Chirurgie des sténoses laryngotrachéales de l’adulte Cours de Chirurgie
Introduction
:
La prise en charge des sténoses laryngotrachéales est difficile.
Leur
complexité explique la multiplicité des techniques chirurgicales
décrites.
Celles-ci se résument cependant à des procédés
d’agrandissement, de calibrage, de résection-anastomose.
Ces
techniques s’adressent généralement à des lésions de siège
anatomique bien précis, laryngé et/ou trachéal.
Il faut connaître les
différentes techniques, leurs indications, leurs avantages, leurs
inconvénients, leurs associations possibles en gardant à l’esprit
qu’un échec chirurgical est toujours responsable de nouvelles
lésions, de plus en plus délicates à traiter.
Le but du traitement est de permettre en priorité une ventilation
normale par les voies naturelles sans trachéotomie.
Le
résultat immédiat est souvent satisfaisant, mais il existe une
tendance à la récidive, surtout après les laryngoplasties.
Peu
d’articles dans la littérature analysent les résultats à long terme, ce
qui rend encore plus difficile le choix entre les différentes techniques
chirurgicales.
L’élargissement de la filière laryngée se fait souvent aux dépens de
la fonction phonatoire.
Il s’agit toujours d’un compromis entre la
respiration et la phonation.
Le patient doit toujours être prévenu de
cet inconvénient, d’autant qu’une amélioration secondaire de la
qualité de la voix est en général bien difficile à obtenir.
Rappel physiopathologique
:
Les lésions responsables des sténoses laryngotrachéales sont de
nature cicatricielle.
La constitution d’une sténose est directement en rapport avec la
perte de la charpente cartilagineuse laryngée ou trachéale.
Elle a
pour origine une surinfection puis une fonte cartilagineuse.
L’atteinte du cartilage peut être primitive comme dans les
traumatismes externes où l’apparition d’une sténose est consécutive
à une méconnaissance du traumatisme ou à un traitement inadapté.
Elle peut être secondaire comme dans les traumatismes internes :
l’intubation, qu’elle soit de courte durée ou qu’elle soit prolongée,
et la trachéotomie constituent un traumatisme constant à l’égard du
larynx et de la trachée.
Elles occupent la première place des
étiologies des sténoses laryngotrachéales.
Les lésions laryngées sont directement liées au conflit sonde
d’intubation ou canule de trachéotomie-muqueuse laryngée ou
trachéale et surtout à la pression exercée par les ballonnets.
Supérieure au pouls muqueux laryngé ou trachéal, elle détermine
des lésions muqueuses ischémiques qui ont une répercussion directe
sur la vascularisation du cartilage.
Les lésions laryngées siègent préférentiellement au niveau de la
partie postérieure du larynx : commissure postérieure, aryténoïdes,
tiers postérieur des cordes vocales et au niveau du cricoïde.
Les lésions trachéales secondaires à une intubation intéressent plus
volontiers les deuxième, troisième et quatrième anneaux trachéaux.
Les lésions secondaires à une trachéotomie sont potentiellement plus
complexes et plus sévères, associant des lésions liées au siège et au
type d’ouverture trachéale à des lésions liées au ballonnet et/ou au
bec de canule.
Les lésions évoluent en trois stades :
– stade 1 : l’oedème et l’hyperhémie muqueuse sont très précoces
avec des lésions histologiques dès la 2e heure d’intubation ;
– stade 2 : des ulcérations macroscopiques se voient dès la 7e heure
d’intubation, pouvant intéresser la muqueuse et la sous-muqueuse ;
– stade 3 : atteinte du cartilage (chondrite).
Toute ulcération muqueuse, toute dénudation du cartilage entraîne
la formation d’un tissu granulomateux dont la cicatrisation peut
d’autant plus aboutir à une sténose qu’il existe une surinfection.
Réduire l’infection est donc essentiel dans le traitement préventif de
la sténose.
Une atteinte muqueuse isolée peut évoluer vers une sténose
cicatricielle réduisant la filière respiratoire, mais elle est en général
limitée et de traitement facile, réversible sous traitement médical ou
accessible aux traitements endoscopiques.
L’atteinte cartilagineuse, lyse ou nécrose purulente, est à l’origine
des sténoses sévères liées à la perte de l’armature laryngotrachéale,
permettant aux tissus inflammatoires endoluminaux et pariétaux
d’évoluer en quelques semaines à quelques mois vers une sténose
rétractile plus ou moins serrée et étendue, relevant le plus souvent
d’un traitement chirurgical.
Au niveau trachéal, la perte de la charpente cartilagineuse peut
aboutir à une sténose fibreuse ou à une trachéomalacie par
aplatissement des anneaux trachéaux.
Cependant, si les lésions anatomiques sont constantes après
intubation, leur évolution vers la sténose reste rare.
Méthodes
:
L’agrandissement, le calibrage, la résection-anastomose sont les trois
grands moyens utilisés dans le traitement chirurgical des sténoses
laryngotrachéales.
A - TECHNIQUES D’AGRANDISSEMENT
:
Elles sont de deux types :
– l’agrandissement par voie endoscopique utilisant les dilatations,
le laser, la microchirurgie endolaryngée ;
– l’agrandissement chirurgical par voie externe.
Ces techniques sont fréquemment associées à un calibrage endolaryngé.
1- Agrandissement par voie endoscopique
:
* Dilatations
:
L’examen endoscopique est une étape importante du bilan des
sténoses laryngotrachéales.
Il constitue également un moyen
thérapeutique : en présence d’une sténose serrée ou inflammatoire,
les dilatations constituent souvent le premier geste réalisé.
Elles
doivent toujours être pratiquées sous anesthésie générale.
Elles
peuvent être associées à d’autres techniques endoscopiques :
microchirurgie aux instruments froids ou au laser, mise en place
d’un calibrage endolaryngé.
+ Moyens :
– Les bougies en gomme.
Elles dérivent de celles mises au point
par Schroetter.
Il en existe de différents calibres.
Elles sont
introduites dans la sténose en utilisant des diamètres croissants.
Elles sont pleines et ne peuvent donc être laissées en place que
quelques secondes.
Elles permettent cependant une dilatation rapide
de la filière laryngée, éventuellement avant dilatation par d’autres
moyens.
– Les sondes dilatatrices creuses.
Ce sont des sondes en matière
plastique, creuses, percées d’orifices latéraux à l’extrémité inférieure.
L’extrémité inférieure est conique afin de faciliter la mise en place.
Les dilatations s’effectuent par passages successifs de sondes de
diamètre croissant.
Elles ont l’avantage de permettre leur raccord à
un respirateur ce qui permet de les laisser en place plus longtemps
avec potentiellement un résultat plus durable.
– Les bronchoscopes ont l’avantage d’être rigides.
Leur extrémité
inférieure est biseautée et mousse, permettant une introduction plus
facile. Ils sont largement ouverts à leur extrémité inférieure.
Seuls
les bronchoscopes dotés d’un système permettant leur raccordement
à un respirateur par un canal latéral doivent être utilisés.
Ils
permettent la ventilation du patient sous anesthésie générale et
laissent à l’opérateur la possibilité de poursuivre parallèlement son
examen.
On utilise habituellement des bronchoscopes de diamètre
croissant jusqu’au 6,5 ou 7.
Celui-ci peut alors être laissé en place.
La durée de la dilatation ne dépasse en général pas 30 à 45 minutes.
+ Résultats
:
Ces dilatations ne constituent habituellement qu’un traitement
palliatif ou d’attente, la sténose se reconstituant plus ou moins
rapidement.
Elles sont largement utilisées dans le cadre de l’urgence.
Elles
permettent d’une part chez un patient dyspnéique, d’obtenir une
respiration satisfaisante et d’autre part, un bilan plus complet avant
de choisir une indication thérapeutique curatrice.
Elles évitent dans
ce cas une trachéotomie en urgence, source de surinfection trachéale,
de péritrachéite et de chondrite compliquant un éventuel geste
ultérieur.
Dans certaines sténoses inflammatoires granulomateuses, les
dilatations, isolées ou associées à d’autres traitements
endoscopiques, permettent d’attendre l’heure d’un éventuel
traitement chirurgical.
Parfois, le calibre laryngotrachéal est satisfaisant, autorisant la mise
en place d’un tube de calibrage : tube en T de Montgomery ou encore prothèse endotrachéale largable.
Rarement, elles peuvent avoir un effet curatif dans les sténoses
limitées en diaphragme muqueux sans altération de la structure
cartilagineuse sous-jacente.
* Laser et microchirurgie par voie endoscopique
:
Deux sources de laser (CO2 et YAG) sont couramment utilisées dans
le traitement des sténoses laryngotrachéales.
Le laser CO2 est un laser à gaz qui émet dans l’infrarouge.
Son
rayonnement est invisible et n’est pas transmis par des fibres
optiques.
Cette absence de transmission par des fibres optiques rend
son utilisation délicate dès lors que la sténose siège sous le plan des
cordes vocales.
La laser YAG (ytrium-aluminium-néodyme) a un rayonnement
invisible.
Sa transmission par fibre optique à quartz ou en silice
permet de l’utiliser dans un bronchoscope ou dans un fibroscope.
Quel que soit le laser utilisé, l’effet thermique obtenu dépend de la
puissance utilisée, du mode d’utilisation (continu ou pulsé), de la
durée d’émission et de la focalisation du rayon au point d’impact.
Les lasers permettent l’exérèse de granulomes, la vaporisation des
oedèmes, l’agrandissement de la sténose par incisions radiaires endoluminales, l’aryténoïdectomie, la cordotomie
partielle postérieure initialement proposée dans le traitement des
paralysies récurrentielles bilatérales et proposée aussi dans les
sténoses glottiques postérieures, l’épiglottectomie, la
vestibulectomie, la section de brides cicatricielles.
Les lasers sont associés à la microchirurgie lors de la confection de
lambeaux muqueux de recouvrement au niveau des sténoses
glottiques postérieures interaryténoïdiennes, au niveau des
synéchies glottiques antérieures.
Les lasers peuvent intervenir à différents stades du traitement des
sténoses laryngotrachéales de l’adulte.
Ils ne compromettent pas
un traitement ultérieur.
Il n’existe malheureusement pas de
résultats publiés à long terme sur un nombre suffisant de patients.
L’effet curatif du laser peut être envisagé :
– dans les sténoses glottiques postérieures avec immobilité
aryténoïdienne bilatérale où la cordotomie partielle postérieure
semble être la technique la plus simple et la plus séduisante ;
– dans les sténoses glottiques postérieures avec une synéchie interaryténoïdienne isolée ;
– et en présence d’un diaphragme muqueux ou glottique isolé
(synéchie).
À l’opposé, l’effet curatif du laser est limité :
– si la sténose laryngotrachéale est complexe ;
– si la sténose est étendue (supérieure à 1 cm) et/ou
circonférentielle ;
– s’il existe une ankylose cricoaryténoïdienne bilatérale et/ou des
lésions fibreuses interaryténoïdiennes associées (stade IV de
Bogdasarian) ;
– s’il existe une surinfection associée ;
– et si des tentatives thérapeutiques préalables ont échoué.
Le laser peut être aussi utilisé comme temps complémentaire.
Il
permet la section d’une synéchie avant la mise en place d’une quille
(keel) laryngée et l’agrandissement d’une sténose avant la mise en
place d’une prothèse de calibrage.
* Traitement médical
:
Il ne constitue qu’une thérapeutique d’appoint dans les sténoses
encore évolutives ou en postopératoire.
Il occupe une place majeure dans les stades précoces des sténoses
où il vise à réduire l’inflammation et la surinfection locale et à éviter
l’évolution vers une sténose fixée invalidante.
– Les corticostéroïdes sont les plus utilisés pour leur action antiinflammatoire
et pour prévenir la fibrose sous-muqueuse.
Ils
agiraient en inhibant la synthèse du collagène et la multiplication
des fibroblastes.
Cependant, il n’y a aucun consensus dans la
littérature sur leur emploi.
Ils peuvent réduire un oedème mais leur
action reste hypothétique en cas de granulomes.
Certains arguments
cliniques et expérimentaux laissent supposer une action défavorable
sur la cicatrisation et sur la charpente cartilagineuse ainsi qu’un rôle
possible d’aggravation de l’infection sous-jacente.
Ils peuvent être
utilisés par voie générale, en aérosols, in situ lors du traitement
endoscopique ou associés à des dilatations.
– Les antibiotiques sont la base du traitement médical.
Une
antibiothérapie contre les germes aérobies et anaérobies apparaît
nécessaire dans tous les cas où il existe une réaction inflammatoire granulomateuse ou une dénudation cartilagineuse.
– Le traitement antireflux gastrooesophagien semble indispensable
de principe bien que sa place ne soit pas encore bien définie.
– La mitomycine : récemment, Rahbar a proposé l’application locale
de mitomycine (pour diminuer le potentiel évolutif sténogène) sur
les incisions muqueuses en fin de traitement endoscopique ou sur
les zones vaporisées au laser.
Il rapporte des résultats
encourageants mais contestés par Hartnick.
Il n’existe
cependant pas de consensus quant aux doses utilisées et à la
durée d’application.
2-
Laryngotrachéoplasties par voie externe :
Ces interventions ont pour but d’agrandir la filière laryngotrachéale.
Elles comportent toutes, schématiquement, trois temps.
* Exposition et bilan des lésions
:
La voie d’abord doit permettre la ligature de l’isthme thyroïdien et
l’accès à l’axe laryngotrachéal, de l’os hyoïde au manubrium sternal.
Elle est arciforme ou verticale médiane.
Le bilan des lésions
s’effectue après section strictement médiane de la membrane cricothyroïdienne, du cartilage thyroïde et du cartilage cricoïde
(cricotomie antérieure).
Cet abord permet l’exposition de la glotte
postérieure et le bilan exact des lésions après avoir mis en place, soit
des écarteurs autostatiques, soit des écarteurs de Farabeuf, soit des
crochets de Gillies.
* Résection des tissus sténosants
:
L’attitude à adopter vis-à-vis des tissus sténosants est extrêmement
variable d’une équipe à l’autre.
L’exérèse des granulomes est
soigneuse.
La résection du tissu fibreux et/ou des hypertrophies
cartilagineuses n’est pas systématique.
Elle doit toujours
préserver au maximum la muqueuse.
Réthi a souligné que seuls les
tissus cicatriciels qui réduisaient significativement le diamètre
laryngotrachéal devaient être excisés.
Pour Simon, les
interventions d’élargissement laissant en place la zone sténogène au
potentiel évolutif inconnu, il convient d’associer un geste de
résection, soit segmentaire, soit endoluminal.
Les brides interaryténoïdiennes sont toujours sectionnées.
Divers auteurs ont
proposé de recouvrir les zones cruentées par une greffe muqueuse
(jugale, septale) ou cutanée libre (dermoépidermique de 0,5 mm
d’épaisseur).
En réalité, ces greffes risquent de nécroser au contact
du calibrage endoluminal et peu d’équipes les pratiquent.
* Agrandissement
:
Plusieurs techniques ont été décrites.
Elles reposent sur la
combinaison de trois éléments : la cricotomie postérieure,
l’interposition de tissus de soutien pour maintenir l’agrandissement
et divers procédés de calibrage endoluminal.
– La cricotomie postérieure médiane est toujours effectuée avec
section complète du muscle interaryténoïdien jusqu’à la muqueuse
pharyngée qui doit être respectée et faire hernie entre les deux
berges du chaton cricoïdien.
Elle bénéficie d’une section associée de
la membraneuse trachéale sur la ligne médiane, verticale, sur
plusieurs centimètres.
Le cricoïde est ainsi séparé en deux parties
qui s’écartent l’une de l’autre, augmentant ainsi la surface de la
lumière cricoïdienne.
L’interposition de tissu de soutien n’est
pas systématique chez l’adulte.
Les cricotomies antérieure et
postérieure associées à un calibrage endoluminal telles qu’elles ont
été initialement décrites par Réthi peuvent à elles seules corriger la
sténose.
– Pour éviter la fermeture de l’anneau cricoïdien, de nombreux
procédés ont été proposés.
– Pour Laccourreye, la cricotomie antérieure en biseau avec
résection d’un coin de cartilage à base antérieure permet à elle seule
le maintien de l’agrandissement cricoïdien postérieur lors de la
suture.
– De nombreux procédés d’interposition ont été décrits.
Les
interpositions postérieures sont rarement pratiquées en raison du
manque de stabilité des fragments interposés et du risque d’asphyxie lié à leur possible déplacement secondaire.
Les
interpositions antérieures peuvent être cartilagineuses, ostéomusculaires ou myocutanées :
– l’interposition de cartilage costal, prélevé aux dépens de la
jonction chondrocostale de la sixième ou septième côte, taillé en
navette, est largement utilisée, sa face périchondrale doit être
placée en endoluminal ;
– les interpositions de fragments cartilagineux prélevés au niveau
du septum nasal ou de l’épiglotte sont des procédés
anciens, rarement employés à l’heure actuelle.
Des greffons de
cartilage auriculaire ont également été utilisés.
Weisberger a
proposé le maintien d’une greffe de cartilage de la conque par des
miniplaques de vitallium ;
– l’interposition de l’os hyoïde a été pratiquée par de nombreux
auteurs.
Cette interposition peut être constituée
aux dépens du corps de l’os hyoïde pédiculé sur les muscles soushyoïdiens
, à partir d’un montage utilisant les différentes
parties de l’os hyoïde ou simplement en utilisant le corps de
l’os hyoïde ;
– l’interposition d’un lambeau myocartilagineux de cartilage
thyroïde a été proposée par Fry dans les sténoses trachéales
étendues ;
– l’interposition d’un lambeau myopériosté prélevé aux dépens des
insertions sternoclaviculaires du muscle sterno-cléido-mastoïdien a
été décrite par Tovi et Friedman.
Cette technique
a été modifiée par Schuller qui inclut dans le lambeau un
fragment d’os claviculaire ;
– l’interposition d’un lambeau microanastomosé de crête iliaque
ou d’un lambeau ostéocutané microanastomosé de péroné a
également été proposée ;
– la mise en place d’un lambeau myocutané de grand pectoral a été
proposée par Fleischer dans les sténoses trachéales tandis que
Casiano utilise un procédé de trachéoplastie d’agrandissement par
lambeaux de muscles sous-hyoïdiens maintenus en place par des
miniplaques en titane ;
– Eliachar a décrit un lambeau myocutané de rotation qui utilise le
plan des muscles sous-hyoïdiens et la peau en regard.
Ce lambeau
n’apporte pas de tissu de soutien osseux mais l’auteur considère
que le maintien du diamètre trachéal est assuré par la contraction
active du muscle sterno-cléido-hyoïdien lors de l’inspiration ;
– plusieurs auteurs ont préconisé une interposition
antérieure de cartilage épiglottique.
Cette intervention s’inspire de
l’intervention décrite par Sedcassek puis Kambic et popularisée par
Tucker pour reconstruire le defect laryngé existant après
laryngectomie partielle verticale de type frontal antérieur.
À côté de ces interpositions diverses et variées, Evans a décrit
une intervention séduisante pour traiter les sténoses sous-glottiques
congénitales de l’enfant.
Cette laryngotrachéoplastie réalise un
élargissement antérieur.
Elle comporte une thyrotomie verticale
médiane, une incision en créneaux du cricoïde et des trois premiers
anneaux trachéaux, la mise en place d’un calibrage
endoluminal par un rouleau de Silastict et la suture bout à bout au
fil monobrin résorbable des fragments cartilagineux sectionnés.
Cette intervention a été proposée chez l’adulte dans les sténoses
secondaires à une chondroradionécrose cricoïdienne.
Enfin, en 1989, Gates et Tucker ont décrit une technique comportant
une résection cricotrachéale antérieure reconstruite par un lambeau
de translation trachéal.
* Techniques de renforcement trachéal
:
L’atteinte sténotique trachéale (chondrite) peut aboutir à la lyse
complète de plusieurs anneaux trachéaux et à une trachéomalacie
étendue.
Divers procédés dont le but est de compenser cette perte
de rigidité ont été décrits.
Kohler et Rehn ont préconisé la mise en
place de greffons costaux suturés longitudinalement à la trachée
malacique.
McComb a proposé un lambeau deltopectoral renforcé par un
cartilage costal.
Gebauer a utilisé un greffon dermoépidermique
renforcé par un fil d’acier.
Kyrzeck et Kirchner ont décrit un
lambeau bipédiculé présternal armé par un greffon cartilagineux
septal. Hirano a proposé d’utiliser des anneaux d’hydroxyapatite
préformés pour assurer un soutien rigide.
Les nombreux procédés chirurgicaux décrits pour obtenir un calibre laryngotrachéal satisfaisant traduisent les difficultés des indications
liées à la variété des lésions sténosantes et aux limites de chacun de
ces procédés.
B - CALIBRAGE ENDOLUMINAL
:
Il peut être utilisé dans trois circonstances :
– dans les sténoses inflammatoires après dilatation ;
– dans les sténoses inopérables ;
– après laryngotrachéoplastie d’agrandissement.
Sa place reste discutée.
Il a pour but :
– le maintien et la stabilisation de la zone reconstruite ;
– la lutte contre le processus sténotique postopératoire.
Le calibrage doit respecter la ventilation, pouvoir être retiré
rapidement et facilement, éviter toute compression des parois laryngotrachéales pour ne pas favoriser la récidive de la sténose et
être toléré pendant plusieurs mois.
Pendant longtemps, le tube en
Téflon d’Aboulker et le tube en T,
en silicone de Montgomery ont été les plus
utilisés.
Le tube en
Téflon d’Aboulker présente un risque de
migration et d’asphyxie mortelle.
Il nécessite un maintien
externe.
Le tube en T de
Montgomery a plusieurs avantages :
– mise en place aisée ;
– bon degré de rigidité (inférieure cependant au tube en
Téflon
d’Aboulker) et bonne tolérance ce qui permet de le maintenir en
place pour une période prolongée (6 à 12 mois).
Il est disponible en différents diamètres et longueurs, peut être
facilement retaillé aux dimensions voulues. Il permet un calibrage
de sténoses laryngées et/ou trachéales. Il peut être positionné en transglottique.
Il impose toujours une trachéotomie associée.
Il joue
à la fois le rôle d’une canule de trachéotomie et d’un calibrage endolaryngé et/ou trachéal.
Son risque de migration est très réduit
chez l’adulte grâce à la présence d’anneaux de sécurité.
Il peut être
fermé par un obturateur permettant la phonation.
La durée du calibrage reste controversée.
Les auteurs anglo-saxons
recommandent un calibrage de durée limitée : quelques semaines à
quelques mois.
Nous pensons qu’il doit être maintenu en place
au moins 6 mois, voire 1 an.
Certes, la cicatrisation muqueuse est
obtenue en quelques semaines, mais le but est d’obtenir une fibrose
suffisante qui servira de charpente au larynx et à la trachée, assurant
une filière satisfaisante et stable lors de l’ablation du calibrage, ce
qui ne peut être obtenu qu’après plusieurs mois.
Depuis une quinzaine d’années, les progrès se situent dans le
développement et l’utilisation de prothèses largables endotrachéales, d’abord en silicone et plus récemment métalliques.
Elles permettent
un calibrage endotrachéal sans trachéotomie.
Les prothèses métalliques, type Ultraflex ou Ducic présentent
l’avantage d’être incluses dans la paroi trachéale, d’être recouvertes
par un épithélium respiratoire fonctionnel ce qui évite la constitution
de bouchons muqueux et le risque d’obstruction aiguë.
Ce risque
était important avec les prothèses en silicone.
De plus, à cause de
leur paroi pleine, elles avaient l’inconvénient de pouvoir entraîner
une obstruction aiguë des voies respiratoires en cas de migration.
Ces prothèses sont utilisées dans les sténoses trachéales lorsque la laryngotrachéoplastie et/ou la résection-anastomose ne sont pas
réalisables du fait des caractéristiques de la sténose, de l’état général
du patient, de l’existence de facteurs de comorbidité.
C - RÉSECTIONS-ANASTOMOSES TRACHÉALES
ET CRICOTRACHÉALES :
Les résections-anastomoses trachéales consistent en une résection
circulaire d’un fragment de trachée cervicale avec anastomose
terminoterminale.
Elles s’adressent aux sténoses trachéales pures,
sans atteinte du bord inférieur du cricoïde, situées au-dessus du tiers
inférieur de la trachée.
La résection peut être plus ou moins importante et plus ou moins
basse, selon la configuration anatomique cervicale des patients.
Elle peut intéresser deux à huit anneaux sans entraîner de
retentissement important sur la vascularisation pulmonaire.
Si la sténose est étendue au cricoïde, il est possible de réséquer le
cricoïde partiellement ou en totalité.
L’anastomose peut être trachéotrachéale, cricotrachéale ou thyrotrachéale.
1- Techniques opératoires
:
* Résection-anastomose trachéotrachéale
:
L’intervention est menée sous anesthésie générale, le patient en
décubitus dorsal, la tête en hyperextension.
Elle comporte trois temps :
– un temps d’exposition ;
– un temps de résection en trachée saine ;
– un temps d’anastomose terminoterminale.
+ Abord
:
L’incision cutanée est le plus souvent verticale, médiane, de l’os
hyoïde à la partie basse du cou, environ 1 cm sous l’échancrure
sternale, de façon à bien exposer l’espace triangulaire de Sébilleau.
Cette incision longue est nécessaire pour permettre une large
exposition du bord interne des muscles sterno-cléido-hyoïdiens, de
leurs insertions hyoïdiennes à la fourchette sternale.
Une incision
cutanée arciforme médiocervicale (type Kocher) a été proposée.
Elle est, certes, plus esthétique, mais le décollement sous-cutané est
plus important, source de surinfection locale.
La face profonde des muscles sterno-cléido-hyoïdiens doit être
soigneusement dégagée de la face superficielle des muscles
thyrohyoïdiens et sternothyroïdiens de l’os hyoïde à la
clavicule, afin de permettre une bonne mobilisation de l’axe
laryngotrachéal.
La libération large des muscles sterno-cléido-hyoïdiens est une
notion fondamentale.
Elle permet d’abaisser le larynx et de lui faire
parcourir la moitié de la longueur réséquée et évite la section des
muscles sus-hyoïdiens ou d’autres manoeuvres d’abaissement du
larynx, à l’origine de troubles de la déglutition secondaires.
L’isthme thyroïdien est libéré, lié et sectionné.
Les deux fils de
ligature sont gardés sur pince ; ils serviront de tracteur pour libérer
la zone sténotique qui se situe, le plus souvent, en regard du lobe
thyroïdien.
+ Exposition de la sténose
:
Elle comporte la libération de la trachée et la libération de la sténose.
– Libération de la trachée médiastinale sous-sténotique : elle
consiste en la libération des faces antérieure et latérales de la trachée
en disséquant au contact du périchondre trachéal.
Cette dissection
doit être douce, menée au doigt et aux ciseaux.
Elle descend jusqu’à
la bifurcation trachéale.
Cette libération trachéale facilite l’ascension
ultérieure lors de l’anastomose et comble la moitié de la distance à
parcourir.
– Libération de la sténose : à ce stade de l’intervention, l’aspect
extérieur de la trachée permet le plus souvent d’apprécier le siège
exact de la sténose : la trachée apparaît généralement comme effondrée.
Dans certains cas, l’aspect extérieur de la trachée n’est
pas déterminant, on utilise les éléments fournis par les données de
l’endoscopie et de l’imagerie.
On peut également s’aider de la palpation transtrachéale de la sonde
d’intubation qui bute sur la limite supérieure de la sténose.
La
libération de la zone sténotique au bistouri ou aux ciseaux se fait au
contact de la zone sténosée en libérant progressivement les deux
lobes thyroïdiens et/ou le tissu péritrachéal pour arriver
progressivement aux angles postérolatéraux de la trachée.
Cette
libération peut être rendue difficile par la péritrachéite, surtout chez
le patient trachéotomisé ou ayant été trachéotomisé.
L’utilisation du
bistouri électrique facilite ce temps de libération.
– Ouverture de la trachée : elle se fait au bistouri lame n° 11,
habituellement au bord inférieur de la sténose.
La ventilation du
patient se poursuit en ventilation haute fréquence à l’aide d’une
sonde descendue en transsténotique au travers de la sonde
d’intubation ou à l’aide d’une sonde de Montandon.
Le niveau de la section trachéale inférieure doit être évalué avec
précision afin d’éviter toute exérèse inutile de trachée saine.
Il vaut
mieux faire une recoupe plutôt que de réséquer d’emblée trop de
trachée.
Un fil est passé au niveau de la trachée saine pour éviter
qu’elle ne descende dans le médiastin.
La libération des angles postérolatéraux de la trachée est le temps délicat, surtout à gauche,
pour éviter une blessure du nerf récurrent.
Il vaut mieux libérer la
sténose de bas en haut et de droite à gauche.
On libère en premier
l’angle postérolatéral droit, loin du récurrent droit, on sectionne la
face postérieure membraneuse de la trachée, puis on libère l’espace
trachéooesophagien (ce qui est en général facile) et on termine par
l’angle postérolatéral gauche de la trachée.
+ Anastomose
:
La suture trachéotrachéale, réalisée sans tension, commence par le
plan postérieur, après la mise en place de points d’angle
extramuqueux à droite et à gauche, à la jonction entre la pars membranacea et l’anneau cartilagineux.
Cinq points extramuqueux
postérieurs éversants sont nécessaires.
Actuellement, on utilise des
fils tressés à résorption lente, type Vicryl n° 3 (anc 00) sur aiguilles
courbes triangulaires de petit diamètre.
Ces fils sont passés avant d’être noués. Ils doivent tous être noués
vers l’extérieur.
Ils sont repérés sur pinces de sorte que les fils les
plus proches de la ligne médiane en arrière soient noués plus
profondément que les fils plus externes et soient donc noués en
dernier.
Les fils liés en premier sont les angles postérolatéraux.
Ils
sont gardés sur pince : ils permettent de basculer la trachée pour
lier les fils les plus médians, alternativement à droite et à gauche.
À la fin de la suture postérieure, la sonde de Montandon peut être
enlevée et la sonde d’intubation est descendue sous la zone
d’anastomose.
Si le patient est ventilé en ventilation haute fréquence,
l’intervention se poursuit sous ce mode afin d’éviter la remise en
place d’une sonde d’intubation sur la zone anastomosée.
La suture trachéale antérieure nécessite six à huit points de Vicryl
n° 3 (anc 00), extramuqueux, noués vers l’extérieur, en cerclant un
anneau cartilagineux supérieur et inférieur.
Ces fils sont également
passés et repérés avant d’être noués. Pour d’autres auteurs,
l’anastomose peut être réalisée à l’aide de trois surjets au fil non
résorbable type PDS.
L’affrontement des deux extrémités de la trachée doit être soigneux
afin d’éviter toute déhiscence ou tout chevauchement muqueux ou
cartilagineux qui rétrécirait secondairement le diamètre trachéal.
Pour certains, l’étanchéité de la suture peut être vérifiée en
remplissant la cavité opératoire de sérum physiologique puis en
faisant ventiler le patient ballonnet dégonflé. Une fuite d’air se
traduit par une issue de bulles.
Cette technique permet de localiser
la fuite et de fermer la brèche par un point supplémentaire ou la
confection d’un petit lambeau musculaire de rotation aux dépens
des muscles sous-hyoïdiens.
Après contrôle de l’hémostase, l’intervention se termine par la
résection de la ligne blanche sur un drain aspiratif et une suture
sous-cutanée en un plan avec mise en place de Stéri-Strip sur la
peau.
Un pansement non compressif est utilisé par certains.
* Résection-anastomose cricotrachéale
:
Il s’agit d’une intervention préservant le cricoïde ou le réséquant
partiellement ou en totalité avec les premiers anneaux trachéaux.
L’incision cutanée, le temps d’abord et le temps d’exposition de la
sténose sont identiques à ceux décrits pour la résection-anastomose
trachéotrachéale.
Le temps d’exérèse débute comme dans la résection-anastomose
trachéotrachéale par la libération de bas en haut de la sténose
trachéale jusqu’au bord inférieur du cartilage cricoïde, en restant
strictement au contact de la trachée.
Une section médiane, verticale
de la sténose trachéale et la section horizontale au bord inférieur du
cricoïde permettent de faire le bilan des lésions cricoïdiennes.
+ Le cartilage cricoïde est sain
:
Dans cette éventualité, l’anastomose est cricotrachéale.
La suture est
réalisée entre l’extrémité de la trachée et le bord inférieur du cricoïde
intact.
+ Le cartilage cricoïde participe à la sténose
:
Selon l’importance de la résection cricoïdienne réalisée, quatre types
de sutures peuvent être envisagés.
– La moitié inférieure du cricoïde a été réséquée : la partie
supérieure du cricoïde est conservée, circonférentielle, gardant toute
sa rigidité.
La suture est cricotrachéale, réalisée selon la même
technique que celle décrite précédemment.
– Une résection partielle et limitée de l’arc antérieur cricoïdien a été
pratiquée : la suture est cricotrachéale.
On peut, si nécessaire,
interposer un fragment d’anneau trachéal pour combler la perte de
substance au niveau de l’arc antérieur de cricoïde et maintenir ainsi
une filière respiratoire satisfaisante.
– La résection cricoïdienne est subtotale : seul un pont cricoïdien
postérieur, servant d’assise aux aryténoïdes, a pu être conservé.
La suture est cricotrachéale en arrière, mais thyrotrachéale en
avant.
– La résection du cricoïde est totale (éventualité plus rare) :
l’anastomose est thyro-aryténo-trachéale.
En arrière, les aryténoïdes sont écartés et suturés aux angles postérolatéraux de la trachée.
La commissure postérieure est suturée
à la fibreuse trachéale postérieure.
Latéralement, la trachée est suturée au cartilage thyroïde et à la
partie inférieure des cordes vocales.
En avant, enfin, la trachée est suturée au cartilage thyroïde et à la
région sous-commissurale antérieure ou à la membrane
thyrocricoïdienne si cette dernière a été conservée en totalité ou en
partie.
Dans ces résections cricoïdiennes, la libération du cricoïde est plus
ou moins importante en fonction du type d’anastomose réalisé.
Elle
est sans risque particulier lorsqu’il s’agit de l’anneau cricoïdien.
Elle
est beaucoup plus délicate lorsqu’il faut libérer les parties latérales
et postérieures du chaton cricoïdien.
Cette libération souspérichondrale
externe se fait au bistouri simple, au bistouri
électrique, à la rugine, en désinsérant les muscles cricothyroïdiens,
cricoaryténoïdiens latéraux et postérieurs.
L’importance de cette
libération est fonction de l’importance de la résection du cricoïde.
Elle peut être facilitée, si nécessaire, par la résection des petites
cornes thyroïdiennes.
La résection subtotale ou totale du cricoïde entraîne une immobilité
laryngée liée aux désinsertions musculaires.
Dans les suites
opératoires, une trachéotomie est toujours nécessaire.
Dans un
second temps, il faut pratiquer une cordotomie partielle postérieure
au laser pour traiter l’immobilité cordale bilatérale en position
paramédiane.
Certains auteurs recommandent de repérer et de libérer les nerfs
récurrents jusqu’à leur entrée dans le larynx à la face postérolatérale
du cricoïde.
Cette libération est toujours difficile, surtout en
présence d’une péritrachéite associée.
Pour notre part, nous pensons
que ce repérage n’est pas nécessaire dès lors que la résection
trachéale est réalisée strictement au contact de la trachée. Lors des
résections cricoïdiennes, les insertions cricoïdiennes des muscles cricoaryténoïdiens et cricothyroïdiens sont désinsérées et refoulent
en dehors les nerfs récurrents.
Le risque est certes important pour
les nerfs récurrents ; il est minimisé si le périchondre cricoïdien
externe est respecté lors du fraisage de la partie postérieure du
cricoïde ; mais l’immobilité laryngée est, en réalité, mécanique et
secondaire à la désinsertion des muscles cricoaryténoïdiens et à la
perte de soutien des cartilages aryténoïdes.
* Cas particuliers
:
+ Sténoses étendues
:
Divers procédés de mobilisation de l’axe laryngotrachéal ont été
décrits dans les sténoses nécessitant une résection étendue.
La libération de la trachée thoracique dans le médiastin jusqu’à la
carène et la libération des muscles sous-hyoïdiens, telles qu’elles ont
été décrites ci-dessus, permettent la résection d’un total de six à huit
anneaux trachéaux selon les dimensions de la trachée.
On peut y
associer la section des muscles thyrohyoïdiens.
D’autres procédés ont été proposés : la section des muscles soushyoïdiens,
la section de la membrane thyrohyoïdienne, la section
des grandes cornes hyoïdiennes, la section des muscles sushyoïdiens
et du corps de l’os hyoïde, la transposition
de la bronche souche gauche et la libération des hiles
(section des ligaments triangulaires des plèvres).
La section des muscles sous-hyoïdiens permet l’abaissement du
larynx par abaissement du cartilage thyroïde. Selon nous, seuls les
muscles thyrohyoïdiens doivent être sectionnés.
La section des
muscles sterno-cléido-hyoïdiens n’a aucun intérêt.
Il n’est pas
recommandé de libérer les constricteurs inférieurs et la grande corne
du cartilage thyroïde, ce qui risquerait d’entraîner des troubles de
déglutition.
La section des muscles sus-hyoïdiens permet l’abaissement de
l’ensemble du larynx.
Plusieurs possibilités peuvent être combinées :
la section des muscles géniohyoïdiens, la section des muscles
mylohyoïdiens, la section du corps de l’os hyoïde, la libération des
poulies des muscles digastriques.
Les muscles de la base de langue
doivent être respectés.
+ Sténoses à trachée ouverte
:
L’intervention comporte une résection de la zone sténosée et de
l’orifice de trachéotomie, imposant une résection plus étendue et une
anastomose plus délicate en tissu inflammatoire.
La péritrachéite
associée gêne en effet la mobilisation de l’axe laryngotrachéal.
Ceci nous amène à rappeler que, lorsqu’une trachéotomie est
nécessaire chez un patient porteur d’une sténose trachéale, elle doit
être toujours pratiquée en transsténotique (ou au moins le plus près
possible de la sténose).
+ Sténoses basses
:
Si la sténose est étendue assez loin vers le bas, une manubriotomie
peut être nécessaire.
Il s’agit alors d’une intervention à double
équipe otorhinolaryngologique et thoracique.
Il est recommandé de
faire pratiquer la manubriotomie en début d’intervention.
Elle
comporte :
– la dissection du médiastin antérieur au doigt ;
– l’agrandissement de l’incision cutanée vers le bas ;
– la section du manubrium à la scie oscillante (sternotomie
partielle), et mise en place d’un écarteur autostatique de
sternotomie ;
– il faut alors récliner les culs-de-sac pleuraux, disséquer le tronc
artériel brachiocéphalique (TABC) et le tronc veineux innominé
avant de réaliser la résection-anastomose.
2- Suites opératoires
:
Un simple pansement non compressif est mis en place pour certains
sur la cicatrice cutanée jusqu’à cicatrisation. Le drain aspiratif est
habituellement retiré au troisième jour postopératoire ou dès que la
quantité de liquide aspiré est inférieure à 10 mL/24 h.
Il est conseillé au patient de garder la tête en flexion, pendant la durée de la
cicatrisation, afin de limiter les tractions au niveau des sutures.
Une antibiothérapie à large spectre, active sur les germes aérobies et
anaérobies, est débutée en peropératoire.
Elle est poursuivie une
dizaine de jours.
Une aérosolthérapie est systématiquement prescrite.
La corticothérapie n’a pas d’indication en dehors de la période périopératoire immédiate.
L’alimentation per os peut être reprise dès le lendemain de
l’intervention.
Un contrôle de la zone d’anastomose par simple fibroscopie ou par trachéoscopie sous anesthésie générale est habituel vers le 15e jour
postopératoire.
Les suites opératoires sont habituellement simples. Cependant, un
certain nombre de complications ont été décrites :
– rupture du TABC (surtout après manubriotomie et dissection
vasculaire) : une dissection à distance du TABC et la réalisation de
myoplasties de protection en ont fait diminuer la fréquence ;
– emphysème sous-cutané : il ne doit pas se produire si
l’anastomose est étanche, sa persistance doit faire redouter un
lâchage de suture ;
– hématome suppuré : il est évoqué devant l’association d’un
fébricule et d’un état inflammatoire local.
Il nécessite un drainage
après réouverture des plans superficiels ;
– réapparition secondaire d’une dyspnée qui peut être liée :
– à la formation de granulomes sur la suture survenant plus
fréquemment lorsque les sutures sont faites avec du fil non
résorbable ou si les fils n’ont pas été noués vers l’extérieur.
Il
nécessite leur exérèse sous fibroscopie ou sous trachéoscopie sous
anesthésie générale, et l’ablation du fil responsable ;
– à la reconstitution de la sténose liée à une résection trop limitée
ou à un épaississement secondaire d’une zone malacique laissée
en place qui nécessitent des dilatations.
Si la sténose se constitue
malgré les dilatations, il faut discuter, en fonction de son aspect,
une reprise chirurgicale ou la mise en place d’un calibrage ;
– à la rupture de l’anastomose : urgence vitale qui conduit le plus
souvent à une trachéotomie définitive.