Principes :

Depuis le développement de la chirurgie artérielle restauratrice, la sympathectomie lombaire a été reléguée au second plan.

La sympathectomie périartérielle a été décrite par Jaboulay en 1899, puis étudiée sur le plan expérimental par Leriche en 1913 et fut une première étape avant la sympathectomie lombaire.

Leriche et Fontaine ont montré que la sympathectomie périartérielle n’agit pas par interruption des voies motrices sympathiques mais par section des fibres sensitives ou centripètes, permettant d’obtenir une vasodilatation artérielle d’amont et d’aval.

Julio Diez pratiqua la première sympathectomie lombaire pour artérite en 1925, alors que 1 an auparavant Leriche et Wertheimer avaient essayé sans succès la section des rameaux sympathiques communicants lombaires.

L’effet vasodilatateur de la sympathectomie a été démontré expérimentalement, il y a de nombreuses années, par Claude Bernard lors de la résection du ganglion cervical supérieur.

L’augmentation de température aux membres inférieurs, après sympathectomie lombaire, a été objectivée par Gonzalès Aquilar en 1931.

L’augmentation de calibre artériel, après sympathectomie lombaire, a été objectivée par Fontaine après comparaison de clichés artériographiques en 1933.

Si l’effet vasodilatateur de la sympathectomie a pu être démontré rapidement, le niveau anatomique de la sympathectomie, pour obtenir une vasodilatation optimale, a longtemps été controversé par de nombreux auteurs ; certains auteurs préconisent des résections sympathiques thoracolombaires, d’autres des résections sympathiques lombosacrées.

Albert et Dumont constatent, en 1936, que la section de la chaîne sympathique juste sous le premier ganglion lombaire permet d’obtenir une vasodilatation artérielle maximale des membres inférieurs ; les sections sous-jacentes et sus-jacentes ajoutent peu à cette vasodilatation.

Les travaux de White et Smithwick, en 1947, confirment ces données et démontrent que l’efficacité optimale de la sympathectomie lombaire pour artérite est obtenue lorsque les deuxième et troisième ganglions lombaires sont réséqués.

Pour les patients présentant une artériopathie oblitérante symptomatique des membres inférieurs et ne pouvant bénéficier d’un geste de revascularisation par méthode chirurgicale ou endovasculaire, la sympathectomie lombaire a des indications.

Elle permet d’augmenter la vasodilatation artérielle par diminution du vasospasme, en supprimant l’effet hypertonique du système sympathique.

Ces indications restent limitées aux douleurs de décubitus et à l’ischémie critique avec troubles trophiques superficiels très limités.

Il existe des tests préopératoires qui permettent d’évaluer la fonction sympathique et de prédire ou non une amélioration de la vascularisation cutanée après sympathectomie.

Tests fonctionnels prédictifs positifs :

– l’index de pression bras/cheville est supérieur à 0,30 et/ou une pression systolique à l’orteil supérieure à 30 mmHg ;

– le test cutané à la sueur à l’acétylcholine est positif : il permet de prédire le succès de la procédure en testant en préopératoire l’intégrité du système autonome sympathique.

C’est un test simple et efficace ;

– le test de Hillestad est positif si la courbe de pléthysmographie est multipliée par deux après la levée du garrot jambier ;

– l’anesthésie péridurale qui a permis de réchauffer les téguments ;

– le test électrophysiologique d’activité cutanée sympathique est positif.

Techniques :

A - CHIRURGICALE :

1- Conventionnelle :

Les grandes voies d’abord latérales, décrites autrefois, pour l’abord de la chaîne sympathique lombaire sont maintenant abandonnées.

Seul l’abord rétropéritonéal doit être envisagé, par une courte voie antéroexterne sus-ombilicale à la hauteur de la 11e côte, elle permet un abord sous-péritonéal suffisant.

La sympathectomie par voie transpéritonéale ne peut être envisagée qu’en association à une chirurgie restauratrice aorto-iliaque transpéritonéale.

* Voie rétropéritonéale :

Le malade sous anesthésie générale ou anesthésie locorégionale est en décubitus dorsal, un billot sous la fosse lombaire, le genou demifléchi pour détendre le psoas.

On réalise une incision horizontale externe qui est étendue sur 5 à 8 cmdu bord externe du muscle grand droit en direction de l’extrémité de la 11e côte.

Il vaut mieux prendre comme repère les éléments osseux que l’ombilic, car ce dernier peut être abaissé chez un malade obèse ou amaigri.

Le feuillet antérieur de la gaine du muscle grand droit est incisé sur sa moitié externe, respectant le muscle. Les fibres du muscle grand oblique, dirigées en bas et en dedans sont dissociées et écartées sans section.

Le deuxième plan est celui du petit oblique ; ses fibres, dirigées en haut et en dedans, sont dissociées et écartées.

On accède ainsi à l’aponévrose du muscle transverse qui est incisée prudemment transversalement.

L’incision aponévrotique se poursuit transversalement en dehors dans les fibres musculaires et en dedans vers la gaine postérieure du grand droit.

Le péritoine est décollé progressivement ; il est fragile en dedans et peut être ouvert accidentellement ; la brèche sera fermée immédiatement par un point au Vicrylt 2/0.

En cas de péritoine extrêmement fragile, ce dernier sera réparé en fin d’intervention au fil serti, en prenant à la fois le feuillet aponévrotique de la gaine du droit et le péritoine.

Le décollement péritonéal se fait soit au tampon monté, soit au doigt et progresse vers la fosse iliaque, il est plus aisé de débuter le décollement de haut en bas.

En profondeur, le repère est constitué par le muscle psoas ; dès que le doigt le perçoit, il va cheminer à sa face antérieure, refoulant en dedans le sac péritonéal sans aller en profondeur vers le muscle carré des lombes.

Le muscle psoas conduit au plan vertébral. Le sac péritonéal est maintenu en dedans par deux valves de Leriche ; il est impératif que l’aide récline le péritoine de manière efficace afin d’exposer la chaîne sympathique, repérée contre le plan vertébral, dans l’angle dièdre formé par la vertèbre et le muscle psoas en refoulant en dedans le sac péritonéal.

La chaîne sympathique est un cordon dur, qui ne se laisse pas écraser, renflé par endroits, solidement plaqué contre la vertèbre.

Ces caractères le différencient des ganglions lymphatiques moins fermes, des nerfs abdominogénitaux, génitocrural et fémorocutanés plus externes.

Les valves de Leriche doivent être maintenues fermement, mais sans à-coups pour ne pas léser les structures anatomiques, veineuses en particulier.

À droite, il est nécessaire de prendre prudemment sous les valves la veine cave inférieure qui cache la chaîne sympathique.

La chaîne sympathique doit être libérée sur une hauteur de deux ganglions (L2-L3).

La dissection est facilitée par l’utilisation d’un crochet de Leriche, qui permet de soulever la chaîne sympathique.

Les deuxième et troisième ganglions sont les plus accessibles et les mieux individualisés ; plus bas, le quatrième ganglion est derrière les vaisseaux iliaques ; plus haut, le premier ganglion est caché par les piliers du diaphragme.

Il faut enlever le deuxième et le troisième ganglion, ainsi que les rameaux communicants.

La chaîne sympathique est sectionnée au ciseau, ou éventuellement entre deux clips ; le fragment prélevé est envoyé au laboratoire pour examen anatomopathologique.

Les dangers ne sont représentés que par les vaisseaux lombaires qui croisent, en arrière le plus souvent, mais parfois en avant, la chaîne sympathique ; en cas de plaie veineuse, l’hémostase est réalisée au mieux à l’aide d’un fil Prolènet 5/0 serti.

Si l’uretère a été laissé au contact du péritoine sous les valves, il n’y a pas réellement de risque de traumatisme.

Les lésions d’arthrose vertébrale peuvent compliquer l’intervention en modifiant les repères anatomiques.

Le contrôle de l’hémostase doit être soigneux dans la fosse lombaire, sous les valves de Leriche qui sont relâchées progressivement.

Ce contrôle dispense d’un drainage.

La paroi est fermée plan par plan par rapprochement des fibres musculaires par points séparés au fil résorbable.

Les suites opératoires sont en général très simples ; les boissons peuvent êtres reprises dès le lendemain, l’alimentation solide au deuxième jour.

La sympathectomie lombaire bilatérale en un temps est tout à fait possible puisque le patient est installé en décubitus dorsal, elle est réalisée par deux incisions rétropéritonéales droite et gauche.

2- Sympathectomie lombaire sous vidéoscopie par voie rétropéritonéale (rétropéritonéoscopie ou lomboscopie) :

L’intervention sous vidéoscopie conserve les mêmes exigences techniques que l’intervention classique : exérèse de la chaîne sympathique lombaire emportant au moins deux ganglions, par voie rétropéritonéale exclusive.

Cette technique a pour but de diminuer les douleurs postopératoires, la durée d’hospitalisation et de permettre la reprise précoce du transit.

* Instrumentation :

L’instrumentation varie selon les équipes.

Nous utilisons une instrumentation standard utilisée couramment en thoracoscopie ou en coelioscopie.

Elle comprend une optique de 0°-10 mm et une optique de 30°-10 mm, un trocart de 10 mm pour le système optique, deux trocarts de 5 mm, deux pinces à préhension de 5 mm, un ciseau coagulateur, un crochet droit coagulateur, un aspirateur-laveur, un tampon monté.

Il est nécessaire d’utiliser une caméra endoscopique de bonne qualité afin de faciliter le geste opératoire, une source de lumière froide et un insufflateur électronique.

* Installation :

Elle varie selon les auteurs et selon les techniques d’approche.

+ Décubitus latéral :

C’est l’installation utilisée le plus fréquemment.

Sous anesthésie générale, le patient est installé en décubitus latéral, avec mise en place d’un billot au niveau du flanc.

L’opérateur principal est du côté de l’ombilic, l’aide opératoire est en face, du côté du rachis, l’instrumentiste est du même côté que l’opérateur.

Le moniteur est positionné en face de l’opérateur. Une table à pont est installée audessus des cuisses du patient.

+ Décubitus dorsal :

Le patient est installé en décubitus dorsal avec un billot au niveau de la charnière dorsolombaire et une rotation du tronc de 30° du côté opposé au côté opéré.

L’opérateur principal est installé du côté opposé au côté opéré, l’aide opératoire est en face, l’instrumentiste est du même côté que l’opérateur.

* Dissection :

On réalise une incision (de 30 mm) située sur la ligne entre l’aile iliaque et le bord inférieur de la 12e côte dans le flanc (le billot permet d’ouvrir cet angle).

On incise l’aponévrose du grand oblique sur 30 mm, on dissocie les trois plans musculaires, puis on amorce au doigt le décollement rétropéritonéal.

On positionne un trocart à ballonnet de 10 mm (trocart avec ballon d’étanchéité) qui permet d’introduire l’optique.

Certaines équipes s’aident d’un ballon dissecteur pour créer l’espace de décollement rétropéritonéal.

On insuffle progressivement afin d’obtenir le rétropneumopéritoine et l’on complète le décollement à l’aide de l’optique, puis on positionne sous contrôle de la vue les deux autres trocarts opérateurs de 5 mm.

Les deux trocarts opérateurs sont placés en triangulation à 3-4 cm en dehors du bord externe des muscles grands droits.

Les trocarts opérateurs ne doivent pas être positionnés trop en dedans, car le péritoine reste accolé au bord externe des droits, il existe donc un risque de brèche péritonéale et donc de pneumopéritoine.

Une des difficultés, lors de la période d’apprentissage, est que la vue opératoire est inversée par rapport à la chirurgie conventionnelle, puisque l’opérateur est placé du côté de l’ombilic ; le psoas apparaît à l’écran, en haut, le sac péritonéal en bas.

La dissection s’effectue de proche en proche au tampon monté et à la pince fenêtrée dans la direction de l’angle dièdre formé par le rachis et le muscle psoas en refoulant en dedans le sac péritonéal.

Le rétropneumopéritoine et la position du malade en décubitus latéral contribuent au refoulement des anses intestinales.

L’uretère est laissé au contact du péritoine.

La chaîne sympathique est repérée au contact du rachis, le muscle psoas doit être récliné car il surplombe le nerf sympathique.

La dissection doit être minutieuse afin d’éviter l’une des principales difficultés techniques de cette intervention sous laparoscopie qui est le saignement des vaisseaux lombaires qui peuvent croiser par en avant la chaîne sympathique.

En cas de psoas proéminent, il est préférable d’utiliser une optique à 30°, ce qui permet de mieux visualiser la chaîne sympathique.

À l’aide du crochet, on soulève le nerf sympathique, ce qui facilite sa dissection vers le haut et vers le bas.

Après avoir libéré le nerf sympathique sur une hauteur suffisante (2e et 3e ganglions lombaires), on coagule et on sectionne l’extrémité supérieure du sympathique (certains opérateurs préfèrent utiliser des endoclips).

Le bord libre de la chaîne sympathique, tenu par une pince, est récliné vers le bas, ce qui permet de sectionner au crochet coagulateur les rameaux collatéraux sur une distance de trois métamères.

L’extrémité inférieure de la chaîne sympathique est sectionnée et retirée par le canal opérateur de 5 mm pour examen anatomopathologique.

On vérifie soigneusement l’hémostase avant de réaliser l’exsufflation du rétropneumopéritoine.

Les muscles, au niveau de l’orifice du trocart de 10 mm, sont refermés par deux points séparés au fil résorbable.

Le drainage n’est pas nécessaire.

La fermeture cutanée des orifices de trocarts de 5 mm est assurée par des Stéri-Stript.

* Variantes techniques :

+ Technique de Dulucq :

Le patient est installé en décubitus dorsal. On ponctionne en suspubien à l’aiguille de Palmer l’espace de Retzius afin d’insuffler 1,5 L de CO2 pour créer un rétropneumopéritoine.

Puis on introduit un trocart de 5 mm en sous-ombilical pour insérer une optique de 0°- 5 mm.

On réalise la dissection rétropéritonéale avec l’optique d’un espace suffisant au niveau du flanc pour permettre l’introduction de deux trocarts de 5 mm en triangulation (pince fenêtrée et crochet coagulateur).

La dissection et la résection de la chaîne sympathique sont poursuivies comme précédemment décrit.

Parfois l’introduction d’un quatrième trocart de 5 mm est nécessaire pour réaliser au mieux l’exposition de la chaîne sympathique.

Cette technique est dérivée de la technique des cures de hernie inguinale par voie rétropéritonéale ; elle nécessite une grande expérience de la chirurgie laparoscopique.

Dans la littérature, une équipe préconise la sympathectomie par coelioscopie transpéritonéale, ce qui nécessite un décollement colique.

Nous ne recommandons pas cette voie d’abord.

B - SYMPATHECTOMIE CHIMIQUE :

Les techniques parachirurgicales de phénolisation ou d’alcoolisation sympathique, sous contrôle tomodensitométrique, sont réalisées en première intention par certaines équipes.

La neurolyse sympathique chimique est faite sous ponction guidée par tomodensitométrie.

La ponction à l’aveugle ou sous échographie ne doit plus être réalisée.

La plupart des scanners permettent de pratiquer ce geste, à condition de pouvoir opérer sous asepsie stricte.

Sous anesthésie locale, on ponctionne le troisième ganglion lombaire à l’aide d’une aiguille fine.

L’injection d’un mélange de Xylocaïnet et de produit de contraste permet de tester l’efficacité du blocage sympathique avant d’effectuer l’injection définitive par un mélange de 96 % d’éthanol et de Xylocaïnet.

Cette première injection test permet de réduire le risque de blocage inefficace et de diminuer le taux de complications.

Certaines équipes proposent de réaliser la neurolyse sympathique à l’aide d’une sonde de radiofréquence selon la même technique de ponction guidée.

Résultats :

Chez les patients présentant des tests préopératoires fonctionnels prédictifs positifs, la sympathectomie permet d’obtenir de bons résultats avec amélioration clinique significative et cicatrisation des troubles trophiques.

Les résultats sont comparables chez les patients diabétiques et non diabétiques.

Le choix de la technique dépend essentiellement des équipes médicochirurgicales.

Il n’existe pas d’étude randomisée démontrant la supériorité d’une technique par rapport à l’autre.

Certaines équipes préconisent la sympathectomie sous vidéoscopie, d’autres équipes ne trouvent pas d’avantage à cette technique par rapport à la chirurgie conventionnelle ; la courbe d’apprentissage de cette nouvelle technique peut expliquer que les résultats ne soient pas, pour l’instant, significativement différents.

L’intérêt de la neurolyse chimique versus chirurgie n’a jamais été démontré, bien que certaines équipes préfèrent cette technique moins invasive.

Pour beaucoup d’auteurs, le succès de la sympathectomie chimique est de moindre efficacité que la sympathectomie chirurgicale ; la sympathectomie chimique doit être réalisée uniquement par des équipes entraînées, afin d’obtenir une neurolyse complète et efficace de la chaîne sympathique lombaire.

Cette méthode radiochirurgicale n’est pas dénuée de complications, elle doit être réservée aux patients à risques anesthésiques importants.

Complications :

A - COMPLICATIONS PEROPÉRATOIRES :

* Plaie des veines lombaires :

C’est la complication la plus fréquente ; l’hémostase en est parfois délicate car ces veines se rétractent rapidement en arrière vers le rachis.

On préférera ligaturer au fil ou aux clips ces veines que les électrocoaguler.

Le saignement peut être minimisé en vidéoscopie, lorsque l’on travaille en pression d’insufflation élevée.

* Traumatisme ou plaie urétérale :

Les adhérences de l’uretère au péritoine pariétal postérieur ne doivent pas être libérées, afin que l’uretère soit récliné en même temps que le sac péritonéal et soit protégé sous les valves de Leriche.

* Conversion chirurgicale sous coelioscopie :

Elle varie de 0 à 25% des cas dans la littérature.

La conversion est principalement due à un saignement non contrôlable des vaisseaux lombaires, à l’existence d’un pneumopéritoine fermant la cavité opératoire, à un muscle psoas hypertrophique empêchant une bonne visualisation de la chaîne sympathique.

L’obésité est aussi un facteur de conversion lors de la phase d’apprentissage.

* Pneumopéritoine :

L’apparition d’un pneumopéritoine après abord rétropéritonéal sous vidéoscopie (par brèche péritonéale ou par diffusion) va venir fermer la zone de décollement rétropéritonéal et donc la cavité opératoire.

Il n’y a pas d’intérêt à refermer les brèches péritonéales (difficile et souvent inefficace), il faut préférer le positionnement d’une aiguille de Palmer dans l’hypocondre afin d’exsuffler le pneumopéritoine.

B - COMPLICATIONS PRÉCOCES :

* Hématome rétropéritonéal :

C’est la complication la plus fréquente, due généralement à un décollement excessif de l’espace rétropéritonéal et à un défaut d’hémostase.

Ces hématomes sont à l’origine d’une majoration des douleurs postopératoires et du temps de séjour hospitalier.

* Abcès rétropéritonéal :

Il complique généralement un hématome rétropéritonéal.

Cette complication est décrite après abord chirurgical, mais aussi après sympathectomie chimique.

* Syndrome douloureux postsympathectomie :

Ce syndrome débute toujours après une phase de latence de 2 jours à plusieurs semaines.

Son début est brutal, les douleurs sont à type de brûlure ou de déchirement, sa topographie métamérique se projette sur les dermatomes sensitifs L1-L2, sa durée est très variable, de quelques jours à plusieurs semaines. Les troubles disparaissent toujours sans laisser de séquelle après un traitement antalgique.

Sa fréquence varierait de 2 à 65% des cas dans une enquête effectuée en 1986 auprès d’un groupe de chirurgiens vasculaires français.

* Gangrènes paradoxales :

Elles seraient provoquées par l’ouverture des shunts artérioveineux précapillaires, aux dépens du réseau capillaire.

Le fait que ces aggravations ischémiques soient plus importantes chez les malades qui ont un index de cheville systolique inférieur à 0,30 irait dans ce sens.

Certains pensent que l’ischémie serait plutôt due à l’acte opératoire et non à la sympathectomie, soit par bas débit cardiaque peropératoire à l’origine de la thrombose distale, soit par embolies peropératoires par traumatisme de l’aorte ou des vaisseaux iliaques, soit encore par section d’une artère lombaire volumineuse vicariante.

* Troubles sexuels postsympathectomie :

D’après les travaux de Smithwick en 1951, 54 % des patients bénéficiant d’une sympathectomie bilatérale emportant le premier ganglion lombaire présenteraient une dyséjaculation.

En pratique, les variations anatomiques de la chaîne sympathique ne permettent pas de prévoir strictement la survenue ou non de troubles sexuels ; aussi vaut-il mieux toujours prévenir les sujets jeunes de la possibilité de cette complication lors de sympathectomie bilatérale.

* Sténose urétérale :

Une sténose urétérale extrinsèque après neurolyse chimique a été décrite par plusieurs auteurs après sympathectomie chimique.

Ernst préconise une échographie rénale à 3 mois chez tous les patients ayant bénéficié d’une neurolyse chimique afin de détecter cette complication.

* Paraplégie :

Un cas de paraplégie transitoire lors d’une sympathectomie chimique a été décrit.

Indications actuelles :

L’indication actuelle de la sympathectomie lombaire, pour le traitement de l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs, est limitée aux patients ne pouvant pas bénéficier d’un geste de revascularisation directe, par méthode chirurgicale conventionnelle ou endovasculaire.

Les indications sont limitées strictement aux douleurs de décubitus ou aux troubles trophiques limités ; les tests fonctionnels prédictifs permettent de sélectionner les patients qui vont répondre à ce traitement.

D’autres indications plus rares sont à connaître :

– l’hyperhidrose invalidante ;

– les gelures ;

– la maladie de Raynaud sévère ;

– la maladie de Buerger ;

– algodystrophie.

Les rapports du TASC 2000 (TransAtlantic Inter-Society Concensus), pour les maladies artérielles périphériques, ne recommandent pas la sympathectomie lombaire pour le traitement des ischémies critiques.

Il n’existe pas, à ce jour, de tests scientifiques suffisamment fiables pour sélectionner les patients, en ischémies critiques, qui pourraient bénéficier d’une sympathectomie lombaire.

Pour le TASC, les indications restent limitées aux patients ne pouvant pas être revascularisés et présentant une artériopathie avec des douleurs de décubitus ou une artériopathie avec des troubles trophiques superficiels limités aux orteils et montrant les critères suivants :

– un index de pression bras/cheville supérieur à 0,30 ;

– une absence de neuropathie périphérique ;

– une amélioration clinique après une rachianesthésie ;

– un risque chirurgical acceptable pour une voie rétropéritonéale.

Conclusion :

La sympathectomie lombaire est une intervention simple dont la morbidité-mortalité ne doit pas dépasser 1 %.

Le succès clinique postopératoire dépend essentiellement de la bonne sélection des indications, en s’aidant des tests fonctionnels prédictifs.

La sympathectomie lombaire vidéoassistée est une technique simple, rapide, dont la faisabilité a été démontrée.

L’apprentissage de cette technique coelioscopique n’est pas très difficile et permet au chirurgien vasculaire de se familiariser avec les techniques de vidéoscopie.

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