui est passé de gauche à
droite, immédiatement en arrière du pédicule gauche, au-dessus du petit
épiploon.
La capsule de Glisson, en arrière du lobe gauche, juste à gauche et en
avant de l’insertion du ligament d’Arantius, est ouverte, sur 0,5 cm de
profondeur, au bistouri électrique.
Cette section est poursuivie vers le
haut, le long du ligament d’Arantius, vers le bord gauche de la veine cave
et rejoint l’incision antérieure.
G - Ligature de la veine sus-hépatique gauche
:
Le plan de section reste un peu à gauche du plan de la veine sushépatique
médiane qu’il est préférable de ne pas voir pour ne pas
sectionner ses affluents gauches au ras de la veine elle-même et pour les
prendre dans le foie à 0,5 ou à 1 cm d’elle.
L’aide de l’échographie est
précieuse pour bien repérer la position de celle-ci.
Lorsqu’il ne reste plus en arrière qu’un pont de parenchyme de 3 à 4 cm,
on recherche la veine sus-hépatique gauche.
La main gauche de
l’opérateur, glissée en arrière du foie gauche par l’ouverture hépatique,
réalise, par une pression vers le haut, un contrôle manuel de cette veine
durant toute la libération.
Par une dissection prudente au dissecteur
ultrasonique ou à la pince de Kelly, on voit apparaître la veine sushépatique
dont le calibre normal est d’environ 1 cm à 1,5 cm.
Elle est
clampée dans le foie.
Le pont de parenchyme hépatique restant est
sectionné et le foie gauche enlevé.
Le moignon veineux sus-hépatique
est suturé veineux par un surjet de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller
et retour.
L’intervention s’achève par le contrôle de la tranche de section
parenchymateuse et la vérification de l’étanchéité biliaire.
H - Drainage
:
Le drainage est assuré par un drain siliconé n° 30 multiperforé.
L’extrémité du drain est glissée au travers de l’hiatus de Winslow et
positionnée dans l’arrière-cavité des épiploons si elle a été ouverte.
Dans
le cas contraire, il est possible de faire passer le drain en avant du
pédicule hépatique pour venir le positionner au-dessous de la tranche de
section.
Technique de l’hépatectomie
droite élargie
:
Le plan de section hépatique emprunte le plan scissural sus-hépatique
gauche comme pour la lobectomie gauche, mais à droite du pédicule,
puis, en suivant le bord postérieur du lobe carré, se termine par le plan
de section postérieur du hile droit comme pour une hépatectomie droite.
Si elle enlève les segments 8, 7, 6, 5 et 4 (hépatectomie droite étendue au
segment 4) ou les segments 8, 7, 6, 5 et 1 (hépatectomie droite étendue
au segment 1), elle correspond à une exérèse de cinq segments
(hépatectomie élargie).
L’hépatectomie droite peut être étendue aux
segments 4 et 1, et c’est alors l’une des plus importantes (six segments
ou « superélargie ») des exérèses hépatiques typiques, puisqu’elle ne
laisse que les deux segments 2 et 3 du lobe gauche.
A - Installation du malade et voie d’abord
:
Ce sont celles de l’hépatectomie droite.
B - Temps hilaire
:
Il est le même que celui de l’hépatectomie droite, aboutissant à une
cholécystectomie et au repérage sur lacs des éléments artérioveineux
portaux droits.
C - Libération du foie
:
Elle sectionne le ligament suspenseur et le ligament triangulaire droit.
Comme pour une hépatectomie droite, le bord droit de la veine cave
inférieure rétrohépatique et éventuellement, si cela est possible, la veine
sus-hépatique droite, sont également libérés.
D -
Temps portal supplémentaire :
Il doit être fait à ce moment : c’est la ligature des éléments portaux du
segment 4.
Ils sont abordés comme pour une lobectomie gauche, mais
en restant à droite du pédicule glissonien gauche.
Après avoir sectionné le pont de parenchyme hépatique qui existe
souvent à la face inférieure du foie entre les segments 3 et 4, le ligament
rond étant tendu vers le haut, on incise la face inférieure de la gaine du
pédicule glissonien au niveau de son bord droit.
On repère et lie les
éléments artériels d’abord, puis veineux, qui pénètrent dans le segment 4
(il en existe généralement trois).
La capsule de Glisson, au bord
postérieur du lobe carré, à la partie supérieure du hile, est ouverte vers l’extrémité du lit vésiculaire.
On doit lier les éléments vasculaires qui
traversent la lèvre antérieure du hile en direction du bord postérieur du
lobe carré et on rejoint ainsi la dissection des éléments droits du hile.
Ce temps achevé, on peut commencer la section
parenchymateuse.
E - Clampage des éléments portaux droits
:
Il est alors effectué, aboutissant à un changement net de coloration du
foie à droite du ligament rond, puisque le segment 4 est déjà dévascularisé.
L’incision du parenchyme hépatique est faite sur sa face
supérieure à droite du ligament suspenseur, à 1 cm en dedans de son
insertion sur le foie.
On sectionne d’emblée le triangle de parenchyme
hépatique qui s’avance en surplomb du ligament rond jusqu’à retrouver,
par sa face supérieure, la corne droite déjà liée du récessus de Rex.
Le
parenchyme, ouvert selon la fissure du ligament rond, puis en suivant le
pédicule glissonien gauche jusqu’au hile.
Les éléments biliaires inclus
dans la plaque sont liés lors de ce temps.
Le tracé de l’incision
parenchymateuse, de sagittal devient frontal, en suivant le bord
postérieur du lobe carré.
On aborde, comme pour une hépatectomie
droite, le pédicule portal droit qui est lié, en intraparenchymateux, audessus
des clamps.
F - Section postérieure du parenchyme hépatique
:
On progresse, vers l’arrière, en direction de la veine cave inférieure.
Deux solutions s’offrent alors, selon que l’on veut réaliser une
hépatectomie droite élargie au segment 4 ou superélargie aux segments
4 et 1.
1- Hépatectomie droite élargie au segment 4
:
On dirige la section parenchymateuse vers le bord droit de la veine cave
inférieure qui a été marqué par une incision longitudinale postérieure de
la capsule de Glisson, où l’opérateur glisse ses doigts.
On laisse donc,
devant la veine cave inférieure, une lame de parenchyme hépatique
allant du bord postérieur du hile à la face antérieure de la veine cave
inférieure en haut, et qui correspond au segment 1.
La section parenchymateuse, qui était dans un plan sagittal en avant du
hile, s’incline pour se placer dans un plan frontal incliné en bas, vers
l’avant.
On lie, dans le parenchyme hépatique, la veine sus-hépatique
médiane qui se dirige vers la gauche et forme, avec la veine sushépatique
gauche, un tronc commun qu’il faut faire attention à bien
respecter lors de cette ligature.
Arrivée à l’aplomb du bord droit de la
veine cave inférieure, la section redevient sagittale : c’est le temps décrit
dans l’hépatectomie droite.
L’hépatectomie s’achève par la ligature de
la veine sus-hépatique droite dans le parenchyme, à une faible distance
de son abouchement dans la veine cave inférieure.
2- Hépatectomie droite élargie aux segments 4 et 1
:
En fait, lors du temps de libération du foie, le péritoine à gauche de la
veine cave inférieure rétrohépatique est incisé et en passant, de gauche à
droite et de bas en haut, on sépare le lobe de Spigel de la veine cave.
Il
existe de petites veines sus-hépatiques qui sont sectionnées entre deux
ligatures.
Cette libération est étendue vers la droite sur toute la surface
de la veine cave qui est ainsi libérée du segment 1, et vers le haut jusqu’à
l’abouchement du tronc commun des veines sus-hépatiques médiane et
gauche dans la veine cave.
On dirige la section parenchymateuse, une fois que l’on a ouvert la
fissure du ligament rond et le bord droit du pédicule glissonien gauche
dans sa partie postéroantérieure, vers l’insertion du ligament d’Arantius,
en arrière du lobe gauche.
On doit lier, à la face postérieure du hile, les
éléments vasculaires qui vont au segment 1, en allant de la droite vers la
gauche et en soulevant le hile.
Le temps sus-hépatique est identique à la
précédente pour la veine sus-hépatique médiane.
Ici encore, il
faut faire très attention à respecter la veine sus-hépatique gauche et le
tronc commun.
La veine cave inférieure apparaît dénudée en totalité
dans sa plus grande partie.
La fin de l’intervention est celle décrite dans
la technique de l’hépatectomie droite.
Technique de l’hépatectomie
gauche élargie :
La plus fréquente des hépatectomies gauches élargies est l’hépatectomie
gauche élargie au segment 1.
Les autres (élargies au segment 5 ou 8, ou
aux deux) sont d’indication plus rare.
La technique de cette exérèse
hépatique découle de la technique de l’hépatectomie gauche.
Le plan de
section hépatique emprunte le plan scissural portal médian comme pour
l’hépatectomie gauche, puis se prolonge en arrière vers le bord droit de
la veine cave.
Elle enlève les quatre segments 4, 3, 2 et 1, et laisse quatre
segments (hépatectomie élargie).
A - Installation du malade
:
En décubitus dorsal, sans billot.
L’installation est identique en tout point
à celle décrite pour l’hépatectomie gauche.
B - Voie d’abord
:
La voie d’abord est identique à celle décrite pour l’hépatectomie gauche.
Ici aussi, le premier temps est l’exploration de la lésion de son extension intrahépatique et des lésions extrahépatiques éventuelles associées.
Le
temps d’exploration échographique est fondamental.
C - Libération du lobe gauche
:
Le temps d’exploration de la lésion est facilité par l’extériorisation du
lobe gauche.
Le ligament rond est sectionné, ainsi que le ligament
suspenseur, jusqu’à la veine cave suprahépatique ; en arrière, l’incision
des feuillets péritonéaux est poursuivie jusqu’à la face antérieure de la
veine cave.
On sectionne également le ligament triangulaire gauche, en
commençant par son extrémité gauche et en se dirigeant de gauche à
droite vers la veine cave.
D - Libération de la face postérieure du segment 1
:
Il faut
ouvrir la pars flaccida du petit épiploon afin de permettre l’accès
au lobe de Spigel. En cas d’artère hépatique gauche naissant de la
coronaire stomachique, celle-ci sera sectionnée.
Le péritoine à gauche
de la veine cave inférieure rétrohépatique est incisé et on sépare le lobe
de Spigel de la veine cave.
Il existe de petites veines sus-hépatiques qui
sont sectionnées entre deux ligatures.
Cette libération est étendue vers
la droite sur toute la surface de la veine cave, qui est ainsi libérée du
segment 1, et vers le haut jusqu’à l’abouchement du tronc commun des
veines sus-hépatiques médiane et gauche dans la veine cave.
On réalise alors une échographie qui permet de bien préciser la position
de la lésion par rapport aux axes vasculaires et de marquer, à la surface
du foie (au bistouri électrique), la position exacte de la veine sushépatique
médiane.
E - Temps hilaire
:
On commence par la réalisation d’une cholécystectomie.
Cette
manoeuvre donne un jour suffisant sur la partie droite du hile.
On dissèque le tronc porte par un abord latéral droit, comme pour une
hépatectomie droite, ce qui permettra de repérer sa bifurcation et
l’origine de la branche gauche autour de laquelle on passe un lacs.
On
dissèque le bord gauche du pédicule hépatique à sa partie supérieure à la
recherche de la branche gauche de l’artère hépatique moyenne qui est
repérée par un lacs.
Ces deux éléments sont clampés.
F - Temps de section parenchymateuse
:
L’incision parenchymateuse est faite selon la ligne de la scissure
principale, en restant à environ 0,5 cm à gauche du plan de la veine sushépatique
médiane, du bord antérieur du foie au bord gauche de la veine
cave sus-hépatique.
Après avoir ouvert la partie antérieure du foie, dans le plan de la scissure
principale, la section parenchymateuse arrive au niveau du hile.
Elle doit
être un petit peu décalée vers la gauche afin de se situer en regard du
pédicule gauche. Les éléments du pédicule gauche seront liés à ce
niveau.
On commence par ouvrir la gaine et par lier la branche gauche
de l’artère hépatique.
La branche porte gauche est suturée par un surjet
de fil fin (4/0) monobrin vasculaire aller et retour.
Le canal biliaire,
inclus dans la gaine, est sectionné avec celle-ci.
En arrière, en soulevant l’ensemble pédiculaire, la capsule du processus
caudé du lobe de Spigel est incisée vers le bord droit de la veine cave
inférieure.
La section parenchymateuse est poursuivie en haut vers le
bord gauche de la veine cave, en croisant la face antérieure de la veine
cave.
G - Ligature de la veine sus-hépatique gauche
:
Le plan de section reste un peu à gauche du plan de la veine sushépatique
médiane qu’il est préférable de ne pas voir pour ne pas
sectionner ses affluents gauches au ras de la veine elle-même, et pour les
prendre dans le foie à 0,5 ou à 1 cm d’elle.
L’aide de l’échographie est
précieuse pour bien repérer la position de celle-ci.
Comme pour
l’hépatectomie gauche, elle est clampée dans le foie.
Le moignon
veineux sus-hépatique est suturé par un surjet de fil fin (4/0) monobrin
vasculaire aller et retour.
L’intervention s’achève par le contrôle de la
tranche de section parenchymateuse et la vérification de l’étanchéité
biliaire.
H - Drainage
:
Le drainage est assuré par un drain siliconé n° 30 multiperforé.
L’extrémité du drain est glissée au travers de l’hiatus de Winslow et
positionnée dans l’arrière-cavité des épiploons, si elle a été ouverte.
Dans le cas contraire, il est possible de faire passer le drain en avant du
pédicule hépatique pour venir le positionner au-dessous de la tranche de
section.