Syndrome d’immunodéficience acquise et grossesse Cours de
Gynécologie Obstétrique
Introduction
:
La transmission du virus à l’enfant est au premier plan des risques
de la grossesse chez une femme infectée par le virus de
l’immunodéficience humaine (VIH).
Aujourd’hui, dans les pays
industrialisés, la majorité des cas de transmission sont dus à
l’absence de dépistage de la séropositivité de la mère, ou à une
absence ou un refus de prise en charge.
Les principaux moyens de
prévention de la transmission mère-enfant sont les antirétroviraux,
la césarienne programmée et l’allaitement artificiel.
L’exposition au
virus et la transmission ayant lieu surtout en fin de grossesse et
autour de la naissance, la prévention est ciblée sur la conduite
obstétricale et le traitement antirétroviral au troisième trimestre,
pendant l’accouchement et chez le nouveau-né.
L’utilisation des antirétroviraux pose toutefois le problème des effets secondaires
chez l’enfant, dont certains pourraient avoir des conséquences
sérieuses.
Par ailleurs, les indications de traitement chez la femme
doivent tenir compte du bénéfice et des risques des combinaisons
d’antirétroviraux au long cours.
Le choix d’une stratégie de
prévention et de traitement dépend donc avant tout d’une
évaluation immunovirologique chez la mère.
Historique :
La pandémie du syndrome de l’immunodéficience acquise (sida) a
marqué la fin du XXe siècle et persistera encore longtemps.
On sait
aujourd’hui que le VIH est présent chez l’humain depuis plusieurs décennies, mais ce n’est qu’à la fin du siècle que s’est développée
cette pandémie.
La première description du sida, chez des
homosexuels masculins aux États-Unis, date de 1981.
Les premiers
cas rapportés chez l’enfant en 1983 ont d’emblée fait suspecter la
transmission d’un virus de la mère à l’enfant.
C’est également en
1983 que Montagnier et son équipe découvrent le virus appelé par
la suite VIH.
La mise au point des tests sérologiques a permis, à
partir de 1985, de mettre en évidence des infections
asymptomatiques chez des femmes enceintes.
Les conséquences
étaient dramatiques, car des femmes jeunes et en bonne santé
apparente donnaient naissance à des enfants infectés, ou devenaient
elles-mêmes malades du sida quelques années après, laissant des
orphelins en bas âge.
En l’absence de moyen connu de prévention
de la transmission ou de traitement de fond, la plupart des médecins
conseillaient l’interruption de grossesse.
Ensuite, des études
épidémiologiques telles que l’enquête périnatale française (INSERM
U292), ont permis d’étudier le taux de transmission du VIH et ses
facteurs de risque.
En quelques années, les progrès dans la prise en charge de l’infection
par le VIH ont entraîné un changement profond dans les attitudes
des médecins, les mentalités de la société et les projets des
patient(e)s.
Le premier tournant a eu lieu en 1994, grâce à la
démonstration que l’on peut réduire le risque de transmission mèreenfant
par la zidovudine (AZT), qui s’est établi en pratique
courante à 6 % environ.
Un deuxième tournant a eu lieu en 1996,
avec l’avènement des trithérapies, permettant une amélioration de
la survie, même si l’obtention d’une charge virale indétectable dans
le plasma ne signifie ni que le virus est en voie d’éradication, ni que
le sujet est devenu non contaminant.
Si de nombreuses femmes n’ont pas attendu ces progrès pour être enceintes, le désir d’enfant occupe
aujourd’hui une place reconnue, tout en posant des problèmes
nouveaux.
Aujourd’hui, le défi majeur est la prévention de la transmission mère-enfant dans les pays en développement, notamment en
Afrique et en Asie, où naissent plus de 90 % des enfants infectés.
Épidémiologie :
A - ÉVOLUTION DE LA PANDÉMIE :
Début 2000, il était estimé que plus de 35 millions de personnes
étaient porteuses du VIH dans le monde (consulter le site Internet :
www.unaids.org).
Chaque jour, environ 1 600 mères transmettent le
virus à leur enfant.
L’Afrique et l’Asie du Sud sont les continents les
plus touchés, où l’épidémie progresse le plus rapidement et où la
proportion de femmes parmi les sujets séropositifs est la plus élevée.
En Afrique, plus de la moitié des cas de sida sont chez des femmes,
lesquelles sont souvent infectées très jeunes.
La plupart des
personnes infectées l’ignorent, faute d’accès au dépistage.
Certaines
régions d’Afrique australe connaissent une augmentation
exponentielle, la séroprévalence chez les femmes enceintes
dépassant 30 % et atteignant même plus de 50 % dans certaines
villes.
La situation en France et en Europe de l’Ouest est plus contrastée.
La franche diminution du nombre de cas de sida à partir de 1996
traduit l’efficacité des antirétroviraux, mais masque l’augmentation
du nombre de personnes infectées non malades (voir le site de
l’institut de veille sanitaire : www.rnsp-sante.fr).
En France, la
déclaration des cas d’infection à VIH doit, en 2000, enfin remplacer
la déclaration obligatoire des seuls cas de sida.
Les données obtenues
à partir de diverses enquêtes indiquent que l’incidence des nouvelles
infections à VIH a cessé d’augmenter depuis quelques années en
France métropolitaine, sans pour autant diminuer.
En Guyane et
aux Antilles, l’incidence continue à augmenter nettement.
Particulièrement inquiétante est l’augmentation de la proportion de
femmes parmi les séropositifs, y compris en métropole.
Elle était de
8 % en 1984 et dépasse maintenant 20-25 %.
La même évolution est
observée en Amérique du Nord.
B - SÉROPRÉVALENCE :
Parmi les femmes enceintes, la séroprévalence n’est connue avec
précision que dans les deux régions où vit le plus grand nombre de
malades du sida, l’Île-de-France et la région Provence-Alpes-Côted’Azur
(PACA).
Au cours des années 1990, elle était de l’ordre de
0,5 %, avec une grande stabilité à Paris et une diminution en région
PACA.
La séroprévalence est trois à quatre fois plus élevée chez
les femmes consultant pour une interruption volontaire de grossesse
(IVG) que chez les accouchées (0,93 % versus 0,28 % à Paris en 1995).
À travers une enquête sentinelle menée dans plus d’une centaine de
services de gynécologie-obstétrique en France métropolitaine, de
1987 à 1998, il apparaît que certaines agglomérations sont
particulièrement touchées, mais que toutes les régions sont
concernées.
On peut estimer que la séroprévalence moyenne chez
les femmes enceintes est de l’ordre de 1 pour 1 000, le nombre total
de grossesses chez des femmes séropositives (excluant les fausses
couches précoces ne nécessitant pas une hospitalisation) dépasse
1 000/an.
Après plusieurs années de stabilité, le nombre d’enfants
nés en France de mères séropositives pour le VIH a presque doublé
entre 1996 et 1999 (enquête périnatale française, données non
publiées).
Cette évolution est due principalement à l’augmentation
du nombre de femmes qui décident de réaliser leur désir de
grossesse.
Dans l’enquête sentinelle, le nombre de grossesses a
sensiblement augmenté à partir de 1997, et surtout la proportion
d’interruptions de grossesse chez les femmes VIH positives (pour
motif personnel et/ou médical) est passé de plus de 50 % dans les
années 1987-1989 à 16 % en 1998.
C - MODES DE CONTAMINATION
:
Au début des années 1980, le principal mode de contamination des
femmes en France était sanguin, par toxicomanie ou plus rarement
par transfusion.
La transmission par produits sanguins contaminés
a pratiquement disparu.
Grâce à la politique de réduction des
risques (vente et échange des seringues, prescription des produits
de substitution), la contamination par toxicomanie par voie veineuse
a considérablement diminué, de 53,8 % en 1987 à 16,6 % en 1993 en
Île-de-France, de 74,6 % à 36,8 % dans les autres régions, dans
l’enquête sentinelle, et de 69 % en 1986 à 15 % à partir de 1996
chez les mères incluses dans la cohorte périnatale française.
Cependant, des femmes non consommatrices de drogues sont
infectées par contact sexuel avec des hommes toxicomanes ou
anciens usagers de drogue, ou encore bisexuels.
La transmission sexuelle représente la grande majorité des cas
depuis la fin des années 1980.
Par ailleurs, la forte séroprévalence
dans certains pays d’Afrique subsaharienne se reflète chez les
immigrées venant de ces pays.
Ainsi, les Africaines représentent
environ la moitié des femmes enceintes infectées par le VIH en
région parisienne.
La prévention a permis une diminution de l’incidence dans les
groupes les plus exposés : homosexuels masculins, usagers de
drogue, transfusés.
À l’inverse, la prise de conscience des personnes
exposées par contact hétérosexuel est plus difficile.
Des changements
de comportement et une augmentation de l’utilisation des
préservatifs ont eu lieu, notamment dans les pays développés, ce
qui a contribué à freiner l’épidémie.
Cependant, les personnes les
plus vulnérables sociologiquement ou psychiquement, notamment
parmi les femmes, sont les plus exposées à l’infection par le VIH.
Par ailleurs, la transmission hétérosexuelle paraît plus fréquente
dans le sens homme-femme que dans le sens femme-homme.
Les
principaux facteurs de risque sont l’état avancé de la maladie chez
le contact (symptômes cliniques, déficit immunitaire, charge virale
élevée), la pénétration anale, l’existence d’une infection génitale
associée chez l’homme ou chez la femme.
Le risque est
particulièrement grand dans les cas particuliers de défloraison ou
de violences sexuelles.
Des facteurs viraux et génétiques jouent
également un rôle, mais qui est moins connu.
Histoire naturelle :
A - PROFIL ÉVOLUTIF :
La plupart des personnes infectées par le VIH ne connaissent pas la
date de leur contamination.
La primo-infection est symptomatique
dans la majorité des cas, mais les symptômes sont peu
caractéristiques (fièvre, syndrome pseudogrippal, adénopathies,
diarrhée, asthénie), ce qui explique que le diagnostic est rarement
porté en dehors d’un contage clairement identifié dans les 5-30 jours
précédents (partenaire séropositif connu, accident exposant au sang).
Le VIH est détectable dans la prise de sang avant même la
séroconversion qui survient environ 1 mois après le contage.
La
charge virale plasmatique atteint un pic, souvent de plusieurs
millions de copies/mL, puis s’établit à un taux variable selon les
individus, corrélé à l’évolution ultérieure.
En l’absence de traitement, la séroconversion est suivie d’une
période asymptomatique de durée variable selon les individus.
Cette
phase asymptomatique n’est pas une période de latence, mais au
contraire s’accompagne d’une réplication virale intense et d’une
interaction permanente entre le virus et le système immunitaire. En
moyenne, les symptômes cliniques définissant la maladie sida
apparaissent après 8-10 ans.
Dans certains cas extrêmes,
un déficit immunitaire profond s’installe en quelques mois.
À
l’inverse, certains patients sont asymptomatiques avec jusqu’à 20 ans
de recul.
Divers facteurs jouent sur l’évolution qui résulte de
l’interaction entre le virus (caractéristiques de souche) et l’hôte
(terrain génétique).
Les facteurs qui expliquent la vitesse de
progression sont mal connus, car ils impliquent à la fois le virus lui-même et l’hôte, ce qui fait intervenir des facteurs
environnementaux et génétiques.
Certaines souches virales ont une
virulence accrue, mais leur apparition serait la conséquence d’une
réponse immunitaire défaillante plutôt que sa cause.
Chez l’adulte,
le pronostic s’aggrave en fonction de l’âge au moment de la
contamination.
B - MARQUEURS PRONOSTIQUES :
Les taux de lymphocytes CD4 et d’acide ribonucléique (ARN) VIH
plasmatique couramment appelés la charge virale, sont liés au risque
de progression vers le sida, ce qui a été démontré dans des études
de cohorte avant l’arrivée des antirétroviraux.
La
diminution du taux de lymphocytes CD4 traduit l’importance du
déficit immunitaire, et est souvent corrélée à l’apparition des signes
cliniques définissant le sida.
Dans les pays développés, le risque
d’infections opportunistes devient important lorsque le taux
diminue en dessous de 200/mm3.
Ce peut être une pneumocystose
ou des pneumopathies non spécifiques, la toxoplasmose cérébrale
pouvant survenir à des taux inférieurs à 100/mm3, et des
complications comme la rétinite à cytomégalovirus (CMV) ou les mycobactérioses atypiques pour des taux plus faibles.
Les
complications neurologiques cérébrales sont diverses, certaines, dont
les lymphomes, pouvant survenir même en l’absence
d’immunodépression sévère.
La charge virale plasmatique traduit la
vitesse de réplication virale.
En l’absence de déficit immunitaire, le
déclin des CD4 est d’autant plus rapide que la charge virale est
élevée.
C - ANTIRÉTROVIRAUX :
Le premier traitement anti-VIH, la zidovudine (Retrovirt, AZT), a
été utilisé à partir de 1987.
Son efficacité en monothérapie était
limitée dans le temps.
L’apparition de nouvelles molécules de la
même classe, les inhibiteurs nucléosidiques (IN) de la reverse
transcriptase, a permis les premières combinaisons (bithérapies),
ayant une efficacité virologique supérieure.
L’échappement est
fréquent à moyen terme, notamment en raison de l’émergence de
sous-types viraux résistants.
À partir de 1996, l’arsenal antirétroviral
s’est enrichi de deux autres classes : les inhibiteurs de la protéase
(IP) virale et les inhibiteurs non nucléosidiques (INN) de la reverse
transcriptase.
Des combinaisons de plusieurs molécules ont une
action supérieure (diminution de plus de 2 Log de la charge virale)
et prolongée.
La remontée du taux de CD4 est plus lente (plusieurs
mois) que la diminution de la charge virale (quelques semaines).
Leur efficacité virologique est confirmée par l’efficacité clinique qui
s’est traduite par une diminution de plus des deux tiers de la
mortalité du VIH dans les pays industrialisés, justifiant l’acronyme
HAART (highly active antiretroviral therapy ou thérapeutique
antirétrovirale hautement active).
Les combinaisons les plus utilisées actuellement sont des trithérapies
de deux analogues nucléosidiques et une antiprotéase, ou bien un
INN.
Plusieurs autres types de combinaisons, comportant trois à
cinq molécules, sont également utilisés.
Des classes
pharmacologiques totalement différentes font l’objet d’essais
thérapeutiques ou émergent dans la pratique clinique.
À côté des antirétroviraux, la thérapeutique actuelle fait appel, dans certaines
indications, à des agents modifiant la réponse immunitaire,
notamment l’interleukine (IL)2, qui entraîne une augmentation du
nombre de cellules CD4.
Contrairement à ce que certains chercheurs avaient prédit,
l’obtention d’une charge virale plasmatique indétectable ne mène
pas à l’éradication du virus de l’organisme, du moins à l’échelon de
plusieurs années de traitement.
La charge virale rebondit en
quelques jours à l’arrêt du traitement. Il s’agit donc d’une
thérapeutique au long cours.
Les schémas thérapeutiques actuels,
comportant en général deux prises quotidiennes, sont moins
contraignants que les premières trithérapies, mais une excellente
observance reste indispensable.
Une proportion importante de patients n’obtient pas une charge
virale indétectable, dont environ 10 % d’échec thérapeutique.
Les
principales causes sont la mauvaise observance et l’émergence de
sous-types résistants aux antirétroviraux.
Les résistances sont
favorisées par les d’antécédents de traitements mal pris ou suboptimaux, monothérapies ou bithérapies prolongées en
particulier.
Les effets secondaires, parfois graves et souvent mal
vécus par les patients, sont une des principales limites des
traitements antirétroviraux actuels.
Les toxicités médicamenteuses
sont résumées ci-dessous.
Interactions entre la grossesse
et l’infection à VIH :
A -
IMPACT DE LA GROSSESSE SUR L’ÉVOLUTION
DE LA MALADIE CHEZ LA MÈRE
:
1- Modifications immunitaires
:
On pouvait craindre que les modifications immunitaires se
produisant au cours de la grossesse et permettant la tolérance de la semi-allogreffe foetale aient une influence défavorable sur l’évolution
de la maladie.
En fait, la grossesse n’est pas véritablement un
état de déficit immunitaire.
La réponse aux différents vaccins n’est
pas modifiée.
Quant aux maladies infectieuses qui seraient
aggravées par la grossesse, il n’a jamais été démontré que les
complications telles que les syndromes de détresse respiratoire lors
de la grippe ou de la varicelle soient plus fréquents chez les femmes
enceintes que chez celles non enceintes.
La grossesse n’entraîne pas de modification connue de l’immunité
humorale.
Les taux des immunoglobulines (Ig) G, A et M, de même
que le nombre des lymphocytes B et leur fonction, restent normaux.
En revanche, le nombre de lymphocytes CD4 et CD8 et leur fonction
ont fait l’objet d’études contradictoires.
Plusieurs études ont mis en
évidence une diminution du nombre des lymphocytes CD4 (par
mm3 de sang) pendant la grossesse, parfois associée à une
augmentation du nombre des lymphocytes CD8.
Toutefois, il
pourrait s’agir simplement d’une redistribution lymphocytaire, car
seulement 2 % des lymphocytes CD4 présents dans l’organisme sont
dans le sang périphérique.
Par ailleurs, le changement est surestimé,
en raison de l’hémodilution de la grossesse, alors que le pourcentage
de lymphocytes CD4 varie peu.
Chez les femmes infectées par le VIH, la grossesse ne semble pas influencer la vitesse de diminution
des lymphocytes CD4.
Une diminution de l’activité fonctionnelle
des lymphocytes CD4 a été rapportée, alors que par ailleurs une
augmentation de l’activation des lymphocytes T a été décrite.
D’autre part, il a été décrit une diminution de l’activité des cellules natural killers (NK).
Les modifications portant sur la sécrétion des
différentes cytokines sont les plus étudiées, du fait de leur rôle dans
la parturition et dans les accouchements prématurés d’étiologie
infectieuse.
L’étude des cytokines est toutefois difficile en raison de
leurs variations rapides dans le temps et des discordances entre les
taux présents localement (dans le placenta, le liquide amniotique et
le pôle inférieur de l’oeuf) et dans le sang périphérique maternel.
2- Données cliniques
:
Les premières observations de cas d’infections opportunistes,
notamment de pneumocystoses, pendant la grossesse, dans les
années 1980, faisaient état d’une mortalité plus rapide que chez les
adultes non enceintes.
Puisqu’il n’existe pas par définition de groupe
témoin parfaitement comparable, il est difficile de dissocier ce qui
est lié à l’évolution naturelle de l’infection, d’une éventuelle
aggravation due à la grossesse.
Tout de même, plusieurs études ont
comparé l’évolution chez des femmes ayant accouché avec des
cohortes de femmes n’ayant pas mené de grossesse, et n’ont observé
aucune différence de progression.
Dans une méta-analyse de
sept études publiées, la mortalité était 1,8 fois plus élevée
(IC 95 % : 0,99-3,3) chez les femmes qui avaient mené une grossesse
par rapport à des femmes séropositives au VIH n’ayant pas été
enceintes.
Cependant, si la différence était significative dans les
études des pays en voie de développement, elle ne l’était pas pour
les études menées dans les pays industrialisés.
La progression vers
le sida n’était pas significativement augmentée, en tenant compte
des marqueurs pronostiques initiaux chez les femmes.
Dans les pays industrialisés, l’évolution de l’infection VIH ne diffère
pas de façon importante chez les femmes, dont une proportion
importante a été enceinte, par rapport aux hommes.
Plusieurs études
récentes ont mis en évidence des charges virales plasmatiques
inférieures chez les femmes par rapport à des hommes ayant un
taux de CD4 équivalent, mais cette différence ne s’accompagne pas
d’une progression plus lente vers le sida.
Ainsi, pour une même
charge virale, l’évolution est significativement plus rapide chez les
femmes que chez les hommes, alors que pour un même taux de
CD4, l’évolution est superposable.
Malgré cela, le délai moyen entre
la séroconversion et le sida n’est pas différent chez les femmes et
chez les hommes.
B - INFLUENCE DU VIH SUR LA GROSSESSE
:
Dans une méta-analyse, en ajustant sur les autres facteurs de
risque, les mères VIH positives avaient un risque plus élevé
d’accouchement prématuré (risque relatif [RR] : 1,8), d’hypotrophie
(RR : 1,7), de mort périnatale (RR : 1,8). Toutefois, la causalité n’est
pas connue.
Dans les études européennes ou américaines, certaines
de ces femmes ont d’autres facteurs de risque connus (toxicomanie ou alcoolisme, tabagisme, problèmes sociaux), ce qui rend difficile
l’appréciation du rôle du VIH proprement dit.
L’apport des études
africaines est important, car les populations de témoins
séronégatives pour le VIH semblent moins différer des groupes de
femmes séropositives, ce qui limiterait les biais de recrutement.
Toutefois, la situation est très différente de celle des pays
industrialisés, tant du point de vue des femmes (nutrition,
parasitoses, pathologies infectieuses associées) que du point de vue
du manque de suivi obstétrical.
1- Fertilité
:
Plusieurs études africaines ont mis en évidence un taux de fertilité
diminué chez les femmes infectées par le VIH.
Il est possible que
l’infection par le VIH joue un rôle au stade avancé de la maladie, du
fait de la cachexie et des modifications endocriniennes multiples
aboutissant à l’hypogonadisme mixte (gonadotrope et périphérique).
Par ailleurs, la fertilité peut être diminuée par les séquelles de
maladies sexuellement transmissibles (MST) associées par des agents
tels que le gonoccocque ou les Chlamydiae.
De plus, les risques liés
au VIH sont parfois aggravés par les difficultés sociales et les
problèmes de couple.
Dans la cohorte française SEROCO, le taux
de grossesses est passé de 20/100 années-femme dans l’année
précédant le diagnostic de la séropositivité, à 8/100 années-femme
dans les années suivantes.
Il s’agit à l’évidence d’un changement de
comportement plutôt que d’une baisse de fertilité.
D’ailleurs, la
proportion de femmes n’ayant pas de rapports sexuels a augmenté
de 5 à 20%dans l’année qui suivait le diagnostic de la séropositivité.
2- Avortements spontanés
:
Il semble que le taux de fausses couches spontanées soit plus élevé
chez les femmes infectées par le VIH que dans la population
générale, mais il ne s’agit pas forcément d’une relation causale.
Des
études ont aussi observé un taux élevé de grossesses extra-utérines
chez les femmes séropositives.
Toutefois, la fréquence des MST
associées pourrait être à l’origine de cette pathologie, plutôt que le VIH.
Plusieurs études rétrospectives menées en Afrique ont rapporté
un taux plus élevé d’avortements spontanés chez des femmes
infectées par le VIH par rapport à des groupes de comparaison.
Dans une étude en Ouganda, les antécédents de fausses
couches étaient 1,47 fois plus fréquents chez les femmes
séropositives.
La différence était plus importante en cas de syphilis
associée.
Dans une étude chez 195 femmes consultant pour des
fausses couches au Kenya, l’infection par le VIH apparaissait comme
un facteur de risque significatif, même en tenant compte d’autres
facteurs tels que les MST.
Les divers études comportent toutes des
biais méthodologiques et elles distinguent mal les avortements
spontanés et provoqués, dans des pays où l’IVG est illégale et
clandestine.
Toutefois, leurs résultats sont assez semblables.
Dans la méta-analyse citée ci-dessus, le risque relatif de fausses couches
était de 4 (2,6-6,0) chez les femmes VIH positives par rapport aux
femmes VIH négatives.
Dans une étude prospective américaine,
le taux de fausses couches était trois fois plus élevé chez les femmes
séropositives.
Les auteurs de cette étude ont mis en évidence le VIH
dans le thymus de plus de la moitié des foetus avortés et ont évoqué
une interruption de grossesse due à la contamination précoce de
l’embryon.
Cependant, la plupart des études européennes ou
américaines menées chez des femmes toxicomanes ne montrent peu
ou pas de différence du taux de fausses couches selon le statut VIH.
Dans la cohorte française prospective SEROCO, 22 % des grossesses
chez les femmes séropositives se sont terminées par une fausse
couche spontanée et 3,6 % par une grossesse extra-utérine.
Le choix
des femmes de ne pas avoir un enfant était la principale raison d’une
baisse de la fécondité et de la natalité, et d’une augmentation du
taux d’interruptions de grossesse.
3- Accouchements prématurés
:
Le taux d’accouchements prématurés est environ deux fois plus
élevé chez les femmes infectées par le VIH que dans la population
générale.
Dans la cohorte périnatale française, il était de 11 % avant
l’introduction des antirétroviraux.
Presque toutes les études
africaines montrent un excès plus ou moins important
d’accouchements prématurés chez les femmes séropositives, par
rapport à des groupes de témoins séronégatifs.
Dans l’étude
collaborative européenne sur le VIH périnatal, le taux
d’accouchements prématurés était plus élevé chez les femmes ayant
un déficit immunitaire que chez les femmes séropositives sans déficit
immunitaire.
En l’absence de preuve d’une relation causale entre
l’infection par le VIH et l’accouchement prématuré, l’hypothèse la
plus plausible les reliant fait intervenir l’infection ovulaire ou
chorioamniotite infraclinique, qui pourrait être favorisée par une
baisse de l’immunité locale.
En pratique, la prévention de l’accouchement prématuré et de la
rupture prématurée des membranes qui l’accompagne souvent est
particulièrement importante dans la mesure où ils représentent un
risque accru de transmission mère-enfant du VIH.
4- Retards de croissance in utero et morts foetales
:
Plusieurs études africaines ont observé un poids de naissance moyen
plus faible et un taux d’hypotrophie plus élevé en cas d’infection VIH maternelle.
La différence de poids est de l’ordre de 150 à
250 g.
L’incidence de l’hypotrophie est plus élevée en cas de déficit
immunitaire maternel.
Dans une étude zaïroise, il y avait une
hypotrophie chez 33 % des femmes ayant un sida, chez 17 % des
femmes asymptomatiques et chez 10 % dans le groupe contrôle.
Certaines études de cohorte n’ont observé aucune différence
significative de poids de naissance entre des femmes séronégatives
et des femmes séropositives asymptomatiques.
Des études africaines
ont par ailleurs mis en évidence un taux plus élevé d’enfants mortnés
(morts in utero ou intra partum) en cas d’infection VIH
maternelle.
La relation entre le poids de naissance et le statut VIH maternel fait
intervenir de nombreux facteurs.
Dans les études en Europe et aux
États-Unis, le VIH semble être un facteur, même en tenant compte
de la toxicomanie et du tabagisme.
D’autre part, le poids de
naissance moyen est plus faible chez les enfants infectés par le VIH
que chez les enfants non infectés.
Dans l’enquête périnatale
française, avant l’utilisation des antirétroviraux, la proportion
d’enfants pesant moins de 2 500 g, incluant prématurés et
hypotrophes, était plus élevée chez les enfants infectés par le VIH
que chez les enfants non infectés, soit respectivement 13 et 19 %.
Cette différence existait, que la mère soit toxicomane (22 % contre
27 %) ou non (10 % contre 16 %).
Il est possible que l’infection in utero puisse entraîner un retard de
croissance.
À l’inverse, le retard de croissance peut être d’origine
placentaire et l’on peut faire l’hypothèse que des lésions vasculaires
ischémiques favorisent la perméabilité du placenta, augmentant
ainsi le risque de transmission.
D’autre part, le risque de
transmission augmente avec le degré de déficit immunitaire
maternel et il est possible qu’un certain degré d’altération de
l’état général maternel entraîne un risque accru d’hypotrophie
foetale.
La relation est d’autant plus difficile à étudier que le déficit
immunitaire maternel est aussi un facteur de risque d’accouchement
prématuré, d’hypotrophie et de transmission mère-enfant in utero.
Enfin, l’atteinte immunitaire s’accompagne de troubles nutritionnels,
notamment d’une carence en vitamine A, qui augmente le risque
d’infections non spécifiques et pourrait retentir sur la croissance
foetale.
5- Complications de la grossesse liées au déficit
immunitaire
:
Les infections secondaires à un déficit immunitaire peuvent retentir
sur la grossesse et l’accouchement, et comporter un risque de
transmission à l’enfant.
Il peut s’agir d’infections générales telles que
la tuberculose, les hépatites virales, les infections à CMV et la
toxoplasmose.
L’hypoxémie due à une pneumopathie à Pneumocystis
carinii ou bactérienne peut entraîner une souffrance foetale.
Les
pneumopathies bactériennes et autres infections non spécifiques sont
plus fréquentes chez les femmes séropositives, en rapport avec le déficit immunitaire.
Outre les infections opportunistes, les infections
génitales peuvent avoir des conséquences obstétricales : vaginites
mycosiques récidivantes, condylomes acuminés souvent multiples,
herpès génital pouvant être extrêmement extensif.
6- Thrombopénies :
Leur apparition chez la mère n’est pas parallèle à l’importance du
déficit immunitaire.
Elles sont d’étiologie mixte, à la fois centrale
(par infection des mégacaryocytes) et périphérique (par destruction
plaquettaire).
Vingt-six cas ont été colligés chez 786 mères
séropositives, soit dans 3 % des cas, dans une étude rétrospective
française, la seule étude portant sur ce sujet.
La thrombopénie
était sévère, inférieure à 50 000 plaquettes/mm3 dans 11 cas.
Les
complications maternelles ont été rares, avec un seul cas de
transfusion.
En raison des analogies avec le purpura thrombopénique immun, on pouvait craindre un risque de
thrombopénie chez le foetus.
Nous n’avons pas confirmé ce risque,
car un seul enfant sur 20 avait un taux de plaquettes inférieur à
100 000/mm3.
Le prélèvement de sang foetal est inutile et dangereux
dans ce contexte.
Le traitement de première intention des
thrombopénies VIH est la zidovudine qui est efficace dans la
majorité des cas.
Les perfusions d’Ig sont utilisées en cas d’échec
des antirétroviraux ou d’urgence.
La zidovudine peut être utilisée
seule, à la dose de 750 à 1 000 mg/j.
Actuellement, elle est utilisée le
plus souvent en combinaison avec d’autres antirétroviraux.
7- Complications du post-partum
:
Le taux de complications du post-partum est plus élevé en cas
d’infection par le VIH.
Les complications après césarienne ont été
particulièrement étudiées.
Elles sont de l’ordre de trois à cinq fois
plus fréquentes que chez des femmes séronégatives.
Les
principales complications sont infectieuses et sont d’autant plus
fréquentes qu’il existe un déficit immunitaire franc (lymphocytes
CD4 < 200/mm3).
8- Impact des traitements antirétroviraux
sur la grossesse
:
L’impact des traitements antirétroviraux devrait modifier les
relations entre le VIH et la grossesse.
D’une part, l’amélioration de
l’état immunitaire des femmes pourrait réduire le taux de
complications.
Plusieurs études ont mis en évidence une diminution
du taux d’accouchements prématurés avec le traitement par AZT.
Il a même été suggéré qu’une partie de l’effet protecteur de l’AZT
s’expliquerait par un effet propre de prévention de l’accouchement
prématuré.
D’autre part, à l’inverse, les effets secondaires des
médicaments pourraient retentir de façon défavorable.
Par exemple,
les traitements comportant une antiprotéase pourraient entraîner
une augmentation du taux de prématurité, ce qui fait l’objet de
données contradictoires.
Dans l’ensemble, l’utilisation appropriée
des traitements antirétroviraux améliore le pronostic pour la mère
et donc pour la grossesse.
Cependant, la survenue d’effets toxiques
peut retentir sur la grossesse (diabète, hépatite, anémie ou
neutropénie, acidose lactique).
Transmission mère-enfant du VIH :
A -
INFECTION VIH CHEZ L’ENFANT :
La transmission mère-enfant est responsable de 90 % des infections
par le VIH chez l’enfant.
Les infections dues à l’utilisation de
produits sanguins contaminés pour les transfusions ou pour le
traitement des hémophiles ont pratiquement disparu dans les pays
industrialisés avec les mesures de sécurité transfusionnelle (août
1985 en France).
1- Diagnostic de l’infection chez l’enfant
:
Le VIH n’entraîne pas de malformations et la plupart des enfants
infectés n’ont aucun symptôme à la naissance.
La sérologie est
ininterprétable jusqu’à l’âge de 18 mois, car elle est positive du fait
du transfert d’anticorps maternels.
Le diagnostic précoce de
l’infection est maintenant possible, grâce à la recherche du virus par
culture virale ou par amplification génique, notamment par la polymerase chain reaction (PCR).
Un tiers environ des enfants
ont une PCR positive dès les premiers jours, mais deux tiers ont un
premier examen négatif, le virus n’étant détecté qu’après 2 semaines
en moyenne, et dans la quasi-totalité à l’âge de 1 mois.
Ainsi,
dans les laboratoires de référence, deux examens permettent une
réponse dès l’âge de 1 mois et demi.
Ces résultats sont confirmés
par une recherche virale à 3 et 6 mois et par la sérologie à 18 mois.
Le délai entre la naissance et la première PCR positive ne semble
pas modifié par l’utilisation de l’AZT.
En revanche, chez des enfants
recevant une bithérapie préventive par AZT-3TC, des faux négatifs
ont été rapportés.
Il convient donc de confirmer un résultat
négatif après l’arrêt de la bithérapie préventive.
2- Profils évolutifs de la maladie :
En l’absence de traitement, Blanche et al ont schématiquement
distingué deux profils évolutifs :
– une forme rapidement évolutive, avec apparition des signes de
sida dès la première année, caractérisée par une encéphalopathie et
un déficit immunitaire profond avec des infections opportunistes,
aboutissant au décès, en général avant l’âge de 3 à 5 ans.
Cette forme
concernait environ 15 % des enfants ;
– une forme où l’évolution est plus ou moins lente et où la survie
est de 95 % à 5 ans.
En fait, cette forme recouvre un pronostic
hétérogène, comme celui qui est observé chez l’adulte.
3- Facteurs pronostiques :
Ils sont semblables à ceux des adultes après une primo-infection,
notamment les signes cliniques non spécifiques et la rapidité de
chute des CD4 et l’augmentation de la charge virale.
Plus encore
que chez l’adulte, des pics très élevés (souvent de plusieurs millions
de copies/mL) sont observés, mais c’est la charge virale quelques
mois après la naissance qui est liée au pronostic.
L’évolution est plus
rapide lorsque la mère est plus avancée dans la maladie.
Blanche et
al ont observé que le taux d’infections opportunistes et/ou
d’encéphalopathies à 1 an était de 50 % chez les enfants de mères
ayant un sida au moment de l’accouchement, alors qu’il n’était que
de 14 % chez les enfants de mères asymptomatiques.
Les enfants
infectés in utero ont plus souvent une évolution rapide.
Ces enfants,
dont la culture et la PCR sont positives dès la naissance, présentent
parfois des adénopathies, une hépatosplénomégalie, une
thrombopénie.
Chez les enfants infectés lors de l’accouchement,
l’évolution se rapproche plus souvent de celle de l’adulte.
L’interprétation causale est difficile car les mères immunodéprimées
ont un risque accru de transmission in utero.
Comme chez l’adulte,
l’évolution de la maladie dépend aussi de facteurs génétiques.
Une
étude de l’enquête périnatale française a montré que la
progression était plus faible chez les enfants porteurs de la mutation
D32 du gène du CCR-5.
4- Avenir des enfants
:
Aujourd’hui, la plupart des enfants atteint l’âge scolaire et un
nombre croissant atteint l’adolescence.
Cela pose des problèmes
médicaux, sociaux et psychologiques inédits.
Qu’il soit lui-même
infecté ou non par le VIH, l’avenir de l’enfant dépend en grande
partie de l’état de santé de sa mère et de son environnement familial.
La séparation d’avec les parents est fréquente.
Dans une étude
française menée de 1986 à 1993, la proportion d’enfants séparés de
leur mère était de 10 % à 9 mois, 21 % à 36 mois et 37 % à 60 mois.
Le relais par des grands-parents est un mode de garde fréquent,
mais certains enfants sont placés par l’aide sociale à l’enfance (ASE).
Les facteurs de risque de séparation, en dehors de celui lié à la
maladie elle-même, sont la toxicomanie (notamment au cours de la
grossesse), la famille monoparentale, la précarité.
En l’an 2000, les
orphelins de père, de mère ou des deux parents se comptent par
dizaines en France, par centaines en Europe, par milliers aux États-Unis, par millions en Afrique.
En outre, les enfants risquent de garder en mémoire l’évolution
dramatique de la maladie de leurs parents, de leur mort, et
pourraient subir le contrecoup de l’« aura tragique » de la maladie.
Chez les 33 enfants infectés étudiés par Tardieu et al, 67 % avaient
une scolarité normale à l’âge de 10 ans, et le quotient intellectuel
moyen étant de 95 ± 11.
Un certain nombre avait cependant des
troubles du langage (44 %) et des perturbations psychoaffectives
plus ou moins sévères (29 %).
L’utilisation des antirétroviraux pendant la grossesse fait craindre
des effets secondaires à long terme chez l’enfant exposé.
L’incidence
des cancers, des pathologies mitochondriales, des troubles
métaboliques et neuropsychiques reste à évaluer.
5- Traitement de l’infection à VIH chez l’enfant
:
Les traitements antirétroviraux sont utilisés depuis plusieurs années
chez l’enfant infecté et modifient le pronostic.
Les indications et
schémas thérapeutiques sont les mêmes chez le grand enfant que
chez l’adulte.
Plusieurs études indiquent que l’efficacité, surtout
virologique, est moins bonne en raison des plus grandes difficultés
de compliance.
Chez le nouveau-né infecté, l’intérêt théorique d’un
traitement précoce est à mettre en balance avec les problèmes
spécifiques rencontrés.
Les formes galéniques sont souvent
inadaptées, mais surtout, il est difficile de faire prendre le traitement
au nourrisson et d’obtenir l’adhésion des parents.
Souvent, une
hospitalisation à domicile est nécessaire pour mettre en route le
traitement.
D’autre part, les effets secondaires à moyen et long
termes sont encore peu connus.
Certains pédiatres proposent de
traiter les nourrissons au cas par cas, suivant les facteurs
pronostiques et la volonté des parents.
D’autres sont favorables au
traitement systématique. Des essais multicentriques sont en cours
pour évaluer cette approche.
B - TAUX DE TRANSMISSION ET DÉTERMINANTS :
1- Taux de transmission
:
Sans prévention antirétrovirale, le taux de transmission mère-enfant
du VIH-1 était de l’ordre de 20 % dans l’enquête périnatale
française, et se situait entre 15 et 25 % selon les cohortes dans les
pays industrialisés.
Dans les études africaines, la transmission est
plus fréquente, de 25 à 35 %.
2- Facteurs liés au risque de transmission
:
Des facteurs associés au risque de transmission ont été mis en
évidence dans de nombreuses études épidémiologiques.
Comme nous l’avons mentionné ci-dessus, les mêmes facteurs
influencent le profil évolutif de la maladie chez l’enfant infecté.
Ces facteurs ont été étudiés en l’absence d’antirétroviraux, puis en
présence d’une monothérapie par AZT.
Leur connaissance a
débouché sur des moyens de prévention efficaces.
Aujourd’hui,
même les grandes études épidémiologiques ont peu d’enfants
infectés et donc de puissance statistique pour mettre en évidence
des caractéristiques liées au risque « résiduel » de transmission, qui
est de 2 à 3%.
Par ailleurs, des facteurs de risque accru de
transmission ne sont présents que dans une minorité de cas, même
parmi les enfants infectés.
Néanmoins, une distinction entre le haut
risque et le bas risque de transmission sous-tend la prise en charge
individualisée de la grossesse chez les femmes infectées par le VIH.
* Facteurs maternels :
Le principal élément pronostique connu est l’état immunovirologique
de la mère.
L’état clinique est un élément
important en l’absence de traitement, car une mère au stade du sida
avéré a plus de 50 % de risque d’avoir un enfant contaminé.
Toutefois, un antécédent de maladie opportuniste chez une femme
dont l’infection est actuellement stabilisée sous traitement antirétroviral n’a pas la même signification péjorative.
+ Charge virale plasmatique :
Le taux d’ARN VIH plasmatique est le déterminant le plus
important en pratique.
Avant 1996, l’antigénémie p24 était le seul
marqueur de la charge virale disponible en routine, sa détection
traduisant une virémie élevée.
De nombreuses études ont montré
que le taux de transmission augmente proportionnellement à la
charge virale maternelle.
Cependant, il n’existe pas de seuil audessus
duquel il y a toujours transmission, ni de seuil en dessous
duquel le risque de transmission est nul.
Il est possible que la
transmission n’existe pas en l’absence de détection de l’acide
désoxyribonucléique (ADN) VIH proviral, ainsi que de l’ARN VIH,
mais cette situation est trop exceptionnelle pour être évaluée.
Quant
à la quantification de la virémie cellulaire, elle n’est pas utilisée en
routine.
La charge virale conserve sa valeur pronostique en présence
d’une prophylaxie par AZT.
Le risque de transmission est plus lié à
l’ARN VIH avant le début de l’AZT qu’au taux observé sous
traitement.
Certains auteurs ont suggéré qu’aucun cas de
transmission n’aurait lieu lorsque la charge virale maternelle à
l’accouchement est inférieure à 500 copies/mL ; pourtant,
plusieurs cas ont été rapportés.
Dans l’étude française sur la
bithérapie AZT-3TC, parmi sept enfants contaminés, quatre sont nés
de mères ayant une charge virale inférieure à 500 copies/mL.
On ne
sait pas encore quel est le risque résiduel de transmission chez une
femme qui présente une charge virale inférieure à
20 copies/mL sous traitement.
En effet, à de très rares exceptions
près où la PCR ADN est négative, un taux d’ARN VIH plasmatique
inférieur à la limite de détection s’accompagne de présence de
cellules infectées dans le sang périphérique, dans les tissus
lymphoïdes et dans le compartiment génital.
La plupart des études tiennent compte de la charge virale à
l’accouchement.
Or, qu’en est-il lorsque la charge virale est faible à
l’accouchement, mais était élevée en cours de grossesse ?
C’est ce qui arrive dans le cas exceptionnel de la primo-infection par
le VIH ou dans celui, bien plus fréquent, de la « fenêtre
thérapeutique ».
Les données ne permettent pas de conclure, mais
elles suggèrent que le risque de transmission est faible si le pic de
charge virale a lieu en début de grossesse, et élevé s’il a lieu proche
de l’accouchement.
Cependant, lorsqu’un traitement est débuté trop
tardivement, une transmission in utero peut être favorisée par une
charge virale élevée avant traitement.La charge virale maternelle est à la fois un élément pronostique et
une cible importante pour la prévention.
L’AZT diminue peu l’ARN VIH plasmatique, et cet effet n’explique qu’en partie son efficacité
préventive.
Les traitements combinés diminuent davantage la
charge virale, ce qui explique vraisemblablement leur impact plus
fort sur la transmission.
Dans les cas d’échec thérapeutique plus ou
moins net, où la charge virale maternelle demeure élevée sous
traitement, on ne connaît pas encore le risque de transmission.
Il
semble que pour une charge virale équivalente, le risque de
transmission soit plus faible si la mère est sous traitement que si elle
n’est pas traitée.
Cela est vraisemblablement dû à l’impact du
traitement en tant que prophylaxie pré- et postexposition chez le
foetus.
+ Marqueurs lymphocytaires
:
Le risque de transmission augmente de façon proportionnelle au
déficit immunitaire, dont témoigne la diminution du taux de
lymphocytes CD4.
Lorsque le taux de CD4 est inférieur à
200/mm3, le risque de transmission est doublé, du moins sans
traitement ou avec l’AZT seule.
Dans quelques études, un taux élevé
de lymphocytes CD8 était un facteur de risque supplémentaire.
Quoiqu’il en soit, la diminution du rapport CD4/CD8 est un
élément pronostique.
L’état immunitaire et la charge virale maternels étant fortement liés,
il est difficile de déterminer le poids de chaque élément, ce d’autant
qu’ils sont modifiés par le traitement.
En l’absence de traitement, le
risque de transmission est élevé lorsque le taux de lymphocytes CD4
est bas, quelle que soit la charge virale.
Lorsque le taux de
lymphocytes CD4 est conservé, au-dessus de 500/mm3, l’élément
déterminant est la charge virale plasmatique.
En présence d’AZT en
monothérapie, la valeur prédictive de la charge virale est moins
nette, car cette prophylaxie diminue peu la charge virale.
En
revanche, le taux de transmission reste deux fois plus élevé que la
moyenne lorsque le taux de lymphocytes CD4 est inférieur à
200/mm3.
Avec les traitements combinés, on observe parfois des
réponses dissociées, des CD4 effondrés malgré un ARN VIH
indétectable, ou un ARN VIH élevé malgré une normalisation du
taux de CD4.
Il n’existe pas encore de données permettant de dire
laquelle de ces situations est à plus haut risque de transmission.
+ Anticorps neutralisants :
Le rôle des anticorps maternels demeure obscur.
Un effet protecteur
des anticorps dirigés contre la boucle V3 de la gp120 ou contre la
région C-terminale de la gp41 a été avancé, puis contesté.
Des
anticorps neutralisants ont ensuite été décrits comme protecteurs,
mais ces études ont été contredites par d’autres.
Les anticorps
cytotoxiques (antibody dependent cell cytotoxicity [ADCC]) ne
semblent pas non plus être protecteurs.
L’état immunitaire local au
niveau des voies génitales pourrait avoir une importance, mais la
seule étude menée à ce sujet en Thaïlande ne met en évidence
aucune relation entre la sécrétion d’Ig anti-VIH et la transmission.
Il y a une dizaine d’années, l’immunothérapie paraissait une piste
prometteuse pour la prévention, mais les résultats obtenus sont
décevants.
Un essai de prévention par immunothérapie active par
un vaccin administré chez la mère séropositive a été interrompu.
Enfin, un large essai randomisé de phase 3 mené aux États-Unis
(ACTG 285) chez des femmes recevant par ailleurs une prophylaxie
par AZT n’a montré aucune efficacité préventive de préparations
d’Ig spécifiques anti-VIH.
+ Facteurs démographiques
:
L’origine géographique, notamment européenne ou africaine, ou le
mode de contamination sexuelle ou sanguine de la mère, ne sont
pas liés au risque de transmission.
Cela indique que les
différences de taux de transmission entre les continents ne
s’expliquent ni par des caractéristiques épidémiologiques telles que
la proportion de toxicomanes, ni par les caractéristiques génétiques
de la population, ni par le sous-type viral.
Dans l’enquête périnatale
française, un risque accru de transmission a été observé chez les
femmes de plus de 35 ans, ce qui n’a pas été confirmé par d’autres
études.
Une étude avait suggéré que lorsque la mère avait déjà
donné naissance à un enfant infecté, le ou les enfants suivants
avaient un risque accru, mais cela n’a pas été confirmé par la suite.
Quant au statut du père, il ne semble pas intervenir dans le risque
de transmission foetomaternelle et aucun cas de transmission directe
père-enfant n’a été rapporté dans les couples sérodifférents.
* Facteurs viraux
:
Il existe une différence majeure entre le VIH de type 1 et le VIH de
type 2, dont le taux de transmission mère-enfant est plus faible, entre
1 et 4 %.
Une étude récente en Gambie a suggéré que le faible
taux de transmission est en rapport avec des charges virales faibles,
mais la quantification de l’ARN VIH-2 n’est pas encore disponible
en routine.
Plusieurs sous-types du VIH-1 ont été décrits, avec des
distributions géographiques différentes, mais il n’a pas été établi de
différence de transmission mère-enfant entre les sous-types du
groupe M (A, B, C, G, E) ou le groupe O.
Chaque sous-type possède une grande variabilité génotypique et le
nombre de variants présents chez un individu varie dans le temps
en fonction de l’évolution de la maladie.
La transmission peut
concerner plusieurs variants, mais le plus souvent un seul variant
est transmis.
Il peut s’agir d’un variant minoritaire chez la mère,
ce qui fait évoquer un processus de sélection dans le placenta ou
chez le foetus lui-même.
En ce qui concerne les caractéristiques
phénotypiques, plusieurs études ont montré que les souches
n’induisant pas de formation de syncytia (NSI) et dont le tropisme
est macrophagique (CCR-5) sont préférentiellement transmises, par
rapport aux souches capables d’induire des syncytia (SI) et dont le
tropisme est lymphocytaire (CXCR-4).
Cela pourrait être dû à un
processus de sélection au niveau placentaire.
À l’ère des
thérapeutiques, la résistance aux antirétroviraux est une
caractéristique importante.
La transmission de variants résistants à
l’AZT a été rapportée.
Toutefois, des mères ayant une population
mixte de virus résistants et sensibles à l’AZT ont pu transmettre une
souche sensible à l’enfant.
Plus récemment, la transmission de
souches présentant la mutation M184V conférant une résistance au
3TC a été observée.
Les cas de transmission en présence d’AZT-3TC
semblent concerner préférentiellement ces souches résistantes, mais
peuvent aussi concerner des souches sensibles au 3TC, alors même
que la population est mixte chez la mère.
* Facteurs d’environnement
:
Les facteurs nutritionnels ont été particulièrement étudiés en
Afrique, suite à une publication du Malawi qui mettait en évidence
un taux accru de transmission en cas de déficit en vitamine A chez
la mère.
Deux études faites aux États-Unis ont donné des résultats
discordants.
Dans une étude en Côte d’Ivoire, la carence en vitamine
A n’était pas liée au taux de transmission lorsque l’analyse tenait
compte du taux de lymphocytes CD4 de la mère.
Les carences
nutritionnelles ou vitaminiques pourraient intervenir en favorisant
des lésions placentaires, ou en augmentant la réceptivité du foetus
aux infections.
D’autres micronutriments pourraient jouer un rôle,
dont le zinc et le sélénium.
L’effet d’une supplémentation en
vitamine A d’une part et en multivitamines d’autre part a été étudié
dans plusieurs pays africains.
Malheureusement, aucun effet
protecteur contre la transmission mère-enfant du VIH n’a été obtenu.
Certaines études américaines ont insisté sur le rôle du tabagisme
et de la toxicomanie active.
Il est difficile de dire s’il s’agit de facteurs
indépendants, éventuellement par des lésions placentaires, ou de
facteurs liés au taux d’accouchements prématurés et de ruptures
prématurées des membranes.
Par ailleurs, une étude américaine
et des études africaines ont observé un taux de transmission plus
élevé en cas de rapports sexuels non protégés avec un homme
séropositif au VIH, sans que l’on en connaisse la raison :
augmentation de la charge locale du virus, MST, chorioamniotite ?
* Facteurs foetaux :
Comme pour la plupart des agents infectieux, l’exposition n’entraîne
pas toujours une contamination.
L’exposition du foetus au VIH est
fréquente, car nous avons mis en évidence le virus dans le liquide gastrique chez un tiers des nouveau-nés de mères séropositives en
présence d’AZT, alors que seulement 6 % étaient contaminés.
Il y a quelques années, certaines publications ont fait état de la
présence transitoire du VIH chez des nouveau-nés qui, par la suite,
se révélèrent non contaminés. L’analyse moléculaire a ensuite
montré qu’il s’agissait en fait d’erreurs d’étiquetage ou de
laboratoire.
Par ailleurs, des études mettant en évidence des
réactions lymphocytaires T cytotoxiques (CTL) chez des enfants non
infectés sont restées controversées.
Une étude récente a montré que
des lymphocytes T du sang de cordon d’enfants exposés non infectés
réagissent en produisant de l’IL2 en réponse à une stimulation par
des antigènes de membrane du VIH-1.
Cette étude relance la
réflexion sur la notion d’exposition au virus.
Il peut s’agir d’une
simple présence au niveau des muqueuses ou bien d’une
pénétration dans l’organisme suivie d’une infection « avortée ».
Par ailleurs, il existe une relation entre l’hypotrophie foetale et le
risque de transmission.
Plusieurs hypothèses peuvent être
avancées.
L’infection in utero pourrait entraîner un retard de
croissance, mais cela ne concerne qu’une minorité des enfants
contaminés.
À l’inverse, les foetus hypotrophiques pourraient être
plus vulnérables à la contamination.
Enfin, il pourrait y avoir des
facteurs communs au retard de croissance in utero et à la
transmission, tels que des lésions placentaires.
Le degré de maturation du système immunitaire au moment de
l’exposition au virus pourrait intervenir dans la relation
épidémiologique entre la prématurité et la contamination de l’enfant.
Des prédispositions génétiques jouent certainement un rôle dans la
vulnérabilité à la contamination, comme cela a été également étudié
dans la transmission sexuelle.
Ont été évoqués l’haplotype HLA
[Human leukocyte antigen], la concordance entre la mère et le foetus
étant un facteur de risque.
La plupart des recherches portent sur le
rôle des mutations des gènes codant pour divers récepteurs de chimiokines qui sont des corécepteurs de la gp120 du VIH.
Parmi
ceux-ci, la mutation D32 du gène du CCR5 protègerait contre la
contamination à l’état homozygote, mais cet état homozygote est
rare.
À l’état hétérozygote, la mutation est liée à une évolution plus
lente de l’infection chez l’enfant.
Dans une étude américaine, les
enfants homozygotes pour une autre mutation du CCR5, la 59356-T,
avaient un risque accru d’être infectés.
* Co-infections :
La notion de co-infection recouvre des problématiques différentes,
selon qu’il s’agisse d’infections génitales et de MST, de
placentites bactériennes ou parasitaires, d’infections opportunistes
telles que la toxoplasmose ou le CMV.
La transmission du
toxoplasme à partir d’une mère immunisée avant la grossesse a été
rapportée dans diverses situations de déficit immunitaire, dont le VIH.
De même, l’infection congénitale à CMV est fréquente chez les
enfants de mères séropositives à la fois au VIH et au CMV. Il s’agit,
non pas de séroconversions CMV, mais de mères ayant une virémie
CMV positive, voire une réactivation.
La transmission du CMV
paraît plus fréquente lorsque l’enfant est contaminé par le VIH, et la
progression de la maladie VIH est plus rapide chez les enfants
co-infectés.
Chez les femmes virémiques pour le virus de l’hépatite C (VHC), sa
transmission est plus fréquente lorsque la mère est co-infectée par le
VIH, de l’ordre de 15 %, versus 6 % lorsque la mère est séronégative
pour le VIH.
Dans une étude, le taux de transmission du VIH était
plus élevé en cas de co-infection par le VHC.
Il pourrait exister
des déterminants communs à la transmission des deux virus.
* Facteurs obstétricaux :
L’effet protecteur d’une césarienne programmée (à membranes
intactes et avant tout début de travail), longtemps controversé, est
désormais bien établi.
À l’inverse, il n’y a aucune diminution de la
transmission en cas de césarienne non programmée, en cours de
travail ou après la rupture des membranes.
Dans une méta-analyse
portant sur les données individuelles, plus de 8 500 couples mèreenfant
en tout, le taux de transmission était deux fois plus faible
après une césarienne programmée qu’après une voie basse ou une
césarienne non programmée.
En l’absence de traitement antirétroviral, la transmission était respectivement de 10,4 %
versus 19 %.
En présence d’AZT, la transmission n’était que de 2 %
versus 7,3 %.
Les résultats chez les femmes traitées par AZT
confirment ceux de l’enquête périnatale française, où le taux de
transmission était de 0,8 % après césarienne programmée, 6,6 %
après voie basse et 11 % après césarienne non programmée.
L’effet
protecteur de la césarienne programmée est confirmé par un essai
thérapeutique randomisé européen.
Il faut souligner que le
bénéfice de la césarienne programmée est optimal en combinaison
avec la prophylaxie par AZT.
En présence d’un traitement antirétroviral combiné virologiquement efficace, l’impact du mode
d’accouchement n’est pas encore connu.
Dans une étude française
(essai ANRS 075) portant sur 445 femmes traitées par bithérapie
AZT-3TC, le taux de transmission était de 1,1 % en cas de césarienne
programmée et de 1,75 % après un autre type d’accouchement.
La
différence n’était pas statistiquement significative, mais les effectifs
n’étaient pas suffisants pour affirmer l’absence de différence.
Les autres facteurs obstétricaux clairement liés au risque de
transmission dans de grandes séries sont l’accouchement prématuré,
et surtout la rupture prématurée des membranes.
La
transmission est moins fréquente lorsque les membranes sont
intactes à l’accouchement et plus fréquente en cas de rupture
prématurée des membranes, qu’elle soit à terme ou avant terme.
Le
taux de transmission augmente de façon linéaire en fonction de la
durée d’ouverture de l’oeuf.
Cette augmentation linéaire signifie
qu’il n’y a pas de seuil en deçà ou au-delà duquel le taux de
transmission se stabiliserait.
La prématurité et la rupture prématurée des membranes sont
souvent liées, et les analyses multivariées effectuées dans l’enquête
périnatale française indiquent que le facteur prédominant est la
durée d’ouverture de l’oeuf.
On observe d’autre part que le taux de
transmission est plus élevé en cas de fièvre pendant le travail ou de chorioamniotite.
Enfin, l’infection génitale ou une MST associée
pendant la grossesse sont des facteurs de risque.
Ces différents
facteurs sont liés et recouvrent la problématique des infections
bactériennes latentes, peut-être médiée par l’activation de
cytokines pro-inflammatoires.
À l’inverse, la durée du travail ne
semble pas augmenter le risque de transmission.
Dans l’enquête périnatale française, la présence d’un liquide
amniotique sanglant dû le plus souvent à un placenta prævia ou à
un décollement, était un facteur de risque élevé, mais elle est peu
fréquente.
Les gestes invasifs ou traumatisants au cours de la grossesse
(amniocentèse, cerclage, version par manoeuvres externes,
amnioscopies) étaient associés à un risque accru dans l’enquête
périnatale française.
Cette relation est plus difficile à étudier
depuis l’introduction de la prophylaxie antirétrovirale, en raison du
nombre plus faible d’enfants infectés.
Quant aux gestes pendant
l’accouchement, diverses études ne montrent aucun facteur
clairement établi, qu’il s’agisse de l’épisiotomie, des déchirures
vaginales, ou de l’extraction instrumentale par forceps ou ventouse.
Le pH ou la pose d’électrodes au scalp étant déconseillés de tout
temps, le risque encouru ne peut pas être quantifié.