Système de soins hospitaliers (public et privé) et ambulatoires Cours de santé publique
Système de soins hospitaliers
:
La création de lieux d’accueil et d’hébergement pour les
« marginaux » et les malades, est née de la compassion et
de la charité, bien avant notre ère.
La plupart des armées
ont aussi créé des lieux de traitement des blessés et des
malades, de façon quasi systématique dans les grandes garnisons
militaires : ce fut le cas des lésions romaines.
En France, pendant le Moyen Âge, les hôpitaux se sont
développés sous l’autorité religieuse, recouvrant progressivement
le territoire.
Leurs ressources provenaient souvent
de la charité, et des recettes provenant de la vente de
biens produits sur place (vins, produits agricoles), leur
administration sous tutelle unique, religieuse, devient plus
complexe séparant l’ordonnateur des dépenses, c’est-à-dire
le « directeur », du comptable, c’est-à-dire le « payeur ».
Ce n’est que sous le règle de Louis XIV que l’État prend
le contrôle d’un nombre significatif d’établissements.
L’hôpital, encore à cette époque, assure une triple fonction
issue du Moyen Âge : fonction d’hébergement (accueil des
miséreux, des pauvres, des vieillards diminués) ; fonction
de contrôle de la déviance (accueil des malades mentaux dans un but essentiellement de protection de la société
contre eux) ; fonction de soins : (accueil des malades, pour
des soins très relatifs, en raison de l’efficacité modeste des
soins, mais aussi de l’hygiène douteuse, et de la sur occupation
des lits : plusieurs malades par lit ).
La Révolution transforme le système hospitalier en le laïcisant,
en lui interdisant des recettes de ses biens ou de la
charité et en la planifiant mais, sans ressources humaines
ni budgétaires affectées, le dispositif législatif reste sans
effet.
Au cours du XIXe siècle, l’hôpital devient un lieu d’apprentissage,
d’expérimentation des soins, même si les
médecins n’y sont pas permanents, mis à part les internes.
C’est le début de l’hôpital moderne.
La loi de 1958 crée les conditions d’un hôpital moderne et
technique, avec sa triple mission : soins, enseignement et
recherche.
A - Principales lois portant
réforme hospitalière : 31 décembre 1970,
31 juillet 1991, complétées
par l’ordonnance du 25 avril 1996
1- Notion de « service public hospitalier »
:
L’hôpital doit assurer des soins (examens et diagnostics,
surveillances et traitements), égaux pour tous, adaptés en
fonction de l’évolution de la science médicale, continus,
assurés en permanence ; le plateau technique devient l’élément
fédérateur de l’hôpital et détermine par sa qualité, sa
sophistication, la place de l’hôpital dans le système de
soins.
L’hôpital participe en outre : à l’enseignement médical et
pharmaceutique, à la recherche médicale, à des actions de
santé publique (médico-sociales, éducation sanitaire et prévention).
Il concourt aux actions de médecine préventive.
2- Moyens pour assurer
le service public hospitalier :
Les établissements de santé appartiennent au secteur public
ou privé.
• Les établissements publics de santé font partie du service
public hospitalier.
• Les établissements privés de santé sont de deux types :
à but lucratif (ou commercial), ou à but non lucratif (créés par des fondations, oeuvres à caractère philanthropique ou
confessionnelles) ; ils peuvent, mais différemment, adhérer
au service public hospitalier :
– pour les établissements à but lucratif, l’adhésion est faite
sous forme d’un contrat de concession ; il impose à l’établissement,
de se conformer aux missions du service public
hospitalier dans la ou les disciplines médicales concernées
par son engagement.
En contrepartie, l’État s’engage à ne
pas faire de concurrence pendant cette concession ; les obligations
sont définies par un cahier des charges fixant les
caractéristiques d’organisation et de fonctionnement des
activités ;
– pour les établissements à but non lucratif, la participation
est automatique, moins contraignante sur leur
demande.
• Le service de santé des armées participe directement au
service public hospitalier.
3- Distribution de soins
:
Elle correspond à une division entre les soins de courte durée
(médecine, chirurgie, obstétrique en aigu) ; les soins de suite
(réadaptation) ; les soins de longue durée (perte d’autonomie
de la personne a priori définitive, nécessitant, en outre,
une surveillance médicale et un traitement d’entretien).
4- Structures hospitalières publiques
:
Les établissements publics de santé présentent deux
niveaux : les centres hospitaliers d’une part, et les hôpitaux
locaux d’autre part, mais de fait, il existe une différenciation
au sein même des activités hospitalières, liée à leur
plateau technique et leur spécialisation plus ou moins
grande, jouant un rôle de recours.
• Les centres hospitaliers régionaux (CHR) assurent les
soins de la population environnante et ont un rôle d’appel
ou de seconde instance dans les soins, pour les autres
centres hospitaliers.
Ils possèdent des services hautement
spécialisés tels que : chirurgie cardiaque, neurochirurgie,
réanimation néonatale intensive, hématologie hautement
spécialisée, greffe…
Ils assurent une fonction d’enseignement aux étudiants.
La
plupart des centres hospitaliers régionaux ont un lien avec
une ou quelquefois plusieurs, Unités de Formation et de
Recherche (UFR) médicales (27 sur 29), ils sont alors appelés
Centres hospitalo-universitaires (CHU).
• Les centres hospitaliers (CH), hôpitaux généraux doivent
posséder au minimum : une ou plusieurs unités d’hébergement
; une unité d’urgence ; une consultation externe ;
une unité d’imagerie médicale ; un laboratoire et une pharmacie.
• Les hôpitaux locaux sont de petits établissements,
implantés dans des zones rurales.
Ils peuvent posséder des
soins de courte durée en médecine, des soins de suite, ou
de réadaptation, des soins de longue durée.
Pour les soins
de courte durée, une convention doit être signée avec un
établissement de santé, ils n’ont pas de médecins affectés
à plein temps à l’établissement, et ce sont les médecins
libéraux qui y dispensent les soins.
• Les centres hospitaliers spécialisés : il s’agit essentiellement
des hôpitaux psychiatriques.
• Les centres de soins de suite (moyens séjours) ou de
longue durée.
• Les établissements médico-sociaux (personnes âgées…) :
ils peuvent comporter de petites unités de soins médicaux,
de type cure médicale.
Le nombre de lits a déjà fortement diminué depuis 1980,
mais ce mouvement continuera au profit d’unités d’une
capacité suffisante, pour assurer des soins de qualité, et
d’une coopération entre les établissements hospitaliers.
B - Organisation administrative
et médicale de l’hôpital :
La loi de 1991 a octroyé aux établissements publics de santé
une entité juridique dotée de la personnalité morale, c’est-à-dire qu’ils bénéficient d’une autonomie administrative et
financière même si, de fait, une autorité de tutelle par l’État
existe soit préfets ou ministre de la Santé, soit maintenant Agences régionales de l’hospitalisation (ordonnance
de 1996).
L’hôpital comporte deux organes de décision administrative
:
• un conseil d’administration délibère sur des sujets précisés
par la loi, dont le budget, l’organisation de l’hôpital,
le projet médical, le projet d’établissement, les contrats
pluriannuels d’équipements sanitaires, puis le contrôle
d’objectifs et de moyens les liant avec la tutelle régionale ;
• le directeur est le représentant légal de l’établissement,
l’organe d’exécution des décisions du conseil d’administration
et l’ordonnateur des dépenses : l’ensemble des personnels
est sous sa direction, dans « le respect de la déontologie
médicale et l’indépendance professionnelle des
médecins ».
Il existe de nombreux conseils émettant des avis :
• La Commission médicale d’établissement (représentant
les médecins) ; ses avis consultatifs sont, de fait, très importants
: l’organisation des activités médicales, les programmes
d’investissements, le matériel lourd, le projet
médical et le projet d’établissement.
• Le Comité technique d’établissement (représentant les
personnels soignants, techniques, administratifs), ses avis
consultatifs sont proches du domaine de celle de la Commission
médicale d’établissement, mais traitent également
des conditions et de l’organisation du travail, de la politique
générale de formation et du bilan social.
• le Service et la Commission des soins infirmiers dont
l’action est centrée sur l’organisation, la recherche, et l’évaluation
des soins infirmiers…
• Le Comité de lutte contre les infections nosocomiales.
• La Commission d’hygiène, de sécurité et des conditions
de travail.
L’élément constitutif médical de base est l’unité fonctionnelle.
C’est une structure homogène de prise en charge des
* Projet médical : document définissant pour une durée maximale de 5
ans les objectifs médicaux compatibles avec les objectifs du schéma régional
d’organisation sanitaire.
* Projet d’établissement : document définissant les objectifs généraux
de l’établissement dont le projet médical, mais aussi les soins infirmiers,
la politique sociale, la gestion, la formation et le système d’information…
malades (ex. : une consultation, un ensemble de lits…)
ayant une dimension permettant de l’isoler.
Plusieurs unités fonctionnelles de même discipline constituent
un service médical, et si elles sont de disciplines
variables et supérieures à 3, un département médical.
À
leur tête, un chef de service nommé par le ministre chargé
de la Santé pour une durée de 5 ans, renouvelable après
évaluation.
La fédération, basée sur le volontariat, regroupe plusieurs
services, de façon à optimiser l’utilisation des ressources
humaines et des plateaux techniques, soit en raison d’activités
complémentaires, soit en raison de gestion commune
de moyens. Par la suite, de véritables pôles d’activités
seront créés.
Les hôpitaux privés ont des fonctionnements administratifs
et comptables un peu différents.
C - Fonctionnement financier de l’hôpital
:
Il existe deux budgets : l’un d’exploitation, l’autre d’investissement.
1- Budget d’exploitation
:
C’est-à-dire les dépenses et les recettes courantes de l’établissement
pendant une année.
• Les dépenses concernant les postes suivants : dépenses
de personnel (60 à 70 %, dont 6 à 8 % de personnel médical)
; dépenses médicales (dont les médicaments, les
consommables médicaux) : 12 à 15 % ; dépenses hôtelières :
8 à 10 % ; entretien général, dépenses générales : 8 à 10 % ;
amortissement : 2 %.
Les dépenses de personne sont les plus importantes et sont
peu compressibles, si la structure de l’hôpital ne varie pas.
• Les recettes proviennent essentiellement (de 80 à 90 %)
de l’assurance maladie des différents régimes de Sécurité
sociale, pour les soins donnés aux patients.
Le financement des hôpitaux pour ces soins, peut être
assuré par plusieurs méthodes différentes.
– Le prix de journée, historiquement le premier, est défini
par le coût moyen journalier de fonctionnement du service,
auquel est ajoutée une quote-part représentant les dépenses
générales de l’établissement ; plusieurs catégories tarifaires
sont proposées suivant l’activité du service (médecine, chirurgie,
réanimation, transplantations…).
Ce mécanisme a
été accusé d’être inflationiste pour les dépenses de la Sécurité
sociale : en effet, tout prolongement du séjour hospitalier
entraînait des recettes supplémentaires pour l’hôpital
car la facturation est établie sur la base : prix de journée
multiplié par nombre de journées.
– Il a été abandonné à partir de 1984 mais reste toujours
calculé pour la facturation d’une part, des malades non
assurés sociaux (étrangers, par exemple), d’autre part du
ticket modérateur, c’est-à-dire ce qui reste à la charge du
malade.
En outre, de très rares établissements fonctionnent
encore de cette façon.
À titre d’exemple, une journée d’hôpital
peut varier de 2 000 F à plus de 10 000 F, selon la catégorie
tarifaire et le type d’établissement.
– La facturation analytique : les dépenses réelles sont facturées
au malade.
Elle regroupe les soins effectués (en
lettre-clé de la sécurité sociale) : examens biologiques, examens
d’imagerie, frais de produits sanguins, médicaments
coûteux, nombre de journées d’hôtellerie ; forfait de médicaments
courants…
Ce mécanisme est utilisé par les hôpitaux privés à but lucratif.
Il correspond à une vérité économique de ce qui est
effectivement réalisé pour les soins du malade, mais cela
n’implique pas une efficience parfaite.
Pour éviter la croissance des dépenses par multiplication
des actes, il existe un mécanisme de régulation appelé
l’OQN (Objectif quantifié national) qui est le taux d’augmentation
global annuel accepté par l’ensemble de ces
dépenses, par la tutelle.
– Le budget global : lors de sa création, il a consisté à calculer
le budget de l’hôpital de l’année, en multipliant le
budget de l’année N par un taux directeur décidé par le
ministère de la Santé :
Budget N = Budget (N - 1) x taux directeur.
Ce taux était
au départ uniforme avec quelques pondérations, locales,
régionales ou pour des projets précis que l’hôpital avait
demandés (informatique, prise en charge du sida…).
Ce taux directeur n’est plus uniforme sur le plan national,
depuis 1997, mais il est variable région par région, et à l’intérieur
d’une région, établissement par établissement (en
1998 entre 0,35 et 2,55 avec en moyenne, 1,41 %).
Cela a
été décidé pour permettre un rééquilibrage des dépenses
hospitalières.
Une caisse «pivot », habituellement une caisse primaire,
assure ce financement sous forme de mensualités à l’hôpital.
Son intérêt est de fixer l’évolution des budgets hospitaliers
dans les limites définies par le directeur de l’Agence régionale
d’hospitalisation (ARH).
Des augmentations supérieures, pour certains établissements,
peuvent être prévues pour financer des activités nouvelles
ou inférieures si l’activité diminue, ou si les structures
se modifient.
En conclusion, actuellement, cette dotation varie donc selon
de nombreux critères (en particulier d’activité) mais aussi
par les contrats d’objectifs et de moyens fixés entre l’établissement et l’Agence régionale d’hospitalisation.
– Le financement par pathologie : un forfait par pathologie
peut être envisagé, en pondérant la somme attribuée à l’hôpital
suivant la gravité, le type des traitements entrepris,
l’âge du malade.
Ce système a été mis au point par un économiste
américain, Robert Fetter.
Il est nécessaire de définir au préalable des groupes homogènes
de malades présentant des coûts similaires, ce qui
n’implique pas des pathologies identiques.
L’avantage essentiel de ce mécanisme est d’être économiquement
réaliste, s’il n’est pas dérogé, et si les coûts sont
parfaitement connus et calculés.
Ce mécanisme est utilisé
aux États-Unis par les assurances sociales (Medicare-Medicaid)
; en France, le programme de médicalisation des systèmes
d’informations (PMSI ou MSI) tend vers une volonté
de recueil exhaustif des pathologies traitées pour chaque
malade afin d’évaluer l’activité, les soins lourds ou légers,
c’est-à-dire la production hospitalière.
Grâce à des résumés
de sortie standardisés (RSS), les malades seront classés
dans des groupes homogènes de malades (GHM) ayant
donc besoin de moyens (ressources) identiques ; le PMSI
(médicalisation du système d’information) permet actuellement
de pondérer la rigidité du budget global en indiquant
la lourdeur et le nombre de malades, mais il pourrait,
s’il était mené à son terme, devenir un mécanisme non
plus seulement de pondération d’un budget global trop
rigide, mais de financement direct de l’hôpital en fonction
de son activité quantitative et qualitative.
2- Budget d’investissement
:
Il est faible par rapport au budget d’exploitation (environ
10 %).
• Son utilisation permet l’acquisition ou le renouvellement
des matériels, des équipements immobiliers, des terrains.…
• Ses recettes proviennent : de l’autofinancement (financement
de l’hôpital) ; de l’amortissement ; des subventions ;
des emprunts (de plus en plus souvent).
D - Planification
:
1- Carte sanitaire
:
Il s’agit d’une approche quantitative.
La carte sanitaire fixe par régions et par secteurs (un secteur
est supérieur à 200 000 habitants : à titre d’exemple,
la région lorraine de 2 400 000 habitants comprend 5 secteurs
: 2 pour la Moselle, 1 pour chacun des autres départements),
les quotas de lits d’hospitalisation fixés par
grande spécialité (médecine, chirurgie, obstétrique), également
les structures de soins alternatives.
Pour les équipements lourds, une autorisation d’installation
est nécessaire pour la liste suivante (1995).
Les autorisations
peuvent dépendre, soit directement du Ministère,
soit être décentralisées.
Ils sont soumis à évaluation du
fonctionnement, et donc à renouvellement, en moyenne
tous les 5 ans.
Il s’agit des équipements suivants : appareil
de circulation sanguine extracorporelle, caisson hyperbare,
appareil d’hémodialyse, appareil destiné à la séparation in
vivo des éléments figurés du sang, accélérateur de particules, cyclotron à utilisation médicale, caméra à scintillation,
tomographe à émissions, caméra à positrons, scanographe
à utilisation médicale, appareil d’angiographie
numérisée, imagerie par résonance magnétique nucléaire,
compteur de la radioactivité totale du corps humain, lithotriteur.
Les activités de soins peuvent également nécessiter
une autorisation d’installation ; il s’agit de la transplantation
d’organes, les grands brûlés, la chirurgie
cardiaque, la neurochirurgie, la réanimation, l’assistance
médicale à la procréation…
2- Schéma d’organisation sanitaire
:
Il s’agit d’une approche qualitative.
Le schéma peut être
régional, interrégional ou national, provoquant la répartition
géographique des installations et activités de soins,
pour la satisfaction optimale des besoins de la population
mentionnant les créations, les regroupements, les associations,
les suppressions publiques et privées.
Ces schémas
régionaux ont tous été réalisés avant 1996.
Les associations
et complémentarités seront favorisées dans les schémas de
seconde génération qui débutent en 1999.
Cette activité de planification, comme l’approbation du
budget des hôpitaux, seront sous la responsabilité des
agences régionales d’hospitalisation dont le directeur a rang
de préfet, ce qui démontre une volonté forte de restructuration
du système hospitalier, vraisemblablement sur la
notion de besoins, d’utilité pour la population, mais aussi
d’efficience pour l’avenir.
Système ambulatoire
:
A - Médecine privée ambulatoire
:
1- Différence suivant la fonction
:
• Les généralistes ont des tâches polyvalentes assurant les
soins courants, les urgences, le soutien psychologique des
malades, l’éducation sanitaire pour certaines maladies, le
rôle d’orientation si nécessaire.
• Les spécialistes ont des tâches focalisées sur une technologie
(radiologie, biologie…) sur un organe ou un appareil
(gastro-entérologie, rhumatologie…), sur une tranche
d’âge (pédiatrie, gériatrie).
En 1996, le taux de spécialisation
de la médecine libérale est supérieur à 43 %. Par contre,
le taux de spécialisation de la médecine salariée est de 64%.
Au total, on dénombre 86 700 médecins généralistes et
85 100 médecins spécialistes, soit 171 800.
2- Modes d’activité
:
• Caractéristiques communes : libre choix des médecins
par le malade, liberté d’installation, liberté de prescription
(avec la contrainte d’optimiser les prescriptions d’examens
complémentaires et les thérapeutiques), soumis au secret
professionnel (essentiel), paiement à l’acte.
• Exercice individuel : le médecin est son propre
employeur ; il perçoit des honoraires ; il est indépendant.
• Exercice en groupe : de plus en plus fréquent, il présente
plusieurs intérêts : locaux communs ; possibilités plus
aisées d’employer du personnel paramédical ; temps de travail
plus réduit ; gardes d’urgence à tour de rôle ; échanges d’informations entre médecins dans des cas difficiles.
3- Convention nationale des médecins
:
Il existe un système national et obligatoire d’assurance
maladie.
La charge financière est transférée, pour partie,
du consommateur à la Sécurité sociale.
De façon à uniformiser
le prix des biens et revenus et la pratique des soins,
une entente était donc obligatoire entre les personnels de
santé et la Sécurité sociale.
Chaque catégorie de professionnels
de la santé a des lettres pour les actes pratiqués
(par exemple, un généraliste peut indiquer C pour consultation,
V pour visite, K pour les actes médico-techniques…
Une infiltration de l’appareil locomoteur, selon la difficulté
de l’acte, sera codée en K mais avec une pondération de 5
ou de 8.
La valeur indiciaire des différentes lettres clés est
indiquée dans l’avenant tarifaire de la convention.
Les
autres professions, comme les dentistes ont le D, les infirmiers
ont l’AMI, AIS, etc.
Cet ensemble de lettres clés et
de pondération correspond à la nomenclature générale des
actes professionnels.
Ce sont des conventions qui fixent les règles de fonctionnement
de la médecine libérale.
Elles existent pour toutes
les professions de santé.
La convention nationale des médecins
a une validité de 5 ans ; les dernières conventions ont
débuté en 1997, mais pour la première fois, il en existe une
pour les généralistes, une autre pour les spécialistes.
Les points essentiels de ces conventions concernent:
• la délivrance de soins : la convention reprend les principes
habituels de la médecine ambulatoire, mais prévoit aussi
l’utilisation d’un carnet de santé pour les patients, la télétransmission
des feuilles de soins vers l’assurance maladie,
l’utilisation de la carte électronique Vitale pour les malades ;
• la convention des dispositions permettant aux médecins
de pratiquer des tarifs différents tout en demeurant dans la
convention ; ils peuvent choisir entre 3 possibilités :
– secteur 1 : conventionnés, avec des honoraires fixés, par
les avenants tarifaires de la convention ;
– secteur 2 : conventionnés avec des honoraires variables,
fixés avec tact et mesure, la Sécurité sociale ne remboursant
que sur la base de l’avenant tarifaire.
Les médecins de
ce secteur prennent totalement en charge le financement
de leurs propres cotisations sociales.
Ce secteur a maintenant
une ouverture très limitée ;
– hors convention : remboursement des actes effectués au
tarif d’autorité (très faible).
En 1995, le pourcentage de médecins conventionnés exerçant
en secteur 2 était inférieur à 20 % (en 1989, environ
25 %) ; les médecins hors convention sont peu nombreux,
de l’ordre de 500 ;
• Un objectif d’augmentation des dépenses médicales et
de prescriptions est fixé au niveau national par la loi de
financement de la Sécurité sociale, si cet objectif décliné
régionalement est observé, une revalorisation des honoraires
peut avoir lieu, dans le cas contraire, en cas de dépassement,
des mesures contraignantes seront prévues : de la
non revalorisation des tarifs conventionnels à des mécanismes
de pénalités financières.
• les références médicales opposables (RMO) restent la
pièce essentielle de la maîtrise médicalisée des dépenses de santé.
Elles indiquent en présence d’un symptôme ou
d’une pathologie, les examens, les traitements optimaux à
suivre ; elles ont été établies par une agence nationale financée
par l’État et la Sécurité sociale, l’Agence nationale
d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) ;
• la formation médicale continue pour chaque médecin
devient obligatoire, avec la création de « points » à obtenir
pour valider chaque 5 ans, son diplôme, le démarrage
était prévu en 1997 ;
• une option du médecin référent est organisée à partir de
1998, le médecin généraliste devenant un pivot dans l’accès
au système de soins par le malade.
Le malade ne paie
plus que le ticket modérateur.
Le médecin généraliste a des
obligations supplémentaires dans la prescription et dans la
prise en charge du malade ;
• pour les médecins spécialistes, une refonte de la nomenclature
sera effectuée.
B - Centres de santé
:
Ils sont créés par des collectivités publiques ou des organismes
privés à but non lucratif (mutuelles, comités d’entreprises…).
Ils comprennent une infrastructure plus lourde que le cabinet
médical : équipements techniques, nombreux médecins.
Le paiement du médecin est à la fonction ou à la vacation
et non plus à l’acte.
Le système du tiers payant est habituel, c’est-à-dire que le
malade n’acquitte que le ticket modérateur, s’il y a lieu.
C - Médecine préventive
:
Elle peut être effectuée à tous les niveaux, procédant ainsi :
services de protection maternelle et infantile ; médecine du
travail ; médecine scolaire et universitaire ; centres de diagnostic
anonyme et gratuit du sida ; centres de diagnostic
des maladies sexuellement transmissibles.
Elle est donc très parcellisée, les médecins sont payés à la
fonction ou à la vacation.
Organisation générale financière
:
Le schéma général est le suivant pour l’assurance maladie :
• Chaque année, le Parlement vote la loi de financement
de la Sécurité sociale et fixe définitivement le taux d’évolution
de l’ensemble des dépenses d’assurance maladie
(OQN: objectif quantifié national).
Selon le vote des parlementaires, l’objectif a été fixé à +
2,2 % pour 1998, variable entre 2 et 3 % selon les secteurs
de médecine ambulatoire et de l’hôpital.
Ce taux d’évolution sera inscrit dans la Convention d’objectifs
qui liera l’État aux 3 Caisses nationales d’assurance
maladie.
• En amont, le Parlement sera éclairé par deux rapports :
– celui du Haut Comité de santé publique, et la Commission
des comptes de la Sécurité sociale qui présentera des
prévisions budgétaires ;
– celui de la Conférence nationale de santé formée de représentants
des professionnels de la santé, de l’Assurance maldie
et des établissements de santé qui s’appuiera lui-même
sur le rapport des Conférences régionales de la santé.
• En aval, le gouvernement répartira le taux entre les dépenses hospitalières et les dépenses de médecine de ville :
– le taux d’évolution des dépenses de la médecine de ville
fera l’objet de l’avenant à la convention, la répartition de
l’objectif sera précisée entre : les généralistes et les spécialistes,
les honoraires et les prescriptions.
En cas de
dépassement de l’objectif, et selon son importance, soit la
revalorisation est diminuée, soit un reversement est exigible
des médecins dans des conditions précises mais dont
les modalités d’application seront définies.
En cas de minoration
de l’objectif, les catégories de médecins parvenues
à ce résultat seront favorisées financièrement.
– Celui de l’hôpital public, et l’objectif quantifié (OQN)
des cliniques privées (négocié entre l’État, l’assurance
maladie, et les cliniques), seront ventilés à l’échelon régional,
et les agences régionales de l’hospitalisation, répartiront
les dotations entre tous les établissements.
– Rappelons que l’État et les Caisses nationales d’assurance
maladie disposeront de 15 jours à compter de la publication
de la Loi de financement de la Sécurité sociale, pour
conclure l’avenant annuel à la Convention d’objectifs et de
gestion, et à défaut d’accord, c’est l’État qui notifiera aux
caisses nationales l’objectif national de dépenses d’assurance
maladie.
• La loi de financement de la Sécurité sociale pourrait également
prévoir des ressources supplémentaires pour couvrir
l’augmentation des dépenses, mais la voie de l’optimisation
des dépenses prévaut actuellement avec la maîtrise
médicalisée.
Cette loi traite du risque maladie, mais également
des autres risques couverts par la Sécurité sociale
(vieillesse, famille...).