L'examen clinique en pneumologie : Toujours au sein d'un examen global du patient.
1) L'INTERROGATOIRE : a) Les patients se plaignent : •d'une toux •de dyspnée •de douleurs
b) Vérifier :
•tabagisme •exposition professionnelle •altération de l'état général 2) L’INSPECTION : a) Position dans le lit : b) Existence d’œdème : c) Déformation thoracique (scoliose) : d) Mesure de la fréquence respiratoire : Entre 12 et 16 inspirations par minute
< 8 : bradypnée
> 18 : tachypnée e) Existence de bruits audibles :
• Wheezing : bruit inspiratoire
•Freinage expiratoire f) Cyanose
: Hippocratisme digital g) Mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires : 3) LA PALPATION : Vibrations vocales (dites 33) •Augmentent dans les pneumopathies aiguës •Diminue dans les épanchement pleuraux 4) LA PERCUSSION : Résonance : •Tympanique dans les pneumothorax (emphysème) •Matité 5) L’AUSCULTATION : a) Bruit normal : Murmure vésiculaire inspiratoire : entrée de l'air dans les bronches. b) Bruits anormaux : * Diminution du murmure vésiculaire Quelque chose s’interpose entre le poumon et l'oreille : •eau •épanchement pleural * Râles crépitants En fin d'inspiration
•fins
•secs •sel dans une poêle •craquement des cheveux •bruits de pas dans la neige Correspondent à des anomalies alvéolaires. * Râles sibilants
Avec 2 temps aigus •Asthme • BPCO •OAP
Correspondent au bruit de l’air dans les bronches rétrécies
* Râles bronchiques Aux deux temps, humides, gras; Correspondent au bruit des sécrétions dans les bronches. c) La cyanose : Coloration bleutée de la peau et des muqueuses. Elle correspond à l'augmentation de la concentration dans le sang d'hémoglobine non liée à l'oxygène dans les vaisseaux capillaires. Elle apparaît au-delà de 5 g d'hémoglobine par dl. Il existe d'autres cyanoses plus localisées (jambes et bras) quand le sang circule mal. Causes : * La plus fréquente Diminution de l'oxygène artériel. * Diminution de O2 dans le sang veineux État de choc * Plus rare
Anomalie de l'hémoglobine d) Hippocratisme digital : Déformation des ongles des mains et des pieds. Symptomatologie : A - LA TOUX : Brusque expulsion par la bouche du gaz pulmonaire provoquée par la contraction des muscles expiratoires. C'est un réflexe de défense. Il faut respecter les toux productives. 1) DIAGNOSTIC : L'interrogatoire est essentiel a) Caractère de la toux : •Productive ou sèche •Quinteuse : par salves •Émétisante : vomissements •D'effort, de décubitus, nocturne •Chronique (plus de 3 semaines) ou aiguë •Saisonnière b) Préciser le tabagisme : On parle de tabagisme à partir de 20 paquets/années. c) Vérifier l'exposition professionnelle : 2) EXAMEN CLINIQUE AVEC ORL : Les causes : * Toux productives •Bronchites : chroniques/aiguës •Surinfections bronchiques •Pneumopathies infectieuses ou non •Œdème pulmonaire (OAP)
• DDB, mucoviscidose
•Tuberculose * Toux sèche •Infections pulmonaires •Causes pleurales •Irritation bronchique •Asthme qui ne s'exprimer que comme une toux •Médicaments (inhibiteurs de l'enzyme de conversion) Toujours penser : •Cancer bronchique •Tuberculose 3) TRAITEMENT
: a) Respecter les toux productives b) Traiter la cause Arrêt du tabac. c) Antitussifs uniquement en cures courtes Expectoration : Rejet de sécrétions anormales au cours et au décours de la toux. A - ASPECT : * Purulent •Pus franc, jaune, verdâtre : infection * Muqueuse •Transparent, visqueux : irritation bronchique * Muco-purulent
•Souvent * Perlée •Crise d'asthme * Mousseux • OAP * Hémoptoïque •Infection
•Embolie pulmonaire •Hémoptysie vraie B - CAUSES : 1) AIGUË : a) Muco-purulent
: •Bronchite aiguë •Pneumopathie aiguë communautaire •Abcès pulmonaire b) Claire : •Œdème pulmonaire •Asthme 2) CHRONIQUE : * Bronchite chronique * Dilatation des bronches •Mucoviscidose : localise, diffuse * Tuberculose pulmonaire excavée * Certains cancers L’hémoptysie : Rejet de sang par la bouche lors d'un effort de toux et provenant des voies respiratoires. Confusion possible avec : •Épistaxis déglutie (ORL) •Hématémèse (digestif) A - C'EST UNE URGENCE : 1) PRECISER L'ABONDANCE : Souvent surestimée
a) Faible : Quelques crachats. Striés de sang. b) Moyenne
: 1/2 à 1 verre. c) Plus de 200 cc : Urgence extrême 2) ÉVALUER LA GRAVITE : •Pouls •Tension artérielle •Fréquence respiratoire •Scope •Saturation en oxygène 3) EXAMENS COMPLEMENTAIRES : •NFS, hémostase, groupe •Radio du thorax •Fibroscopie bronchique plus ou moins urgente B - LES CAUSES : 1) CONTEXTE : •Traumatisme thoracique •Ponction pleurale récente •Fibroscopie bronchique récente •Corps étranger chez l'enfant 2) QUATRE CAUSES FREQUENTES : •Cancer broncho-pulmonaire •Tuberculose •Dilatation des bronches • Aspergillome 3) AUTRES CAUSES
: •Embolie pulmonaire Plus rares : •Infections • Vascularites •Malformation
C - TRAITEMENT : 1) URGENCE SI GRANDE OU MOYENNE : •Réa •Scope •Saturation •Pose d'une voie veineuse •O2 nasal •Remplissage • DIAPID en intraveineuse à la seringue électrique (5 à 10 UI/h
•Surveillance rapprochée : pouls, TA, saturation, fréquence respiratoire, expectorations, gaz du sang Si échec discuter embolisation par artério-bronchique.
Si cataclysmique : intubation sélective. On met le patient sur le côté qui saigne et on l'intube de l'autre côté. 2) TRAITEMENT DE LA CASE APRES DIAGNOSTIC : La dyspnée : Sensation subjective de gène respiratoire. A - CARACTERES DE LA DYSPNEE : a) Circonstances de survenue : •A l'effort •Au repos •De décubitus •Permanente •Nocturnes •Ancienne/récente •Brutale/progressive b) Rythme ventilatoire : •Bradypnée : < 8 inspirations/min
• Tachypnée : > 18 insp/min
c) Signes associés : •Douleur •Fièvre •Toux B - SIGNES DE GRAVITE : Insuffisance respiratoire aiguë. a) Respiratoire : •Cyanose •Sueurs •Polypnée/bradypnée b) Hémodynamique : •Signes de choc : patient marbré, pouls rapide et filant, TA qui baisse. c) Troubles de la conscience : •Agitation/coma • Astérixis : flapping tremor (battement lent des bras et des mains).
C - ETIOLOGIE
: Bilan : •NFS • Ionogramme •Glycémie
•Gaz du sang •ECG •Radio du thorax En fonction de la ventilation : • EFR •Écho
•Scintigraphie •Cathétérisme droit 1) DYSPNEE AVEC BRUITS ANORMAUX : a) Inspiratoire bruyante (cornage) : laryngée b) Expiratoire avec wheezing et/ou râles bronchiques (sibilants, ronchi)
: • BPCO •Crise d'asthme
• OAP c) Avec râles crépitants : •OAP •Pneumopathie aiguë infectieuse
•Fibrose pulmonaire d) Avec des bruits (murmure vésiculaire) : •Pneumothorax •Pleurésie •Atélectasie 2) DYSPNEE AVEC AUSCULTATION PULMONAIRE NORMALE : •Embolie pulmonaire •Péricardite •Anomalies de la paroi thoracique •Anémie •Acidose •Crises d'angoisse La douleur thoracique : La cause peut être extra-thoracique En cas de douleur thoracique, penser au pied : •Péricardite •Infarctus •Embolie •Dissection A - CARACTERES DE LA DOULEUR : •Facteurs déclenchants •Durée
•Survenue brutale •Spontanée •A l'effort •Signes associés •Siège •Irradiation B - BILAN
: Toujours après examen clinique C - CAUSES
: 1) TROIS CAUSES PLEURO-PULMONAIRES : •Embolie pulmonaire •Épanchement pleural •Pneumopathie aiguë 2) LA PAROI THORACIQUE
: •Fracture des côtes 3) ORIGINE DIGESTIVE
: •Reflux gastro-œsophagien
•Ulcère de l'estomac
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