L’hypertrophie mammaire est une affection très répandue et
invalidante.
Les demandes de correction sont devenues nombreuses
pour la plupart des spécialistes.
Si l’on ajoute les ptôses mammaires,
les asymétries congénitales et les symétrisations après amputation
controlatérale, il faut bien constater qu’il s’agit pour beaucoup de
chirurgiens plasticiens d’une activité majeure.
Les aléas de cette chirurgie doivent être minimes et les
complications, voire les simples retouches cicatricielles, réduites au
minimum.
C’est la raison pour laquelle nous avons mis au point et
restons fidèles à la méthode du sein restant, facilement transmissible,
et qui apporte toutes les sécurités vasculaires et morphologiques et
une rançon cicatricielle limitée.
Historique
:
ANALYSE DES GRANDES CATÉGORIES TECHNIQUES
:
Devant l’abondance des publications concernant les techniques de
réduction mammaire, il est difficile pour le lecteur de faire un
choix.
Il faut bien constater que la dénomination même des
techniques ne donne que des renseignements très parcellaires sur
leur nature réelle.
Nombreuses sont celles qui portent le nom de la
cicatrice résiduelle, d’autres tirent leur particularité du mode de
résection glandulaire, d’autres enfin trouvent leur originalité dans le
mode de vascularisation des tissus laissés en place après résection.
Pour faire le survol de ces techniques, nous nous baserons donc sur
ces trois modalités de reconnaissance.
1- Techniques selon la cicatrice résiduelle
:
La rançon cicatricielle est un souci majeur à la fois pour la patiente
et pour le chirurgien.
Elle doit faire l’objet d’un choix adapté en
fonction des indications et d’une information de la patiente avec
mention très précise de la position et de la longueur de la (des)
cicatrice(s) et des évolutions physiologiques ou pathologiques
possibles.
Tous les auteurs s’accordent pour condamner les cicatrices dans la
partie supérieure sus-aréolaire du sein, visibles dans le décolleté,
soumises à des tensions excessives et à l’origine d’évolutions
hypertrophique ou chéloïdienne.
Toutes les techniques partagent l’inévitable incision périaréolaire que
nécessite la transposition vers le haut de la plaque
aréolomamelonnaire, si tant est que l’hypertrophie est toujours
associée à un certain degré de ptôse.
L’absorption de l’excédent cutané, plus ou moins important,
explique la multiplicité des cicatrices.
– Les cicatrices en « ancre de marine » comportent une cicatrice
horizontale longue le long du sillon sous-mammaire avec
l’inconvénient de se rapprocher de la ligne médiane avec risque
d’évolution hypertrophique.
En revanche, cette technique permet
une adéquation de la longueur des berges.
– Des auteurs ont donc essayé de raccourcir la cicatrice horizontale,
c’est le cas des techniques avec cicatrices en « T inversé » ou en
« T inversé court ».
– La suppression radicale de la partie interne de l’horizontale fait
apparaître les techniques avec cicatrices en L ou en J.
La branche
externe et la partie verticale absorbent la différence de longueur des
deux berges.
– De nombreux auteurs ont décrit des techniques à
cicatrice verticale seule, la partie horizontale étant supprimée.
Le
problème est alors d’absorber l’excédent cutané en jouant sur un
dégraissage sous-cutané et la rétraction des plans ainsi libérés.
Le fronçage sur la verticale est dans ces cas maximal, surtout concentré dans la partie inférieure de la cicatrice (bourse), source d’une
maturation plus longue : les retouches cicatricielles avec création
d’une courte horizontale ne sont pas rares.
La sélection de bonnes
indications est souhaitable.
– La suppression de l’horizontale mais aussi de la verticale a fait
l’objet de la mise au point des techniques périaréolaires où tout
l’excédent cutané est absorbé dans la cicatrice périaréolaire ainsi
exposée à des tensions excentriques, donc à un étalement à la fois
de la plaque aréolaire et de la cicatrice, sans compter l’aplatissement
de la zone de concentration.
2- Techniques selon le mode de résection glandulaire
:
L’ablation de l’excédent glandulaire doit permettre tout à la fois le
respect de la vascularisation du tissu glandulaire et de la plaque aréolomamelonnaire restante, mais aussi la réalisation d’une masse
tissulaire résiduelle suffisamment souple pour être remodelée et
suffisamment vascularisée pour éviter des complications
nécrotiques.
Toutes les formes d’évidement ou de résection monobloc ont été
proposées depuis la résection externe proposée à l’origine par Biesenberger ; la résection en « quille de bateau inversée » de
Pitanguy a l’avantage de permettre le remodelage même en
cas de dystrophie fibroadipeuse marquée ; les résections en
« sablier », trifocale, en « fer à cheval », en « anse de
seau », résection postérieure avec lame dermoglandulaire, la
liste est bien sûr loin d’être exhaustive.
3- Techniques selon le pédicule vasculaire
:
Le pédicule vasculaire doit assurer l’apport artériel et un bon
drainage veineux : sa nature et sa position varient selon les
techniques.
On peut distinguer trois types de vascularisation.
– Une vascularisation essentiellement dermique basée sur l’étude
anatomique et embryologique démontrant que la glande mammaire
est une annexe cutanée spécialisée particulièrement bien vascularisée
par les réseaux sous-dermiques.
– À l’opposé, d’autres auteurs se sont contentés d’utiliser
exclusivement des pédicules vasculaires perforants provenant des
plans musculaires profonds, soit uniquement interne, soit
postérieur.
– D’autres préfèrent l’association de ces deux sources vasculaires et
l’on parle dans ces cas de pédicule mixte.
Le positionnement du pédicule vasculaire a fait décrire trois grandes
catégories techniques :
– les techniques à pédicule supérieur sont basées essentiellement
sur la vascularisation dermique mais aussi les perforantes les plus
haut situées, au-dessus de la zone de décollement ;
– les techniques à pédicule inférieur ont au contraire la
vascularisation basée sur le pédicule sous-cutané et perforant
inférieur.
En réalité, il s’agit le plus souvent d’un pédicule postéro-inférieur ;
– enfin, le pédicule postérieur est essentiellement constitué des
quelques perforantes perçant la partie inférieure du muscle grand
pectoral, associées heureusement à des contingents internes plus
riches qui trouvent leurs origines au niveau de la mammaire interne.
Méthode du sein restant
:
La méthode du sein restant trouve dans ses origines deux techniques
de bases :
– la voûte dermique de Lalardrie et Jouglard : c’est la première
technique à large pédicule dermique supérieur, elle apporte une
grande sécurité vasculaire et est adoptée dans ses principes de base
par de nombreuses équipes ;
– la technique en L de Elbaz se caractérise par la suppression de
la branche interne pour minimiser la rançon cicatricielle.
La résection
glandulaire laissait une réserve supérieure, en revanche cette
technique était difficile à reproduire en l’absence de repères
anatomiques bien établis.
La méthode du sein restant a été présentée pour la première fois
dans le rapport de la Société française de chirurgie plastique en 1989,
puis en 1991 au Xe International Congress of Plastic and
Reconstructive Surgery (IPRS) à Madrid.
C’est l’aboutissement
actuel de cette technique, dont on peut considérer qu’elle est arrivée
à maturité, que nous présentons ici.
A - PRINCIPES
:
Notre
méthode obéit à plusieurs principes de base qui
l’individualisent au sein des très nombreuses techniques de
plastie mammaire de diminution décrites à ce jour.
– Minimiser
les actes traumatisants ou sources de complications précoces : lipoaspiration et dégraissage sous-cutané, source d’adhérences
et d’« aspiration » cicatricielle ;
grand décollement sous-cutané ou prémusculaire compromettant une partie de la
vascularisation et favorisant les épanchements ; fronçage excessif en dehors de la verticale sous-aréolaire, source
d’étalement cicatriciel ou d’une longue évolution hypertrophique.
– Réaliser un dessin opératoire précis, totalement préétabli,
déterminant un cadre de résection cutanéoglandulaire pour
constitution en première intention d’un nouveau soutien-gorge
cutané : sécurité morphologique, surtout en cas d’asymétrie.
– Réaliser un évidement glandulaire inférieur et postérieur adapté
à l’enveloppe cutanée prédéterminée.
– Respecter un pédicule vasculaire large, à la fois supérieur et
postérieur : sécurité vasculaire.
– Obtenir une rançon cicatricielle en L court, la partie horizontale
totalement cachée dans le sillon sous-mammaire.
– Diminuer le temps d’intervention, notamment en supprimant les
longues adaptations en cas d’asymétrie.
B - DESCRIPTION TECHNIQUE
:
L’ensemble des techniques de réduction mammaire a pour principe
d’adapter, par tatonnements successifs peropératoires, la résection
cutanée au volume glandulaire résiduel, dont il est difficile de savoir
s’il est lui-même parfaitement symétrique.
Notre technique a
l’originalité d’adapter, au contraire, la réduction de la glande
résiduelle glande restante à la réduction cutanée réalisée selon un
schéma préétabli avec repères anatomiques ; dans ce schéma, on ne
tient pas compte de ce que l’on enlève mais seulement de ce qu’on
laisse en place sac cutané restant.
Le principe bien connu en
chirurgie plastique de tenir compte de ce que l’on laisse plus que de
ce que l’on enlève nous a conduit à l’appellation : « technique du
sein restant ».
1- Dessin de l’intervention
:
Il comporte deux parties : le tracé des limites internes et externes et
le tracé des limites supérieures et inférieures.
* Tracé des limites internes et externes (patiente en décubitus
dorsal) :
La limite interne (LI) : ligne droite située à 9 cm de la ligne médiane
(8,5 à 9,5), les seins étant laissés en position de ptôse latérale
naturelle.
Le point clé (C) est situé à 1 cm au-dessus de l’intersection de la
limite interne avec le sillon sous-mammaire.
La distance (X) entre le plan de la table opératoire et le point clé est
mesurée avec précision grâce à une règle plate et souple de 30 cm.
Cette distance varie d’une patiente à l’autre de 17 à 23 cm.
Sur le
même sujet, il n’est pas rare de rencontrer une différence d’un côté
par rapport à l’autre en cas d’asymétrie thoracique.
La limite externe (LE) : le sein est récliné par la main de
l’opérateur vers l’intérieur et la ligne médiane ; le geste doit s’arrêter
quand un galbe externe naturel a été constitué ; la tension de la peau
du flanc doit être en effet modérée et ne pas solliciter la laxité du
plan sous-cutané.
La distance X est alors reportée depuis le plan de
la table vers la partie externe du sein.
Ce geste est répété plusieurs
fois de façon à contrôler le bon choix de la tension cutanée.
On trace
finalement la limite externe, ligne horizontale se dirigeant vers le
sillon, en dehors du point C, le sein étant toujours récliné vers la
ligne médiane.
Cette ligne droite devient une courbe harmonieuse à
concavité interne dès que l’on relâche le sein.
* Tracé des limites supérieures et inférieures (patiente en
position demi-assise).
Le point supérieur (A) : le point sus-aréolaire est situé sur l’axe
mammaire.
Il est placé en moyenne à 14 cm de la clavicule (12 à
15 cm).
La position de ce point est contrôlée par le pelvimètre dont
l’écart est bloqué à 9 cm, cette distance correspondant à l’écart entre
le sillon sous-mammaire et le point sus-aréolaire (segment III 5 cm +
aréole 4 cm).
À partir de ce point A sont tracées deux courbes
harmonieuses en forme d’ogive tangente aux limites latérales.
La limite inférieure (LI) : elle part du point clé (C), parallèle au sillon,
1 cm au-dessus de lui, puis s’en éloigne, selon un angle d’environ
30° par rapport au sillon originel, remonte vers la ligne axillaire
antérieure.
Les limites aréolaires : le point A correspond au futur point susaréolaire,
les points Bi (interne) et Be (externe) sont situés à 7 cm du
point A (6 à 8 cm) ; à leur niveau, deux encoches sont aménagées en
« fenêtre de mosquée » de façon à éviter une tension excessive au
niveau du futur point B sous-aréolaire résultant de leur
rapprochement ; ces encoches constituent également un repère très
facile à retrouver tout au long de l’intervention.
Limites de résection dans le segment III : la berge interne va du point
Bi au point clé C.
Sa longueur est extrêmement variable suivant la
morphologie et le volume du sein (8 à 20 cm).
La berge externe du
segment III est mesurée sur une longueur de 5 cm, peau tendue
entre le point Be et le point Ce.
À partir du point
Ce, on trace une ligne perpendiculaire à la berge
externe qui rejoint la ligne du nouveau sillon formant avec lui un
angle d’environ 30° pour éviter une oreille externe tout en réduisant
au maximum la longueur de cette cicatrice.
2- Incisions cutanées et désépidermisation
:
Le dessin de l’intervention est marqué au scalpel : contrairement aux
mauvaises habitudes des chirurgiens plasticiens, il ne sera plus
modifié.
L’aréole est tracée avec le grand côté d’un marqueur
d’aréole (cookie-cutter) soit 4,2 cm.
En cas de seins juvéniles et
d’hypertrophie modérée, on utilise le petit côté du marqueur, soit
3,8 cm.
La limite inférieure de désépidermisation est une courbe semicirculaire
partant généralement des encoches latérales (Bi-Be) et
passant à quelques centimètres au-dessous du bord inférieur de la
plaque aréolomamelonnaire.
La mise en place d’un mammostat à la base du sein facilite
grandement une désépidermisation circulaire et centrifuge au
bistouri-lame n° 21.
Les berges verticales (segment III) et horizontales (sillon) sont
désépidermisées sur 1 cm pour permettre leur section ultérieure au
bistouri électrique et la réalisation en fin d’intervention d’un plan
profond solide par amarrage dermodermique.
3- Résection glandulaire
:
Le temps de résection glandulaire se fait en trois phases : luxation,
évidement et adaptation glandulaire.
* Luxation glandulaire
:
Deux grandes pinces de Museux sont fixées au tissu glandulaire
sous-aréolaire permettant la suspension du sein vers le haut, l’autre
à la peau du segment III permettant l’attraction du bloc
cutanéoglandulaire dans toutes les directions pour faciliter son
extirpation du lit cutanéoglandulaire restant.
Les berges sont incisées rapidement au bistouri électrique sur les
bandes désépidermisées ; l’hémostase des vaisseaux sous-dermiques
est faite plan par plan. Le bloc cutanéoglandulaire est
progressivement luxé :
– au niveau du sillon : le sein est tendu vers le haut, la section se
fait à l’aplomb de la berge cutanée inférieure jusqu’au plan
musculaire du grand dentelé, le muscle pectoral est dégagé avec
modération 3 cm environ au-dessus de son bord inférieur, de
façon à respecter au maximum les pédicules perforants les plus
volumineux constituant le contingent vasculaire postérieur ;
– au niveau interne : le bloc cutanéoglandulaire est récliné à
l’extérieur, la berge cutanée interne mise en tension par deux
crochets : cela permet la libération transglandulaire au bistouri
électrique en maintenant une couche glandulaire de sécurité au
contact de la peau mais en la libérant au maximum de façon à lui
donner toute la souplesse nécessaire à sa rétraction dans cette
zone clé ;
– au niveau externe : le sein est récliné vers l’intérieur et libéré de
ses attaches externes, à distance de la peau qui ne reste fine que
dans le triangle inférieur, sur une hauteur d’environ 6 cm.
Cette
libération se fait en longeant le bord grand pectoral qui remonte
vers le prolongement axillaire.
* Évidement glandulaire
:
Après luxation du bloc cutanéoglandulaire et libération de ses
attaches inférieures, interne et externe, le sein est suspendu
verticalement par la pince de Museux sous-aréolaire alors que la
pince du bloc cutanéoglandulaire met celui-ci en tension modérée
vers l’avant.
On réalise au bistouri-lame un évidement
régulier, l’épaisseur du tissu dermoglandulaire restant est
constamment contrôlée par la main gauche.
Ce geste est parallèle au
plan dermique et réalise une plaque dermoglandulaire relativement
mince vers la distalité, mais s’épaississant vers la partie haute du
sein, jusqu’au bord inférieur du grand pectoral.
Cette partie
correspondant au futur segment II permet de constituer une réserve
supérieure grossièrement en croissant.
Latéralement, l’incision
respecte deux colonnes glandulaires interne et externe qui gardent
leurs attaches cutanées sans aucun décollement cutanéoglandulaire.
* Adaptation glandulaire
:
Pour obtenir une adéquation glandulaire et cutanée parfaite, il faut
réaliser un montage cutané provisoire : points de bâti au fil 3/0
avec :
– un amarrage sus-aréolaire (A-Aa) ;
– les encoches latérales (Bi-Be) sont amarrées au point sous-aréolaire
Ba ;
– le pied de la verticale sous-aréolaire est réalisé en amarrant le
point Ce au point clé C (point d’angle), sans tenir compte de
l’incongruence de longueur des berges internes et externes ;
– l’adaptation des deux berges est possible même en cas de
différence notable entre les 5 cm de la berge externe et la berge
interne Bi-C qui peut être absorbée jusqu’à 20 cm. Des points intermédiaires de bâti sont noués à l’équateur de la plaque
aréolomamelonnaire et au milieu de la verticale sous-aréolaire.
Le
montage provisoire étant ainsi réalisé, on contrôle l’équilibre des
deux seins et la tension cutanée.
Si la réduction glandulaire est
suffisante et a correctement compensé la symétrie, on parachève la
fermeture cutanée.
Dans le cas contraire, le montage provisoire est
défait et on réalise un complément d’exérèse au niveau de la face
profonde de la plaque dermoglandulaire en bandes verticales
parallèles à la surface sur toute la hauteur et sur toute la largeur,
sous forme de véritables « aiguillettes » de façon à obtenir
progressivement une adéquation parfaite.
Il y a donc adaptation du
volume glandulaire résiduel au sac cutané restant dont le schéma a
été préétabli (gland to skin adaptation technic).
4- Fermeture cutanée
:
Le montage étant reconstitué, on adapte deux berges verticales sousaréolaires
pour réaliser un fronçage symétrique réparti sur toute la
hauteur des 5 cm qui peuvent absorber jusqu’à 15 et même 20 cm
pour peu que le triangle cutané inféro-interne ait été
convenablement libéré.
En cas de trop grande différence, au delà
de 15 à 20 cm, il est toujours possible d’absorber une partie de
l’excédent des fronces par une courte branche interne.
Un plan sous-cutané à points séparés inversés résorbables
(Monocryl 3/0) est réalisé, la fermeture cutanée étant elle-même
assurée par un surjet intradermique au fil résorbable 3/0.
Un drainage aspiratif par Redon n° 14 est mis en place le long du
sillon avec sortie du Redon vers la ligne axillaire moyenne.
Un
pansement est mis en place sur les zones d’incision, le thorax est
recouvert d’un jersey et remodelé par Élastoplaste.
Dans les suites opératoires, un soutien-gorge de contention élastique
médical est à porter nuit et jour pendant 2 mois.
Indications et résultats
:
La méthode du sein restant peut être utilisée dans pratiquement
toutes les indications de la chirurgie morphologique du sein.
* Hypertrophie mammaire
:
Tous les types d’hypertrophie mammaire et tous les degrés de ptôse
sont accessibles à cette technique.
Une surcharge pondérale
excessive rend cependant plus difficile le remodelage glandulaire
avec risques d’aplatissement ou de cupulisation de la plaque
aréolomamelonnaire.
Comme cela est la règle, une stabilisation
pondérale à un niveau raisonnable est hautement souhaitable.
En cas de seins cicatriciels ou très fibreux, le mode de résection
glandulaire doit être adapté pour permettre une meilleure plicature,
mais en conservant les mêmes repères cutanés.
En cas de gigantisme
mammaire, on peut adapter cette méthode à la technique de Thorek
d’amputation-greffe.
Les repères cutanés sont les mêmes mais le
point sus-aréolaire est situé plus bas (16 à 17 cm suivant le volume).
* Asymétrie mammaire
:
Cette méthode trouve ses meilleures implications dans la chirurgie
des asymétries mammaires hypertrophiques ou non.
Grâce au dessin
préétabli, l’on peut repérer les asymétries, même mineures, dues à une différence de volume ou ptôse des seins, mais également à une
différence de forme thoracique (thorax asymétrique).
En cas de différence notable de volume des deux seins, il est
important de tenir compte de l’extension cutanée supérieure du côté
du gros sein en allongeant la distance clavicule-aréole du côté le
plus hypertrophié d’environ 1 cm.
* Ptôse mammaire pure
:
Dans les ptôses mammaires, la réduction de l’enveloppe cutanée se
fait selon le schéma préétabli avec les mêmes repères : ligne interne,
point clé, la ligne externe est souvent tangente au bord externe de
l’aréole ou à proximité (1 à 2 cm).
L’horizontale externe est courte et
tracée dans le sillon et non pas au-dessus.
Dans les cas où la base du
sein est étroite, une verticale peut suffire.
La glande mammaire est luxée de la même manière que pour les
hypertrophies, pour la libérer dans son hémisphère inférieur.
Puis,
elle est simplement drapée dans l’enveloppe cutanée sans lambeau
ou suture glandulaire.
La tension doit être ferme au niveau de la
suture du segment III qui doit être plat pour anticiper la ptôse
secondaire.
* Ptôse mammaire avec hypotrophie
:
La dermopexie doit permettre la remontée en bonne position de la
plaque aréolomamelonnaire par rapport à la clavicule et au sillon
sous-mammaire.
Celui-ci peut être abaissé en cas de segment III trop
court.
Il est souvent inutile de réaliser une branche cicatricielle
horizontale, la rançon cicatricielle sera alors périaréolaire et verticale.
Seuls certains types de seins tubulaires (tubéreux type III) ne feront
l’objet que d’une cicatrice périaréolaire.
* Symétrisation et reconstruction mammaire
:
La reconstruction mammaire se fait souvent par mise en place de
prothèses précédée d’une période d’expansion chronique de la peau
thoracique.
Dans d’autres cas, la mauvaise qualité des téguments
(chirurgie, radiothérapie) impose la réalisation de lambeaux musculocutanés à distance (grand dorsal, grand droit de l’abdomen).
Une symétrisation du sein opposé est souvent nécessaire et fait
intervenir la méthode du sein restant pour correction d’une
hypertrophie ou d’une ptôse éventuelle.
Cette symétrisation se fait
le plus souvent dans un deuxième temps opératoire en position demi-assise.
Conclusion
:
En matière de chirurgie mammaire de correction pour hypertrophie,
ptôse ou asymétrie, le choix technique doit se faire en fonction des
conditions locales qui sont tout à la fois cutanées (élasticité),
glandulaires (plasticité) et morphologiques (harmonie).
La rançon cicatricielle est raisonnable, si tant est qu’il ne faut pas
demander à la peau plus qu’elle n’en peut accorder.
La méthode du sein restant trouve son originalité dans l’adaptation de
la résection glandulaire à une enveloppe cutanée prédéterminée avec
précision.
Elle apporte dans notre expérience à la fois sécurité
vasculaire, sécurité morphologique et adaptabilité à toutes les
situations, en particulier les fréquentes asymétries.
L’avantage essentiel de cette méthode reste donc sa reproductibilité
sécurisante pour nos élèves, à l’inverse d’autres qui sont très
dépendantes de l’expérience et du talent de leurs auteurs.
